Ljudi očekuju da liječnici koriste učinkovite načine liječenja te da prestanu koristiti one koji nisu. Međutim, liječnicima i drugim znanstvenicima je često teško reći koji je način liječenja najbolji. Traženje odovora na to pitanje di je medicinske znanosti i obično uključuje proučavanje učinaka liječenja u kliničkim ispitivanjima.
Klinička ispitivanja su pokusi osmišljeni kako bi se utvrdilo je li neka intervencija sigurna i učinkovita. Intervencija je najčešće lijek, ali može biti i uređaj, kao što je pacemaker ili stent, ili dijagnostički alat, kao što je krvna pretraga. Sudjelovanje u kliničkom ispitivanju je mogućnost za mnoge ljude koji imaju ozbiljne bolesti, pogotovo kad nema dostupnih načina liječenja. Tisuće kliničkih ispitivanja provode se svake godine i mogu se odvijati na različitim lokacijama, uključujući sveučilišta, bolnice, klinike, privatne ordinacije liječnika i mjesta profesionalnih kliničkih istraživanja.
Ključna pitanja koja treba postaviti prije sudjelovanja u kliničkom ispitivanju
|
Prilagođeno iz Centra za informacije i studije o sudjelovanju u kliničkim istraživanjima, www.ciscrp.org/.
|
-
Što je glavna svrha ovog ispitivanja?
-
Je li ispitivanje uključivalo placebo ili lijek koji je već na tržištu?
-
Kako će mi se dati lijek?
-
Koliko dugo traje ispitivanje?
-
Što će se tražiti od sudionika?
-
Što se već zna o ispitivanom lijeku i jesu li objavljeni rezultati ispitivanja?
-
Moram li platiti za bilo koji dio ispitivanja? Hoće li moje osiguranje pokriti te troškove?
-
Postoji li naknada za putne troškove, parkiranje ili brigu o djeci?
-
Hoću li moći vidjeti svog liječnika?
-
Ako liječenje ima učinak kod mene, mogu li ga nastaviti koristiti nakon završetka suđenja?
-
Može li netko saznati sudjelujem li u kliničkom ispitivanju?
-
Hoću li dobiti skrb i nakon završetka ispitivanja?
-
Što će se dogoditi s mojom zdravstvenom skrbi ako prestanem sudjelovati u ispitivanju?
-
Imaju li liječnik i ispitivač koji provode ispitivanje financijski ili posebni interes za ispitivanje?
-
Koja su vjerodostojnost i istraživačko iskustvo liječnika i drugog osoblja koji provodi kliničko ispitivanje?
|
Ljudi koji provode klinička ispitivanja nazivaju se klinički istraživači ili istraživači. Istraživači su obično liječnici koji su plaćeni za provođenje ispitivanja od strane Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) ili farmaceutske, biotehnološke ili medicinske tvrtke. Istražitelji prate detaljan protokol (popis uputa) koji diktira tko ima pravo sudjelovati u ispitivanju, koje će intervencije biti dane ili korištene, koliko često će se sudionici procjenjivati i kako će se prikupljati podaci. Nekoliko tisuća ljudi obično sudjeluje u kliničkim ispitivanjima za svaku novu intervenciju prije nego što postane dostupna javnosti.
Vrste kliničkih ispitivanja
Dizajn kliničkog ispitivanja može biti kompliciran, ali obično slijedi načela opisana u Medicinskim znanostima.
Sve intervencije se moraju odobriti od strane državne Uprave za hranu i lijekove (FDA) prije nego što se mogu propisati ili koristiti (vidi FDA: The Drug Development Process). Cilj FDA-e je omogućiti da se intervencija pruži javnosti tek nakon što se intervencija pokazala sigurnom i djelotvornom u pažljivo osmišljenim kliničkim ispitivanjima. FDA zahtijeva tri faze kliničkih ispitivanja prije odobrenja. Četvrta faza je neobavezna te se često provodi nakon odobrenja intervencije.
