U nekim slučajevima, liječenje temeljnog poremećaja eliminira ili minimizira bol. Na primjer, imobilizacija zbog prijeloma kosti ili davanje antibiotika za inficirani zglob pomaže u smanjenju boli. Međutim, čak i ako se temeljni poremećaj može liječiti, lijekovi protiv bolova (analgetici) mogu još uvijek biti potrebni za brzu kontrolu boli.
Liječnici biraju analgetik na temelju vrste i trajanja boli te vjerojatne koristi i rizika. Većina analgetika je učinkovita kod nociceptivnih bolova (bol koja nastaje zbog uobičajene ozljede tkiva), ali su manje učinkoviti kod neuropatske boli (bol koja nastaje zbog oštećenja ili disfunkcije živaca, kralježnične moždine ili mozga), kod koje je često potrebna primjena različitih lijekova. Za neke vrste bolova, osobito za kronične bolove, također su vrlo važni nemedikametozni načini liječenja.
Analgetici se dijele u tri kategorije:
-
Opioidni (narkotički) analgetici
-
Neopioidni analgetici
-
Adjuvantni analgetici (lijekovi koji se obično koriste za liječenje drugih bolesti kao što su epileptički napadaji ili depresija, ali koji također mogu ublažiti bolove)
Opioidni analgetici
Opioidni analgetici (koji se ponekad nazivaju narkoticima) djelotvorni su za različite vrste boli. Obično su to najjači analgetici.
Opioidi su kemijski povezani s morfijem, prirodnom tvari ekstrahiranom iz maka. Neki se opioidi ekstrahiraju iz drugih biljaka, a drugi se opioidi proizvode u laboratoriju.
Opioidi se prirmarno koriste za liječenje sljedećeg:
-
Jake, iznenadne, relativno kratkotrajne (akutne) boli, koja se javlja nakon operacije ili je posljedica opeklina ili slomljenih kostiju
-
Kronične boli zbog karcinoma ili druge bolesti koja skraćuje životni vijek (terminalna bolest)
-
Kronične boli kod ljudi na hospicijskoj skrbi
Opioidi se preferiraju kod ovih bolesti jer su učinkoviti u kontroliranju boli.
Opioidi se ponekad nedovoljno koriste u takvim situacijama zbog liječnika
-
Podcjenjuje se doza potrebna da bi lijek bio učinkovit
-
Uveličava se rizik od nuspojave opioida, kao što je ovisnost
Međutim, kod osoba koje boluju od karcinoma ili druge terminalne bolesti ili su smješteni u hospiciju, zabrinutost zbog nuspojava ne bi trebala ograničavati uporabu opioida jer se nuspojave obično mogu spriječiti ili liječiti, a ovisnost je manje zabrinjavajuća.
Ako kronična bol nije uzrokovana karcinomom ili terminalnom bolešću, opioidi obično nisu prvi izbor za liječenje, jer nuspojave kod dugotrajne primjene opioida mogu biti ozbiljne. Nuspojave opioida uključuju poremećaj uporabe opioida (ovisnost), predoziranje, opasno usporavanje disanja (respiratorna depresija) i smrt. Stoga, kada kronična bol nije uzrokovana kracinomom ili terminalnom bolešću, primarno se u liječenju koriste drugi oblici terapije, kao što su neopioidni lijekovi i nemedikamentozni načini liječenja. Ako su ovi tretmani neučinkoviti, liječnici mogu razmotriti upotrebu opioida, ali samo kada potreba za ublažavanjem boli i poboljšanim funkcioniranjem nadmašuju rizik od opioida.
Opioidi nisu prikladni za svakoga.
Prije nego što propišu opioide, liječnici postavljaju bolesnicima određena pitanja. Pitanja su osmišljena kako bi se utvrdilo postoji li mogućnost da bolesnici
Liječnici također objašnjavaju koji su rizici i nuspojave opioida te kako pravilno uzimati i skladištiti opioide.
Doza opioida se postupno povećava, u fazama, sve dok se bol ne ublaži ili dok se nuspojave više ne mogu tolerirati. Starijim osobama i novorođenčadi, koji su osjetljiviji na učinke opioida, obično se daju manje doze.
Opioidi su najučinkovitiji kada se uzimaju prema propisanom rasporedu, prije nego što bol postane jaka.
Ako samo opioid ne pruža dovoljno ublažavanje boli, doza se može povećati ili se može dodati drugi lijek (kao što je NSAR ili adjuvantni analgetik), kao u sljedećim situacijama:
-
Bol se privremeno pogoršala.
-
Osoba treba vježbati, a pokret povećava bol.
-
Kada se treba previti rana.
Kod osoba s kroničnom boli, povećanje doze opioida ne mora nužno rezultirati dodatnim ublažavanjem boli i može povećati rizik od nuspojava.
Kod kroničnih bolova opioidi se često koriste zajedno s neopioidnim analgeticima, kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR-i), ili s adjuvantnim analgeticima, kao što su gabapentin (antikonvulziv) ili triciklički antidepresivi. Neopioidni analgetici, kao što je paracetamol, ponekad se kombiniraju s opioidima u jednoj tableti.
Liječnici obično prate odgovor na opioide kako bi utvrdili kontroliraju li opioidi učinkovito bol i imaju li bolesnici nuspojave. Na temelju tih informacija, liječnici utvrđuju je li daljnja terapija opioidima prikladna. Kako se bol smanjuje, liječnici postupno smanjuju dozu opioida, a kad je moguće, zaustavljaju primjenu opioida i prelazi se na ili se nastavlja terapija neopioidnim analgetikom.
Opioidi pružaju dugotrajno olakšanje samo nekim bolesnicima i obično samo djelomično uklanjaju bol. Neki ljudi odluče prestati uzimati opioide jer je ublažavanje boli nedovoljno ili zato što ne mogu tolerirati nuspojave.
