Duboka venska tromboza označava fomraciju krvnog ugruška (tromba) u dubokim venama, obično u nogama.
-
Krvni ugrušci mogu se formirati u venama kod ozlijeda vena, kod poremećaja zgrušavanje krvi ili kad nešto usporava povratak krvi u srce.
-
Krvni ugrušci mogu uzrokovati oticanje nogu ili ruke.
-
Krvni ugrušak može se osloboditi i otići u pluća, što se naziva plućna embolija.
-
Za detekciju duboke venske tromboze koriste se ultrazvuk i testovi krvi.
-
Antikoagulanta terapija se daje kako bi se spriječilo povećanje ugruška i spriječila plućna embolija.
(Vidi također Pregled venskog sustava.)
Krvni ugrušci (trombi) mogu se pojaviti u dubokim venama, nazvani duboka venska tromboza (DVT), ili u površnim žilama nazvanim površna venska tromboza. Površne vene su obično također upaljene, ali bez zgrušavanja (ili tromboze), ova kombinacija zgrušavanja i upale naziva se površinski tromboflebitis.
Venska tromboembolija (VTE) odnosi se na krvni ugrušak koji nastaje u veni, a zatim se otkine te putuje cirkulacijom, obično u pluća. (plućna embolija). Zbog toga što se gotovo svaki ugrušak (tromb) može raspasti i uzrokovati embolični incident, liječnici ponekad nazivaju DVT "tromboembolijskom bolešću."
Tromboza dubokih vena najčešće se javlja u nogama ili zdjelici, ali se također može povremeno razviti u rukama.
Uzroci
Tri glavna faktora mogu doprinijeti trombozi dubokih vena:
-
Povreda unutarnje venske ovojnice
-
Povećana sklonost zgrušavanju krvi
-
Usporeni protok krvi u venama
Ozljeda vene
Žile se mogu oštetiti tijekom operacije ili tijekom ozljede ruke ili noge, ubrizgavanjem iritirajućih tvari, tokom upale ili određenih poremećaja, kao što je tromboangiitis obliterans. Također mogu se oštetiti ugruškom, što povećava nastanak drugog ugruška.
Povećana sklonost zgrušavanju krvi
Neki poremećaji, kao što su tumor i neki naslijedni poremećaji zgrušavanja krvi, dovode do stvaranja krvnih ugrušaka. Neki lijekovi, uključujući oralne kontraceptive, terapiju estrogenom , ili lijekova koji djeluju kao estrogen (kao što je tamoksifen i raloksifen), može dovesti do lakšeg zgrušavanja krvi. Pušenje je također rizični čimbenik. Ponekad se krv zgrušava lakše nakon poroda ili operacija. Kod starijih osoba, dehidracija obično uzrokuje brže zgrušavanje krvi i stoga može doprinijeti trombozi dubokih vena.
Usporavanje protoka krvi
Tijekom dugotrajnog ležanja u krevetu i drugih prilika kada se noge ne kreću normalno (npr. nakon ozljede noge ili moždanog udara), protok krvi se usporava, jer se mišići lista ne stežu i ne guraju krv prema srcu. Na primjer, duboka venska tromboza može se razviti kod ljudi koji imaju srčani udar ili kod onih sa drugim ozbiljnim stanjem kao što je srčano zatajivanje, kronična opstruktivna plućna bolest [KOPB], ili moždani udar) i koji više dana mirno leže u bolnici, ne pokrećući noge; ili kod nepokretnih bolesnika (paraplegičara). Duboka venska tromboza može se razviti nakon velike operacije, osobito operacije zdjelice, kuka ili koljena. Tromboza se može pojaviti čak i kod zdravih ljudi koji dugo sjede, primjerice tijekom dugih vožnji ili letenja zrakoplovom, ali je tromboza u ovim okolnostima vrlo rijetka i obično se javlja kod ljudi s drugim čimbenicima rizika.
Komplikacije
Iako je duboka venska tromboza neugodna,najviše se bojimo komplikacija uključujući
Plućna embolija
Krvni ugrušak u dubokoj veni ponekad se može odvojiti i postati embolom. Embolus može putovati kroz krvotok, kroz srce i u pluća, gdje se zadržava u krvnoj žili u plućima, blokirajući protok krvi u dijelu pluća. Ova blokada se zove plućna embolija što može biti fatalno. Mali krvni ugrušci koji se javljaju u površinskoj venskoj trombozi obično ne postaju emboli. Tako su samo trombi u dubokim venama potencijalno opasni.
