Duboka venska tromboza stvaranje je krvnog ugruška, odnosno tromba, u dubokoj veni, najčešće u nozi.
-
Krvni ugrušci mogu nastati nakon oštećenja vene, zbog povećane sklonosti zgrušavanju krvi ili kada je usporen povrat krvi prema srcu.
-
Krvni ugrušci mogu uzrokovati oticanje noge ili ruke.
-
Krvni ugrušak može se odvojiti i krvotokom dospjeti u pluća, što se naziva plućna embolija.
-
Za otkrivanje duboke venske tromboze koriste se ultrazvuk i krvne pretrage.
-
Antikoagulantna terapija primjenjuje se kako bi se spriječilo povećanje ugruška i spriječila plućna embolija.
Postoje dvije glavne vrste vena, površinske i duboke. Površinske vene smještene su u masnom tkivu ispod kože, a duboke vene među mišićima i uz kosti (Vidi također Pregled venskog sustava.)
Krvni ugrušci (trombi) mogu se pojaviti u dubokim venama, nazvani duboka venska tromboza, ili u površinskim venama nazvanim površna venska tromboza. Kod površinske venske tromboze vena je često i upaljena, pa se kombinacija tromboze i upale naziva površinski tromboflebitis.
Venska tromboembolija (VTE) obuhvaća duboku vensku trombozu i plućnu emboliju, koja nastaje kada se dio venskog ugruška odvoji i krvotokom dospije u pluća (plućna embolija). Budući da se dio tromba može odvojiti i uzrokovati emboliju, duboka venska tromboza i plućna embolija zajedno se nazivaju venskom tromboembolijskom bolešću.
Duboka venska tromboza
Duboka venska tromboza je stvaranje krvnih ugrušaka (trombi) u dubokim venama.
Duboka venska tromboza najčešće se javlja u nogama ili zdjelici, ali se također može povremeno razviti u rukama.
Uzroci
Duboka venska tromboza
Tri glavna čimbenika mogu pridonijeti trombozi dubokih vena:
-
Oštećenje unutarnje stijenke vene
-
Povećana sklonost zgrušavanju krvi
-
Usporeni protok krvi u venama
Ozljeda vene
Vene se mogu oštetiti tijekom kirurškog zahvata ili tijekom ozljede ruke ili noge, ubrizgavanjem iritirajućih tvari, tijekom upale ili određenih poremećaja, kao što je tromboangiitis obliterans. Može ih oštetiti i postojeći ugrušak, što povećava nastanak drugog ugruška.
Povećana sklonost zgrušavanju krvi
Neki poremećaji, kao što su zloćudne bolesti i neki nasljedni poremećaji zgrušavanja krvi, dovode do stvaranja krvnih ugrušaka. Neki lijekovi, uključujući oralne kontraceptive, terapiju estrogenom ili lijekove koji djeluju kao estrogen (kao što je tamoksifen i raloksifen), mogu dovesti do lakšeg zgrušavanja krvi. Pušenje je također čimbenik rizika. Ponekad se krv zgrušava lakše nakon poroda ili kirurškog zahvata. Kod starijih osoba, dehidracija može povećati viskoznost krvi i stoga može doprinijeti trombozi dubokih vena.
Usporavanje protoka krvi
Tijekom dugotrajnog ležanja u krevetu i drugih prilika kada se noge ne kreću normalno (npr. nakon ozljede noge ili moždanog udara), protok krvi se usporava jer je osoba neaktivna, mišići potkoljenice ne kontrahiraju se i ne guraju krv prema srcu. Na primjer, duboka venska tromboza može se razviti u osoba koji imaju srčani udar ili u onih s drugim ozbiljnim stanjem kao što je srčano zatajivanje, kronična opstruktivna plućna bolest [KOPB], ili moždani udar) i koji više dana mirno leže u bolnici, ne pokrećući noge; ili kod nepokretnih osoba (paraplegičara). Duboka venska tromboza može se razviti nakon velikog kirurškog zahvata, osobito kirurškog zahvata zdjelice, kuka ili koljena. Tromboza se može pojaviti čak i kod zdravih osoba koji dugo sjede, primjerice tijekom dugotrajne vožnje ili leta zrakoplovom, ali je tromboza u ovim okolnostima vrlo rijetka i obično se javlja u osoba s drugim čimbenicima rizika.