Ispitivanje faze I procijenjuju sigurnost intervencije, ali ne i njezinu korisnost u liječenju bolesti. Tijekom faze I intervencija se prvi put koristi na ljudima. Testovi se provode na maloj skupini zdravih ljudi kako bi saznali kako intervencija djeluje kod ljudi, uključujući nuspojave, te kako bi saznali koje su doze lijekova sigurne. Budući da studije faze I uključuju zdrave ljude, sudionici nemaju medicinsku korist od intervencije, ali je njihov doprinos zdravlju drugih značajan. Ovi sudionici dobivaju novčanu naknadu, s tim da iznos ovisi o vremenu koje trebaju posvetiti ispitivanju te prirodi lijeka ili postupka koji se testira.
Ispitivanja faze II provode se tek ako se intervencija čini sigurnom nakon provedene faze I ispitivanja. U pokusima faze II, intervencija je testirana u većoj skupini ljudi koji imaju bolest koju intervencija treba liječiti. Ispitivanja faze II pomažu istraživačima da utvrde je li intervencija sigurna za bolesne ljude te daje ranu procjenu je li intervencija učinkovita. Ako je intervencija lijek, studije faze II pomažu istraživačima da odrede koja bi doza mogla biti prikladna.
Ispitivanja faze III provode se ako je sigurnost još uvijek zadovoljavajuća u fazi II, a intervencija se čini djelotvornom. U ispitivanjima faze III, intervencija se daje ili testira u velikoj skupini ljudi koji imaj bolest koju intervencija treba liječiti. U fazi III, nova intervencija se obično uspoređuje sa standardnim tretmanom, placebom ili oboje.
U prosjeku treba 10 godina od kada je lijek otkriven pa sve dok ga se ne odobri za primjenu. Od toga sedam godina traje proces kliničkog ispitivanja. Mnogi lijekovi, medicinski uređaji i dijagnostički alati nikada ne završe sve tri faze kliničkog ispitivanja. Drugi završe sve tri faze ispitivanja, ali nisu odobreni za uporabu jer se nisu bili učinkoviti ili sigurni ili oboje.
Ispitivanja IV. Faze se provode kako bi se procijenile intervencije koje su već odobrene za uporabu. Jedna vrsta ispitivanja u fazi IV se radi kako bi se usporedile dvije ili više odobrenih intervencija ili testirala odobrena intervencija za bolest za koju nije odobrena. Kada se intervencija testira za novu bolest, prve tri faze ispitivanja nisu potrebne, ali dizajn kliničkog ispitivanja je sličan.
Postmarketinški nadzor je druga vrsta ispiivanja u fazi IV, koja se provodi nakon što je lijek ili uređaj odobren i nalazi se u širokoj uporabi. Ova studija koristi informacije iz medicinskih zdravstvenih podataka i izvješća liječnika kako bi se utvrdile nuspojave koje nisu otkrivene u prve tri faze kliničkih ispitivanja. Nadzor nakon stavljanja lijeka u promet je posebno važan u otkrivanju nuspojava koje su rijetke (i stoga se ne mogu pojaviti čak ni u fazi III ispitivanja) ili koje se uglavnom događaju u jedinstvenoj skupini ljudi, kao što su trudnice ili osobe određenog etničkog podrijetla koje nisu bile dio izvornih ispitivanja. Ako se identificiraju nove nuspojave i ako su ozbiljne, uporaba lijeka ili uređaja može biti ograničena, ili se lijek ili uređaj čak mogu ukloniti s tržišta.
Iskustvo sudjelovanja u kliničkom ispitivanju
Ljudi imaju različite razloge za sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima. Neki žele najnoviji način liječenja, za koji se nadaju da će biti učinkovitiji od trenutnog standarda skrbi. Drugi sudjeluju iz želje da doprinesu znanosti ili iz financijskih razloga. Drugi pak žele pristup besplatnim lijekovima i medicinskoj skrbi.
