Temporomandibularni zglobovi su poveznica između temporalnih kostiju lubanje i donje čeljusti (mandibule). Postoje dva temporomandibularna zgloba, jedan na svakoj strani lica,ispred ušiju. Ligamenti, tetive i mišići podržavaju zglobove i odgovorni su za kretanje čeljusti.
-
Temporomandibularni poremećaji uzrokovani su problemima s mišićima čeljusti ili zglobovima ili vezivnim vlaknastim tkivom.
-
Ljudi mogu imati glavobolje i osjetljivost mišića za žvakanje ili mogu čuti škljocanje čeljusnih zglobova prilikom pokreta.
-
Liječnici i stomatolozi dijagnosticiraju navedene poremećaje kliničkim pregledom, ali ponekad je potrebna i radiološka dijagnostika.
-
Liječenje obično uključuje terapiju udlagom i ublažavanje boli.
Temporomandibularni zglob jedan je od najsloženijih zglobova u tijelu: otvara se i zatvara poput šarki te klizi naprijed i natrag te od jedne do druge strane u lateralno - medijalnom smjeru. Za vrijeme žvakanja, zglob podnosi ogroman pritisak, ovisno o položaju i zdravlju gornjih i donjih zuba, koji djeluju slično kao stoperi za vrata tijekom zatvaranja. Temporomandibularni zglob sadrži komadić gustog vlaknastog tkiva zvanog zglobni disk. Disk drži lubanju i donju čeljust odvojene i samim time sprječava trenje.
Temporomandibularni poremećaji najčešći su kod žena u ranim 20-im godinama i između 40 i 50 godine života. U rijetkim slučajevima djeca se rađaju s abnormalnostima temporomandibularnog zgloba. Temporomandibularni poremećaji uključuju probleme sa zglobovima, mišićima i trakama vlaknastog tkiva koje ih povezuju (fascije).
Uzroci
Najčešći je uzrok temporomandibularnog poremećaja kombinacija napetosti mišića i anatomskih problema unutar zgloba. Ponekad postoji i psihološka komponenta. Stiskanje i struganje zuba (bruksizam), tjelesni poremećaji (kao što su osteopenije ili genetski poremećaji kostiju), infekcije, ozljede, poremećaji zagriza zbog nedostatka zuba, pa čak i stalno žvakanje žvakaćih guma može uzrokovati simptome. Specifični uzroci uključuju
Bol u mišićima i napetost
Bol u mišićima i stezanje oko čeljusti (sindrom miofascijalne boli) je najčešći poremećaj koji utječe na temporomandibularnu regiju. Bol je uglavnom uzrokovana prekomjernom upotrebom mišića, često uzrokovanom problemima neusklađenosti gornjeg i donjeg seta zubi, nedostatak zubi, ozljede glave ili vrata, emocionalni stres, poremećaji spavanja ili čak zubobolja. Bol je također uzrokovana forsiranim pokušajem otvaranja čeljusti van fizioloških granica. Bolovi u mišićima i stezanje također mogu biti posljedica stiskanja i struganje zuba noću zbog psihološkog stresa ili stresa povezanog sa spavanjem. Stiskanje i struganje tijekom sna, uzrokuje mnogo veću snagu nego stiskanje i struganje dok je pacijent budan. Bolovi i napetost u mišićima češći su kod žena i obično pogađaju žene u ranim 20-im godinama i žene koje se približavaju ili prolaze kroz menopauzu.
Temporomandibularni zglob
Poremećaji unutar temporomandibularnog zgloba
U najčešćem obliku poremećaja unutar TMZ-a, disk unutar zgloba leži ispred (anteriorno) u odnosu na njegov normalni položaj. Disk se može pomaknuti sa fiziološkog mjesta kada su mišići čeljusti u grču. Spazam se može pojaviti kod ljudi koji su rođeni s abnormalnostima čeljusti ili koji imaju artritis TMZ-a.