Nuspojave opioida
Opioidi imaju mnogo nuspojava. Nuspojave se češće javljaju kod osoba s određenim bolestima: zatajenje bubrega, bolesti jetre, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), neliječena apneja za vrijeme spavanja, demencija, ili neki drugi poremećaji mozga.
Kada se počnu uzimati opioidi često se javljaju:
-
Pospanost
-
Mentalna usporenost ili zbunjenost
-
Mučnina i povraćanje
-
Svrbež
-
Konstipacija
-
Retencija urina
-
Opasno usporavanje brzine disanja
-
Nevoljna kontrakcija mišića (mioklonus)
Pospanost je uobičajena nuspojava opioida. Kod nekih bolesnika koji uzimaju opioide, pospanost nestaje ili se smanjuje u roku od nekoliko dana. Ako se bolesnik i dalje osjeća pospano, može se pokušati uzimati neki drugi opioid s obzirom da stupanj pospanost koju izazivaju varira među različitim opioidima. Prije važnog događaja koji zahtijeva budnost, bolesniku se može dati stimulans (poput metilfenidata ili modafinila) kako bi se smanjila pospanost. Kod nekih bolesnika, pijenje napitka s kofeinom može smanjiti pospanost. Ako se bolesnici nakon uzimanja opioida osjećaju pospano, trebali bi izbjegavati vožnju i biti iznimno pažljivi kako bi se sprječili padovi i ostale nesreće.
Zbunjenost također može biti posljedica uzimanja opioida, osobito ako su bolesnici starije životne dobi. Opioidi povećavaju rizik od pada kod starijih osoba.
Mučnina se može javiti kod osoba koje imaju bolove, a opioidi je mogu dodatno pogoršati. Antiemetički lijekovi mogu se uzimati na usta, u obliku čepića ili injekcije te pomažu u sprječavanju ili ublažavanju mučnine. Često korišteni antiemetički lijekovi su metoklopramid, hidroksizin i proklorperazin.
Svrbež uzrokovan uzimanjem opioida, može se ublažiti antihistaminikom kao što je difenhidramin, koji se može uzimati na usta ili primijeniti intravenozno.
Često se javlja konstipacija, osobito kod starijih osoba. Stimulantni laksativi, kao što je senna, mogu sprječiti ili olakšati konstipaciju. Povećanje unosa tekućine i količine vlakana u hrani također može pomoći kod konstipacije. Kod nekih bolesnika potrebna je primjena klizme. Kada ove mjere nisu učinkovite, liječnici mogu propisati lijek (kao što je metilnaltrekson) koji blokira samo učinke opioida u želucu i crijevu i ne smanjuje ublažavanje boli.
Retencija urina može biti posljedica uzimanja opioida, osobito kod muškaraca s povećanom prostatom. Od pomoći može biti i drugi pokušaj mokrenja nakon kratke stanke (dvostruko pražnjenje) ili lagani pritisak na najniži dio trbuha (područje iznad mjehura) tijekom mokrenja. Ponekad se koristi lijek koji opušta mišiće mjehura (kao što je tamsulozin).
Kod većine bolesnika, mučnina i svrbež nestanu ili se smanje u roku od nekoliko dana. No, opstipacija i retencija urina obično se sporije poboljšavaju, ako uopće do poboljšanja i dođe.
Ozbiljne nuspojave mogu se pojaviti kada bolesnici uzimaju previše opioida. Među ove nuspojave spadaju opasno usporavanje disanja (respiratorna depresija), komu, pa čak i smrt. Ovi se učinci mogu preokrenuti naloksonom, antidotom koji se obično daje intravenski. Medicinske sestre i članovi obitelji trebaju pratiti eventualnu pojavu ozbiljnih nuspojava opioida. Nalokson se može primijeniti (na primjer, kao injekcija) od strane članova obitelji kao i od strane liječnika.
U bolesnika koji dugo vremena uzimaju opioide može se razviti tolerancija na opioide. Potrebne su im veće doze jer se njihovo tijelo prilagodilo i na taj način manje reagira na lijek. Međutim, kod većine bolesnika ista doza opioida ostaje učinkovita dugo vremena. Potreba za većom dozom najčešće upućuje na pogoršanje bolesti, a ne na razvoj tolerancije.
Fizička ovisnost obično se razvija kod bolesnika koji opioide uzimaju dugo vremena. To jest, ako se prekine uzimanje lijeka, dolazi do razvoja simptoma apstinencije. Simptomi apstinencije uključuju zimicu, grčeve u trbuhu i nervozu. Kada se uzimanje opioida prekida nakon dugotrajne primjene, liječnici postupno smanjuju dozu tijekom određenog vremenskog razdoblja kako bi se smanjio razvoj takvih simptoma.
Fizička ovisnost nije ista kao psihička ovisnost, koja je karakterizirana žudnjom za psihoaktivnom tvari i kompulzivnom, nekontroliranom uporabom psihoaktivne tvar unatoč šteti koju ona čini ovisniku ili drugim osobama. Većina bolesnika koji uzimaju opioide da bi kontrolirali bol, a prije nisu imali problema s zlouporabom droga ne postaju ovisnici o opioidima. Ipak, liječnici redovito prate osobe koje uzimaju opioidne analgetike zbog znakova ovisnosti.
Primjena opioida
Kada je moguće, opioidi se uzimaju na usta. Kada se opioidi uzimaju na usta, doza i vrijeme uzimanja mogu se lakše podesiti. Kada ih treba uzimati duže vrijeme, mogu se primijeniti na usta ili kroz flaster na koži. Opioidi se daju putem injekcije kada se bol iznenada pojavi ili kada bolesnici ne mogu uzimati opioide na usta ili putem flastera.
Kod bolesnika koji moraju dugo vremena uzimati opioide i kojima pomaže opioid koji uzimaju na usta, ali ne mogu tolerirati njegove nuspojave; opioid se može ubrizgati izravno u prostor oko kralježnične moždine pomoću pumpe. Ovom metodom postižu se visoke koncentracije lijeka u mozgu.
