Kamenci su tvrde mase koje nastaju u mokraćnom sustavu i mogu uzrokovati bol, krvarenje, infekciju ili zapreku protoku mokraće.
Sitni kamenci obično ne uzrokuju simptome, ali veći kamenci mogu uzrokovati jaku bol u leđima, u području između rebara i kukova.
Za dijagnosticiranje kamenaca obično se rade slikovne pretrage i analiza mokraće.
Stvaranje kamenaca ponekad se može spriječiti promjenom prehrane ili povećanjem unosa tekućine.
Kamenci koji ne izađu spontano uklanjaju se litotripsijom, odnosno primjenom udarnih valova za njihovo razbijanje, ili endoskopskim postupcima, pri kojima se posebnim instrumentima pregledavaju i liječe unutarnji organi.
Kamenci mokraćnog sustava počinju nastajati u bubregu, a mogu se povećavati u mokraćovodu ili mokraćnom mjehuru. Ovisno o mjestu na kojem se nalaze, razlikuju se bubrežni kamenci, kamenci mokraćovoda i kamenci mokraćnog mjehura. Proces stvaranja kamenaca naziva se urolitijaza, a stvaranje kamenaca u bubrezima nefrolitijaza ili bubrežna litijaza.
Mokraćni sustav
Svake se godine oko jedne od 1000 odraslih osoba u Sjedinjenim Američkim Državama hospitalizira zbog kamenaca u mokraćnom sustavu. Kamenci su češći u odraslih i starijih muškaraca. Njihova veličina može varirati od kamenaca koji su jedva vidljivi golim okom do kamenaca promjera 2,5 centimetara ili više. Veliki odljevni kamenac, koji se zbog brojnih izdanaka nalik jelenjim rogovima naziva i koraljni kamenac, može ispuniti gotovo cijelu bubrežnu zdjelicu i bubrežne čašice koje se u nju ulijevaju.
Unutar bubrega
Bubrežni kamenci
Infekcija mokraćnog sustava može nastati zbog razmnožavanja bakterija u mokraći koja se nakuplja iznad mjesta začepljenja. Kada kamenac dulje vrijeme blokira mokraćni sustav, mokraća se zadržava i vraća prema bubrežnim kanalićima. Zbog toga raste tlak unutar bubrega, bubreg se proširuje, što se naziva hidronefroza, te se naposljetku može oštetiti.
Kamenac u bubregu i mokraćovodu
Vrste kamenaca
Kamenci nastaju od minerala u mokraći koji stvaraju kristale. Kristali se ponekad povećavaju i oblikuju kamenac. Oko 85% kamenaca sadržava kalcij, a ostali su građeni od različitih tvari, uključujući mokraćnu kiselinu, cistin i struvit. Struvitni kamenci, koji su sastavljeni od magnezija, amonija i fosfata, nazivaju se i infektivnim kamencima jer nastaju isključivo kao posljedica infekcije mokraćnog sustava.
Uzroci
Pregled simptoma mokraćnog sustava
Kamenci mogu nastati zbog previsoke koncentracije soli i minerala u mokraći ili zbog manjka tvari koje sprječavaju njihovo stvaranje. Jedna je od takvih tvari citrat, koji se normalno veže za kalcij, mineral koji često sudjeluje u stvaranju kamenaca.
Kamenci su češći u osoba s određenim poremećajima, primjerice hiperparatireoidizmom, dehidracijom ili bubrežnom tubularnom acidozom. Češći su i u osoba čija prehrana sadržava mnogo bjelančevina životinjskog podrijetla ili vitamina C te u onih koje ne unose dovoljno vode ili kalcija. Osobe s obiteljskom anamnezom kamenaca imaju povećanu vjerojatnost razvoja kamenaca, osobito kalcijskih. Osobe koje su podvrgnute barijatrijskom kirurškom zahvatu također mogu imati povećan rizik od stvaranja kamenaca.
