Reumatska groznica je upala zglobova, srca, kože i živčanog sustava, koja je se razvija kao komplikacija neliječene streptokokne infekcije grla.
-
Navedeno stanje je posljedica neliječene streptokokne infekcije grla.
-
Djeca mogu razviti kombinaciju bolova u zglobovima, vrućice, bolova u prsima ili lupanja srca, grčevitih nekontroliranih pokreta, osipa i malih nakupina ispod kože.
-
Dijagnoza se temelji na simptomima.
-
Brzo i potpuno liječenje antibiotskom terapijom bilo koje streptokokne infekcije grla najbolji je način sprječavanja reumatske groznice.
-
Aspirin se daje za ublažavanje bolova, a antibiotici se daju kako bi se uklonila streptokokna infekcija.
Iako se reumatska groznica javlja nakon preboljene streptokokne infekcije grla (streptokokna angina) to stanje samo po sebi nije infekcija. To je upalna reakcija koja se razvija kao odgovor organizma na streptokoknu infekciju. Dijelovi tijela najčešće zahvaćeni upalom su:
-
zglobovi,
-
srce,
-
koža,
-
živčani sustav.
Većina ljudi s reumatskom groznicom se oporavi, ali kod malog postotka ljudi srce je trajno oštećeno .
Reumatska groznica se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali se najčešće javlja u dobi između 5 i 15 godina. U Sjedinjenim Američkim Državama reumatska groznica rijetko se razvija prije 3. godine ili nakon 21. godine i javlja se mnogo rjeđe nego u zemljama u razvoju, vjerojatno zbog učestale primjene antibiotske terapije u ranoj fazi liječenje streptokoknih infekcija. Međutim, učestalost reumatske groznice ponekad raste i pada u određenom području iz nepoznatih razloga. Čini se da prenapučeni životni uvjeti, pothranjenost i niži socijalni i ekonomski status povećavaju rizik od obolijevanja od reumatske groznice. Čini se da genetska sklonost utječe na vjerojatnost razvijanja reumatske groznice jer se povećana učestalost obolijevanja pojavljuje unutar nekih obitelji.
U Sjedinjenim Američki Državama dijete koje boluje od streptokokne angine, a ne liječi se, ima samo manje od 1 do 3% šanse za razvoj reumatske groznice. Međutim, otprilike polovica djece koja su razvila reumatsku groznicu ponovno obolijevaju od iste nakon druge neliječene streptokokne angine.
Reumatska groznica se javlja nakon streptokokne infekcije grla, ali ne i nakon streptokokne infekcije kože (impetigo) ili drugih dijelova tijela. Razlozi za to nisu poznati.
(Vidi također Pregled bakterijskih infekcija u djetinjstvu.)
Simptomi
Simptomi reumatske groznice uvelike variraju, ovisno o tome koji su dijelovi tijela zahvaćeni upalom. Tipično, simptomi počinju 2 do 3 tjedna nakon povlačenja simptoma streptokokne angine. Najčešći simptomi reumatske groznice su:
-
bol u zglobovima,
-
vrućica,
-
bol u prsima ili palpitacije uzrokovane upalom srca (carditis),
-
iznadani, nekontrolirani pokreti (Sydenhamova koreja),
-
osip,
-
male izbočine (čvorići) ispod kože.
Dijete može imati jedan ili nekoliko simptoma.
Zglobovi
Bol u zglobovima i vrućica najčešće se javljaju kao početni simptomi. Jedan ili više zglobova iznenada postaju bolni i osjetljivi na dodir. Također, mogu biti topli i otečeni, uz crvenilo kože. Zglobovi mogu biti ukočeni te se u njima može nakupljati tekućina. Obično su pogođeni gležnjevi, koljena, laktovi i zapešća. Mogu oticati i ramena, kukovi i mali zglobovi šaka i stopala. Kako se bol u jednom zglobu ublažava, počinje se javljati u drugom zglobu (migracijska bol).
Bolovi u zglobovima mogu biti blagi ili teški i obično traju oko 2 tjedna, rijetko dulje od 4 tjedna.
Reumatska groznica ne uzrokuje dugotrajno oštećenje zglobova.
Srce
Neka djeca s upalom srca ne razvijaju nikakve simptome, a upala se prepoznaje godinama kasnije kada se otkrije posljedično oštećenje srca. Neka djeca osjećaju ubrzano kucanje srca. Druga djeca imaju bolove u prsima uzrokovane upalom srčane ovojnice. Djeca mogu imati visoku temperaturu i/ili bol u prsima.