Morfij je prototip tih lijekova, a može se uzimati na usta (peroralno) ili putem injekcije. Morfij dolazi u oblicima s produljenim, kontroliranim i trenutnim oslobađanjem koji se uzimaju na usta.
Oblik morfija s trenutnim otpuštanjem pruža kratkotrajno olakšanje i obično se koristi za liječenje akutne boli.
Oblici kontroliranog i produljenog oslobađanja pružaju olakšanje 8 do 24 sata. Ovi oblici se široko koriste za liječenje kronične boli kada neopioidni analgetici ne pružaju dovoljno olakšanje boli. Međutim, ako bol nije povezana s karcinomom, stručnjaci preporučuju ograničavanje uporabe ovih dugodjelujućih opioida (s kontroliranim i produljenim oslobađanjem)
Brzodjelujući opioidi (pastile ili tablete koje se mogu otopiti) stavljaju se ispod jezika (sublingvalno) ili između desni i obraza (bukalno). Tamo se rastope i apsorbiraju kroz sluznicu obraza ili sluznicu koja se nalazi ispod jezika. Ovi oblici lijeka se ne trebaju progutati. Oni pružaju olakšanje vrlo brzo. Budući da djeluju brzo, rizik od nuspojava može biti veći. Koriste se za probojnu bol kod oboljelih od karcinoma. Probojna bol je kratka bol koja se javlja kao pogoršanje boli, kada se predviđenom i redovnom terapijom ne uspijeva kontrolirati bol.
U ubrizganim oblicima, potrebno je 2 do 3 puta manje morfija nego u oralnom obliku s trenutnim oslobađanjem jer kad se morfij uzima na usta, većina lijeka kemijski se mijenja (metabolizira) u jetri prije nego što dođe do krvotoka. Obično put kojim se lijek primjenjuje ne mijenja učinak lijeka, iako različiti putevi primjene zahtijevaju različite količine morfija. Ukoliko se lijek primjeni putem injekcije, brže dolazi do smanjenja boli nego kod peroralnog uzimanja lijeka, ali učinak traje kraće.
Morfij se može ubrizgati u venu (intravenozno) u mišić (intramuskularno) ili pod kožu (potkožno).
-
Intravenski: Ublažavanje boli je gotovo trenutno, ali ne traje jako dugo.
-
Intramuskularno: Ublažavanje boli je sporije, ali traje nešto duže. Intramuskularne injekcije su bolne, a ublažavanje boli je manje predvidljivo, tako da se ovaj način primjene ne koristi često.
-
Subkutano: Ublažavanje boli je najspporije, ali traje najduže.
Injekcije se mogu dati svakih nekoliko sati, ali opetovana primjena injekcija može biti neugodna. Alternativno je moguće postaviti kateter u venu ili pod kožu i povezati s pumpom za kontinuiranu infuziju, kojom se kontinuirano primjenjuje morfij. Kontinuirana infuzija može se dopuniti dodatnim dozama kada je to potrebno. Ponekad se koristi uređaj koji osobi omogućuje otpuštanje lijeka pritiskom na gumb. Međutim, liječnik određuje koliko se lijeka oslobađa i koliko često se može osloboditi. Ova tehnika naziva se analgezija kontrolirana od strane pacijenta. Kontinuirana infuzija se najčešće koristi kod osoba koje su hospitalizirane i koje imaju jake bolove koji se javljaju nakon operacije ili zbog teške bolesti kao što je karcinom ili kriza kod anemije srpastih stanica.
Opioidni analgetici
|
Lijek
|
Duljina djelovanja
|
Komentari
|
|---|
|
Morfij
|
Intravenskom ili intramuskularnom injekcijom: 3 do 4 sata
Oblik s trenutnim oslobađanjem za peroralnu primjenu: 3 do 6 sati
Oblici s kontroliranim i produljenim oslobađanjem za peroralnu primjenu: 8 do 24 sata
|
Morfij brzo počinje djelovati. Oralni oblik može biti vrlo učinkovit za kroničnu bol. Veća je vjerojatnost da će uzrokovati svrbež nego drugi opioidi.
|
|
Buprenorfin
|
Injekcijom: 2 do 3 sata
Flaster: Oko 26 sati
Između desni i obraza: 12 sati
|
Buprenorfin ima neke učinke opioida, ali također blokira neke učinke opioida. Povremeno se koristi za ublažavanje kronične boli i može biti zamjena za jači opioid kako bi pomogao ljudima koji su ovisnici o opioidima da ih prestanu uzimati. Međutim, buprenorfin može izazvati simptome sustezanja kod bolesnika koji već koriste opioide.
|
|
Kodein
|
Peroralno: 4 do 6 sati
|
Kodein je manje potentan od morfija. Obično se uzima s aspirinom ili paracetamolom.
|
|
Fentanil
|
U obliku pastila ili tableta za otapanje: 1 do 3 sata
Raspršivanjem u nos ili ispod jezika: 1 sat ili manje
Flasterom: do 72 sata
|
Fentanilske pastile i tablete koje se mogu otopiti mogu se koristiti za liječenje probojne boli (kratka, teška pojava boli koja se može javiti tijekom liječenja kronične boli).
Fentanilske pastile se također mogu koristiti za ublažavanje bolova i sedaciju (prije bolnih postupaka) kod djece.
Fentanilski flaster se često koristi za liječenje kronične boli.
|
|
Hidrokodon
|
Peroralno: 4 do 8 sati
|
Hidrokodon je po učinkovitosti sličan kodeinu.
|
|
Hidromorfon
|
Intravenskom ili intramuskularnom injekcijom: 3 do 4 sata
Peroralno: 3 do 6 sati
U obliku rektalnog čepića: 6 do 8 sati
Oblik s produženim oslobađanjem: 24 sata
|
Hidromorfon brzo počinje djelovati. Može se koristiti umjesto morfija i koristan je za liječenje kronične boli.