Unutarnja disolkacija diska TMZ-a može se dogoditi sa ili bez redukcije. Redukcija znači da su se dijelovi zgloba vratili u svoje normalne položaje. Pomicanje diska s redukcijom češće je nego pomicanje bez redukcije i javlja se kod otprilike jedne trećine odrasle populacije. Kod poremećaja sa redukcijom, disk leži ispred svog normalnog položaja samo kada su usta zatvorena. Kako se usta otvaraju, a čeljust klizi prema naprijed, disk se vraća u normalan položaj. Dok se usta zatvaraju, disk se ponovno pomakne naprijed. Kod unutarnjih poremećaja TMZ-a bez redukcije, disk se nikada ne vraća u normalan položaj, a stupanj otvaranja usta je ograničen. Poremećaj TMZ-a može uzrokovati upalu oko zgloba (capsulitis).
Artritis
Artritis u temporomandibularnom zglobu može biti posljedica osteoartritisa, reumatoidnog artritisa, infektivnog artritisa ili ozljede, osobito ozljede koja uzrokuje krvarenje u zglob. Takve ozljede su vrlo česte među djecom koja dobiju udarac u bradu.
Osteoartritis, vrsta artritisa kod koje dolazi do degenerativnih promjena hrskavica zglobova, najčešći je kod osoba starijih od 50 godina. Kod osteoartritisa čeljusnog zgloba, vlaknasti disk unutar zgloba se preoblikuje i mijenja oblik (degenerativne promjene). Osteoartritis se može pojaviti prilikom dislokacije diska ili perforacija diska.
Reumatoidni artritis, bolest u kojoj tijelo napada svoje vlastite stanice (autoimuna bolest) pritom uzrokujući upalu, zahvaća temporomandibularne zglobove u 17%osoba sa dijagnozom. Temporomandibularni zglob obično je među posljednjim zglobovima koji su zahvaćeni reumatoidnim artritisom.
Infektivni artritis uzrokovan je infekcijom koja se proširila iz susjednog područja glave ili vrata ili je bila prenesena krvotokom iz drugog dijela tijela.
Traumatski artritis uzrokovan ozljedom (kada je čeljust široko rastegnuta tijekom teške ekstrakcije zuba), je rijetkost.
ankiloza
Ankiloza je gubitak pokreta zglobova koji nastaje kao rezultat fuzije kostiju unutar zgloba ili od kalcifikacije (taloženja kalcija u tjelesna tkiva) ligamenata oko nje. Ankiloza je najčešće posljedica ozljede ili infekcije, ali može biti vidljiva pri rođenju ili rezultat reumatoidnog artritisa.
hipermobilnost
Hipermobilnost (labavost čeljusti) nastaje kada se ligamenti koji drže zglob zajedno razvuku. U hipermobilnosti, dislokacija je obično uzrokovana oblikom zglobova, labavošću ligamenata (labavost) i napetošću mišića. Uzrok može biti forsirano otvaranje usta ili udarac u područje čeljusti.
Simptomi
Simptomi temporomandibularnih poremećaja uključuju glavobolje, osjetljivost mišića za žvakanje i klikanje ili zaključavanje zglobova. Ponekad se čini da se bol pojavljuje blizu zgloba, a ne u njemu. Temporomandibularni poremećaji mogu biti razlog ponovljenih glavobolja koje ne reagiraju na uobičajeno liječenje. Ostali simptomi uključuju bol ili ukočenost u vratu i ramenima, vrtoglavicu, bol u uhu ili začepljenje u ušima i poremećaj sna.
Osobe s temporomandibularnim poremećajima često imaju poteškoća pri otvaranju usta. Na primjer, većina ljudi bez temporomandibularnih poremećaja može staviti vrhove svog prstenjaka, srednjeg i drugog prsta okomito u prostor između gornjih i donjih prednjih zuba bez prisile. Za osobe s temporomandibularnim poremećajima (uz iznimku hipermobilnosti), taj je prostor obično znatno manji.
