Gastroezofagealni refluks je povratak hrane i kiseline iz želuca u jednjak, a ponekad i u usta.
-
Refluks može biti uzrokovan položajem djeteta tijekom hranjenja; davanjem prevelikih količina hrane; izlaganjem kofeinu, nikotinu i dimu cigareta; nepodnošljivosti hrane ili alergijom; ili nekom drugom abnormalnosti probavnog sustava.
-
Dojenčad može povraćati, pretjerano pljuvati, imati problema s hranjenjem ili disanjem, ili su razdražljiva.
-
Testovi koji pomažu liječnicima u dijagnosticiranju poremećaja uključuju rendgenske kontrastne pretrage (barij), pH metriju, snimanje pražnjenja želuca i endoskopski pregled i ponekad ultrazvučni pregled.
-
Mogućnosti liječenja uključuju primjenu zgusnutog ili hipoalergenog mliječnog dojenačkog pripravka, posebne položaje tijekom hranjenja, česta podrigivanja,ponekad lijekove i, u određenim slučajevima operaciju.
(Za odrasle vidjeti Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB).)
Gotovo sva dojenčad ima epizode gastroezofagealnog refluksa, koje karakterizira tzv. "vlažno podrigivanje", podrigivanje ili pljuvanje. Vlažno podrigivanje se obično javlja nedugo nakon jela i smatra se normalnim. Refluks se obično pogoršava u prvih nekoliko mjeseci života, doseže vrhunac u dobi od 6 do 7 mjeseci, a zatim se postupno smanjuje. U gotovo sve djece refluks nestaje u dobi oko 18 mjeseci.
Gastroezofagealni refluks se naziva gastroezofagealna refluksna bolest (GERD) kada se jave:
-
Poremećaji hranjenja i rasta
-
Oštećenje jednjaka (ezofagitis)
-
Poteškoće disanja (kao što su kašljanje, piskanje ili prestanak disanja)
-
Nastavlja se dalje od dojenačke dobi do u djetinjstvo
Uzroci
Zdravo dijete ima refluks zbog mnogo razloga. Kružni mišić koji se nalazi na spoju jednjaka i želuca (donji ezofagealni sfinkter) obično sprečava prolaz sadržaj iz želuca u jednjak (vidi Pregled jednjaka). U dojenačkom periodu ovaj mišić može biti nedovoljno razvijen ili se može opustiti u neprikladno vrijeme, čime se sadržaj želuca može vraćati (refluks) u jednjak. Hranjenje u ravnom položaju ili položaj ležanja netom nakon hranjenja potiču nastanak refluksa budući da gravitacija u tim položajima nije u stanju zadržati sadržaj u želudcu. Prehrana i kronične bolesti pluća također mogu utjecati na razvoj refluksa u dojenčadi zbog povećanog pritiska na želudac. Dim cigarete (kao pasivni pušači) i kofein (u napitcima ili majčinom mlijeku) opuštaju donji ezofagealni sfinkter, omogućujući češće epizode refluksa. Kofein i nikotin (u majčinom mlijeku) također stimuliraju proizvodnju kiseline, tako da je svaki refluks koji se dogodi kiseliji.
Alergija na hranu, najčešće alergija na proteine kravljeg mlijeka, ili intolerancija hrane mogu rijetko biti uzroci refluksa.
Drugi, manje čest uzrok refluksa, je polagano pražnjenje želuca (gastropareza). U bolesnika sa gastroparezom hrana ostaje u želucu duže vremensko razdoblje, zbog čega se stvara dugotrajni pritisak na želudac. Dugotrajni pritisak u želucu dovodi do refluksa.
Naslijeđeni poremećaji metabolizma, kao što su galaktozemija i nasljedna intolerancija fruktoze, i anatomske abnormalnosti, kao što su sužavanje jednjaka, djelomično otežano pražnjenje želuca (stenoza pilorusa), ili abnormalno pozicioniranje crijeva (malrotacija), može u početku oponašati kliničku sliku refluks manifestirajući se ponavljajućim epizodama povraćanja. Međutim, ove su bolesti ozbiljnije i mogu napredovati od povraćanja do drugih simptoma opstrukcije, kao što su bol u trbuhu, letargija i dehidracija.
