Lijekovi za ublažavanje bolova (analgetici) glavni su lijekovi koji se koriste u liječenju boli. Liječnici biraju analgetik na temelju vrste i trajanja boli te vjerojatne koristi i rizika. Većina analgetika je dobro učinkovita kod nociceptivne boli (posljedica ozljede), ali je manje učinkovita kod neuropatske boli (posljedica oštećenja ili disfunckije živca, kralježične moždine, mozga). Za neke vrste bolova, osobito za kronične bolove, također su vrlo važni nemedikametozni načini liječenja.
U nekim slučajevima, liječenje temeljnog poremećaja eliminira ili minimizira bol. Na primjer, imobilizacija zbog prijeloma kosti ili davanje antibiotika za inficirani zglob pomaže u smanjenju boli. Međutim, čak i ako se temeljni poremećaj može liječiti, lijekovi protiv bolova (analgetici) mogu još uvijek biti potrebni za brzu kontrolu boli.
(Vidi također Pregled boli.)
Analgetici se dijele u tri kategorije:
-
Neopioidni
-
Opioidni (narkotički) analgetici
-
Adjuvantni analgetici (lijekovi koji se obično koriste za liječenje drugih bolesti kao što su epileptički napadaji ili depresija, ali koji također mogu ublažiti bolove)
Neopioidni lijekovi protiv bolova
Dostupni su nam različiti neopioidni analgetici. Učinkoviti su kod blagih i umjerenih bolova. Ovi lijekovi se često preferiraju kod liječenja boli. Bolesnici ne postaju fizički ovisni o tim lijekovima niti tolerantni na njihov učinak ublažavanja boli.
Aspirin i paracetamol su dostupni bez recepta (bezreceptni lijekovi, prema engl. OCT). Neki drugih neopioidni analgetici (kao što su ibuprofen, ketoprofen i naproksen) dostupni su i bez recepta i na recept, ali za više doze je potreban recept.
Najbolje je koristiti te lijekove kratki vremenski period. Ljudi bi trebali slijediti upute na etiketi za maksimalnu dozu, učestalost i duljinu uzimanja lijeka. Ako se simptomi pogoršaju ili ne nestanu, potrebno je konzultirati liječnika.
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Većina neopioidnih analgetika klasificirana je kao nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR-i). NSAR uključuju ibuprofen i naproksen, između ostalih. Ovi lijekovi se također koriste za liječenje blage do umjerene boli. NSAR-i ne samo da ublažavaju bol, već mogu i smanjiti upalu koja često prati i pogoršava bol.
Svi NSAR-i se uzimaju na usta. Dva NSAR, ketorolak i diklofenak, također se mogu davati injekcijom u venu (intravenozno) ili u mišić (intramuskularno). Indometacin se može primijeniti u obliku supozitorija. Diklofenak je također dostupan kao krema.
Iako se često koriste, NSAR-i mogu izazvati nuspojave, koju su ponekad ozbiljne.
-
Problemi vezani uz probavni sustav: Svi NSAR-i imaju tendenciju nadraživanja sluznice želuca i uzrokuju probavne smetnje (kao što su žgaravica, mučnina, nadutost, proljev i bol u želucu), peptičke ulkuse, i krvarenje u probavnom traktu (gastrointestinalno krvarenje). Koksibi (inhibitori COX-2) rjeđe uzrokuju krvarenja i rjeđe nadražuju želudac u usporedbi s drugim NSAR. Uzimanje NSAR s hranom i uporaba antacida može pomoći u sprječavanju iritacije želuca. Lijek misoprostol može spriječiti iritaciju želuca i nastanak ulkusa, ali može uzrokovati druge probleme, uključujući proljev. Inhibitori protonske pumpe (kao što je omeprazol) ili histamin-2 (H2) blokatori (kao famotidin), koji se koriste kod liječenja peptičkih ulkusa, također mogu preventirati gastrointestinalne smetnje povezane s uzimanjem NSAR.
-
Problemi vezani uz krvarenje: Svi NSAR-i utječu na sposobnost trombocita da sudjeluju u zgrušavanju (trombociti su čestice slične stanicama koje se nalaze u u krvi i koje pomažu zaustaviti krvarenje kada dođe do ozljede krvne žile). Posljedično, NSAR-i povećavaju rizik od krvarenja, osobito u probavnom sustavu ako istodobno uzrokoju iritiraciju sluznice želuca. Koksibi rjeđe uzrokuju krvarenja u usporedbi s drugim NSAR.
-
Tegobe vezane uz zadržavanje tekućine: NSAR-i ponekad uzrokuju zadržavanje tekućine i oticanje. Redovita primjena NSAR može također povećati rizik od razvoja poremećaja bubrega, što ponekad rezultira zatajenjem bubrega (poremećaj koji se naziva analgetska nefropatija).