Komplikacije
Komplikacije duboke venske tromboze
Iako je duboka venska tromboza može uzrokovati nelagodu, njezine najvažnije komplikacije uključuju:
Plućna embolija
U osoba koje imaju duboku vensku trombozu, krvni ugrušak može se osloboditi iz zahvaćene vene u nozi. Ugrušak koji se oslobodi naziva se embolus. Embolus može putovati kroz krvotok, kroz srce i u pluća, gdje se može zaglaviti u krvnoj žili u plućima, blokirajući protok krvi u dijelu pluća. Takvo začepljenje naziva se plućna embolija i može biti smrtonosna, ovisno o veličini embolusa i krvne žile koju začepljuje. Mali krvni ugrušci koji se javljaju u površinskoj venskoj trombozi obično ne postaju emboli. Tako su samo trombi u dubokim venama potencijalno opasni.
Krvni ugrušci u nogama ili zdjelici imaju veću vjerojatnost da postanu emboli nego krvni ugrušci u rukama, možda možda zato što kontrakcije mišića mogu potisnuti krvni ugrušak u dubokim venama.
Posljedice plućne embolije ovise o veličini i broju embolija:
-
Mali embolus može blokirati malu arteriju u plućima, uzrokujući smrt malog dijela plućnog tkiva (odnosno plućni infarkt).
-
Veliki plućni embolus može blokirati svu ili gotovo svu krv koja putuje s desne strane srca u pluća, što dovodi do teškog pada krvnog tlaka, niske razine kisika u krvi i smrti.
Masivni emboli nisu uobičajeni, ali nitko ne može predvidjeti u kojem će slučaju tromboze dubokih vena, ako se ne liječi, dovesti do masivne embolije.
Mogu se pojaviti višestruke embolije. Višestruki emboli obično dospijevaju u različite dijelove pluća.
Ponekad osoba imaju abnormalni otvor foramen ovale, između desne i lijeve pretklijetke. Ako je ovaj otvor prisutan, embolus može proći u arterijsku cirkulaciju i blokirati arteriju u drugom dijelu tijela, kao što je mozak, gdje može uzrokovati moždani udar.
Kronična venska insuficijencija
Neki se krvni ugrušci organiziraju se i pretvaraju u ožiljno tkivo, što može oštetiti zaliske u venama. Oštećeni zalisci ometaju normalan rad vena, a nastali poremećaj naziva se kronična venska insuficijencija ili posttrombotski sindrom. U ovom poremećaju, tekućina se nakuplja (stanje koje se naziva edem), a gležanj i ponekad potkoljenica otiču. Koža može postati ljuskava, crvenkasto smeđa i svrbi.
Ishemija (nedostatak protoka krvi)
Rijetko, vrlo veliki krvni ugrušak u nozi uzrokuje toliko oteklina da blokira protok krvi kroz nogu. Noga postaje blijeda ili plava i izrazito bolna. Gangrena se može razviti ako protok krvi nije obnovljen.
Simptomi
Simptomi duboke venske tromboze
Oko polovice osoba s dubokom venskom trombozom nema nikakvih simptoma. U tih osoba, bolovi u prsima ili nedostatak zraka uzrokovani plućnom embolijom mogu biti prvi pokazatelji da postoji krvni ugrušak. U drugih osoba, ako je zahvaćena duboka vena, list oteče te može postati bolan i osjetljiv na dodir te topao. Gležanj, stopalo ili bedro mogu također nateći, ovisno o tome koje su vene uključene. Slično tome, ako je uključena vena u ruci, ruka može nateći.