Rektalni čepić se primijenuje prije spavanja.
|
|
Levorfanol
|
Intravenskom ili intramuskularnom injekcijom: 4 do 8 sati
Peroralno: Oko 4 do 8 sati
|
Peroralni oblik je jako potentan. Može se koristiti umjesto morfija.
|
|
Meperidin
|
Intravenskom ili intramuskularnom injekcijom: 3 do 4 sata
Peroralno: Nije ososbito djelotvorna
|
Meperidin može biti učinkovit kod kratkotrajne primjene. No, dugotrajna primjena se ne preporučuje jer meperidin ima nuspojave, kao što su grčevi mišića, drhtanje, epileptički napadi, zbunjenost ili delirij (osobito kod starijih osoba). Neki zdravstveni radnici stoga skloni primjenjivati ga.
|
|
Metadon
|
Peroralno: 6 do 8 sati, ponekad mnogo duže
Injekcijom: 3 do 8 sati
|
Metadon se koristi za liječenje ovisnosti o heroinu i drugim opioidima. Također se može koristiti za liječenje kronične boli.
Metadon može imati ozbiljne nuspojave, osobito pri početku primjene. Na primjer, može uzrokovati izrazito usporeno disanje ili prestanak disanja nekoliko dana nakon što ga bolesnici počnu uzimati, čak i bez povećanja uzete doze. Kako bi spriječili ozbiljne nuspojave, bolesnici moraju biti paziti da lijek uzimaju prema uputama.
|
|
Oksikodon
|
Kratkodjelujući peroralni oblik: 3 do 6 sati
Dugodjelujući peroralni oblik s kontroliranim oslobađanjem: 8 do 12 sati
|
Oksikodon se može koristiti umjesto morfija za liječenje kronične boli. Kratko djelujuća formulacija obično se kombinira s aspirinom ili acetaminofenom.
|
|
Oksimorfon
|
Peroralno: 4 do 6 sati
Oralni oblik s kontroliranim oslobađanjem: 12 sati
Intravenskom ili intramuskularnom injekcijom: 3 do 6 sati
U obliku rektalnog čepića: 4 do 6 sati
|
Oksimorfon se može koristiti umjesto morfija za liječenje kronične boli.
|
|
Pentazocin
|
Peroralno: do 4 sata
Injekcijom: 3 do 4 sata
|
Pentazocin može blokirati učinak drugih opioida na ublažavanje boli. On je jednako jak kao i kodein. Iskoristivost pentazocina je ograničena jer više doze ne dovode do većeg smanjenja boli, a može uzrokovati zbunjenost i anksioznost, osobito kod starijih osoba. Ovaj lijek nije dobar izbor za starije osobe.
|
|
Tapentadol
|
Kratkodjelujući oralni oblik: 3 do 6 sati
Dugodjelujući oralni oblik: 12 sati
|
Tapentadol se koristi za liječenje neuropatske boli kod šećerne bolesti, kao i za umjerenu do tešku akutnu bol i umjerenu do tešku kroničnu bol.
|
|
Tramadol
|
Kratkodjelujući oralni oblik: 4 do 11 sati
Dugodjelujući oralni oblik: 12 do 24 sata
|
Kod tramadola je mogućnost zlouporabe manja nego kod drugih opioida. Nije tako potentan kao ostali opioidni analgetici.
|
Neopioidni analgetici
Dostupni su nam različiti neopioidni analgetici. Učinkoviti su kod blagih i umjerenih bolova. Ovi lijekovi se često preferiraju kod liječenja boli. Bolesnici ne postaju fizički ovisni o tim lijekovima niti tolerantni na njihov učinak ublažavanja boli.
Aspirin i paracetamol su dostupni bez recepta (bezreceptni lijekovi, prema engl. OCT). Neki drugih neopioidni analgetici (kao što su ibuprofen, ketoprofen i naproksen) dostupni su i bez recepta i na recept, a u tom slučaju se obično radi o formulacijama s višom dozom i s više aktivnog sastojka po dozi nego što je to kod formulacija koje se mogu nabaviti bez recepta.
Bezreceptni analgetici su sigurni za kratkotrajnu primjenu, ali njihova uputstva upozoravaju da se ne preporučuje primjena za ublažavanje bolova dulja od 7 do 10 dana. Ako se simptomi pogoršaju ili ne nestanu, potrebno je konzultirati liječnika.
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Većina neopioidnih analgetika klasificirana je kao nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR-i). NSAR-i se koriste za liječenje blage do umjerene boli i mogu se kombinirati s opioidima u liječenju umjerene do jake boli. NSAR-i ne samo da ublažavaju bol, već mogu i smanjiti upalu koja često prati i pogoršava bol. Međutim, da bi se smanjila upala, NSAR-i se obično trebaju uzimati u visokim dozama i relativno dugo.
Svi NSAR-i se uzimaju na usta. Dva NSAR, ketorolak i diklofenak, također se mogu davati injekcijom u venu (intravenozno) ili u mišić (intramuskularno). Indometacin se može primijeniti u obliku supozitorija.
Iako se često koriste, NSAR-i mogu izazvati nuspojave, koju su ponekad ozbiljne.
-
Problemi vezani uz probavni sustav: Svi NSAR-i imaju tendenciju nadraživanja sluznice želuca i uzrokuju probavne smetnje (kao što su žgaravica, mučnina, nadutost, proljev i bol u želucu), peptičke ulkuse, i krvarenje u probavnom traktu (gastrointestinalno krvarenje). Koksibi (inhibitori COX-2) rjeđe uzrokuju krvarenja i rjeđe nadražuju želudac u usporedbi s drugim NSAR. Vjerojatnost za razvoj nuspojava je jednaka kao i kod drugih NSAR ako bolesnici istodobno uzimaju koksibe i aspirin. Uzimanje NSAR s hranom i uporaba antacida može pomoći u sprječavanju iritacije želuca. Lijek misoprostol može spriječiti iritaciju želuca i nastanak ulkusa, ali može uzrokovati druge probleme, uključujući proljev. Inhibitori protonske pumpe (kao što je omeprazol) ili histamin-2 (H2) blokatori (kao što je famotidin), koji se koriste za liječenje peptičkih ulkusa, također mogu pomoći u sprečavanju želučanih problema nastalih zbog uzimanja NSAR.