Krvni ugrušci u nogama ili zdjelici imaju veću vjerojatnost da postanu emboli nego krvni ugrušci u rukama, možda zbog toga što djelovanje steznih mišića može potisnuti krvni ugrušak u dubokim venama.
Posljedice plućne embolije ovise o veličini i broju embolija:
Mali embolus može blokirati malu arteriju u plućima, uzrokujući smrt malog dijela plućnog tkiva (zvanog plućni infarkt).
Veliki plućni embolus može blokirati svu ili gotovo svu krv koja putuje s desne strane srca u pluća, što dovodi do niskog krvnog tlaka, niske razine kisika u krvi i smrti.
Masivni emboli nisu uobičajeni, ali nitko ne može predvidjeti koji će slučaj tromboze dubokih vena, ako se ne liječi, dovesti do masivne embolije.
Mogu se pojaviti višestruke embolije. Višestruki emboli obično idu u različite dijelove pluća. Dakle, liječnici su jako zabrinuti za svaku osobu koja ima duboku vensku trombozu.
Ponekad ljudi imaju abnormalnu komunikaciju (otvor) foramen ovale, između desnih i lijevih gornjih komora srca (atrija). Ako je ovaj otvor prisutan, embolus može proći u arterijsku cirkulaciju i blokirati arteriju u drugom dijelu tijela, kao što je mozak gdje će uzrokovati moždani udar.
Kronična venska insuficijencija
Neki se krvni ugrušci zacjeljuju pretvaranjem u ožiljno tkivo, što može oštetiti zalistke u venama. Oštećeni zalisci sprječavaju normalno funkcioniranje vena, zove se poremećaj kronična venska insuficijencija ili posttrombotski sindrom. U ovom poremećaju, tekućina se nakuplja (stanje koje se naziva edem), a gležanj i ponekad potkoljenica nateče. Koža može postati ljuskava, crvenkasto smeđa i svrbi.
Ishemija (nedostatak protoka krvi)
Rijetko, vrlo veliki krvni ugrušak u nozi uzrokuje toliko oteklina da blokira protok krvi kroz nogu. Noga postaje blijeda ili plava i izuzetno bolna. Gangrena se može razviti ako protok krvi nije obnovljen.
Simptomi
Oko polovice ljudi s dubokom venskom trombozom nema nikakvih simptoma. Kod ovih ljudi, bolovi u prsima ili kratak dah uzrokovani plućnom embolijom mogu biti prvi pokazatelji da postoji krvni ugrušak. Kod drugih ljudi,ako je zahvaćena duboka vena, list oteče te može bostati bolan i osjetljiv na dodir te topao. Gležanj, stopalo ili bedro mogu također nateći, ovisno o tome koje su vene uključene. Slično tome, ako je uključena vena u ruci, ruka može nateći.
Dijagnoza
obojeni ultrazvuk
krvni nalazi: d-dimeri
Duboku vensku trombozu može biti teško detektirati, pogotovo kada su bol i oticanje odsutni ili vrlo diskretni. Kada se sumnja na ovaj poremećaj, obojeni ultrazvuk može potvrditi dijagnozu.
Ponekad liječnici vade krvne nalaze za mjerenje tvari koja se zove d-dimer koji se oslobađa iz krvnih ugrušaka. Ako je razina d-dimera u krvi nije povećanaosoba vjerojatno nema duboku vensku trombozu.
Ako osoba ima simptome plućne embolije, (CT angiografija) ili rjeđe scintigrafija pluća upotreba radioaktivnog markera se radi za otkrivanje plućne embolije, a obojeni ultrazvuk se provodi kako bi se provjerile noge za ugruške. Ovi postupci se obavljaju osim kada se osoba sruši zbog vrlo niskog krvnog tlaka ili vrlo niske razine kisika. Kolaps sugerira masivnu plućnu emboliju i zahtijeva hitno liječenje.
Prevencija
Iako se rizik od duboke venske tromboze ne može u potpunosti eliminirati, može se smanjiti na nekoliko načina:
Preventivne mjere se odabiru ovisno o rizičnim čimbenicima i osobinama pojedinca.
