Gastroezofagealni refluks je povratak hrane i kiseline iz želuca u jednjak, a ponekad i u usta.
-
Refluks može biti uzrokovan položajem djeteta tijekom hranjenja; davanjem prevelikih količina hrane; izlaganjem kofeinu, nikotinu i dimu cigareta; intolerancijom hrane ili alergijom; ili nekom drugom abnormalnosti probavnog sustava.
-
Dojenčad može povraćati, pretjerano pljuvati, imati problema s hranjenjem ili disanjem, ili biti razdražljiva.
-
Testovi koji pomažu liječnicima u dijagnosticiranju poremećaja uključuju rendgenske kontrastne pretrage (barij), pH metriju, snimanje pražnjenja želuca, endoskopski pregled i ponekad ultrazvučni pregled.
-
Mogućnosti liječenja uključuju upotrebu zgusnutog ili hipoalergijskog mliječnog dojenačkog pripravka, posebne položaje tijekom hranjenja, često podrigivanje, ponekad primjenu lijekova, te u određenim slučajevima, kirurške zahvate.
(Za odrasle vidjeti Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB).)
Gotovo sva dojenčad ima epizode gastroezofagealnog refluksa, koje karakterizira tzv. "vlažno podrigivanje", podrigivanje ili pljuvanje. Vlažno podrigivanje se obično javlja nedugo nakon jela i smatra se normalnim. Refluks se obično pogoršava u prvih nekoliko mjeseci života, doseže vrhunac u dobi od 6 do 7 mjeseci, a zatim se postupno smanjuje. U gotovo sve djece refluks nestaje u dobi oko 18 mjeseci.
Gastroezofagealni refluks se naziva gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) kada se jave:
-
Poremećaji hranjenja i rasta
-
Oštećenje jednjaka (ezofagitis)
-
Poteškoće disanja (kao što su kašljanje, piskanje ili prestanak disanja)
-
Nastavlja se dalje od dojenačke dobi do u djetinjstvo
Uzroci
Uzroci gastroezofagealnog refluksa
Zdravo dijete ima refluks zbog mnogo razloga. Kružni mišić koji se nalazi na spoju jednjaka i želuca (donji ezofagealni sfinkter) obično sprječava prolaz sadržaja iz želuca u jednjak (vidi Pregled jednjaka). U dojenačkom periodu ovaj mišić može biti nedovoljno razvijen ili se može opustiti u neprikladno vrijeme, čime se sadržaj želuca može vraćati (refluks) u jednjak. Hranjenje u ravnom položaju ili ležeći položaj odmah nakon hranjenja potiču nastanak refluksa budući da gravitacija u tim položajima nije u stanju zadržati sadržaj u želudcu. Prehrana i kronične bolesti pluća također mogu utjecati na razvoj refluksa u dojenčadi zbog povećanog pritiska na želudac. Duhanski dim (kao pasivno pušenje) i kofein (u pićima ili majčinom mlijeku) opuštaju donji ezofagealni sfinkter, omogućujući češće epizode refluksa. Kofein i nikotin (u majčinom mlijeku) također stimuliraju proizvodnju kiseline, tako da je svaki refluks koji se dogodi kiseliji.
Alergija na hranu, najčešće alergija na proteine kravljeg mlijeka, ili intolerancija hrane mogu rijetko biti uzroci refluksa.
Drugi, manje čest uzrok refluksa, je polagano pražnjenje želuca (gastropareza). U bolesnika sa gastroparezom hrana ostaje u želucu duže vremensko razdoblje, zbog čega se stvara dugotrajni pritisak na želudac. Dugotrajni pritisak u želucu dovodi do refluksa.
Naslijeđeni poremećaji metabolizma, kao što su galaktozemija i nasljedna intolerancija fruktoze, i anatomske abnormalnosti, kao što su sužavanje jednjaka, djelomično otežano pražnjenje želuca (stenoza pilorusa), ili abnormalno pozicioniranje crijeva (malrotacija), može u početku oponašati kliničku sliku refluksa manifestirajući se ponavljajućim epizodama povraćanja. Međutim, ove su bolesti ozbiljnije i mogu napredovati od povraćanja do drugih simptoma opstrukcije, kao što su bol u trbuhu, letargija i dehidracija.
Gastroezofagealna refluksna bolest
Gastrointestinalni ili GI trakt obuhvaća usnu šupljinu, ždrijelo, jednjak, želudac, tanko i debelo crijevo. GI trakt je dio probavnog sustava i odgovoran je za transport hrane i tekućine u tijelo i izvan tijela.
Na spoju jednjaka i želuca leži mišić koji se zove donji ezofagealni sfinkter, koji se otvara kako bi omogućio da hrana uđe u želudac, a zatim se zatvara kako bi se spriječio povrat hrane i želučane kiseline u jednjak. Ako postoji preveliki pritisak u želucu ili ako mišić sfinktera ne funkcionira ispravno, sadržaj želuca može se vratiti u jednjak, uzrokujući simptome gastroezofagealne refluksne bolesti ili GERB-a. Ovi simptomi mogu uključivati žgaravicu, bol u prsima, kašljanje ili gušenje u ležećem položaju ili pojačane simptome astme tijekom spavanja.