Rijetko kamence uzrokuju lijekovi, uključujući indinavir, ili tvari koje se nalaze u hrani, poput melamina.
Simptomi
Simptomi poremećaja bubrega i mokraćnog sustava
Kamenci, osobito oni sitni, često ne uzrokuju simptome. Kamenci u mokraćnom mjehuru mogu uzrokovati bol u donjem dijelu trbuha. Kamenci koji začepe mokraćovod, bubrežnu zdjelicu ili bubrežne čašice mogu uzrokovati bol u leđima ili bubrežnu koliku.
Bubrežnu koliku obilježava jaka, grčevita bol koja se povremeno pojačava i smanjuje. Obično se pojavljuje u području između rebara i kuka, širi se preko trbuha i često doseže područje spolnih organa. Bol se pojavljuje u valovima, postupno se pojačava do najvećeg intenziteta, a zatim se smanjuje tijekom 20 do 60 minuta. Može se širiti niz trbuh prema preponama, testisima ili stidnici.
Ostali simptomi uključuju mučninu, povraćanje, nemir, znojenje te pojavu krvi, kamenca ili dijela kamenca u mokraći. Osoba može imati učestali nagon na mokrenje, osobito dok kamenac prolazi kroz mokraćovod. Ponekad se pojavljuju zimica, tresavica, vrućica, pečenje ili bol tijekom mokrenja, zamućena mokraća neugodnog mirisa i nadutost trbuha.
Dijagnoza
Dijagnoza poremećaja bubrega i mokraćnog sustava
• Simptomi
• Računalna tomografija (CT)
Liječnici obično posumnjaju na kamence u osoba s bubrežnom kolikom. Ponekad na kamence posumnjaju u osoba koje imaju osjetljivost leđa i prepona ili bol u području spolnih organa bez jasnog uzroka. Prisutnost krvi u mokraći podupire dijagnozu, ali kamenci nisu jedini mogući uzrok krvi u mokraći.
Ponekad su za postavljanje dijagnoze dovoljni simptomi i fizikalni pregled, osobito u osoba koje su već imale kamence mokraćnog sustava. Međutim, u većine je osoba bol toliko jaka i može biti uzrokovana različitim ozbiljnim poremećajima pa su potrebne dodatne pretrage. Liječnici moraju razlikovati kamence od drugih mogućih uzroka jake boli u trbuhu, uključujući:
• peritonitis, koji može biti uzrokovan upalom crvuljka, izvanmaterničnom trudnoćom ili upalnom bolešću zdjelice
• akutnu bolest žučnog mjehura, uključujući akutni kolecistitis
• crijevnu opstrukciju
• pankreatitis
• disekciju aneurizme aorte.
Spiralna računalna tomografija bez primjene kontrastnog sredstva obično je najbolja dijagnostička pretraga. CT može utvrditi položaj kamenca i stupanj začepljenja mokraćnog sustava. Također može otkriti mnoge druge poremećaje koji uzrokuju bol sličnu onoj koju uzrokuju kamenci.
Glavni je nedostatak CT-a izlaganje ionizirajućem zračenju. Ipak, taj se rizik smatra prihvatljivim kada mogući uzroci uključuju ozbiljne poremećaje koji se mogu dijagnosticirati CT-om, poput aneurizme aorte ili upale crvuljka. Danas se upotrebljavaju noviji CT uređaji i metode kojima se smanjuje doza zračenja.
Ultrazvuk je alternativa CT-u i ne izlaže osobu zračenju. Međutim, u usporedbi s CT-om, ultrazvuk češće ne otkrije male kamence, osobito one u mokraćovodu, točno mjesto začepljenja mokraćnog sustava ili druge ozbiljne poremećaje koji mogu uzrokovati simptome.
Jeste li znali?
U osoba s ponavljajućim bubrežnim kamencima treba razmotriti ograničavanje broja CT snimanja kako bi se spriječila prekomjerna izloženost zračenju.