-
Povećani rizik od kardiovaskularnih bolesti: Istraživanja sugeriraju da svi NSAR-i izuzev aspirina, povećavaju rizik za srčani udar, moždani udar i duboku vensku trombozu. Čini se da je rizik veći kod viših doza i dulje uporabe lijeka. Rizik je kod nekih NSAR veći u usporedbi s drugima. Ti problemi mogu biti izravno povezani s učinkom lijeka na zgrušavanje ili neizravno s malim, ali postojanim porastom krvnog tlaka uzrokovanog lijekom.
Ljudi koji uzimaju NSAR dulji period vremena imaju veću šansu za pojavu navedenih tegoba. Takvi bolesnici moraju odlaziti na redovite preglede kod svog liječnika kako bi se kontrolirao krvni tlak, provjeravala bubrežna funkcija, utvrdila eventualna pojava ulkusa i krvarenja u probavnom sustavu te kako bi se procijenio rizik od srčanih bolesti i moždanog udara. Kratkotrajno uzimanje NSAR vjerojatno neće uzrokovati ozbiljne probleme.
Rizik od nuspojava povećane je kod određenih skupina bolesnika:
-
Stariji ljudi
-
Osoba koje redovito konzumiraju alkohol
-
Osobe s bolestima koronarnih arterija ili drugim srčanim i krvožilnim (kardiovaskularnim) bolestima, ili rizičnim faktorima za razvoj navedenih bolesti
Stariji bolesnici i ljudi koji boluju od zatajenja srca, visokog krvnog tlaka ili bubrežnih bolesti i bolesti jetre moraju se redovito kontrolirati kod svog liječnika kada uzimaju NSAR. Neki lijekovi koji se koriste za liječenje srčanih bolesti i visokog krvnog tlaka nemaju jednak učinak kao inače kada se uzmaju istodobno s NSAR.
Jeste li znali...
-
Ako se uzimaju dulje vrijeme, NSAR-i, uključujući i one koji su dostupni bez recepta, mogu imati ozbiljne nuspojave.
|
NSAR-i variraju s obzirom na brzinu njihova djelovanja i trajanje učinka. Iako su NSAR-i podjednako učinkoviti, bolesnici na njih različito reagiraju. Neki bolesnici mogu smatrati da je određeni lijek učinkovitiji ili da ima manje nuspojava od drugih.
Aspirin
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) se koristi oko 100 godina. Aspirin se uzima oralnim putem i dovodi do smanjenja bolova u trajanju od 4 do 6 sati.
S obzirom da aspirin može iritirati želudac, može se kombinirati s antacidom (puferiranim) ili obloženim tako da brzo prolazi kroz želudac i otapa se kada dospije u tanko crijevo (enterički obložen). Ovi su proizvodi namijenjeni smanjenju nadraženosti želuca. Unatoč tome, buferirani ili obloženi aspirin može nadražiti želudac jer aspirin također smanjuje stvaranje tvari koje štite želučanu sluznicu. Te tvari nazivaju se prostaglandini.
Aspirin povećava rizik od krvareja jer smanjuje učinkovitost trombocita. Trombociti su stanice koje se nalaze u krv i sudjeluju u stvaranju krvnog ugruška. Sve osobe koje ima povećani rizik od krvarenja (na primjer kod bolesti kao što je hemofilija) ili nekontrolirano visoke vrijednosti krvnog tlaka ne bi trebale uzimati aspirin bez nadzora liječnika. Osobe koje uzimaju aspirin i antikoagulantne lijekove (lijekovi koji smanjuju mogućnost stvaranja ugruška), kao što je varfarin, such as warfarin, moraju se često kontrolirati i nadzirati da ne bi došlo do kravrenja opasnog po život . Uglavnom, aspirin se ne bi trebao uzimati u tjednu prije dogovorenog operativnog zahvata.
Aspirin može pogoršati astmu. Osbe koje imaju polipe u nosu imaju većau šansu za razvoj težeg disanja ako uzimaju aspirin. Oosbe koje su alergične na aspirin, mogu imati tešku alergijsku reakciju (anafilaksija), koja dovodi do nastanka osipa, svrbeža, teškog disanja ili šoka. Kod takve reakcije potrebna je hitna liječnička pomoć.
Kod visokih doza, aspirin može imati ozbiljne nuspojave kao što je abnormalno disanje, vrućica ili smetenost. Jedan od prvih znakova predoziranja može biti šum u ušima (tinitus).
Većina djece i tinjedžera ne bi trebalo uzimati aspirin jer mogu razviti Reyeov sindromi ukoliko imaju ili su nedavn preboljeli gripu ili vodene kozice. Iako je rijedak, Reyeov sindrom može imati ozbiljne posljedice, uključujući smrt.