Izmjene prehrane i načina života mogu ublažiti neke simptome povezane s GERB-om; međutim, u nekim slučajevima su potrebni lijekovi ili kirurški zahvati.
Simptomi
Simptomi gastroezofagealnog refluksa
U dojenčadi, najočitiji simptomi gastroezofagealnog refluksa su
U mlađe djece, najčešći su simptomi
U adolescenata, najčešći simptom je isti kao i kod odraslih:
Komplikacije refluksa
Kod neke dojenčadi refluks uzrokuje komplikacije i postaje poznat kao GERB. Takve komplikacije uključuju
Razdražljivost zbog nelagode u želucu
Poteškoće hranjenja koje mogu dovesti do poremećaja rasta
"Izvijanja" i različiti položaji dojenčeta koji se mogu zamijeniti s napadajima
Manje često, male količine kiseline iz želuca mogu ući u dušnik (aspiracija). Kiselina u dušniku i dišnim putevima može dovesti do kašljanja, piskanja, prestanka disanja (apneja) ili upale pluća. Mnoga djeca s astmom također imaju refluks. Bol u uhu, promuklost, štucanje i sinusitis također se mogu pojaviti kao posljedica GERB-a. Ako je jednjak znatno nadražen (ezofagitis), može doći do krvarenja, što rezultira anemijom zbog nedostatka željeza. Ezofagitis može uzrokovati stvaranje ožiljkastog tkiva koje može suziti jednjak (striktura).
Dijagnoza
Dijagnoza gastroezofagealnog refluksa
Rendgensko snimanje uz kontrastno sredstvo (barij)
pH metrija ili pH metrija sa impedancom
Snimanje pražnjenja želuca
Gornja endoskopija
Ultrazvučni pregled trbuha
Dijagnostički testovi često nisu potrebni u dojenčadi ili starije djece koja imaju blage simptome kao što su regurgitacija (kod dojenčadi) i žgaravica (kod starije djece). Međutim, ako su simptomi složeniji, mogu se provesti različiti testovi.
Rendgensko snimanje uz kontrastno sredstvo (barij) je najčešće korišten dijagnostički test. Dijete proguta tekućinu u kojoj je kontrastno sredstvo - barij, a zatim pod djelovanjem rendgenskih zraka ta tekućina ocrtava probavni sustav kroz koji prolazi. Iako ovaj test može pomoći liječniku u dijagnosticiranju gastroezofagealnog refluksa, njegova je važnost u identificiranju mogućih uzroka refluksa.
pH metrija jednjaka je postavljanje tanke fleksibilne cijevi (sonde) sa senzorom na vrhu koji mjeri stupanj kiselosti (pH). Liječnici sondu postave kroz nos, niz grlo do dna jednjaka. Sonda se obično ostavi u jednjaku tijekom 24 sata. Normalno se kiselina ne nalazi u jednjaku djece, pa ako senzor otkrije kiselinu, to je znak refluksa. Ovaj test se ponekad koristi da se otkrije da li su simptomi poput kašlja ili poteškoća disanja znak refluksa.
Impendanca je dijagnostički test u kojemu se koristi sonda slična kao i u pH metriji, ali može detektirati i kiseli i nekiseli refluks. Ova se sonda koristi kod djece koja uzimaju lijekove koji smanjuju stvaranje želučane kiseline kako bi se utvrdilo postoji li i dalje refluks, vidjelo da li je refluks povezan s drugim simptomima, te u cilju potvrde učinkovitosti lijekova.
Snimanje pražnjenja želudca se izvodi da bi se utvrdilo koliko brzo želudac isprazni sadržaj. U ovom ispitivanju djeca popiju tekućinu (kao što je mlijeko, majčino mlijeko ili dojenački mliječni pripravak) koji sadrži malenu količinu umjereno radioaktivne tvari. Ova je tvar bezopasna za dijete. Posebna kamera ili skener koji je vrlo osjetljiv na zračenje može otkriti gdje se materijal nalazi u tijelu djeteta. Kamera može vidjeti koliko brzo materijal napušta želudac i postoji li refluks, aspiracija ili oboje.
Tijekom gornje endoskopije, dijete je sedirano, a mala fleksibilna cijev s kamerom na kraju (endoskop) prolazi kroz usta u jednjak i želudac. Gornju endoskopiju se izvodi kada se sumnja na oštećenje jednjaka (ezofagitis), čir, iritaciju ili ako je potrebno dobiti uzorak za biopsiju. Endoskopija također može pomoći odrediti jesu li simptomi refluksa znak neke druge bolesti kao što je alergija, infekcija ili celijakija. Bronhoskopija je test u kojem liječnici koriste endoskop za pregled grkljana (larinksa) i dišnih putova. Bronhoskopija može pomoći liječnicima utvrditi je li refluks uzrok problema s plućima ili disanjem.