Ljudi s niskim rizikom duboke venske tromboze, kao što su one koje moraju biti privremeno neaktivne dulje vrijeme, kao i tijekom leta, a oni koji su podvrgnuti manjoj operaciji, ali nemaju druge čimbenike rizika za duboku vensku trombozu, mogu poduzeti jednostavne mjere. Takvi bi ljudi trebali podizati noge, savijati i ispružiti gležnjeve oko 10 puta svakih 30 minuta, te hodati i rastezati se svaka 2 sata dok su budni tijekom dugih letova.
Ljudi s većim rizikom duboke venske tromboze zahtijevaju dodatno preventivno liječenje. Takvi ljudi uključuju
Osobe koje se podvrgavaju manjim operacijama koje imaju specifične čimbenike rizika za duboku vensku trombozu (na primjer, rak ili prekomjerno zgrušavanje krvi)
Osobe bez faktora rizika koje prolaze kroz veliku operaciju (osobito ortopedska kirurgija)
Osobe koje su hospitalizirane s ozbiljnom bolešću (npr. srčani udar ili ozbiljna ozljeda)
Takvi ljudi s većim rizikom trebaju držati noge uzdignute i početi se kretati i hodati što je prije moguće. Osim toga, antikoagulantni lijek, kao što su heparin, enoksaparin, fondaparinuks, varfarin, rivaroksaban ili apiksaban. Ovi lijekovi pomažu u sprečavanju tromboze dubokih vena tako što smanjuju sposobnost zgrušavanja krvi, ali imaju mali rizik od pretjeranog krvarenja.
Alternativno, povremene pneumatske kompresije (IPC) djelotvoran su način za sprječavanje stvaranja ugrušaka kod ljudi s većim rizikom, osobito onih koji imaju operaciju povezanu s visokim rizikom od krvarenja ili koji su imali ozbiljnu ozljedu i stoga ne bi trebali koristiti antikoagulantni lijek. Obično su izrađene od plastike, te su čarape automatski pumpane i prazne pomoću električne pumpe. Neprestano istiskuju listove i prazne vene. Čarape se stavljaju prije operacije i drže tijekom i nakon operacije, sve dok osoba ne može ponovno hodati.
Neprekidno nošenje elastičnih čarapa visoke čvrstoće (crijevo za podupiranje) uzrokuje blago suženje vena zbog čega krv brže struji. Kao rezultat toga, zgrušavanje može biti manje vjerojatno. Međutim, elastične čarape nisu dovoljna zaštita od razvoja duboke venske tromboze. Također, mogu dati lažni osjećaj sigurnosti i obeshrabriti učinkovitije metode prevencije. Ukoliko se elastične čarape ne postave ispravno, one se mogu skupiti, naborati, te tako pogoršati problem jer mogu priječiti protok krvi u nogama.
Liječenje
Za duboku vensku trombozu, glavni cilj liječnika je spriječiti plućnu emboliju. U početku može biti potrebna hospitalizacija, ali zbog napretka u liječenju, većina ljudi s dubokom venskom trombozom može se liječiti kod kuće. Odmor u krevetu je nepotreban, osim za ublažavanje simptoma. Ljudi mogu biti aktivni koliko žele. Tjelesna aktivnost ne povećava rizik da će se krvni ugrušak osloboditi i uzrokovati plućnu emboliju.
Liječenje se obično sastoji od
Antikoagulantni lijekovi (najčešće)
Lijekovi za otapanje ugrušaka
Rijetko, filtar za blokiranje ugrušaka (kišobran)
Antikoagulantni lijekovi
Sve osobe s dubokom venskom trombozom dobivaju antikoagulantnu terapiju. Liječnici obično koriste heparin male molekularne težine (kao što je enoksaparin, dalteparin ili tinzaparin) ili fondaparinuks koji se daje injekcijom pod kožom (subkutano), praćenom oralnim uzimanjem varfarina. Injekcijski lijek djeluje odmah, ali varfarin treba nekoliko dana da bi bio potpuno učinkovit. Kada je varfarin u terapijskoj širini, ljudi prestaju uzimati injekcijski lijek. Za neke osobe (one s rakom ili onima koji imaju ponavljajuće probleme zgrušavanja usprkos liječenju antikoagulansima usta), liječnici jednostavno koriste injekcijski lijek i ne počinju s varfarinom.