Topikalni NSAR-i
Neki NSAR-i su dostupni kao kreme ili gelovi koji se nanose izravno na kožu na bolno područje. Na primjer, diklofenak se na ovaj način može nanijeti na zglob kako bi se smanjila bol zbog osteoartritisa i posljedično poboljšalo kretanje. Diklofenak je također dostupan kao naljepak, koji se može koristiti za smanjanje akutne boli kod manjih ozljeda, istegnuća ili udaraca.
Ibuprofen,
ketoprofen i
naproksenSmatra se da NSAR-i kao što su ibuprofen, ketoprofen i naproksen manje nadražuju želudac nego aspirin, iako se tek nekoliko studija bavilo usporedbom ovih lijekove. Kao i aspirin, ovi lijekovi mogu uzrokovati probavne smetnje, ulkuse i gastrointestinalno krvarenje. Oni mogu pogoršati astmu i povećati krvni tlak. Uzimanje jednog od ovih lijekova vjerojatno malo povećava rizik od moždanog udara, srčanog udara i krvnih ugrušaka u arterijama nogu. Rizik može biti manji kod uzimanja naproksena u usporedbi s ostalim NSAR. Stoga, naproksen može biti bolji izbor kod bolesnika s visokim rizikom od ovih poremećaja, a koji trebaju uzimati nesteroidne protuupalne lijekove.
Iako ibuprofen, ketoprofen, and naproksen generaalno manje ometaju zgrušavanje krvi od aspirina, bolesnici ih ne bi trebali uzimati zajedno s antikoagulantnim lijekovima kao što je cvarfarin, osim pod nadzorom liječnika.
Oosbe koje su alrgične na aspirin također mogu biti alergične na ibuprofen, ketoprofen i naproksen. Ako se pojavi osip, svrbež, problemi s disanjem ili šok, odmah je potrebna liječnička pomoć.
Koksibi (inhibitori COX-2)
Koksibi, kao što je celekoksib, je skupina lijekova koja se razlikuje od drugih NSAR. Drugi NSAR-i blokiraju sljedeća dva enzima:
COX-1, koji je uključen u proizvodnju prostaglandina koji štite želudac i igraju ključnu ulogu u zgrušavanju krvi
COX-2, koji je uključen u proizvodnju prostaglandina koji potiču upalu
Koksibi uglavnom blokiraju COX-2 enzime. Prema tome, koksibi su jednako učinkoviti kao i drugi NSAR-i u liječenju boli i upale. Koksibi rjeđe oštećuju želudac i rjeđe uzrokuju mučninu, nadutost, žgaravicu, krvarenje i peptički ulkus. Također je manje vjerojatno da će ometati zgrušavanje krvi nego drugi NSAR-i.
Zbog tih razlika, koksibi se mogu koristiti kod osoba koje ne podnose druge NSAR i kod osoba koje su pod visokim rizikom od određenih komplikacija (kao što je gastrointestinalno krvarenje) zbog upotrebe drugih NSAR. Među navedene bolesnike spadaju:
Stariji ljudi
Bolesnici koji uzimaju antikoagulante lijekove
Bolesnici koji su ranije imali ulkuse
Bolesnici koji moraju uzimati analgetike dugo vremena
Međutim, čini se da koksibi, kao i drugi NSAR-i, povećavaju rizik od srčanog udara, moždanog udara i krvnih ugrušaka u nogama. Stoga je nužno da se bolesnici koji imaju određene bolesti, a uzimaju koksibe, informiraju o rizicima i redovito se kontroliraju. Među te bolesti spadaju:
Koksibi, kao i drugi NSAR-i, nisu prikladni za bolesnike koji boluju od zatajenja srca ili koje su pod povećanim rizikom od zatajenja srca (kao što su oni koji su imali srčani udar).