Rendgenska snimka trbuha izlaže osobu mnogo manjoj količini zračenja od CT-a, ali je znatno manje precizna u dijagnosticiranju kamenaca i može prikazati samo određene kamence koji sadržavaju kalcij. Kada liječnici sumnjaju na kalcijski kamenac, rendgenska snimka može se upotrijebiti za potvrđivanje njegove prisutnosti ili praćenje njegova napredovanja kroz mokraćovod.
Kontrastna urografija, koja se ranije nazivala intravenskom urografijom ili intravenskom pijelografijom, sastoji se od niza rendgenskih snimaka napravljenih nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva. Tom se pretragom mogu otkriti kamenci i precizno utvrditi stupanj začepljenja mokraćnog sustava, ali pretraga dugo traje i uključuje rizike povezane s kontrastnim sredstvom, primjerice alergijsku reakciju ili pogoršanje zatajenja bubrega. Liječnici je rijetko upotrebljavaju za dijagnosticiranje kamenaca ako su dostupni CT ili ultrazvuk.
Obično se radi i analiza mokraće. Njome se može otkriti krv ili gnoj u mokraći, neovisno o tome ima li osoba simptome.
Određivanje vrste kamenca
U osoba kojima su dijagnosticirani kamenci liječnici često provode dodatne pretrage kako bi utvrdili njihovu vrstu. Osobe bi trebale pokušati sačuvati kamence koje izmokre. To mogu učiniti filtriranjem mokraće kroz papirnati ili mrežasti filtar. Pronađeni kamenac zatim se može analizirati.
Ovisno o vrsti kamenca, mogu biti potrebne analize mokraće i krvne pretrage kojima se mjere razine kalcija, mokraćne kiseline, hormona i drugih tvari koje mogu povećati rizik od stvaranja kamenaca.
Prevencija
Pregled simptoma mokraćnog sustava
U osobe koja je prvi put izmokrila kalcijski kamenac vjerojatnost pojave novog kamenca iznosi oko 15% unutar jedne godine, 40% unutar pet godina i 80% unutar deset godina. Mjere za sprječavanje stvaranja novih kamenaca ovise o sastavu postojećeg kamenca.
Za prevenciju svih vrsta kamenaca preporučuje se unos velike količine tekućine. Osoba bi trebala piti dovoljno tekućine da dnevno proizvede više od približno dvije litre mokraće. Ostale preventivne mjere ovise o vrsti kamenca.
Kalcijski kamenci
Osobe s kalcijskim kamencima mogu imati poremećaj koji se naziva hiperkalciurija, pri kojem se mokraćom izlučuje prekomjerna količina kalcija. Mjere kojima se smanjuje količina kalcija u mokraći mogu spriječiti stvaranje novih kamenaca.
Jedna je od takvih mjera prehrana s malom količinom natrija i većim udjelom kalija. Dnevni unos kalcija trebao bi biti normalan i iznositi približno 1000 do 1500 miligrama, što odgovara približno dvjema do trima porcijama mlijeka ili drugih mliječnih proizvoda dnevno.
Rizik od stvaranja novog kamenca veći je ako prehrana sadržava premalo kalcija, stoga kalcij ne treba potpuno izbaciti iz prehrane. Međutim, treba izbjegavati prekomjerne dodatne izvore kalcija, primjerice antacide koji sadržavaju kalcij.
Tiazidni diuretici, poput klortalidona ili indapamida, također smanjuju koncentraciju kalcija u mokraći. Kalijev citrat može se davati osobama koje imaju nisku razinu citrata u mokraći jer citrat sprječava stvaranje kalcijskih kamenaca. Ograničavanje unosa bjelančevina životinjskog podrijetla može pomoći smanjiti količinu kalcija u mokraći i rizik od stvaranja kamenaca u mnogih osoba s kalcijskim kamencima.
Jeste li znali?