-
Problemi s krvarenjem: Svi NSAR-i utječu na sposobnost trombocita da sudjeluju u zgrušavanju (trombociti su čestice slične stanicama koje se nalaze u u krvi i koje pomažu zaustaviti krvarenje kada dođe do ozljede krvne žile). Posljedično, NSAR-i povećavaju rizik od krvarenja, osobito u probavnom sustavu ako istodobno uzrokoju iritiraciju sluznice želuca. Koksibi rjeđe uzrokuju krvarenja u usporedbi s drugim NSAR.
-
Problemi vezani uz zadržavanje tekućine: NSAR-i ponekad uzrokuju zadržavanje tekućine i oticanje. Redovita primjena NSAR može također povećati rizik od razvoja poremećaja bubrega, što ponekad rezultira zatajenjem bubrega (poremećaj koji se naziva analgetska nefropatija).
-
Povećan rizik od bolesti srca i krvnih žila: Studije pokazuju da svi NSAR-i, osim aspirina, mogu povećati rizik od srčanog udara, moždanog udara i krvnih ugrušaka u nogama. Čini se da je rizik veći kod viših doza i dulje uporabe lijeka. Rizik je kod nekih NSAR veći u usporedbi s drugima. Ti problemi mogu biti izravno povezani s učinkom lijeka na zgrušavanje ili neizravno s malim, ali postojanim porastom krvnog tlaka uzrokovanog lijekom.
Kratkotrajno uzimanje NSAR vjerojatno neće uzrokovati ozbiljne probleme. Ako ljudi dugo uzimaju NSAR, postoji veća šansa da će se razviti nuspojave. Takvi bolesnici moraju odlaziti na redovite preglede kod svog liječnika kako bi se kontrolirao krvni tlak, provjeravala bubrežna funkcija, utvrdila eventualna pojava ulkusa i krvarenja u probavnom sustavu te kako bi se procijenio rizik od srčanih bolesti i moždanog udara.
Rizik od nuspojava povećane je kod određenih skupina bolesnika:
-
Kod starijih je osoba povećavan rizik od nuspojava zbog uzimanja NSAR-a, osobito indometacina i ketorolaka.
-
Bolesnici koji redovito konzumiraju alkoholna pića i istodobno uzimaju NSAR imaju povećani rizik od razvoja poremećaja probavnog sustava, ulkusa i oštećenja jetre.
-
Rizik od srčanog udara i moždanog udara može biti povećan kod osoba s koronarnom bolešću, drugim bolestima srca i krvnih žila (kardiovaskularnim bolestima) ili rizičnim čimbenicima za ove bolesti,
Stariji bolesnici i ljudi koji boluju od zatajenja srca, visokog krvnog tlaka ili bubrežnih bolesti i bolesti jetre moraju se redovito kontrolirati kod svog liječnika kada uzimaju NSAR. Neki lijekovi koji se koriste za liječenje srčanih bolesti i visokog krvnog tlaka nemaju jednak učinak kao inače kada se uzmaju istodobno s navedenim analgeticima.
Jeste li znali...
-
Ako se uzimaju dulje vrijeme, NSAR-i, uključujući i one koji su dostupni bez recepta, mogu imati ozbiljne nuspojave.
|
NSAR-i variraju s obzirom na brzinu njihova djelovanja i trajanje učinka. Iako su NSAR-i podjednako učinkoviti, bolesnici na njih različito reagiraju. Neki bolesnici mogu smatrati da je određeni lijek učinkovitiji ili da ima manje nuspojava od drugih.
Aspirin
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) se koristi oko 100 godina. Aspirin se uzima na usta i osigurava 4 do 6 sati umjerenog ublažavanja boli.
Budući da aspirin može izazavati iritiaciju želuca, može se kombinirati s antacidom (u puferiranom obliku) kako bi se smanjio taj učinak. Antacid stvara alkalno okruženje koje potiče otapanje aspirina te može smanjiti duljinu kontakta aspirina sa sluznicom želuca. Međutim, puferirani aspirin još uvijek može dovesti do iritacije želuca jer aspirin također smanjuje proizvodnju tvari koje sudjeluju u zaštiti sluznice želuca. Te su tvari vrsta prostaglandina koji je sličan hormonima.
Enterički obloženi aspirin dizajniran je tako da prolazi kroz želudac netaknut i otapa se u tankom crijevu, čime se smanjuje izravno nadraživanje želuca. (Enterički se odnosi na tanko crijevo.) Međutim, enterički obloženi aspirin može se nepravilno apsorbirati. Ako se hrana i enteritički obloženi aspirin uzimaju u otprilike u isto vrijeme, aspirin se neće apsorbirati tako brzo jer hrana odgađa pražnjenje želuca. Posljedično, učinak ublažavanja boli je odgođen.
Aspirin povećava rizik od krvarenja u cijelom tijelu jer utječe na čestice koje sudjeluju u procesu zgrušavanja (trombociti). Osobe koje lako zadobivaju modrice mogu biti posebno osjetljive na ovu nuspojavu. Bolesnik koji je imao neki poremećaj krvarenja ili nekontrolirano visoki krvni tlak ne bi trebao uzimati aspirin bez nadzora liječnika. Osobe koje uzimaju aspirin i antikoagulanse (kao što je varfarin) pomno se prate kako bi se izbjeglo po život opasno krvarenje. Preporučuje se tjedan dana prije operacije prestati uzimati aspirin.
Aspirin može pogoršati astmu. Kod osoba s polipima u nosu može se razviti otežano dosanje ako uzimaju aspirin. Osbe koje su osjetljive (alergične) na aspirin, mogu razviti tešku alergijsku reakciju (anafilaksija), u sklopu koje se javlja osip, svrbež, otežano disanje ili šok. Kod takve reakcije potrebna je hitna liječnička pomoć.