Bol u mišićima i stezanje
Osobe s bolovima u mišićima osjećaju bol i napetost na bočnim stranama lica prilikom buđenja ili nakon stresnih razdoblja tijekom dana. Tijekom noći, stiskanje i škripanje zuba i disanje s poremećajem spavanja, kao što je opstruktivna apneja za vrijeme spavanja, može uzrokovati da se osoba probudi s glavoboljom, koja se može polako smanjiti tijekom dana. Međutim, ljudi imaju simptome tijekom dana, uključujući glavobolju, ako nastave stiskati i škripati zubima dok su budni. Kako se čeljust otvara, ona se može lagano pomaknuti (odstupiti) na jednu ili drugu stranu i možda se neće otvoriti do kraja. Mišići za žvakanje su obično bolni i osjetljivi na dodir.
Unutarnji poremećaji temporomandibularnog zgloba
Unutarnji poremećaj zgloba povezan s prednjim pomakom diska s redukcijom obično uzrokuje klikanje ili pucketanje u zglobu kada se usta otvore ili se čeljust pomiče s jedne strane na drugu. Drugi ljudi ponekad mogu čuti te zvukove. Kod mnogih ljudi, ovi zvukovi u zglobovima su jedini simptomi. Međutim, neki ljudi imaju bolove, osobito kada žvaču tvrdu hranu. Kod pacijenata koji škripe zubima i nedostaju im zubi u određenim zonama, ovi zvukovi napreduju do zaključavanja zglobova.
Unutarnji poremećaj zgloba povezan s anteriornim (prednjim) pomicanjem diska bez redukcije ne uzrokuje zvuk, ali otežava ljudima da otvore svoja usta. To obično uzrokuje bol i osjećaj da je zglob izvan pravilne pozicije. Tipično, ova vrsta zglobnog poremećaja počinje iznenada kod ljudi čiji se zglobovi cijelo vrijeme klikću (prednji pomak diska s redukcijom). Ponekad ljudi otkriju da ne mogu u potpunosti otvoriti čeljust kad se probude. Nakon 6 do 12 mjeseci bol se može smanjiti, ali ograničeni stupanj otvaranja usta općenito traje.
Artritis
S osteoartritisom, koji se pojavljuje uglavnom kada je disk izvan mjesta ili ima razvijene rupe, osoba osjeća struganje u temporomandibularnim zglobovima pri otvaranju i zatvaranju usta, ukočenost, blagu bol ili kombinaciju. Kada je osteoartritis ozbiljan, vrh čeljusti se izravnava, a osoba ne može otvoriti usta. Čeljust se također može pomaknuti prema zahvaćenoj strani i osoba je možda neće moći vratiti.
Reumatoidni artritis uzrokuje bol, oteklinu i ograničenje kretnji. Obično utječe na oba temporomandibularna zgloba jednako, što je rijetko slučaj kod drugih tipova temporomandibularnih poremećaja. Kada je reumatoidni artritis ozbiljan, osobito u djece, vrh čeljusti se može degenerirati i skratiti, uzrokujući deformacije lica. To oštećenje može dovesti do naglog pomaka mnogih ili svih gornjih i donjih zuba. Iako rijetko, ako je oštećenje ozbiljno, čeljust se može na kraju spojiti s lubanjom (ankiloza).
Kod infektivnog artritisa, područje iznad i oko temporomandibularnog zgloba je upaljeno, a pokret čeljusti je ograničen i bolan.
Traumatski artritis uzrokuje bol, osjetljivost i ograničenje pokreta.
ankiloza
Tipično, kalcifikacija ligamenata oko zgloba (ekstartikularna ankiloza) nije bolna, ali usta se mogu otvoriti samo oko 1 inča (oko 2½ centimetara) ili manje. Fuzija kostiju unutar zgloba (intraartikularna ankiloza) uzrokuje bol i ozbiljnije ograničava pokret čeljusti.
hipermobilnost
Kod osobe s hipermobilnošću čeljust može potpuno skliznuti naprijed iz svoje čašice (dislocirati), uzrokujući bol i nemogućnost zatvaranja usta. Dislokacija se može pojaviti iznenada i opetovano.