Nije dovoljna samo želja za sudjelovanjem u kliničkom ispitivanju. Mogu sudjelovati samo osobe koje ispunjavaju uvjete za određeno ispitivanje. Svako ispitivanje ima specifične kriterije koji određuju karakteristike koje sudionik mora imati kako bi se pridružio, kao što su vrsta i stadij raka, određeni minimalni kolesterol ili razina krvnog tlaka, određeni raspon dobi (između 40 i 65 godina), ili odsutnosti trudnoće ili nekih bolesti. Od sudionika se može zahtijevati da prođu opsežan proces probira koji uključuje krvne testove i druge medicinske postupke.
Pronalaženje kliničkog ispitivanja
Ponekad liječnik preporučuje sudjelovanje u kliničkom ispitivanju. Ova preporuka je osobito uobičajena za ljude koji imaju malignu bolest.
Oglasi za zapošljavanje na kliničkim ispitivanjima se nalaze u oglasima novina ili drugim medijima. Neke novine i bilteni objavljuju tjedne odjeljke s popisom kliničkih ispitivanja. Mnoge zajednice imaju jedan ili više istraživačkih centara koji se mogu izravno nazvati kako bi dobile informacije ili kako bi došli na mailing listu za obavijesti. Gotovo sva klinička ispitivanja navedena su na www.clinicaltrials.gov, web stranici koju sponzorira NIH. Neke web-lokacije pomažu ljudima u pronalasku odgovarajućih kliničkih ispitivanja. Na primjer, NIH ima internetski registar Research Match, gdje se ljudi mogu povezati s istraživačima koji traže polaznike za svoje studije. CenterWatch je još jedna usluga koja sadrži tisuće kliničkih istraživanja koji trenutno traže ispitanike.
Tijekom kliničkog ispitivanja
Nekim ljudima je zamorno sudjelovati u isstraživanju, pogotovo ako traje mjesecima ili ako zahtijeva česte posjete mjestu istraživanja ili česte pretrage krvi. Neki protokoli kliničkih ispitivanja zahtijevaju od sudionika da redovito telefoniraju medicinskoj sestri kako bi prijavili simptome ili da vode medicinski dnevnik kod kuće kao uvjet da ostanu sdionici ispitivanja.
Neka su ispitivanja odgođena, otkazana od strane organizacije koja ih sponzorira, ili su se čak i ranije jednom prekinula, jer neki sudionici nisu dobro reagirali na eksperimentalni lijek. Kašnjenja ili otkazivanja mogu biti jako razočaravajuća za ljude kojima liječenje olakšava tegobe. Također, nakon završetka kliničkog ispitivanja, sudionici možda više neće imati pristup eksperimentalnom liječenju koje pruža stvarnu korist.
Rizici i koristi od sudjelovanja u kliničkim ispitivanjima
Odluka o sudjelovanju u kliničkom ispitivanju važna je i složena odluka. Moraju se pažljivo razmotriti i rizici i koristi.
Rizici sudjelovanja u kliničkim ispitivanjima
Prvo, sudionici trebaju biti svjesni da im se ne jamči da će primiti novi lijek i umjesto toga mogu primiti placebo ili stariji lijek.
Ispitivanji lijek može imati nuspojave i uzrokovati loše reakcije u rasponu od glavobolje i nesanice do poteškoća s disanjem ili, u vrlo rijetkim slučajevima, čak i smrti. Iako istraživači pokušavaju upozoriti sudionike na sve poznate nuspojave, mogu se pojaviti neočekivani problemi.
Eksperimentalno liječenje možda neće funkcionirati jednako dobro kao što je i planirano, možda čak ni kao standardno liječenje.
Prednosti sudjelovanja u kliničkim ispitivanjima
Postoje i neke koristi od sudjelovanja u kliničkim ispitivanjima. Ako lijek djeluje kako je očekivano, sudionici mogu imati bolji ishod nego s drugim lijekovima koji su im inače dostupni. U nekim slučajevima, sudionici su čak i izliječeni.