U vrlo visokim dozama, aspirin može imati ozbiljne nuspojave kao što su abnormalno disanje, vrućica ili zbunjenost. Jedan od prvih znakova predoziranja može biti šum u ušima (tinitus).
Većina djece i tinejdžera ne bi trebala uzimati aspirin jer se može razviti Reyev sindrom ako imaju ili su upravo preboljeli gripu ili boginje. Iako je rijedak, Reyeov sindrom može imati ozbiljne posljedice, uključujući i smrt.
Topikalni NSAR-i
Neki NSAR-i su dostupni kao kreme ili gelovi koji se nanose izravno na kožu na bolno područje. Na primjer, diklofenak se na ovaj način može nanijeti na zglob kako bi se smanjila bol zbog osteoartritisa i posljedično poboljšalo kretanje. Diklofenak je također dostupan kao flaster, koji se može koristiti za ublažavanje akutne boli kod manjih uganuća, istegnuća i modrica.
Ibuprofen,
ketoprofen i
naproksen
Smatra se da NSAR-i kao što su ibuprofen, ketoprofen i naproksen manje nadražuju želudac nego aspirin, iako se tek nekoliko studija bavilo usporedbom ovih lijekove. Kao i aspirin, ovi lijekovi mogu uzrokovati probavne smetnje, ulkuse i gastrointestinalno krvarenje. Oni mogu pogoršati astmu i povećati krvni tlak. Uzimanje jednog od ovih lijekova vjerojatno malo povećava rizik od moždanog udara, srčanog udara i krvnih ugrušaka u arterijama nogu.
Iako ibuprofen, ketoprofen i naproksen uglavnom ometaju zgrušavanje krvi manje od aspirina, ljudi ne bi trebali uzimati ove lijekove s antikoagulansima (kao što je varfarin) osim pod strogim nadzorom liječnika.
Osobe koje su alergične na aspirin također mogu biti alergične na ibuprofen, ketoprofen i naproksen. Ako se pojavi osip, svrbež, problemi s disanjem ili šok, odmah je potrebna liječnička pomoć.
Koksibi (inhibitori COX-2)
Koksibi, kao što je celekoksib, razlikuju se od drugih NSAR. Drugi NSAR-i blokiraju sljedeća dva enzima:
-
COX-1, koji je uključen u proizvodnju prostaglandina koji štite želudac i igraju ključnu ulogu u zgrušavanju krvi
-
COX-2, koji je uključen u proizvodnju prostaglandina koji potiču upalu
Koksibi uglavnom blokiraju COX-2 enzime. Prema tome, koksibi su jednako učinkoviti kao i drugi NSAR-i u liječenju boli i upale. Koksibi rjeđe oštećuju želudac i rjeđe uzrokuju mučninu, nadutost, žgaravicu, krvarenje i peptički ulkus. Također je manje vjerojatno da će ometati zgrušavanje krvi nego drugi NSAR-i.
Zbog tih razlika, koksibi se mogu koristiti kod osoba koje ne podnose druge NSAR i kod osoba koje su pod visokim rizikom od određenih komplikacija (kao što je gastrointestinalno krvarenje) zbog upotrebe drugih NSAR. Među navedene bolesnike spadaju:
-
Stariji ljudi
-
Bolesnici koji uzimaju antikoagulante lijekove
-
Bolesnici koji su ranije imali ulkuse
-
Bolesnici koji moraju uzimati analgetike dugo vremena
Međutim, čini se da koksibi, kao i drugi NSAR-i, potiču stvaranje krvnih ugrušaka i na taj način povećavaju rizik od srčanog udara, moždanog udara i krvnih ugrušaka u nogama. Stoga je nužno da se bolesnici koji imaju određene bolesti, a uzimaju koksibe, informiraju o rizicima i redovito se kontroliraju. Među te bolesti spadaju:
Koksibi, kao i drugi NSAR-i, nisu prikladni za bolesnike koji boluju od zatajenja srca ili koje su pod povećanim rizikom od zatajenja srca (kao što su oni koji su imali srčani udar).
Kako djeluju nesteroidni protuupalni lijekovi
|
Nesteroidni protuupalni lijekovi djeluju na dva načina:
NSAR-i imaju ove učinke jer smanjuju proizvodnju tvari sličnih hormonima zvanih prostaglandini. Različiti prostaglandini imaju različite funkcije, kao što je poticanje živčanih stanica da reagiraju na signale boli ili širenje (dilatacija) krvnih žila.
Većina NSAR smanjuje proizvodnju prostaglandina blokirajući ciklooksigenazne (COX) enzime (COX-1 i COX-2), koji su ključni za stvaranje prostaglandina. Jedan tip NSAR, koksibi (inhibitori COX-2), imaju tendenciju blokiranja uglavnom enzima COX-2.
Samo COX-2 enzimi su uključeni u proizvodnju prostaglandina koji potiču upalu i bol. Ovi se prostaglandini oslobađaju kao odgovor na ozljedu - opeklinu, lomove, uganuća, istegnuća ili infekciju. Rezultat je upala, koja je zaštitni odgovor: povećava se opskrba krvi u ozlijeđeno područje kojom dolaze tekućina i bijele krvne stanice kako bi se repariralo oštećeno tkivo i uklonili mikroorganizmi.
Prostaglandini koji nastaju djelovanjem enzima COX-1 pomažu u zaštiti probavnog trakta od želučane kiseline i igraju ključnu ulogu u zgrušavanju krvi. Budući da većina NSAR blokira enzime COX-1 i tako smanjuje proizvodnju tih prostaglandina, oni mogu iritirati sluznicu želuca. Takva iritacija može uzrokovati probavne smetnje, peptičke ulkuse i krvarenje u probavnom sustavu.