Kako djeluju nesteroidni protuupalni lijekoviNesteroidni protuupalni lijekovi djeluju na dva načina: NSAR-i imaju ove učinke jer smanjuju proizvodnju tvari sličnih hormonima zvanih prostaglandini. Različiti prostaglandini imaju različite funkcije, kao što je poticanje živčanih stanica da reagiraju na signale boli i širenje (dilatacija) krvnih žila. Većina NSAR smanjuje proizvodnju prostaglandina blokirajući ciklooksigenazne (COX) enzime (COX-1 i COX-2), koji su ključni za stvaranje prostaglandina. Jedan tip NSAR, koksibi (inhibitori COX-2), imaju tendenciju blokiranja uglavnom enzima COX-2. Jedino su COX'2 enzimi uključeni u proizvodnju prostaglandina koji potiču upalu i uzrokuju bol. Ovi se prostaglandini oslobađaju kao odgovor na ozljedu - opeklinu, lomove, uganuća, istegnuća ili infekciju. Rezultat je upala, koja je zaštitni odgovor: povećava se opskrba krvi u ozlijeđeno područje kojom dolaze tekućina i bijele krvne stanice kako bi se obnovilo oštećeno tkivo i uklonili mikroorganizmi. Prostaglandini koji nastaju djelovanjem enzima COX-1 pomažu u zaštiti probavnog trakta od želučane kiseline i igraju ključnu ulogu u zgrušavanju krvi. Budući da većina NSAR blokira enzime COX-1 i tako smanjuje proizvodnju tih prostaglandina, oni mogu iritirati sluznicu želuca. Takva iritacija može uzrokovati probavne smetnje, peptičke ulkuse i krvarenje u probavnom sustavu. Budući da koksibi blokiraju uglavnom enzime COX-2, manje je vjerojatno da će uzrokovati probleme koji nastaju zbog iritacije želuca. Međutim, koksibi blokiraju neke enzime COX-1, pa čak i koksibi mogu malo povećati rizik od ovih nuspojava. |
Nesteroidni protuupalni lijekovi Paracetamol je otprilike usporediv s aspirinom po svojem potencijalu za ublažavanje boli i snižavanje temperature.
Za razliku od drugih NSARB, paracetamol ima sljedeće karakterstike:
Gotovo nema protuupalne aktivnosti
Ne utječe na sposobnost zgrušavanja krvi
Gotovo nema štetnih učinaka na želudac
Nije u potpunosti jasno na koji način paracetamol djeluje.
Paracetamol se uzima na usta ili kao supozitorij, a učinak mu traje 4 do 6 sati.
Paracetamol se smatra sigurnim lijekom. Unatoč tome, visoke doze mogu dovesti do oštećenja jetre, koje može biti ireverzibilno (vidi Trovanje paracetamolom). Bolesnici koji imaju bolesti jetre trebaju uzimati manje doze od onih koje se obično propisuju. Manje je sigurno mogu li niže doze koje se koriste dugo vremena uzrokovati oštećenje jetre. Osobe koje redovito konzumiraju velike količine alkohola su vjerojatno pod najvećim rizikom za oštećenje jetre zbog uzimanja prevelike količine paracetamola. Pacijenti koji uzimaju paracetamol i prestanu jesti zbog prehlade, gripe ili drugog uzroka izloženi su većem riziku od oštećenja jetre.
Lijekovi protiv bolova
Opioidni analgetici (koji se ponekad nazivaju narkoticima) djelotvorni su za različite vrste boli. Obično su to najjači analgetici.
Opioidi su kemijski povezani s morfijem, prirodnom tvari ekstrahiranom iz maka. Neki se opioidi ekstrahiraju iz drugih biljaka, a drugi se opioidi proizvode u laboratoriju.
Opioidi se često propisuju na nekoliko dana za liječenje jake boli koja će se vjerojatno brzo smanjiti (kao što je bol zbog ozljede ili nakon operacije). Liječnici obično mijenjaju terapiju u neopioidne lijekove protiv bolova što je prije moguće jer opioidi mogu imati nuspojave i postoji rizik od zlouporabe ili ovisnosti. Opioidi se obično ne preporučuju za liječenje bolesnika s kroničnom boli.
Liječnici ponekad propisuju opioide na dulje vremensko razdoblje osobama koje imaju jake bolove zbog raka ili terminalne bolesti, osobito kao dio skrbi na kraju života, uključujući hospicijsku njegu. U tim situacijama nuspojave se obično mogu spriječiti ili kontrolirati, a zlouporaba ili ovisnost manje su zabrinjavajuće.
Prije propisivanja opioida za bilo koju vrstu kronične boli, liječnicit rebaju utvrditi sljedeće:
Koji je uobičajeni pristup liječenju
Mogu li se koristiti drugi tretmani
Ima li osoba visok rizik od nuspojava opioida
Postoji li mogućnost da će osoba zlouporabiti lijekove ili koristiti lijekove u druge svrhe (na primjer, prodavati ih)
Liječnici mogu uputiti ljude u ustanove specijalizirane za liječenje boli ili k liječniku koji se bavi zlouporabom tvari ako je rizik za razvoj zlouporabe velik. Na primjer, ovakva preporuka se daje bolesnicima koji su ranije imali probelma s ovisnošću.
Kada se opioidi propisuju za kroničnu bol, liječnici objašnjavaju prirodu poremećaja osobe (ako je poznata) te rizike i dobrobiti drugih mogućih tretmana, uključujući neopioidne lijekove i nikakvo liječenje. Liječnici također pitaju bolesnike o njihovim ciljevima i očekivanjima. Kada liječnici propisuju opioide za kroničnu bol, obično daju bolesniku pisanu informaciju o rizicima uzimanja opioida. Nakon što ljudi razgovaraju o ovim informacijama sa svojim liječnikom i razumiju ih, od njih se traži da potpišu informirani pristanak dokument.