Dijagnoza
Dijagnoza duboke venske tromboze
Duboku vensku trombozu može biti teško otkriti, pogotovo kada su bol i oticanje odsutni ili vrlo diskretni. Kada se sumnja na ovaj poremećaj, obojeni doplerski ultrazvuk se često koristi za potvrdu dijagnoze.
Ponekad liječnici rade krvnu pretragu za mjerenje tvari koja se zove D-dimer koji se oslobađa iz krvnih ugrušaka. Ako je razina D-dimera u krvi nije povećana osoba vjerojatno nema duboku vensku trombozu.
Test za određivanje D-dimera
Ako osoba ima simptome plućne embolije, CT angiografija plućnih arterija ili rjeđe scintigrafija pluća s primjenom radioaktivnog obilježivača radi se za otkrivanje plućne embolije, a obojeni doplerski ultrazvuk se provodi kako bi se provjerilo postoje li ugrušci u nogama. Te se pretrage obično provode, osim ako se osoba sruši zbog vrlo niskog krvnog tlaka ili vrlo niske razine kisika. Kolaps sugerira masivnu plućnu emboliju i zahtijeva hitno liječenje.
Prevencija
Prevencija duboke venske tromboze
Iako se rizik od duboke venske tromboze ne može u potpunosti eliminirati, može se smanjiti na nekoliko načina:
Preventivne mjere se odabiru ovisno o rizičnim čimbenicima i osobinama pojedinca.
Osobe s niskim rizikom duboke venske tromboze, primjerice osobe koje moraju biti privremeno neaktivne dulje vrijeme, kao i tijekom leta, a oni koji su podvrgnuti manjoj operaciji, ali nemaju druge čimbenike rizika za duboku vensku trombozu, mogu primjenjivati jednostavne mjere. Takvi bi osoba trebali podizati noge, savijati i ispružiti gležnjeve oko 10 puta svakih 30 minuta, te hodati i rastezati se svaka dva sata dok su budni tijekom dugih letova.
Osobe s većim rizikom duboke venske tromboze zahtijevaju dodatno preventivno liječenje. Takvi osoba uključuju
-
Osobe koje se podvrgavaju manjim kirurški zahvatma koje imaju specifične čimbenike rizika za duboku vensku trombozu (na primjer, rak ili prekomjerno zgrušavanje krvi)
-
Osobe bez čimbenika rizika koje podvrgavaju se velikom kirurškom zahvatu (osobito ortopedska kirurgija)
-
Osobe koje su hospitalizirane s ozbiljnom bolešću (npr. srčani udar ili teška ozljeda)
Osobe s većim rizikom trebaju držati noge uzdignute i početi se kretati i hodati što je prije moguće. Osim toga, antikoagulantni lijekovi, kao što su heparin, enoksaparin, fondaparinuks, varfarin, rivaroksaban ili apiksaban. Ovi lijekovi pomažu u sprječavanju tromboze dubokih vena tako što smanjuju sposobnost zgrušavanja krvi, ali imaju mali rizik od pretjeranog krvarenja.
Povremena pneumatska kompresija koristi pumpu za naizmjenično napuhavanje i ispuhivanje posebnih kompresijskih navlaka. Navlake pritišću potkoljenice i potiču pražnjenje vena, čime se smanjuje rizik od stvaranja ugrušaka. Mogu se mogu koristiti u kombinaciji s lijekovima protiv zgrušavanja krvi ili umjesto antikoagulantnih lijekova u osoba s visokim rizikom od krvarenja, poput onih koji su imali ozbiljne ozljede. Kod osoba koji moraju na kirurški zahvat povezan s visokim rizikom od krvarenja, čarape se stavljaju prije kirurškog zahvata i drže tijekom i nakon kirurškog zahvata, sve dok osoba ne može ponovno hodati.