Ultrazvučni pregled trbuha može se napraviti dojenčadi koja obilno povraća, posebno onoj koja gubi na tjelesnoj masi i ima komplikacije dehidracije. Ultrazvuk može pomoći liječnicima utvrditi je li mišić između želuca i tankog crijeva (zvan pilorus) upaljen. Upaljeni pilorus može značiti da dijete ima stenozu pilorusa.
Liječenje
Liječenje gastroezofagealnog refluksa
U dojenačkoj dobi preporuka je primjene zgusnutog mliječnog pripravka, postavljanje dojenčeta u posebni položaj tijekom hranjenja i češće podrigivanje
Za dojenu djecu, promjena majčine prehrane
Za djecu koja se hrane mliječnim pripravcima, isprobati hipoalergeni mliječni dojenački pripravak
Ostale mjere za smanjenje refluksa
Ponekad lijekovi
Rijetko operacije
Liječenje refluksa ovisi o djetetovoj dobi i simptomima.
Za dojenčad koja ima samo vlažno podrigivanje, liječnici trebaju umiriti roditelje i objasniti im da se ništa ozbiljnije ne događa. Mogu preporučiti nikakvo liječenje ili mogu predložiti mjere kao što su korištenje pripravaka za zgušnjavanje hrane, posebne položaje tijekom hranjenja i česta podrigivanja. Mliječni pripravak se može zgusnuti dodavanjem 1 do 3 žličice rižinih žitarica. Ponekad je dobro i proširiti otvor na boci kako bi gušći mliječni pripravak mogao lakše prolaziti. Dojenčad s refluksom trebala bi biti hranjena u uspravnom ili poluuspravnom položaju, a zatim održavana u uspravnom položaju, bez sjedenja, 20 do 30 minuta nakon obroka (sjedenje, kao u dječjem sjedalu, povećava pritisak u želucu i nije korisno). Osim toga, učestalije podrigivanje (npr. svako 30 ml) može pomoći smanjiti pritisak u želucu izbacivanjem zraka koje dojenče proguta.
Alergija na kravlje mlijeko može se pojaviti čak i kod dojene djece i može izazvati GERB. Majke mogu pokušati ne konzumirati kravlje mlijeko tijekom nekoliko tjedana i vidjeti hoće li to pomoći.
Bilo bi dobro pokušati dojenčadi koja se hrane mliječnim pripravkom uvesti hipoalergeni mliječni pripravak tijekom 2 do 4 tjedna budući da izvor simptoma može biti i intolerancija na hranu ili alergija. Hipoalergena formula može čak biti korisna i kod dojenčadi koja nemaju alergiju na hranu jer formula pospješuje brže pražnjenje želudca.
Zbog sigurnosnih pitanja, više se ne preporučuje podizanje uzglavlja kolijevke ili krevetića. Preporuke su da se dojenčad postavi u položaj na leđima tijekom spavanja. Ovaj položaj smanjuje rizik od sindroma iznenadne dojenačke smrti (SIDS).
Starija djeca bi trebala izbjegavati konzumaciju hrane 2 do 3 sata prije spavanja, pijenje gaziranih pića i onih koja sadrže kofein, uzimanje određenih lijekova (kao što su oni s antikolinergijskim učincima), konzumiranje određene hrane (kao što su čokolada ili masna hrana) te prejedanje.
Sva djeca bi trebala izbjegavati kofein i duhanski dim.
Lijekovi za refluks
Ukoliko prilagodbe u hranjenju i položaju ne uspiju kontrolirati simptome, liječnici mogu propisati lijekove. Postoji nekoliko vrsta lijekova za refluks:
Oni koji neutraliziraju kiselinu
Oni koji suzbijaju stvaranje kiseline
Oni koji poboljšavaju kretnje probavnog sustava
Antacidi su lijekovi koji neutraliziraju želučanu kiselinu. Ovi lijekovi djeluju brzo i ublažavaju simptome poput žgaravice.
Za djecu s težom kliničkom slikom potrebni su lijekovi koji suzbijaju stvaranje kiseline. Smanjenjem želučane kiseline, ovi lijekovi ublažavaju simptome i omogućuju oporavak jednjaka. Postoje dvije vrste lijekova koji suzbijaju stvaranje kiseline, blokatori histaminskih 2 receptora (H2 blokatori) i inhibitori protonske pumpe (IPP). H2 blokatori imaju slabije djelovanje od IPP lijekova.
Lijekovi za suzbijanje stvaranja kiseline i lijekovi koji poboljšavaju kretnje probavnog sustava mogu pomoći dojenčadi koja ima gastroparezu. Ovi lijekovi (kao što je eritromicin) mogu ubrzati pražnjenja želuca. Ubrzano pražnjenje želuca umanjuje pritisak u želucu i tako smanjuje vjerojatnost pojave refluksa.
Operativno liječenje
Vrlo rijetko refluks ne reagira dobro na liječenje (prehranom i lijekovima), a ima ozbiljne posljedice te se u tih bolesnika preporučuje operacija. Najčešći kirurški zahvat je fundoplikacija. U fundoplikaciji, kirurg obavija vrh želuca oko donjeg dijela jednjaka kako bi zategnuo taj spoj i smanjio refluks.