Budući da koksibi blokiraju uglavnom enzime COX-2, manje je vjerojatno da će uzrokovati probleme koji nastaju zbog iritacije želuca. Međutim, koksibi blokiraju neke enzime COX-1, pa čak i koksibi mogu malo povećati rizik od ovih nuspojava.
|
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Paracetamol je otprilike usporediv s aspirinom po njegovom potencijalu za ublažavanje boli i snižavanje temperature.
Ali za razliku od NSAR, paracetamol ima sljedeće karakteristike:
-
Gotovo nema protuupalne aktivnosti
-
Ne utječe na sposobnost zgrušavanja krvi
-
Gotovo nema štetnih učinaka na želudac
Način na koji djeluje još nije do kraja protumačen.
Paracetamol se uzima na usta ili u obliku čepića, a njegovi učinci traju obično 4 do 6 sati.
Paracetamol je vrlo siguran lijek. Međutim, visoke doze mogu dovesti do nepovratnog oštećenja jetre. Bolesnici koji imaju poremećaj jetre trebaju uzimati manje doze od onih koje se obično propisuju. Manje je sigurno mogu li niže doze koje se koriste dugo vremena uzrokovati oštećenje jetre. Bolesnici koji svakodnevno konzumiraju veće količine alkohola imaju najveći rizik za oštećenje jetre zbog prekomjerne uporabe paracetamola. Bolesnici koji uzimaju paracetamol i prestanu jesti zbog jake prehlade, gripe ili nekog drugog razloga mogu biti podložniji oštećenju jetre.
Uzimanje visokih doza paracetamola dugo vremena, osobito kada se istodobno uzima NSAR ili aspirin, može dovesti do oštećenja bubrega.
Adjuvantni analgetici
Adjuvantni analgetici su lijekovi koji se obično koriste za liječenje drugih bolesti, ali se mogu se koristiti i za ublažavanje boli.
Smatra se da adjuvantni analgetici djeluju mijenjajući način na koji živci procesuiraju bol.
Adjuvantni anlagetici se sve češće koriste kao jedini i prvi lijek za liječenje boli kod oštećenja živaca (neuropatska bol) i bolestima kao što je fibromialgija.
Adjuvantni analgetici koji se najčešće koriste za liječenje boli su
Antidepresivi
Antidepresivi često mogu ublažiti bol kod ljudi koji nemaju depresiju. Triciklički antidepresivi (kao što su amitriptilin, nortriptilin i desipramin) mogu biti učinkovitiji za tu svrhu nego drugi antidepresivi, ali noviji antidepresivi, kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i inhibitori ponovne pohrane norepinefrina (SSNRIs, uključujući duloksetin i venlafaksin) imaju manje nuspojava koje inače ograničavaju dozu koja se može uzimati.
Triciklički antidepresivi su učinkoviti kod neuropatske boli, glavobolje, fibromialgije, i sindroma visceralne (organske) preosjetljivosti (kao što je kronična abdominalna ili zdjelična bol). Doze tricikličkih antidepresiva koje se koriste za liječenje boli obično su preniske za liječenje depresije ili anksioznosti. Prema tome, ako se triciklički antidepresivi koriste za liječenje boli, obično su potrebni dodatni lijekovi za liječenje depresije ili anksioznosti ukoliko osoba boluje od njih.
Čini se da je duloksetin učinkovit za liječenje neuropatske boli kod šećerne bolesti (naziva se dijabetička neuropatija), fibromialgije, kronične križobolje, kronične muskuloskeletne boli i bolova nastalih zbog oštećenja živaca uslijed kemoterapije. Doze duloksetina koje se koriste za liječenje boli također su prikladne za liječenje depresije ili tjeskobe ukoliko bolesnik boluje od njih. Venlafaksin ima slične učinke.
Bolesnici mogu reagirati na jedan antidepresiv, ali ne nužno i na druge.
Antikonvulzivi
Antikonvulzivi se mogu koristiti za ublažavanje neuropatske boli. Najčešće se koriste gabapentin i pregabalin, ali i mnogi drugi, uključujući karbamazepin, klonazepam, lakozamid, lamotrigin, okskarbazepin, fenitoin, topiramat i zonisamid, koji također pomažu u ublažavanju bolova kod nekih bolesnika.
Gabapentin se koristi za liječenje boli koja nastaje kao posljedica infekcije herpes zosterom (postherpetička neuralgija) te kod mnogih drugih vrsta neuropatske boli.
Pregabalin se može koristiti za ublažavanje boli uzrokovane fibromijalgijom ili oštećenjem živaca zbog šećerne bolesti (dijabetička neuropatija), za liječenje postherpetične neuralgije, ili neuropatske boli uzrokovane poremećajima u mozgu ili kralježničnoj moždini.
Antikonvulzivi, kao što je topiramat, mogu se koristiti u liječenju migrene.
Anestetici
Lokalni anestetik, kao što je lidokain, može se ubrizgati u kožu kako bi se kontrolirala bol uzrokovana ozljedom ili ponekad čak i neuropatska bol. Lokalni anestetici se također mogu ubrizgati u područje oko živca kako bi se blokirala bol - navedeni postupak zove se blokada živca. Na primjer, blokada simpatičkog živca podrazumijeva ubrizgavanje lokalnog anestetika oko skupine živaca u blizini kralježnice - u vratu zbog bolova u gornjem dijelu tijela ili u donjem dijelu leđa zbog bolova u donjem dijelu tijela.
Topikalni anestetici, kao što je lidokain koji se primjenjuje kao losion, mast ili flaster za kožu, mogu se koristiti za kontrolu boli kod nekih bolesti.
Meksiletin, koji se koristi za liječenje abnormalnih srčanih ritmova, ponekad se koristi za liječenje neuropatske boli.
Ovi anestetici se obično koriste kratko vrijeme. Na primjer, ispiranje usta malom količinom anestetičkog sredstva nekoliko puta na dan može olakšati bol uzrokovanu malim ranicama u ustima. Međutim, neki ljudi s kroničnom boli imaju koristi od dugotrajnog korištenja topikalnih anestetika. Primjerice, lidokainski flaster ili gel mogu olakšati bol kod postherpetične neuralgije.