Neprekidno nošenje elastičnih čarapa visoke čvrstoće (potporne čarape) uzrokuje blago suženje vena zbog čega krv brže struji. Kao rezultat toga, zgrušavanje može biti manje vjerojatno. Međutim, elastične čarape nisu dovoljna zaštita od razvoja duboke venske tromboze. Također, mogu dati lažni osjećaj sigurnosti i obeshrabriti učinkovitije metode prevencije. Ako se elastične čarape ne postave ispravno, one se mogu skupiti, naborati, te tako pogoršati problem jer mogu priječiti protok krvi u nogama.
Liječenje
Liječenje duboke venske tromboze
Kod duboke venske tromboze glavni je cilj izbjeći plućnu emboliju. U početku može biti potrebna hospitalizacija, ali zbog napretka u liječenju, većina osoba s dubokom venskom trombozom može se liječiti kod kuće. Odmor u krevetu je nepotreban, osim za ublažavanje simptoma. Osobe mogu biti aktivni koliko žele. Tjelesna aktivnost ne povećava rizik da će se krvni ugrušak osloboditi i uzrokovati plućnu emboliju.
Liječenje se obično sastoji od
-
Antikoagulantni lijekovi (najčešće)
-
Lijekovi za otapanje krvnih ugrušaka
-
Rijetko, filtar za blokiranje ugrušaka (kišobran)
Antikoagulantni lijekovi
Antikoagulansi se ponekad nazivaju razrjeđivačima krvi. Oni smanjuju sposobnost krvi da se zgruša, tako da mogu spriječiti stvaranje novih ugrušaka i mogu zaustaviti povećanje postojećih ugrušaka. Oni ne razbijaju niti otapaju već nastale ugruške. Sve osobe s dubokom venskom trombozom primaju antikoagulantnu terapiju.
Liječnici obično koriste niskomolekularni heparin (kao što je enoksaparin, dalteparin ili tinzaparin) ili fondaparinuks koji se daje injekcijom pod kožom (subkutano), nakon čega slijedi uzimanje varfarina. Lijek u obliku injekcija ima trenutni učinak, a varfarinu potrebno je nekoliko dana da postigne potpuni učinak. Jednom kada varfarin postigne učinak, prekida se primjena lijeka u obliku injekcije. U nekih osoba (one s karcinomom ili s ponavljajućim poremećajima zgrušavanja krvi unatoč oralnoj antikoagulantnoj terapiji) liječniki koriste samo lijek u obliku injekcija i ne počinju osobe liječiti s varfarinom.
Trajanje terapije (varfarinom ili lijekom u obliku inekcije) ovisi o riziku od ponovne tromboze i krvarenja. Osobe čija je duboka venska tromboza posljedica specifičnog, privremenog uzroka (kao što je kirurški zahvat ili lijek čija je primjena prekinuta) obično nastavljaju terapiju 3 do 6 mjeseci. Kada se ne nađe točan uzrok, osobe nastavljaju uzimati varfarin barem 6 mjeseci. Varfarin može biti potrebno nastaviti doživotno ako uzrok nije prolazan (na primjer, poremećaj zgrušavanja krvi) ili u osoba koji su imali dvije ili više epizoda duboke venske tromboze.
Upotreba varfarina povećava rizik od krvarenja, unutarnjeg i vanjskog. Kako bi se smanjio rizik, osoba koje uzimaju varfarin moraju redovito kontrolirati krv kako bi se procijenio učinak lijeka Doktori potom koriste rezultate krvnih pretraga kako bi prilagodili dozu varfarina. Krvni se testovi obično obavljaju jedanput ili dvaput tjedno tijekom 1 ili 2 mjeseca, a nakon toga svakih 4 do 6 tjedana.