Osobe s kalcijskim kamencima imaju veću vjerojatnost razvoja novih kamenaca ako njihova prehrana sadržava premalo, ali i previše kalcija.
Visoka razina oksalata u mokraći, koja pridonosi stvaranju kalcijskih kamenaca, može biti posljedica prekomjernog unosa hrane bogate oksalatima, poput rabarbare, špinata, kakaa, orašastih plodova, papra i čaja. Može biti uzrokovana i određenim crijevnim poremećajima, uključujući posljedice nekih barijatrijskih kirurških zahvata.
Kalcijev citrat, kolestiramin te prehrana s malom količinom masti i oksalata mogu pomoći smanjiti razinu oksalata u mokraći. Piridoksin, odnosno vitamin B6, smanjuje količinu oksalata koju tijelo stvara.
U rijetkim slučajevima u kojima kalcijski kamenci nastaju zbog hiperparatireoidizma, sarkoidoze, toksičnosti vitamina D, bubrežne tubularne acidoze ili zloćudne bolesti potrebno je liječiti osnovnu bolest.
Kamenci mokraćne kiseline
Kamenci mokraćne kiseline gotovo uvijek nastaju zbog previsoke koncentracije mokraćne kiseline u mokraći. Kalijev citrat daje se osobama s kamencima mokraćne kiseline kako bi se mokraća alkalizirala i smanjila njezina kiselost.
Ponekad se prehrana s malom količinom bjelančevina životinjskog podrijetla ili alopurinol primjenjuju kako bi se smanjila razina mokraćne kiseline u mokraći. Vrlo je važan i unos velike količine tekućine.
Cistinski kamenci
U osoba s cistinskim kamencima koncentracija cistina u mokraći mora se održavati niskom povećanim unosom tekućine. Ponekad se primjenjuju tiopronin, odnosno alfa-merkaptopropionilglicin, ili penicilamin kako bi se smanjila koncentracija cistina u mokraći.
Struvitni kamenci
Osobe s ponavljajućim struvitnim kamencima možda će morati kontinuirano uzimati antibiotike radi sprječavanja infekcija mokraćnog sustava. Acetohidroksamska kiselina također može biti korisna u osoba sa struvitnim kamencima.
Liječenje
Pregled simptoma mokraćnog sustava
• Nesteroidni protuupalni lijekovi ili opioidi za ublažavanje boli
• Ponekad uklanjanje kamenca
Mali kamenci koji ne uzrokuju simptome, začepljenje mokraćnog sustava ni infekciju često izađu spontano i ne zahtijevaju liječenje. Veći kamenci, osobito oni promjera većeg od pet milimetara, i kamenci koji se nalaze bliže bubregu imaju manju vjerojatnost spontanog izlaska.
Neki lijekovi, primjerice tamsulozin ili blokatori kalcijevih kanala, mogu povećati vjerojatnost spontanog prolaska kamenca.
Ublažavanje boli
Bubrežna kolika može se ublažiti nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Ako je bol izrazito jaka, ponekad su potrebni opioidi.
Poticanje prolaska kamenca
Često se preporučuje piti mnogo tekućine ili primiti veću količinu tekućine intravenski kako bi se potaknuo prolazak kamenca, ali nije jasno je li takav pristup koristan. Alfa-adrenergički blokatori, poput tamsulozina, mogu pomoći u prolasku kamenca. Nakon što kamenac izađe, obično nije potrebno drugo akutno liječenje.
Postupci za premošćivanje kamenca
Kod težeg začepljenja liječnici ponekad postavljaju privremenu cjevčicu, odnosno stent, u mokraćovod kako bi se omogućilo otjecanje mokraće mimo kamenca.
U mokraćni mjehur uvodi se cistoskop, vrsta endoskopa, a zatim se kroz njega u otvor mokraćovoda uvodi stent. Stent se potiskuje iznad mjesta začepljenja i ostavlja na mjestu dok se kamenac ne može ukloniti, primjerice operacijom.