Kada liječnici propisuju opioide za kroničnu bol, bolesnicima moraju objasniti rizike i nuspojave uzimanja opioida. Ljudima se savjetuje
Da ne konzumiraju alkohol i da ne uzimaju lijekove protiv tjeskobe ili lijekove za liječenje nesanice za vrijeme uzimanja opioida
Da uzmu preporučenu dozu u preporučeno vrijeme i da ne mijenjaju dozu
Da spreme opioid na sigurno mjesto
Da ne dijele lijek s drugima
Da kontaktiraju svog liječnika ako ih lijek čini pospanim ili ima bilo koju drugu nuspojavu (kao što je smetenost, konstipacija ili mučnina).
Da neiskorištene tablete zbrinjavaju prema uputama
Da drže nalokson (opioidni antidot) pri ruci i nauče članove obitelji kako ga primijeniti ako dođe do predoziranja opioidima
Ako je opioid propisan, liječnici imaju uobičajenu praksu kako bi osigurali sigurnost osobe. Liječnici obično preporučuju bokesnicim da recepte za opioide traže samo od jednog liječnika i svaki put iskoriste recepte u istoj ljekarni. Oni često posjećuju osobu radi kontrolnih posjeta i prate korištenje lijeka kako bi bili sigurni da je siguran i učinkovit. Na primjer, liječnici mogu povremeno analizirati urin bolesnika kako bi utvrdili uzima li pravilno lijek. Također se traži od bolesnika da potpiše sporazum u kojem se navode uvjeti koji se moraju zadovoljiti kako bi se mogao uzimati opioid, kao što je posebno praćenje koje bi moglo biti potrebno. Kako bi se izbjegla zlouporaba od strane drugih, osoba treba držati opioide na sigurnom mjestu i zbrinuti sve neiskorištene lijekove vraćanjem u ljekarnu.
Nuspojave opioida
Opioidi imaju mnogo nuspojava. Nuspojave se češće javljaju kod osoba s određenim bolestima: zatajenje bubrega, bolesti jetre, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), neliječena apneja za vrijeme spavanja, demencija, ili neki druge bolesti mozga.
Kada se počnu uzimati opioidi često se javljaju:
Druge rheđe nuspojave opioida su:
Pospanost je uobičajena nuspojava opioida. Kod nekih bolesnika koji uzimaju opioide, pospanost nestaje ili se smanjuje u roku od nekoliko dana. Ako se bolesnik i dalje osjeća pospano, može se pokušati uzimati neki drugi opioid s obzirom da stupanj pospanost koju izazivaju varira među različitim opioidima. Prije važnog događaja koji zahtijeva budnost, bolesniku se može dati stimulans (poput metilfenidata ili modafinila) kako bi se smanjila pospanost. Kod nekih bolesnika, pijenje napitka s kofeinom može smanjiti pospanost. Ako se bolesnici nakon uzimanja opioida osjećaju pospano, trebali bi izbjegavati vožnju i biti iznimno pažljivi kako bi se sprječili padovi i ostale nesreće.
Zbunjenost također može biti posljedica uzimanja opioida, osobito ako su bolesnici starije životne dobi. Opioidi povećavaju rizik od pada kod starijih osoba.
Mučnina se može javiti kod osoba koje imaju bolove, a opioidi je mogu dodatno pogoršati. Antiemetički lijekovi mogu se uzimati na usta, u obliku čepića ili injekcije te pomažu u sprječavanju ili ublažavanju mučnine. Često korišteni antiemetički lijekovi su metoklopramid, hidroksizin i proklorperazin.
Svrbež uzrokovan uzimanjem opioida, može se ublažiti antihistaminikom kao što je difenhidramin, koji se može uzimati na usta ili primijeniti intravenozno.
Često se javlja konstipacija, osobito kod starijih osoba. Stimulantni laksativi, kao što je senna, mogu sprječiti ili olakšati konstipaciju. Povećanje unosa tekućine i količine vlakana u hrani također može pomoći kod konstipacije. Osmotski agensi kao što je polietilen glikol također mogu biti korisni. Ovi agensi izvlače velike količine vode u debelo crijevo kako bi stimulirali pokretljivost crijeva. Kod nekih bolesnika potrebna je primjena klizme. Kada ove mjere nisu učinkovite, liječnici mogu propisati lijek (kao što je metilnaltrekson) koji blokira samo učinke opioida u želucu i crijevu i ne smanjuje ublažavanje boli.
Retencija urina može biti posljedica uzimanja opioida, osobito kod muškaraca s povećanom prostatom. Od pomoći može biti i drugi pokušaj mokrenja nakon kratke stanke (dvostruko pražnjenje) ili lagani pritisak na najniži dio trbuha (područje iznad mjehura) tijekom mokrenja. Ponekad se koristi lijek koji opušta mišiće mjehura (kao što je tamsulozin).