Volonteri obično dobiju izvrsnu skrb koja bi inače bila jako skupa. Budući da su sudionici tako dobro promatrani, imaju moućnost naučiti mnogo o svom cjelokupnom zdravlju i svim medicinskim stanjima. Ponekad postoji prilika za izgradnju prijateljstva s drugim sudionicima, što može biti osobito dobrodošlo za ljude koji imaju rijetke ili neuobičajene bolesti. U najmanju ruku, sudionici kliničkog ispitivanja mogu biti sigurni kako pomažu u unapređivanju medicinske znanosti i javnog zdravlja.
Problemi i mjere zaštite u kliničkim ispitivanjima
U vrlo malom broju slučajeva, istražitelji zaduženi za klinička istraživanja su djelovali neetički. Jedan posebno sramotan primjer poznat je kao Tuskegee eksperimenti. Provedena oko Tuskegeea, Alabama, od 1932. do 1972. godine, ova studija uključila je oko 400 siromašnih, uglavnom nepismenih, afroameričkih sudionika koji su imali sifilis. Tim sudionicima nije rečeno da imaju sifilis, i unatoč širokoj dostupnosti učinkovitog liječenja penicilinom, istraživači iz Tuskegeea su primjenili penicilin niti obavijestili sudionike o učinkovitosti liječenja sifilisa penicilinom, samo kako bi nastavili proučavati napredovanje bolesti. Sudionici su također bili spriječeni sudjelovati programima liječenja sifilisa koji su bili dostupni drugim ljudima u tom području. Kao rezultat ovog užasnog kršenja etike i povjerenja, uspostavljeno je nekoliko zaštitnih mjera. Jedna od mjera zaštite je i osnivanje institucionalnih odbora za reviziju i koncept informiranog pristanka.
Etičko povjerenstvo su posebni odbori u svakoj medicinskoj ustanovi koji sudjeluju u kliničkim ispitivanjima . Članovi povjerenstva moraju imati barem jednog ne-znanstvenog člana i najmanje jednog člana koji nije povezan s institucijom u kojoj se obavlja istraživanje. Etička povjerenstva pregledavaju sva predložena klinička ispitivanja koja uključuju ljude. Svrha to povjerenstva je osigurati da se ispitivanja provode na etičan način i da se izbjegnu bilo kakvi nerazumni rizici povezani s dizajnom ispitivanja. Samo ispitivanja koja su odobrena od strane Etičko povjerenstva institucije mogu se provoditi u toj instituciji. Etičko povjerenstvo svake institucije može ocijeniti i odobriti studije neovisno o drugim etičkim povjerenstvima. Alternativno, kada mnogo različitih institucija sudjeluje u kliničkom ispitivanju, FDA dopušta korištenje središnjeg etičko povjerenstva koje obavlja procjenu tog ispitivanja. Korištenje središnjeg etičkog povjerenstva eliminirati dupliciranje rada odvojenih odbora i također osigurati dosljedan skup zaštite i zahtjeva na svim studijskim centrima. Etičko povjerenstvo za istraživanje može biti pojedinačno etičko povjerenstvo na jednom od mjesta provođenja studije ili privatno, neovisno povjerenstvo. Glavno etičko povjerenstvo mora i dalje slijediti sve lokalne zahtjeve na svakoj lokaciji koja sudjeluje u ispitivanju
Informirani pristanak znači da su osobi dane sve informacije potrebne za donošenje informirane odluke o tome hoće li sudjelovati u kliničkom ispitivanju. Informacije bi trebale opisati sve aspekte ispitivanja, od svrhe do izjave o tome tko plaća medicinsku skrb za liječenje bilo kakvih ozljeda povezanih s istraživanjem. Dokumenti o informiranom pristanku obično su dugački (u nekim slučajevima više desetina stranica), tehnički i teško čitljivi. Međutim, bitno je da sudionici pažljivo pročitaju dokumente.