Druga je mogućnost drenaža začepljenog sustava uvođenjem drenažne cijevi kroz kožu leđa izravno u bubreg. Ta se cijev naziva nefrostomski kateter.
Uklanjanje kamenaca
Litotripsija udarnim valovima često se primjenjuje za razbijanje kamenaca u bubrežnoj zdjelici ili gornjem dijelu mokraćovoda, osobito ako su promjera do jednog centimetra. Tijekom postupka udarni valovi usmjeravaju se prema kamencu i razbijaju ga na manje dijelove, koji se zatim izlučuju mokraćom.
Kamenac se ponekad uklanja endoskopskim instrumentom uvedenim kroz mali rez na koži. Može se i razbiti sondom, nakon čega se dijelovi uklanjaju ili izlaze mokraćom. Za razbijanje kamenaca može se upotrijebiti i laser. Kada se upotrebljava holmijev laser, postupak se naziva litotripsija holmijevim laserom.
Uklanjanje kamenaca udarnim valovima
Bubrežni kamenci ponekad se mogu razbiti udarnim valovima koje proizvodi litotriptor u postupku koji se naziva izvantjelesna litotripsija udarnim valovima.
Nakon što se ultrazvukom ili fluoroskopijom odredi položaj kamenca, litotriptor se postavlja uz leđa, a udarni se valovi usmjeravaju prema kamencu i razbijaju ga. Nakon postupka osoba pije dovoljno tekućine kako bi se dijelovi kamenca izbacili iz bubrega i izlučili mokraćom.
Nakon postupka ponekad se pojavljuje krv u mokraći ili modrice na području trbuha, ali ozbiljne su komplikacije vrlo rijetke.
Ureteroskopija
Ureteroskop, mali uređaj za pregled koji pripada skupini endoskopa, može se uvesti kroz mokraćnu cijev i mokraćni mjehur u mokraćovod kako bi se uklonili manji kamenci.
U nekim se slučajevima ureteroskop upotrebljava zajedno s uređajem koji razbija kamenac na manje dijelove. Dijelovi se zatim uklanjaju ureteroskopom ili izlučuju mokraćom. Taj se postupak naziva intrakorporalna litotripsija. Najčešće se primjenjuje litotripsija holmijevim laserom.
Perkutana nefrolitotomija
Perkutana nefrolitotomija može se primijeniti za uklanjanje određenih većih bubrežnih kamenaca. Liječnici naprave mali rez na leđima i kroz njega u bubreg uvedu nefroskop, vrstu endoskopa. Kroz nefroskop se zatim uvodi sonda kojom se kamenac razbija na manje dijelove, koji se potom uklanjaju. Razbijanje kamenca tijekom ovog postupka naziva se nefrolitotripsija.
Kamenci mokraćne kiseline ponekad se mogu postupno otopiti povećavanjem alkalnosti mokraće, primjerice kalijevim citratom koji se uzima kroz usta tijekom četiri do šest mjeseci. Druge vrste kamenaca ne mogu se otopiti na taj način.
Kirurško uklanjanje ponekad je potrebno kod velikih kamenaca koji uzrokuju začepljenje.
Za uklanjanje struvitnih kamenaca obično se primjenjuje endoskopski kirurški zahvat. Antibiotici često ne mogu trajno izliječiti povezanu infekciju mokraćnog sustava dok se kamenac koji održava infekciju ne ukloni.
Stent mokraćovoda
Stentiranje mokraćovoda podrazumijeva postavljanje mekane, šuplje cjevčice koja omogućuje otjecanje mokraće iz bubrega u mokraćni mjehur. Stent može biti potreban jedan do dva tjedna nakon postupka uklanjanja kamenca.
Nadraženost uzrokovana kamencem ili postupkom njegova uklanjanja može izazvati oticanje mokraćovoda. Stent održava mokraćovod prohodnim dok se upala i oticanje ne povuku.