Kod većine bolesnika, mučnina i svrbež nestanu ili se smanje u roku od nekoliko dana. No, opstipacija i retencija urina obično se sporije poboljšavaju, ako uopće dođe do poboljšanja.
Ozbiljne nuspojave mogu se pojaviti kada bolesnici uzimaju previše opioida. Među ove nuspojave spadaju opasno usporavanje disanja (respiratorna depresija), koma, pa čak i smrt. Sljedeće povećava rizik od razvoja respiratorne depresije i smrti od respiratornog zastoja:
Određene bolesti (kao što su jetreni, bubrežni, respiratorni ili mentalni poremećaji)
Poremećaj zlouporabe tvari
Uzimanje drugih lijekova koji uzrokuju pospanost (kao što su benzodiazepini)
Konzumacija alkohola
Neki se od ovih učinaka mogu preokrenuti naloksonom, antidotom koji se obično primijenjuje intravenski ili u obliku spreja za nos.
Osobama koje su pod povećanim rizikom od nuspojava opioida (uključujući respiratornu depresiju), liječnici mogu propisati nalokson. Medicinske sestre i članovi obitelji ili njegovatelji trebali bi paziti na ozbiljne nuspojave opioida i, ako se takve nuspojave pojave, biti spremni za ubrizgavanje nalokson ili poprskati u nos osobe. Liječnici ili ljekarnici obično podučavaju osobu koja uzima opioid i članove obitelji ili njegovatelje kako primijeniti nalokson.
U bolesnika koji dugo vremena uzimaju opioide može se razviti tolerancija na opioide. Potrebne su im veće doze jer se njihovo tijelo prilagodilo i na taj način manje reagira na lijek. Međutim, kod većine bolesnika ista doza opioida ostaje učinkovita dugo vremena. Potreba za većom dozom najčešće upućuje na pogoršanje bolesti, a ne na razvoj tolerancije.
Fizička ovisnost obično se razvija kod bolesnika koji opioide uzimaju dugo vremena. To jest, ako se prekine uzimanje lijeka, dolazi do razvoja simptoma apstinencije. Simptomi apstinencije uključuju zimicu, grčeve u trbuhu i nervozu. Kada se uzimanje opioida prekida nakon dugotrajne primjene, liječnici postupno smanjuju dozu tijekom određenog vremenskog razdoblja kako bi se smanjila šansa za razvoj takvih simptoma.
Fizička ovisnost nije ista kao poremećaj uzimanja opioida (ovisnost). Fizička ovisnost karakterizirana je žudnjom za psihoaktivnom tvari i kompulzivnom, nekontroliranom uporabom psihoaktivne tvar unatoč šteti koju ona čini ovisniku ili drugim osobama. Većina bolesnika koji uzimaju opioide da bi kontrolirali bol, a prije nisu imali problema s zlouporabom droga ne postaju ovisnici o opioidima. Ipak, liječnici redovito prate osobe koje uzimaju opioidne analgetike zbog znakova ovisnosti.
Primjena opioida
Kada je to moguće, opioidi se uzimaju na usta (oralno). Kada se opioidi uzimaju na usta, doza i vrijeme uzimanja mogu se lakše podesiti. Kada se moraju uzimati dulje vrijeme, mogu se uzimati na usta ili putem naljepka na koži (transdermalno). Opioidi se mogu primijeniti putem injekcije (u mišić ili venu) kada se bol javi naglo ili kada se ne može primijeniti peroralno ili putem naljepka na koži.
Neki bolesnici koji moraju dugo vremena uzimati opioide i kojima pomaže opioid koji uzimaju na usta, ne mogu tolerirati njegove nuspojave. Kod takvih bolesnika, opioid se može ubrizgati izravno u prostor oko kralježnične moždine pomoću pumpe (intratekalno).
Problemi s uporabom opioida
Opioidi su vodeći uzrok slučajne smrti i fatalnog predoziranja u Sjedinjenim Američkim Dtžavama. Problemi s uporabom opioida uključuju zlouporabu opioida, preusmjeravanje i zlouporabu.
Zlouporaba opioida može biti namjerno ili nenamjerno. To uključuje svaku uporabu koja se razlikuje od propisane.
Diverzija uključuje prodaju ili davanje propisanog lijeka drugima.
Zlostavljanje odnosi se na rekreacijsku upotrebu droge. To jest, lijekovi se uzimaju zbog osjećaja zadovoljstva ili senzacija koje proizvode, a ne za liječenje boli ili nekog drugog zdravstvenog stanja.
Do jedne trećine ljudi koji dulje vrijeme uzimaju opioide za liječenje kronične boli zlorabe ih.