Dijagnoza
Stomatolog ili liječnik gotovo uvijek dijagnosticira temporomandibularni poremećaj koji se temelji isključivo na medicinskoj povijesti osobe i na fizičkom pregledu. Dio pregleda uključuje nježno pritiskanje na stranu lica ili stavljanje malog prsta u uho osobe i nježno guranje prema naprijed dok osoba otvara i zatvara čeljust te sluša i osjeća zvukove preskakanja, klikanja ili iskakanja. Također, liječnik lagano pritisne mišiće žvakače kako bi otkrio bol ili osjetljivost i bilježi da li čeljust klizi kad osoba ugrize. Od osobe se traži da otvori usta što je više moguće ugodno. Osoba prosječne veličine može otvoriti usta barem 1½ inča (oko 4 centimetra).
Kada liječnik posumnja na poremećaj unutarnjeg zgloba, mogu se provesti daljnji testovi. Magnetska rezonancija (MRI) je standard s kojim liječnici procjenjuju je li došlo do poremećaja unutarnjeg zgloba ili zašto osoba ne reagira na liječenje.
Liječnik sumnja na osteoartritis kada se čuje škripav zvuk kada osoba otvori usta (crepitus). Rentgenska dijagnostika i / ili a kompjuterizirana tomografija (CT) može potvrditi dijagnozu.
Može se posumnjati na infektivni artritis kada se područje iznad i oko temporomandibularnog zgloba upali i kada je kretanje zgloba bolno i ograničeno. Infekcija u drugom dijelu tijela također služi kao trag. Da biste potvrdili dijagnozu infektivnog artritisa, liječnik može učiniti punkciju sadržaja unutar temporomandibularnog zgloba i izvući tekućinu (aspiraciju), koja se zatim analizira na bakterije.
Ako je uzrok hipermobilnost, osoba obično može otvoriti usta šire od tri prsta. Čeljust može biti kronično dislocirana. Ako je uzrok ankiloza, raspon pokreta čeljusti je znatno smanjen.
Ako se simptomi boli i stezanja mišića nastave, liječnici mogu učiniti testiranje poremećaja spavanja. Ovaj se test naziva polisomnografija.
Liječenje
-
Terapija udlagom i lijekovi protiv bolova
-
Ponekad fizikalna terapija
-
Ponekad operacija
-
Ponekad drugi lijekovi (kao što su relaksanti mišića, lijekovi za umirenje ili botulinum toksin)
Liječenje se značajno razlikuje ovisno o uzroku. Dva uobičajena liječenja su terapija udlagom i analgetici poput nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) za ublažavanje boli.
Bol u mišićima i stezanje
Udlaga je obično glavni tretman za bol i stezanje mišića čeljusti. Za ljude koji shvate da stišću ili škripe zubima, terapija udlagom može im pomoći da prekinu naviku. Tanka plastična udlaga izrađena je od strane stomatologa kako bi se uklopila iznad gornjeg ili donjeg seta zubi i prilagođena je da daje osobi normalan zagriz. Udlaga se nosi obično noću, smanjuje škripanje zubima i omogućuje mišićima čeljusti da se odmaraju i oporave. Kako bi se olakšala bol tijekom dana, udlaga omogućuje mišićima čeljusti da ostanu opušteni, a zagriz stabilan, čime se smanjuje nelagoda. Udlaga također može spriječiti oštećenja zuba koji su pod iznimnim pritiskom od škripanja. Dnevne udlage nose se samo dok se simptomi ne povuku, obično manje od 8 tjedana. Dulja uporaba može biti opravdana ovisno o težini simptoma.
Može se propisati i fizikalna terapija. Fizikalna terapija može uključivati ultrazvučno liječenje, elektromiografsku povratnu spregu (u kojoj osoba uči opuštanje mišića), vježbe istezanja (u kojima se čeljust rasteže nakon što je koža preko bolnog područja poprskana rashladnim sredstvom za kožu ili otupljena ledenim oblogom). Transkutana električna stimulacija živca (TENS— link ) također može pomoći. Kod nekih pacijenata je dovoljno eliminiranje stresnih podražaja zajedno s elektromiografskom terapijom ( link ) i savjetovanjem.