Srčani šumovi su zvukovi koji se javljaju pri protoku krvi kroz srce. Djeca obično imaju tihe srčane šumove. Međutim, glasni šumovi ili šumovi čija se kvaliteta iznenada promijenila ukazuju na to da dijete ima poremećaj srčanih zalistaka. Kada reumatska groznica zahvati srce najčešće su pogođeni srčani zalisci, što uzrokuje razvoj novih, glasnijih šumova ili promjenu njihovih karakteristika koje liječnik može čuti pomoću stetoskopa.
Srčani zastoj može se razviti te uzrokuje osjećaj umora i kratkoće daha u djeteta, praćen mučninom, povraćanjem, bolovima u trbuhu i te neproduktivnim kašljem.
Upala srca nestaje postupno, obično unutar 5 mjeseci. Međutim, može uzrokovati trajno oštetećenje srčanih zalistaka što dovodi do razvoja reumatske bolesti srca. Vjerojatnost razvoja reumatske bolesti srca ovisi o težini početne upale srca i o tome liječe li se eventualne ponavljajuće streptokokne infekcije.
Kod reumatske bolesti srca najčešće se oštećuje zalistak između lijevog atrija i ventrikula (mitralni zalistak). Zalistak može propuštati (mitralna regurgitacija) i/ili postati preuzak (stenoza mitralnog zaliska). Oštećenje srčanog zaliska uzrokuje karakteristične srčane šumove koji liječniku omogućuju dijagnozu reumatske groznice. Kasnije u životu, obično u srednjim godinama, oštećenje srčanih zalistaka može uzrokovati zatajenje srca i fibrilaciju atrija (nenormalni srčani ritam).
Koža
Javlja se ravan, bezbolan osip s valovitim rubom (eritema marginatum) koji se može pojaviti nakon povlačenja drugih simptoma. Traje kratko vrijeme, ponekad i manje od jednog dana.
Male, tvrde, bezbolne tvorbe (čvorići) mogu se formirati ispod kože kod djece s upalom srca ili zglobova. Čvorovi se obično pojavljuju u blizini zahvaćenih zglobova i spontano nestaju nakon nekog vremena.
Živčani sustav
Nagli, nekontrolirani pokreti obično ruku i nogu, a osobito lica, stopala i šaka, nazivaju se Sydenhamova koreja, mogu početi postupno kod djeteta s reumatskom groznicom, ali obično se javlja tek nakon što su se svi drugi simptomi povukli. Grčevi mogu postupno postajati sve intenzivniji tako da može proći i mjesec dana prije nego što roditelji dovedu dijete na liječnički pregled. Dijete do tada obično ima povremene, brze, beskorisne pokrete koji nestaju tijekom spavanja. Pokreti mogu uključivati bilo koje mišiće tijela osim onih oko očiju. Mogu početi u rukama i kasnjei zahvatiti stopala i lice. Grč lica (iskrivljeni izraz lica) je česta pojava. Djeca mogu mljackati jezikom ili mogu brzim pokretima plaziti jezik i vraćati ga u usta.
U blagim slučajevima dijete se može doimati nespretno i može imati lagane poteškoće pri odijevanju i hranjenju. U teškim slučajevim, dijete je ponekad potrebno štititi od samoozljeđivanja zbog intenzivnog mahanja rukama ili nogama. Koreja traje od 4 mjeseca do 8 mjeseci.
Dijagnoza
Uspostavljanje kliničkih kriterija
Kulture ždrijela
Laboratorijska analiza krvi
Elektrokardiografija i često ultrazvuk srca
Liječnik postavlja dijagnozu reumatske groznice temeljem kombinacije simptoma i rezultata laboratorijske analize koja se naziva Modificirani Jones-ovi kriteriji (vidi Kako liječnik postavlja dijagnozu reumatske groznice?).
Liječnik obavlja laboratorijsku analizu krvi kako bi odredio je li povišena vrijednost antitijela na streptokoke. Liječnik također radi bris ždrijela kako bi dokazao prisutnost streptokoka kod djeteta.
Drugi laboratorijski testovi iz krvi djeteta, kao što su brzina taloženja eritrocita (SE) i C-reaktivni protein, pomažu liječniku da utvrdi je li upala prisutna i koliko je raširena u organizmu. Sedimentacija i C-reaktivni protein povećavaju se kada je u organizmu prisutna upala.