Koliko dugo ljudi nastavljaju liječenje lijekovima (s varfarinom ili lijekom koji se ubrizgava) varira ovisno o stupnju rizika. Osobe čija je duboka venska tromboza posljedica specifičnog, privremenog uzroka (kao što je operacija ili lijek koji je prestao uzimati) obično nastavljaju antikoagulantnu terapiju 3 do 6 mjeseci. Kada određeni uzrok nije pronađen, ljudi obično uzimaju varfarin najmanje 6 mjeseci. Varfarin treba nastaviti neograničeno ako uzrok nije privremeni (na primjer, poremećaj zgrušavanja krvi) ili ako su ljudi imali dvije ili više epizoda tromboze dubokih vena.
Upotreba varfarina povećava rizik od krvarenja, i unutarnjeg i vanjskog. Da bi se rizik sveo na najmanju moguću mjeru, ljudi koji uzimaju varfarin moraju povremeno vaditi krvne nalaze da se vidi koliko im je krv razrijeđena. Liječnici zatim koriste rezultate testa krvi kako bi prilagodili dozu varfarina. Krvni se testovi obično obavljaju jednom ili dva puta tjedno tijekom 1 ili 2 mjeseca, a nakon toga svakih 4 do 6 tjedana. Različiti lijekovi i hrana utječu na razgradnju i metabolizam varfarina interakcije lijekova). Neki lijekovi i hrana povećavaju razgradnju čineći dozu varfarina manje djelotvornom i povećavajući rizik od pojave novog krvnog ugruška. Ostali lijekovi i hrana mogu usporiti razgradnju varfarina, što čini dozu djelotvornijom i stoga je vjerojatnije da će uzrokovati krvarenje. Neki su ljudi također osjetljiviji na varfarin i možda će im trebati testiranje osjetljivosti na varfarin kako bi liječnici mogli prilagoditi njihovu razinu.
Postoje noviji lijekovi koji se daju usta da bi liječnici mogli koristiti kao alternativu varfarinu. Ovi lijekovi, nazvani izravni oralni antikoagulansi (DOAC), uključuju rivaroksaban, apiksaban, edoksaban i dabigatran. Ovi lijekovi imaju brži antikoagulacijski učinak od varfarina i jednako su učinkoviti kao i varfarin za liječenje krvnih ugrušaka. Za ove novije lijekove ljudi ne moraju imati česte krvne pretrage kako bi prilagodili dozu onako kako to rade s varfarinom, ali je rizik od krvarenja još uvijek povećan.
Pretjerano krvarenje, koje može biti opasno po život, najčešća je komplikacija antikoagulantnih lijekova. Čimbenici rizika za pretjerano krvarenje uključuju
Za osobe koje uzimaju varfarin, liječnici mogu dati vitamin K, transfuziju plazme (koja sadrži faktore zgrušavanja) ili koncentrat protrombinskog kompleksa kako bi zauzdali antikoagulaciju. Za osobe koje uzimaju heparin niske molekularne težine, liječnici mogu dati protamin kako bi barem djelomično zauzdali antikoagulaciju.
Noviji oralni antikoagulansi(rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran) koji se uzimaju oralno, uzrokuju manje epizoda ozbiljnog krvarenja nego varfarin, ali trenutno postoji antidot za samo jedan od tih lijekova (dabigatran) ako dođe do pretjeranog krvarenja. Liječnici testiraju antidote za druge lijekove.
Filter za blokiranje ugrušaka
Vrlo rijetko, ako se antikoagulansi ne mogu tolerirati, uzrokuju ozbiljne nuspojave ili ne uspijevaju spriječiti pojavu više ugrušaka, filter (kišobran) može se staviti unutar velike vene između srca i područja zahvaćenog trombozom dubokih vena. Obično, ako se postavi filter, on se ubacuje u donju šuplju venu, koja krv iz donjeg dijela tijela prazni u srce. Filter može uhvatiti emboluse te spriječiti da dođu do pluća, ali za razliku od antikoagulantnih lijekova, filteri ne sprječavaju stvaranje novih ugrušaka. Filteri su obično rezervirani za osobe kod kojih antikoagulantna terapija nije moguća ili nije učinkovita.