Terapija lijekovima također može biti korisna. Na primjer, lijekovi koji opuštaju mišiće, kao što je ciklobenzaprin, mogu se propisati za ublažavanje napetosti i boli, osobito dok osoba čeka da se napravi udlaga. Benzodiazepin (lijek protiv tjeskobe koji također opušta mišiće) ponekad se može uzeti privremeno u vrijeme spavanja kako bi se olakšali simptomi. Međutim, ovi lijekovi nisu rješenje, općenito se ne preporučuju starijim osobama, a propisuju se samo kratko vrijeme, obično mjesec dana ili manje. Analgetici kao što su aspirin ili drugi NSAID također olakšavaju bol. Recept za opioidne analgetike obično se ne daje jer liječenje može biti potrebno kroz dugi period i ovi lijekovi mogu izazvati ovisnost. Lijekovi za spavanje (sedativi) mogu se povremeno koristiti i za kratko vrijeme pomoći osobama koje imaju problema sa spavanjem zbog boli. Osobe kod kojih postoji poremećaj spavanja, kao što je opstruktivna apneja za vrijeme spavanja, trebaju pitati svog liječnika prije korištenja bilo kakvih benzodiazepina ili sedativa (uključujući i pomoćna sredstva za spavanje bez recepta) ili lijekova za opuštanje mišića jer ti lijekovi mogu pogoršati taj poremećaj. Botulinum toksin ubrizgan u mišić ili anestetici ubrizgani u mišićne triger zone odnedavno se uspješno koriste za ublažavanje mišićnih grčeva.
U nekim slučajevima kronične boli slijedi depresija. U takvim slučajevima antidepresivi mogu biti korisni.
Bez obzira na vrstu liječenja, većina ljudi doživljava značajno olakšanje u roku od 3 mjeseca. Ako simptomi nisu teški, mnogi se ljudi oporavljaju bez liječenja u roku od 2 do 3 godine.
Fizikalna terapija za mišiće čeljusti
-
Ultrazvuk je metoda isporuke duboke topline u bolnim područjima. Kada se ultrazvuk zagrije, krvne žile se šire, a krv brže može odnijeti nakupljenu mliječnu kiselinu , mišićni otpad koji može uzrokovati bol.
-
Elektromiografska biološka povratna sprega prati aktivnost mišića pomoću mjerača. Osoba pokušava opustiti cijelo tijelo ili određeni mišić dok promatra mjerač. Na taj način osoba uči kontrolirati ili opustiti određene mišiće.
-
Hladne vježbe uključuju prskanje rashladnog sredstva za kožu ili nanošenje leda na bolno područje, tako da se mišići čeljusti mogu rastegnuti.
-
Transkutana električna stimulacija živaca (TENS) uključuje korištenje uređaja koji stimulira živčana vlakna koja ne prenose bol. Smatra se da rezultirajući impulsi blokiraju bolne impulse koje osoba osjeća.
|
Unutarnji poremećaj temporomandibularnog zgloba
Kod poremećaja unutarnjeg zgloba sa ili bez redukcije, liječenje je potrebno samo ako osoba ima bolove u čeljusti ili poteškoće pri pomicanju čeljusti. Ljudima se daju NSAR za bol. Ako osoba zatraži liječenje odmah nakon što se simptomi razviju, stomatolog ili liječnik može ručno pomaknuti disk natrag u njegov normalan položaj. Ako je osoba imala poremećaj kraće od 6 mjeseci, može se koristiti prednja udlaga, koja drži donju čeljust naprijed, drži disk u položaju i dopušta da se potporni ligamenti zategnu. Tijekom 2 do 4 mjeseca udlaga se podešava kako bi se čeljust vratila u normalni položaj, s očekivanjem da će disk ostati na mjestu. Međutim, ne preporučuju svi stručnjaci korištenje ovih udlaga.
Osoba s unutarnjim poremećajima zglobova sa ili bez redukcije treba izbjegavati široko otvaranje usta - na primjer, kada zijevaju ili grizu debeli sendvič - jer ozlijeđeni zglobovi nisu tako zaštićeni u tim aktivnostima kao što bi bili u normalnoj čeljusti. Ljudima s ovim poremećajem savjetuje se rezati hranu na male komadiće i jesti hranu koju je lako žvakati.