Simptomi
U dojenčadi, najočitiji simptomi gastroezofagealnog refluksa su
U mlađe djece, najčešći su simptomi
U adolescenata, najčešći simptom je kao kod odraslih:
Komplikacije refluksa
Kod nekih dojenčadi refluks uzrokuje komplikacije i postaje poznat kao GERB. Takve komplikacije uključuju
Razdražljivost zbog nelagode u želucu
Poteškoće hranjenja koje mogu dovesti do poremećaja rasta
Izvijanja i različiti položaji dojenčeta koji se mogu zamijeniti s napadajima.
Manje često, male količine kiseline iz želuca mogu ući u dušnik (aspiracija). Kiselina u dušniku i dišnim putevima može dovesti do kašljanja, piskanja, prestanka disanja (apneja) ili upale pluća. Mnoga djeca s astmom također imaju refluks. Bol u uhu, promuklost, štucanje i sinusitis također se mogu pojaviti kao posljedica GERB-a. Ako je jednjak znatno nadražen (ezofagitis), može doći do krvarenja, što rezultira anemijom zbog nedostatka željeza. Ezofagitis može uzrokovati stvaranje ožiljkastog tkiva koje može suziti jednjak (striktura).
Dijagnoza
Rendgensko snimanje uz kontrastno sredstvo (barij)
pH metrija ili pH metrija sa impedancom
Snimanje pražnjenja želuca
Gornja endoskopija
Ultrazvučni pregled trbuha
Dijagnostički testovi često nisu potrebni u dojenčadi ili starije djece koja imaju blage simptome kao što su regurgitacija (kod dojenčadi) i žgaravica (kod starije djece). Međutim, ako su simptomi kompliciraniji, mogu se obaviti različiti testovi.
Rendgensko snimanje uz kontrastno sredstvo (barij) je najčešće korišten dijagnostički test. Dijete proguta tekućinu u kojoj je kontrastno sredstvo - barij, a zatim pod djelovanjem rendgenskih zraka ta tekućina ocrtava probavni sustav kroz koji prolazi. Iako ovaj test može pomoći liječniku u dijagnosticiranju gastroezofagealnog refluksa, njegova je važnost u identificiranju mogućih uzroka refluksa.
pH metrija jednjaka je postavljanje tanke fleksibilne cijevi (sonde) sa senzorom na vrhu koji mjeri stupanj kiselosti (pH). Liječnici sondu postave kroz nos, niz grlo do dna jednjaka. Sonda se obično ostavi u jednjaku tijekom 24 sata. Normalno se kiselina ne nalazi u jednjaku djece, pa ako senzor otkrije kiselinu, to je znak refluksa. Ovaj test se ponekad koristi da se otkrije da li su simptomi poput kašlja ili poteškoća disanja znak refluksa.
Impendanca je dijagnostički test u kojemu se koristi sonda slična kao i u pH metriji ali može otkriti i nekiseli refluks. Ova se sonda koristi kod djece koja uzimaju lijekove koji smanjuju stvaranje želučane kiseline kako bi se vidjelo da li još uvijek imaju refluks, da li je on povezan s drugim simptomima, te u cilju potvrde učinkovitosti lijekova.
Snimanje pražnjenja želudca se izvodi da bi se utvrdilo koliko brzo želudac isprazni sadržaj. U ovom ispitivanju djeca popiju tekućinu (kao što je mlijeko, majčino mlijeko ili dojenački mliječni pripravak) koji sadrži malenu količinu umjereno radioaktivne tvari. Ova je tvar bezopasna za dijete. Posebna kamera ili skener koji je vrlo osjetljiv na zračenje može otkriti gdje se materijal nalazi u tijelu djeteta. Kamera može vidjeti koliko brzo materijal napušta želudac i postoji l refluks, aspiracija ili oboje.
Tijekom gornje endoskopije, dijete je pod sedativima, a mala fleksibilna cijev s kamerom na kraju (endoskop) prolazi kroz usta u jednjak i želudac. Gornju endoskopiju se izvodi kada se sumnja na oštećenja jednjaka (ezofagitis), čir ili iritaciju ili ako je potrebno dobiti uzorak za biopsiju. Endoskopija također može pomoći odrediti da li su simptomi refluksa znak neke druge bolesti kao što je alergija, infekcija ili celijakija. Bronhoskopija je test u kojem liječnici koriste endoskop za pregled grkljana (larinksa) i dišnih putova. Bronhoskopija može pomoći liječnicima saznati da li je refluks uzrok problema s disanjem.
Ultrazvučni pregled trbuha može se učiniti novorođenčadi koja obilno povraća, posebno onima koja gube na tjelesnoj masi i imaju komplikacije dehidracije. Ultrazvuk može pomoći liječnicima da utvrde je li porastao mišić između želuca i tankog crijeva (zvan pilorus). Uvećani pilorus može značiti da dijete ima stenozu pilorusa.