Elementi dokumenta informiranog pristanka
|
Prilagođeno od strane Uprave za hranu i lijekove, Kodeks saveznih propisa, Glava 21, Odjeljak 50.25 (www.fda.gov).
|
|
|
Sudionici trebaju uzeti dokumente o informiranom pristanku kući, pročitati ih nekoliko puta i razgovarati s osobnim liječnikom i članovima obitelji. Liječnik može pomoći razjasniti neke rizike sudjelovanja. Članovi obitelji i prijatelji trebaju biti uključeni ako će osigurati prijevoz sudioniku do istraživačkog centra. Nakon pažljivog pregleda dokumenata o informiranom pristanku, sudionici se trebaju vratiti istražitelju i koordinatoru ispitivanja i postaviti dodatna pitanja.
Zaštita sigurnosti i prava sudionika kliničkih ispitivanja je zadatak koji dijele nekoliko vladinih agencija, kao Etička povjerenstva. Međutim, sudionici - uz pomoć svog liječnika, obitelji i prijatelja - u velikoj mjeri moraju aktivno sudjelovati u vlastitoj zaštiti. Zakon o pravima sudionika u kliničkim ispitivanjima može pomoći ljudima shvatiti kako zaštititi svoja prava tijekom sudjelovanja.
Zakon o pravima sudionika u kliničkim ispitivanjima
|
Prilagođeno iz Centra za informacije i studije o sudjelovanju u kliničkim istraživanjima, www.ciscrp.org.
|
|
Svaki sudionik koji daje pristanak za sudjelovanje u kliničkom ispitivanju ili od koga se traži da da pristanak u ime druge osobe ima sljedeća prava:
-
Mora znati svrhu kliničkog ispitivanja
-
Mora biti obaviješteni o svim rizicima, nuspojavama ili neugodnostima koje se mogu razumno očekivati
-
Mora biti obaviješten o svim koristima koje se mogu razumno očekivati
-
Mora biti informiran o tome što će se dogoditi tijekom ispitivanja i jesu li neki postupci, lijekovi ili uređaji različiti od onih koji se koriste kao standardni medicinski tretman
-
Treba znati o dostupnim drugim opcijama i kako takve opcije mogu biti bolje ili lošije od onoga što se proučava u kliničkom ispitivanju
-
Treba mu biti dopušteno postavljati pitanja o ispitivanju prije davanja pristanka i u bilo kojem trenutku tijekom ispitivanja
-
Treba dobiti dovoljno vremena, bez pritiska, kako bi odlučio hoće li pristati na sudjelovanje
-
Može odbiti sudjelovanje, iz bilo kojeg razloga, prije i nakon početka ispitivanja
-
Treba dobiti potpisanu i datiranu kopiju obrasca za Informirani pristanak
-
Treba biti obaviješten o svim dostupnim medicinskim tretmanima ako dođe do komplikacija tijekom ispitivanja
|
Sudionici kliničkog ispitivanja uvijek mogu prekinuti ispitivanje ako se pokaže da je neugodno ili previše nezgodno. Osim toga, savjestan istražitelj i koordinator istraživanja će inzistirat na odustajanju sudionika ako dođe do promjena u njihovom zdravlju - kao što je alergijska ili jako negativna reakcija na ispitivanu intervenciju - koje nastavak sudjelovanja čine previše rizičnim. Istražitelji također mogu zaustaviti ispitivanje ako se čini da sudionici u jednoj od skupina imaju vrlo pozitivne ili vrlo negativne rezultate u usporedbi s sudionicima druge skupine. Na primjer, ako je ispitivana intervencija vrlo učinkovita, ispitivanje se može zaustaviti tako da svi sudionici mogu dobiti intervenciju i profitirati. Ako je ispitivana intervencija nedjelotvorna ili štetna, pokus se može zaustaviti tako da se ne ošteti više sudionika.
Više informacija
-
The Center for Information and Study on Clinical Research Participation
-
CenterWatch: Helping People Connect With Clinical Trials
-
Clinical Trials.gov
-
Food and Drug Administration
-
National Institutes of Health: Clinical Research Trials and You
-
ResearchMatch