Poremećaj upotrebe opioida je preferirani izraz za ono što se prije nazivalo ovisnošću o opioidima. Odnosi se na kompulzivnu upotrebu opioida unatoč problemima uzrokovanim njihovim uzimanjem. Također, ljudi koji imaju ovaj poremećaj mogu zahtijevati sve veće i veće doze kako bi postigli iste učinke i mogu doživjeti simptome ustezanja kada prestanu uzimati opioid. Mogu pokušati prestati uzimati opioide ili smanjiti količinu koju uzimaju, ali ne mogu. Uzimanje visokih doza opioida povećava rizik od razvoja poremećaja uzimanja opioida.
Testiranje opioida
Adjuvantni analgetici
Adjuvantni analgetici su lijekovi koji se obično koriste za liječenje drugih bolesti, ali se mogu se koristiti i za ublažavanje boli.
Smatra se da adjuvantni analgetici djeluju mijenjajući način na koji živci procesuiraju bol.
Adjuvantni anlagetici su bili jedini lijekovi i prvi izbor za liječenje boli kod oštećenja živaca (neuropatska bol) i bolestima kao što je fibromialgija.
Adjuvantni analgetici koji se najčešće koriste za liječenje boli su
Antidepresivi
Antidepresivi često mogu ublažiti bol kod ljudi koji nemaju depresiju. Triciklički antidepresivi (kao što su amitriptilin, nortriptilin i desipramin) mogu biti učinkovitiji za tu svrhu nego drugi antidepresivi, ali noviji antidepresivi, kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i inhibitori ponovne pohrane norepinefrina (SSNRIs, uključujući duloksetin, venlafaksin i milnacipran) imaju manje nuspojava koje inače ograničavaju dozu koja se može uzimati.
Triciklički antidepresivi su učinkoviti u liječenju neuropatske boli, glavobolja, fibromialgije, i sindroma visceralne preosjetljivosti (kao što je kronična abdominalna bol ili bol u zdjelici). Doze tricikličkih antidepresiva koje se koriste za liječenje boli obično su preniske za liječenje depresije ili anksioznosti. Prema tome, ako se triciklički antidepresivi koriste za liječenje boli, obično su potrebni dodatni lijekovi za liječenje depresije ili anksioznosti ukoliko osoba boluje od njih.
Čini se da je duloksetin učinkovit za liječenje neuropatske boli kod šećerne bolesti (naziva se dijabetička neuropatija), fibromialgije, kronične križobolje, kronične muskuloskeletne boli i bolova nastalih zbog oštećenja živaca uslijed kemoterapije. The doses of duloxetine used to treat pain are also adequate to treat depression or anxiety if present. Venlafaksin ima slične učinke. Milnacipran je učinkovit za fibromialgiju.
Bolesnici mogu reagirati na jedan antidepresiv, ali ne nužno i na druge pa liječnici tada moraju isprobavati nekoliko lijekova dok ne nađu onaj koji je učinkovit.
Antiepileptik
Antiepileptici se mogu koristiti za ublažavanje neuropatske boli. Najčešće se koriste gabapentin i pregabalin, ali i mnogi drugi, uključujući karbamazepin, klonazepam, lakozamid, lamotrigin, okskarbazepin, fenitoin, topiramat i zonisamid, koji također pomažu u ublažavanju bolova kod nekih bolesnika.
Gabapentin se može koristiti u liječenju boli uzrokovane herpes zosterom (postherpetična neuralgija) i ostalih vrsta neuropatske boli.
Pregabalin se može koristi za ublažavanje bolova uzrokovanih fibromialgijom ili oštećenjem živca kod šećerne bolesti (dijabetička neuropatija), postherpetičnom neuralgijom, ili neuropatskom boli zbog problema vezanih uz mozak ili kralježičnu moždinu.
Antiepileptici, kao što je topiramat, mogu se koristiti u liječenju migrene.
Anestetici
Lokalni anestetik, kao što je lidokain, može se ubrizgati u kožu kako bi se kontrolirala bol uzrokovana ozljedom ili neuropatska bol. Lokalni anestetici se također mogu ubrizgati u područje oko živca kako bi se blokirala bol - navedeni postupak zove se blokada živca. Blokada živca često se koristi za liječenje boli uzrokovane oštećenjem određenog velikog živca. Na primjer, blokada simpatičkog živca uključuje injiciranjelokalnog anestetika u područje oko grupe živaca pokraj kralježične moždine — u vrat za bolove gornjeg dijela tijela ili u donji dio leđa za bolove donjeg dijela tijela. (Blokada simpatičkog živca može ublažiti bol uzrokovanu prekomjernom aktivnošću simpatičkog živčanog sustava, koji priprema tijelo za stresne ili hitne situacije.)