Mnogi drugi lijekovi i hrana utječu na način na koji tijelo razgrađuje varfarin (vidi također Interakcije lijekova). Neki lijekovi i hrana povećavaju razgradnju varfarina, čineći varfarin manje učinkovitim i povećavajući rizik od stvaranja novog ugruška. Drugi lijekovi i hrana usporavaju razgradnju varfarina, čime povećavaju njegov učinak i rizik od krvarenja. Neki osoba su osjetljiviji na varfarin i potrebno im je genetičko testiranje osjetljivosti na varfarin kako bi se pomoglo liječnikima da prilagode dozu.
Alternativa varfarinu su izravni oralni antikoagulansi (DOAC). Rivaroksaban, apiksaban, edoksaban i dabigatran su izravni oralni antikoagulansi. Ovi lijekovi brže postižu terapijski učinak nego varfarin i jednako su učinkoviti kao varfarin u liječenju krvnih ugrušaka. Učinak izravnih oralnih antikoagulansa je predvidljiviji od učinka varfarin. Stoga, za razliku od osoba koje uzimaju varfarin, osobe koje uzimaju DOAC ne moraju često raditi krvne pretrage kako bi prilagodile dozu. Također, izravni oralni antikoagulansi obično uzrokuju manje epizoda ozbiljnog krvarenja od varfarin. Međutim, krvarenje uzrokovano izravni oralni antikoagulansima može biti teže zaustaviti jer specifični antidoti za te lijekove nisu tako široko dostupni kao specifični antidoti za varfarin.
Pretjerano krvarenje, koje može biti opasno po život, najčešća je komplikacija antikoagulantnih lijekova. Čimbenici rizika za pretjerano krvarenje uključuju životnu dob stariju od 65 godina ili
U osoba koje uzimaju varfarinom, liječniki mogu dati vitamin K, transfuziju plazme (koja sadrži čimbenike zgrušavanja) ili protrombinski kompleks kako bi se poništio učinak varfarina i zaustavilo krvarenje. Za osobe koje uzimaju heparin, liječnici mogu dati protamin kako bi barem djelomično poništili učinak.
Osobama koje uzimaju određene izravne oralne antikoagulanse, liječnici mogu dati andexanet alfa ili koncentrat protrombinskog kompleksa kako bi poništili učinke DOAC-a i zaustavili krvarenje.
Filtar za zaustavljanje ugrušaka
Vrlo rijetko, kao zamjenu za lijekovima protiv zgrušavanja krvi (antikoagulansima), liječnici postavljaju filtar (ranije nazivan kišobran) u veliku venu između srca i područja zahvaćenog dubokom venskom trombozom, kao što je donja šuplja vena. Donja šuplja vena velika je vena koja vraća krv iz donjeg dijela tijela u srce. Filtar može zadržati emboluse (ugruške) te ih spriječiti da dospiju u pluća.
Međutim, za razliku od antikoagulantnih lijekova, filtri ne sprječavaju stvaranje novih krvnih ugrušaka. Filtri su obično namijenjeni osobama kod kojih antikoagulantna terapija nije moguća ili nije učinkovita.
Filtar donje šuplje vene
Kako bi spriječili da krvni ugrušak dospije u pluća, liječnici mogu postaviti filtar (koji se naziva kišobran) u donju šuplju venu kako bi uhvatili (zadržali) krvne ugruške. Donja šuplja vena velika je vena koja vraća krv iz donjeg dijela tijela u srce.
Filtri donje šuplje vene: jedan od načina prevencije plućne embolije
|
U osoba koje imaju duboku vensku trombozu, krvni ugrušak može se osloboditi iz zahvaćene vene u nozi i putovati kroz krvotok. Ugrušak koji se oslobodi naziva se embolus.
Embolus putuje prema srcu i prolazi kroz desnu pretklijetku i klijetku u jednu od plućnih arterija, koje nose krv u pluća. Ugrušak se može ukotviti u arteriji u plućima i blokirati protok krvi, što dovodi do plućne embolije. Plućna embolija može biti opasna po život, ovisno o veličini blokirane arterije.