Ostali lijekovi
Kortikosteroidi, kao što su prednizon i deksametazon, mogu se uzimati na usta ako je jaka bol uzrokovana upalom (kao što je to kod gihta).
Postoje dokazi koji upućuju na to da baklofen (mišićni relaksans) može ublažiti neuropatsku bol kod trigeminalne neuralgije.
Pamidronat (koji se koristi za liječenje određenih bolesti kostiju) može pomoći u ublažavanju neuropatske boli kod kompleksnog regionalnog bolnog sindroma.
Tizanidin (mišićni relaksans), u oralnom obliku, i klonidin (koji se koristi za liječenje visokog krvnog tlaka), u oralnom obliku ili kao flaster, mogu ublažiti neuropatsku bol ili prevenirati migrenu.
Kapsaicin (tvar koja se nalazi u ljutim papričicama), se u obliku flastera koristi za ublažavanje neuropatske boli kod postherpetičke neuralgije. Kapsaicinska krema male jačine također može pomoći u smanjenju boli uzrokovane postherpetičnom neuralgijom i drugim bolestima kao što je osteoartritis. Kremu najčešće koriste osobe s lokaliziranom boli uzrokovanom artritisom. Ova se krema nanosi nekoliko puta dnevno.
Nemedikamentozni načini liječenja boli
Osim lijekova, mnogi drugi tretmani mogu pomoći u ublažavanju boli.
Često pomaže nanošenje hladnih ili toplih obloga izravno na bolno područje).
Transkutana električna stimulacija živaca (TENS) može biti od koristi kod nekih bolesnika. Električna struja male jačine primjenjuje se putem elektroda postavljenih na površinu kože. TENS proizvodi osjećaj peckanja bez povećanja napetosti mišića. Može se primijeniti kontinuirano ili nekoliko puta dnevno tijekom 20 minuta do nekoliko sati. Vrijeme i trajanje stimulacije variraju jer svaka osoba reagira drugačije. Često se bolesnike uči kako da sami koriste TENS uređaj, tako da ga mogu koristiti prema potrebi.
Stimulacija kralježnične moždine obično se koristi za ublažavanje neuropatske boli kod bolesnika s oštećenjem živaca nakon operacije kralježnice ili kod onih koji boluju od složenog regionalnog bolnog sindroma. Ovaj tretman uključuje implantaciju stimulatora kralježnične moždine pod kožu, obično u područje stražnjice ili trbuha. Poput elektrostimulatora srca, ovaj uređaj stvara električne impulse. Male žice (vodovi) iz uređaja smješteni su u prostoru oko kralježnične moždine (epiduralni prostor). Te žice prenose impulse na kralježničnu moždinu. Impulsi mijenjaju način na koji se signali boli šalju u mozak i tako mijenjaju doživljaj neugodnih simptoma.
Blokada živca često se koristi za liječenje boli uzrokovane oštećenjem određenog velikog živca. Kod ovog postupka ometa se prijenos signala boli na jedan od sljedećih načina:
-
Ubrizgavanje lokalnog anestetika u područje oko živaca kako bi se spriječilo slanje signala boli (liječnici obično koriste ultrazvuk kako bi im pomogli pronaći živce koje treba liječiti)
-
Ubrizgavanje u područje blizu nakupina živčanih stanica koji se zovu gangliji kako bi se regulirao prijenos signala boli
-
Ubrizgavanje nagrizajuće supstance (kao što je fenol) u živac kako bi se uništio
-
Zamrzavanje živca (u krioterapiji)
-
Spaljivanje živca radiofrekventnom sondom
Blokada živca se također može koristiti za liječenje jake boli u terminalnoj fazi karcinoma i teške, uporne neuropatske boli kada lijekovi ne mogu ublažiti bol.
Akupunktura podrazumijeva umetanje sitnih iglica u određene dijelove tijela. Način na koji akupunktura djeluje je slabo razjašnjen, a neki stručnjaci još uvijek sumnjaju u učinkovitost tehnike. Neki bolesnici osjećaju olakšanje nakon akupunkture, barem kroz određeno vrijeme.
Biofeedback i ostale kognitivne tehnike (kao što je trening relaksacije, hipnoza i distrakcijske tehnike) pomažu bolesnicima da kontroliraju i smanje bol mijenjajući način na koji fokusiraju svoju pažnju. Jedna distrakcijska tehnika pomaže bolesnicima da vizualiziraju sebe na mirnom i umirujućem mjestu (kao što je viseća ležaljka ili plaža) kada osjećaju bol.
Terapija zrcalom može koristiti bolesnicima s fantomskom boli u udovima ili neuropatskom boli nakon moždanog udara. Ovu terapiju provodi liječnik. Ljudi sjede na takav način da se ispred velikog zrcala nalazi zdrava noga. Zrcalo odražava sliku nepromijenjenog ekstremiteta i skriva zahvaćeni ekstremitet (bolni ili ekstremitet koji nedostaje) dajući ljudima dojam da imaju dva normalna ekstremiteta. Ljudi se zatim navodi da premjeste nepromijenjeni ud, dok gledaju njegovu reflektiranu sliku. Bolesnici imaju dojam kao da pomiču dva normalna ekstremiteta. Kod bolesnika koji rade ovu vježbu 30 minuta dnevno tijekom 4 tjedna, bol se obično značajno smanjuje. Ova terapija mijenja puteve u mozgu koji kontroliraju percepciju (ili osjet) u tijelu.
Ne smije se podcijeniti važnost psihološke podrške za bolesnike koji su u bolovima. Prijatelji i članovi obitelji trebaju biti svjesni da ljudi u bolovima trpe, trebaju podršku i mogu razviti depresiju i tjeskobu, zbog kojih će možda trebati psihološko savjetovanje.