Filteri donje šuplje vene: Jedan od načina za sprečavanje plućne embolijeKod ljudi koji imaju duboku vensku trombozu, krvni ugrušak može se osloboditi iz zahvaćene vene u nozi i putovati kroz krvotok. Ugrušak koji se oslobodi naziva se embolus. Embolus putuje prema srcu i prolazi kroz desnu pretklijetku i klijetku u jednu od plućnih arterija, koje nose krv u pluća. Ugrušak se može ukotviti u arteriji u plućima i blokirati protok krvi, što dovodi do plućne embolije. Plućna embolija može biti opasna po život, ovisno o veličini blokirane arterije. Da bi se spriječila plućna embolija, liječnici obično ordiniraju lijekove koji ograničavaju zgrušavanje krvi. Međutim, za neke osobe, liječnici mogu preporučiti da se filter (ranije nazvan kišobran) privremeno ili trajno smjesti u donju šuplju vene. Ovaj uređaj za filtriranje obično se preporučuje kada se lijekovi koji ograničavaju zgrušavanje (antikoagulansi ili razrjeđivači krvi) ne mogu koristiti, na primjer, kada osoba također ima krvarenje. Filter može uhvatiti emboluse prije nego stignu do srca, ali dopuštaju da krv slobodno protječe. Embolusi koji su zarobljeni ponekad se sami razgrade. Međutim, filtri ne uklanjaju u potpunosti rizik od embolizacije. Ponekad se druge vene iz nogu povećavaju, omogućujući krvi i embolusima da zaobiđu filtar. Također, filteri se mogu olabaviti ili postati blokirani ugruškom. Filtri su mnogo manje učinkoviti u sprječavanju plućne embolije od liječenja antikoagulantima. |
Lijekovi za otapanje ugrušaka
Liječnici proučavaju uporabu intravenskih lijekova, kao što je alteplaza, za otapanje krvnih ugrušaka. Ovi lijekovi (tzv. trombolitički, fibrinolitički lijekovi ili lijekovi za razbijanje ugrušaka) mogu se dati ako je krvni ugrušak prisutan manje od 48 sati. Nakon 48 sati u krvnom ugrušku počinje se razvijati ožiljno tkivo, što smanjuje mogućnost otapanja.
Liječnici ponekad koriste lijekove za otapanje ugrušaka u kombinaciji s metodama mehaničkog uklanjanja kod ljudi koji imaju velike ugruške u gornjoj nozi. U takvim slučajevima, liječnici mogu staviti malu, fleksibilnu cjevčicu (kateter) u blokiranu venu, ukloniti što je moguće više ugruška s instrumentom i primijeniti lijek za otapanje ugruška kroz kateter.
Liječenje komplikacija
Ako dođe do plućne embolije, liječenje uključuje kisik (putem maske ili nosne kanile), lijekovi protiv bolova (analgetici) i antikoagulanta terapija. Ako je plućna embolija opasna po život, daju se lijekovi za otapanje ugrušaka ili se obavlja operacija za uklanjanje embolusa.
Vene se nikada u potpunosti ne oporave nakon što se razvije duboka venska tromboza, a kirurški zahvat za popravak zalistaka vena je eksperimentalan. Elastične kompresijske čarape koje se nose ispod koljena mogu biti korisne ako se razvije kronična venska insuficijencija.
Ako se razvije (venski ulkus) , pravilno primijenjeni kompresijski zavoji mogu pomoći. Kada se ovi zavoji primjenjuju pažljivo jedanput ili dvaput tjedno, ulkus gotovo uvijek cijeli zbog poboljšanog protok krvi u venama. Ulkusi mogu postati upaljeni, a gnoj i smrdljivi iscjedak mogu se pojaviti na zavojima svaki put kad se promijene. Gnoj i iscjedak mogu se isprati s kože sapunom i vodom. Kreme, balzami i lijekovi za kožu bilo koje vrste imaju mali učinak.
Kada se protok krvi u venama poboljša, ulkus zacjeljuje sam od sebe. Nakon što je zacijelio, nošenje elastične čarape na dnevnoj bazi može spriječiti ponovnu pojavu ulkusa. Čarapa mora biti zamijenjena čim postane previše labava. Ako je moguće, osoba treba kupiti sedam čarapa ili par čarapa (ako su uključene obje noge) - za svaki dan u tjednu kako bi čarape ostale znatno dulje.
Rijetko, ulkusi koji ne zacijele zahtijevaju presađivanje kože. Nakon presađivanja mora se nositi elastična čarapa kako bi se spriječila ponovna pojava ulkusa.