Kako bi spriječili plućnu emboliju, liječnici obično primjenjuju lijekove koji usporavaju zgrušavanje krvi (produljuju vrijeme zgrušavanja). Međutim, nekim osobama liječnici mogu preporučiti privremeno ili trajno postavljanje filtra (tzv. kišobrana) u donju šuplju venu. Donja šuplja vena je velika vena koja vraća krv iz donjeg dijela tijela prema srcu.
Ovaj filtar obično se preporučuje kada se lijekovi koji smanjuju zgrušavanje (antikoagulansi ili razrjeđivači krvi) ne mogu koristiti, na primjer, kada osoba također ima krvarenje. Filtar može zaustaviti emboluse (ugruške) prije nego što dospiju do srca, a istodobno omogućuje slobodan protok krvi. Zarobljeni ugrušci ponekad se sami razgrade (otope).
Međutim, filtri ne uklanjaju u potpunosti rizik od embolizacije. Ponekad se druge vene iz nogu povećavaju, omogućujući krvi i embolusima da zaobiđu filtar. Također, filtari se mogu olabaviti ili postati blokirani ugruškom. Filtri su mnogo manje učinkoviti u sprječavanju plućne embolije od liječenja antikoagulantima.
|
Lijekovi za otapanje krvnih ugrušaka
Liječnici povremeno upotrebljavaju intravenske lijekove, kao što je alteplaza, za otapanje krvnih ugrušaka. Ovi lijekovi (trombolitici, odnosno fibrinolitici) mogu se dati ako je krvni ugrušak prisutan manje od 48 sati. Nakon 48 sati u krvnom ugrušku počinje se razvijati ožiljno tkivo, što smanjuje mogućnost otapanja. Trombolitici imaju veći rizik od krvarenja
Liječnici ponekad koriste lijekove za otapanje ugrušaka u kombinaciji s metodama mehaničkog uklanjanja u osoba koji imaju velike ugruške u gornjem dijelu noge. U takvim slučajevima, liječnici mogu staviti malu, fleksibilnu cjevčicu (kateter) u blokiranu venu, ukloniti što je moguće više ugruška instrumentom i primijeniti lijek za otapanje ugruška kroz kateter.
Liječenje komplikacija
Ako se razvije plućna embolija, liječenje obuhvaća primjenu oksigenoterapije, analgetika i antikoagulantnih lijekova. Ako je plućna embolija opasna po život, daju se lijekovi za otapanje ugrušaka ili se izvodi kirurški zahvat za uklanjanje embolusa.
Vene se ne oporave uvijek potpuno nakon što se razvije duboka venska tromboza. Kompresivne čarape koje se nose ispod koljena mogu biti od pomoći ako se kronična venska insuficijencija razvije.
Ako se razvije venski ulkus, pravilno primijenjeni kompresijski zavoji mogu pomoći. Kada se ovi zavoji primjenjuju pažljivo jedanput ili dvaput tjedno, ulkus gotovo uvijek cijeli zbog poboljšanog protoka krvi u venama. Ulkusi mogu postati inficirani, a gnoj i smrdljivi iscjedak mogu se pojaviti na zavojima svaki put kad se promijene. Gnoj i iscjedak mogu se isprati s kože sapunom i vodom. Lokalni pripravci imaju ograničenu ulogu, osim ako su posebno indicirani.
Kada se protok krvi u venama poboljša, ulkus zacjeljuje sam od sebe. Nakon što je zacijelio, nošenje elastične čarape svakodnevno može spriječiti ponovnu pojavu ulkusa. Čarapa mora biti zamijenjena čim postane previše labava. Ako je moguće, osoba treba kupiti više čarapa ili parova čarapa (ako su uključene obje noge) - za svaki dan u tjednu kako bi čarape ostale znatno dulje.
Rijetko, ulkusi koji ne zacijele zahtijevaju presađivanje kože. Nakon presađivanja mora se nositi elastična čarapa kako bi se spriječila ponovna pojava ulkusa.
Više informacija
Sljedeći izvor na engleskom jeziku može biti koristan. Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.