Liječnik učini elektrokardiografiju (EKG - bilježenje električne aktivnosti srca) kako bi se zabilježili abnormalni srčani ritmovi uzrokovani upalom srca. Liječnik može učiniti ehokardiografiju (ultrazvučni valovi koriste se za prikaz strukture srca) radi dijagnosticiranja abnormalnosti srčanih zalistaka i upale srca.
Ako liječnik nije siguran je li crvenilo i otok zgloba posljedica infekcije zglobova, a ne reumatske groznice, može iglom ukloniti malo tekućine iz zgloba (aspiracija zglobne tekućine) i napraviti laboratorijsku analizu dobivene tekućine.
Kako liječnik postavlja dijagnozu reumatske groznice?Liječnik postavlja dijagnozu djetetu s reumatskom groznicom ako je imalo streptokoknu infekciju i 2 velika kriterija ili 1 veliki i 2 manja kriterija: |
Prognoza
Reumatska groznica i njene posljedice, poput upale srca i Sydenhamove koreje, mogu se pojaviti u više navrata tijekom života. Epizode Sydenhamove koreje obično traju nekoliko mjeseci i potpuno se povlače kod većine pacijenta, ali se poremećaj ponovno javlja tijekom života kod oko jedne trećine pacijenata. Problemi sa zglobovima (kao što su bol i oticanje) nisu trajno prisutni, ali upala srca može biti trajno prisutna i teška, osobito ako se streptokokne infekcije ponavljaju i nisu adekvatno liječene.
Srčani šumovi uzrokovani reumatskom groznicom se povlače kod određenog broja pacijenata, ali kod većine ostaje trajno prisutan šum uz određeni stupanj oštećenja srčanih zalistaka.
Liječenje
Liječenje reumatske groznice ima tri cilja:
uklanjanje preostale streptokokne infekcije,
smanjenje upale, osobito u zglobovima i srcu, a time i ublažavanje simptoma,
sprečavanje budućih streptokoknih infekcija.
Liječnik primjenjuje antibiotsku terapiju u liječenju djeteta s reumatskom groznicom kako bi uklonio preostale uzročnike infekcije. Dugodjelujući penicilin primjenuje se jednokratno putem injekcije ili se penicilin ili amoksicilin daju na usta tijekom 10 dana.
Aspirin se daje u visokim dozama tijekom nekoliko tjedana kako bi se smanjila upalna reakcija i bol, osobito ako je upala zahvatila zglobove i srce.
Neki drugi nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), kao što je naproksen, mogu biti jednako učinkoviti kao i aspirin, ali kod većine djece aspirin je prvi izbor u liječenju reumatske groznice.
Ako je upala srca izraženija uz terapiju aspirinom primjenjuje se i kortikosteroidna terapija prednizonom koja se može davati intravenski ili na usta kako bi se dodatno smanjila upala.
Djetetu treba ograničiti fizičku aktivnost ukoliko razvije bol u zglobovima, koreu ili zatajenje srca. Djetetu koje ne razvije upalu srca ne mora se ograničavati fizička aktivnost nakon oporavka od reumatske groznice. Dugotrajno ograničavanje fizičke aktivnosti nije korisno.
Preventivno liječenje (antibiotska profilaksa)
Najbolji način za sprečavanje reumatske groznice je brzo i cjelovito antibiotsko liječenje bilo koje streptokokne infekcije grla.
Uz uobičajenu terapiju djetetu koje je prebolilo reumatsku groznicu trebalo bi svakodnevno davati antibiotsku terapiju (obično penicilin) ili mjesečne intramuskularne injekcije kako bi se spriječila ponovna streptokokna infekcija. Kada se antibiotici daju osobama koje još nemaju infekciju, to preventivno liječenje zove se profilaksa. Nije u potpunosti jasni koliko dugo treba nastaviti navedenu preventivnu terapiju. Ovisno o težini bolesti preventivna antibiotska terapija obično traje najmanje 5 godina ili do 21. godine života (ovisno o dobi djeteta). Neki liječnici preporučuju uzimanje preventivne antibiotske terapije do kraja života kod nekih pacijenata, kao što su oni koji imaju trajno oštećenje srčanih zalistaka te oni koji su u bliskom kontaktu s malom djecom (jer djeca mogu biti nositelji streptokoka koji bi mogao izazvati ponovljenu infekciju).