Topikalni anestetici, kao što je lidokain koji se primjenjuje kao losion, mast ili flaster za kožu, mogu se koristiti za kontrolu boli kod nekih bolesti.
Meksiletin, koji se koristi za liječenje abnormalnih srčanih ritmova, ponekad se koristi za liječenje neuropatske boli.
Ovi anestetici se obično koriste kratko vrijeme. Na primjer, ispiranje usta malom količinom anestetičkog sredstva nekoliko puta na dan može olakšati bol uzrokovanu malim ranicama u ustima. Međutim, neki ljudi s kroničnom boli imaju koristi od dugotrajnog korištenja topikalnih anestetika. Primjerice, lidokainski flaster ili gel mogu olakšati bol kod postherpetične neuralgije.
Ostali lijekovi
Kortikosteroidi, kao što su prednizon i deksametazon, mogu se uzimati na usta ako je jaka bol uzrokovana upalom (kao što je to kod gihta).
Postoje dokazi koji upućuju na to da baklofen (mišićni relaksans) može ublažiti neuropatsku bol kod trigeminalne neuralgije.
Pamidronat (koji se koristi za liječenje određenih bolesti kostiju) može pomoći u ublažavanju neuropatske boli kod kompleksnog regionalnog bolnog sindroma.
Niske doze ketamina (anestetika) ponekad se daju intravenozno u bolnici osobama koje imaju kompleksni regionalni bolni sindrom kada su drugi tretmani neučinkoviti.
Tizanidin (mišićni relaksans), koji se uzima na usta, and klonidin (ranije se koristio za liječenje povišenog krvnog tlaka), koji se uzima na usta ili aplicira na kožu kao naljepak, mogu umanjiti neuropatsku bolili preventirati migrenu.
Kapsaicin (tvar koja se nalazi u ljutim papričicama), se u obliku flastera koristi za ublažavanje neuropatske boli kod postherpetičke neuralgije. Kapsaicinska krema male jačine također može pomoći u smanjenju boli uzrokovane postherpetičnom neuralgijom i drugim bolestima kao što je osteoartritis. Kremu najčešće koriste osobe s lokaliziranom boli uzrokovanom artritisom. Ova se krema nanosi nekoliko puta dnevno.
Nemedikamentozni načini liječenja boli
Osim lijekova, mnogi drugi tretmani mogu pomoći u ublažavanju boli.
Često pomaže apliciranje toplih ili hladnih kompresa direktno na bolno područje (vidi Liječenje boli i upale).
Metode neuromodulacije koristiti električnu stimulaciju za promjenu načina na koji živci obrađuju bol. Tehnike uključuju sljedeće:
Transkutana električna stimulacija živaca
Stimulacija kralježnične moždine
Stimulacija perifernih živaca
Fizikalna ili okupacijska terapija mogu se koristiti u liječenju kronične boli i poboljšanju bolesnikovog svakodnevnog funkcioniranja. Ponekad može pomoći vježbanje ili pojačana aktivnost. Na primjer, redovito hodanje može učinkovitije olakšati bol u donjem dijelu leđa od odmora u krevetu.
Komplementarna i integrativna medicina mogu se koristiti u liječenju kronične boli. Na primjer, liječnici mogu predložiti sljedeće:
Akupunktura podrazumijeva umetanje sitnih iglica u određene dijelove tijela. Način na koji akupunktura djeluje je slabo razjašnjen, a neki stručnjaci još uvijek sumnjaju u učinkovitost tehnike. Neki bolesnici osjećaju olakšanje nakon akupunkture, barem kroz određeno vrijeme.
Biofeedback i ostale kognitivne tehnike (kao što je trening relaksacije, hipnoza i distrakcijske tehnike) pomažu bolesnicima da kontroliraju i smanje bol mijenjajući način na koji fokusiraju svoju pažnju. Jedna distrakcijska tehnika pomaže bolesnicima da vizualiziraju sebe na mirnom i umirujućem mjestu (kao što je viseća ležaljka ili plaža) kada osjećaju bol.
Kognitivna bihevioralna terapija može smanjiti bol i onesposobljenost povezanu s boli i pomoći ljudima da se nose. Ova vrsta terapije uključuje savjetovanje koje pomaže ljudima da se usredotoče na suočavanje s boli, a ne na njezine učinke i ograničenja. To može uključivati savjetovanje kako bi se pomoglo ljudima i njihovim obiteljima da rade zajedno u borbi protiv boli.
Ne smije se podcijeniti važnost psihološke podrške za bolesnike koji su u bolovima. Prijatelji i članovi obitelji trebaju biti svjesni da ljudi u bolovima trpe, trebaju podršku i mogu razviti depresiju i tjeskobu, zbog kojih će možda trebati psihološko savjetovanje.