Ponekad se pomaknuti disk zaglavi ispred temporomandibularnog zgloba, sprječavajući da se čeljust potpuno otvori. Disk se zatim mora ručno pomaknuti izvan položaja kako bi se zglob mogao potpuno pomaknuti. Uređaji za pasivno pomicanje čeljusti, koji protežu čeljusti, korišteni su za polagano povećanje pokreta čeljusti. Ovi se uređaji koriste nekoliko puta dnevno. Jedan takav uređaj je vijčani instrument s navojem koji se postavlja između prednjih zuba i okreće se, slično automobilskoj dizalici, kako bi se postupno stvorio širi otvor. Ako takva naprava nije dostupna, tada liječnik može koristiti snop drvenih špatula postavljenih između prednjih zuba, s tim da se na sredinu snopa dodaje dodatna špatula i tako prati napredak.
Ako se unutarnji poremećaj zglobova ne može liječiti nekirurškim sredstvima, maksilofacijalni kirurg možda će morati preoblikovati disk i vratiti ga na njegovo mjesto. Nakon uvođenja Artroskopije, rijetko se javlja potreba za tradicionalnom kiurgijom. Svi kirurški zahvati koriste se u kombinaciji s terapijom udlagom.
Artritis
Osobe s osteoartritisom temporomandibularnog zgloba trebaju odmoriti čeljust, koristiti udlagu ili drugi uređaj za kontrolu napetosti mišića i uzeti analgetik (kao što je acetaminofen ili NSAID) za bol. Bol obično nestaje za 6 mjeseci sa ili bez liječenja. Čak i bez liječenja, većina simptoma se povlači, vjerojatno zato što traka tkiva iza diska postaje ožiljakasta i funkcionira kao izvorni disk. Raspon pokreta čeljusti je dovoljan za normalne aktivnosti, premda usta ne mogu biti otvorena toliko široko kao prije.
Reumatoidni artritis temporomandibularnog zgloba liječi se lijekovima za liječenje reumatoidnog artritisa u drugim zglobovima. NSAID se mogu davati zbog jake boli. Posebno je važno održavanje pokretljivosti zglobova i sprečavanje fuzije zgloba. Obično je najbolji način ostvarivanja tih ciljeva vježbanje čeljusti po preporuci fizikalnog terapeuta. Za ublažavanje simptoma, osobito napetosti u mišićima, osoba nosi noćnu udlagu. Koristi se udlaga koja ne ograničava kretanje čeljusti. Ukoliko fuzija zglobova dovede do zakočene čeljusti, osoba može trebati operaciju i u rijetkim slučajevima, umjetni zglob kako bi se vratila pokretljivost čeljusti.
Infektivni artritis se liječi antibioticima, pravilnom hidracijom, kontrolom boli i ograničenjem kretanja. Penicilin je obično antibiotik koji se koristi u početku, sve dok rezultati ispitivanja ne odrede vrstu bakterija koja je prisutna i stoga najbolji antibiotik za uporabu. Gnoj u zglobu, ako postoji, može se ukloniti punkcijom. Nakon što se infekcija dovede pod kontrolu, ljudi rade vježbe otvaranja čeljusti kako bi se spriječilo stvaranje ožiljaka i ograničenje kretanja.
Traumatski artritis se liječi NSAID-ima, primjenom topline, mekom prehranom i ograničavanjem pokreta čeljusti.
ankiloza
Ponekad vježbe otvaranja čeljusti pomažu osobama s kalcifikacijom, ali ljudima s kalcifikacijom ili fuzijom kostiju obično je potrebna operacija kako bi se vratila normalna pokretljivost čeljusti.
hipermobilnost
Prevencija i liječenje dislokacija koje su posljedica hipermobilnosti su iste kao i za druge uzroke dislocirane čeljusti. Kada dođe do dislokacije, ponekad je potreban stručni pomagač kako bi se čeljust vratila na svoje mjesto. Mnogi ljudi koji doživljavaju ponavljajuće dislokacije, međutim, uče kako sami upravljati zglobom, svjesno opuštajući mišiće i lagano pomičući donju čeljust dok se ne vrati na svoje mjesto. Kirurg ponekad učini zatezanje ligamenata temporomandibularnog zgloba kako bi se spriječile ponavljajuće dislokacije.