Liječenje
U dojenačkoj dobi preporuka je primjene zgusnutog mliječnog pripravka, postavljanje dojenčeta u posebni položaj tijekom hranjenja i češće podrigivanje
Hipoalergeni mliječni dojenački pripravak
Ostale mjere za smanjenje refluksa
Ponekad lijekovi
Rijetko operacije
Liječenje refluksa ovisi o djetetovoj dobi i simptomima.
Za djeca koji samo imaju vlažno podrigivanje, liječnici trebaju uvjeriti roditelje da se ništa ozbiljnije ne događa. Mogu preporučiti nikakvo liječenje ili mogu predložiti mjere kao što je korištenje pripravaka za zgušnjavanje hrane, posebne položaje tijekom hranjenja i česta podrigivanja. Mliječni pripravak se može zgusnuti dodavanjem 1 do 3 žličice rižinih žitarica. Ponekad je dobro i proširiti otvor na boci kako bi gušći mliječni pripravak mogao lakše prolaziti. Dojenčad s refluksom treba hraniti u uspravnom ili polu uspravnom položaju, a zatim održavati u uspravnom položaju 20 do 30 minuta nakon jela (sjedenje, kao u sjedalima za dojenčeta, povećava pritisak u želucu i ne pomaže). Osim toga, učestalije podrigivanje (npr. svako 30 ml) može smanjiti pritisak u želucu budući da se na takav način izbacuje zrak.
Bilo bi dobro pokušati dojenčadi koja se hrani mliječnim pripravkom uvesti hipoalergeni mliječni pripravak tijekom 2 do 4 tjedna budući da izvor simptoma može biti i intolerancija na hranu ili alergija. Hipoalergena formula može čak biti korisna i kod dojenčadi koja nemaju alergiju na hranu jer formula pospješuje brže pražnjenje želudca.
Zbog sigurnosnih pitanja, više se ne preporučuju podizanje uzglavlja kolijevke ili krevetića. Preporuke su da se novorođenčad postavi u položaj na leđima tijekom spavanja. Ovaj položaj smanjuje rizik od iznenadne dojenačke smrti (SIDS).
Starija djeca bi trebala izbjegavati jesti 2 do 3 sata prije spavanja, konzumirati pića koja sadržavaju kofein, kao i gazirana pića, uzimati određene lijekove (kao što su oni s antikolinergičkim učincima), jesti određenu hranu (kao što je čokolada ili masna hrana) i prejedati se.
Sva djeca bi trebala izbjegavati kofein i duhanski dim.
Lijekovi za refluks
Ako promjene prehrane ne utječu na simptome, liječnici mogu propisati lijekove. Postoji nekoliko vrsta lijekova za refluks:
Oni koji neutraliziraju kiselinu
Oni koji suzbijaju stvaranje kiseline
Oni koji poboljšavaju kretnje probavnog sustava
Antacidi su lijekovi koji neutraliziraju želučanu kiselinu. Ovi lijekovi djeluju i ublažavaju simptome kao što je žgaravica.
Za djecu s težom kliničkom slikom potrebni su lijekovi koji suzbijaju stvaranje kiseline. Smanjenjem želučane kiseline, ovi lijekovi smanjuju simptome i omogućuju oporavak jednjaka. Postoje dvije vrste lijekove koji suzbijaju stvaranje kiseline, blokatori histaminskih 2 receptora (H2 blokatori) i inhibitori protonske pumpe (IPP). H2 blokatori imaju slabije djelovanje od IPP lijekova.
Lijekovi za suzbijanje stvaranja kiselina i lijekovi koji poboljšavaju kretnje probavnog sustava mogu pomoći novorođenčadi koja ima gastroparezu. Ovi lijekovi (kao što je eritromicin) mogu ubrzati pražnjenja želuca. Ubrzano pražnjenje želuca umanjuje pritisak u želudcu i tako smanjuje vjerojatnost pojave refluksa.
Operativno liječenje
Vrlo rijetko refluks ne reagira dobro na liječenje (prehranom i lijekovima) a ima ozbiljne posljedice te se u tih bolesnika preporučuje operacija. Najčešći kirurški zahvat je fundoplikacija. U fundoplikaciji kirurg obavija vrh želuca oko donjeg dijela jednjaka kako bi taj spoj postao čvršći i tako se smanjio refluks.