Ishemijski moždani udar je oštećenje (smrt) područja moždanog tkiva (moždani infarkt) koji je posljedica neadekvatne opskrbe krvi i kisika u mozgu zbog začepljenja arterije.
-
Ishemijski moždani udar obično nastaje kada je arterija u mozgu začepljena, često krvnim ugrušcima i / ili masnim naslagama uslijed ateroskleroze.
-
Simptomi se javljaju iznenada i mogu uključivati slabost mišića, paralizu, izgubljeni ili nenormalni osjet jedne strane tijela, poteškoće u govoru, konfuziju, probleme s vidom, vrtoglavicu i gubitak ravnoteže i koordinacije.
-
Dijagnoza se obično temelji na simptomima i rezultatima fizikalnog pregleda i snimanja mozga.
-
Ostale slikovne i krvne pretrage se provode kako bi se utvrdio uzrok moždanog udara.
-
Liječenje može uključivati lijekove za razbijanje krvnih ugrušaka ili zonemogućavanja zgrušavanja krvi i postupke za mehaničko uklanjanje krvnih ugrušaka, nakon čega slijedi rehabilitacija.
-
Preventivne mjere uključuju kontrolu čimbenika rizika, lijekova protiv zgrušavanja krvi, a ponekad i operacija ili angioplastika za otvaranje začepljenih (suženih) arterija.
-
Otprilike jedna trećina osoba oporavi se u potpunosti ili skoro u potpunosti nakon ishemijskog moždanog udara.
(Vidi također Pregled moždanog udara.)
Uzroci
Ishemijski moždani udar obično nastaje zbog začepljenja arterije koja opskrbljuje mozak krvlju, najčešće grane jedne od unutarnjih karotidnih arterija. Kao rezultat, moždane stanice su lišene krvi. Većina moždanih stanica odumre ako su lišene krvi 4,5 sata.
Opskrba mozga krvlju
|
Krv se dovodi u mozak kroz dva para velikih arterija:
U lubanji se vertebralne arterije spajaju u bazilarnu arteriju (na stražnjoj strani glave). Unutarnje karotidne arterije i bazilarna arterija dijele se na nekoliko grana, uključujući moždane arterije. Neke se grane spajaju u arterijski krug (Willisov krug) koje povezuju vertebralne i unutarnje karotidne arterije. Druge se arterije odvajaju od kruga Willisa kao ceste iz kružnog toka. Grane dovode krv u sve dijelove mozga.
Kada su velike arterije koje opskrbljuju mozak začepljene, neke osobe nemaju nikakvih simptoma ili imaju samo blagi moždani udar. Ali drugi s istom vrstom začepljenja imaju masivan ishemijski moždani udar. Zašto? Dio objašnjenja su kolateralne arterije. Kolateralne arterije prolaze između drugih arterija, osiguravajući dodatne veze. Ove arterije uključuju Willisov krug i veze između arterija koje se odvajaju od kruga. Nekeosobe se rađaju s velikim kolateralnim arterijama koje ih mogu zaštititi odmoždanog udara. Kadaje jedna arterija začepljena, protok krvi se nastavlja kroz kolateralnuarteriju, ponekad sprečavajući moždani udar. Drugeosobe se rađaju s malim kolateralnim arterijama. Malekolateralne arterije možda neće moći opkrbiti s dovoljno krvi zahvaćenopodručje, što će rezultirati moždanim udarom.
Tijelose također može zaštititi od moždanog udara stvarajući nove arterije. Kadase začepljenja razvijaju sporo i postupno (što se događa kod ateroskleroze),nove arterije mogu se stvarati s vremenom kako bi zahvaćeno područje mozga biloopskrbljeno krvlju i tako spriječilo moždani udar. Ako seveć dogodio moždani udar, stvaranje novih arterija može spriječiti drugi udar(ali ne može preokrenuti učinjenu štetu).
|
Česti uzroci
Obično su začepljenja krvnim ugrušcima (trombi) ili komadići masnih naslaga (ateroma ili plakova) zbog ateroskleroze. Takva začepljenja često se javljaju na sljedeće načine:
-
Formiranjem i začepljenjem arterija: Aterom u zidu arterije može nastaviti nakupljati masne tvari i postati dovoljno velik da začepi arteriju. Čak i ako arterija nije potpuno začepljena, aterom sužava arteriju i usporava protok krvi kroz nju, kao što začepljena cijev usporava protok vode. Veća je vjerojatnost da će se krv zgrušati ako je protok krvi usporen. Veliki ugrušak može začepiti dovoljno krvi koja teče kroz suženu arteriju da moždane stanice opskrbljene iz te arterije odumru. Ili ako se aterom otvori (prsne), materijal u njemu može izazvati stvaranje krvnog ugruška koji može začepiti arteriju ().
-
Putujući iz druge arterije u arteriju u mozgu: Komad ateroma ili krvni ugrušak u zidu arterije može se prekinuti i putovati kroz krvotok (postaje embolus). Embolus se tada može zaustaviti u arteriji koja opskrbljuje mozak i blokirati dotok krvi. (Embolija se odnosi na začepljenje arterija materijalima koji putuju kroz krvotok u drugi dio tijela.) Takva začepljenja češće se javljaju tamo gdje su arterije već sužene masnim naslagama.
-
Putujući od srca do mozga: Krvni ugrušci mogu se formirati u srcu ili na srčanom zalisku, osobito umjetnom zalisku i zaliscima koji su oštećeni infekcijom srca (endokarditis). Moždani udari uslijed takvih krvnih ugrušaka najčešći su među osobama koje su nedavno imale operaciju srca, srčani udar, ili koje imaju poremećaj srčanih zalistaka ili nepravilan srčani ritam (aritmiju), osobito brz, nepravilan srčani ritam naziva se fibrilacija atrija.
Prepreke i ugrušci: uzroci ishemijskog moždanog udara
|
Kadase arterija koja dovodi krv u mozak začepi ili se blokira, može doći doishemijskog moždanog udara. Arterijemogu biti začepljene od masnih naslaga (ateromi ili plakovi) zbog ateroskleroze. Arterijeu vratu, osobito unutarnje karotidne arterije, uobičajeno su mjesto za aterome.
Arterijetakođer mogu biti začepljene krvnim ugruškom (trombom). Krvniugrušci mogu se formirati na ateromu u arteriji. Ugrušcitakođer mogu nastati u srcu osoba s poremećajem srca. Diougruška može se prekinuti i putovati kroz krvotok (tada postaje embolus). Može blokirati arteriju koja opskrbljuje mozak krvlju, kaošto je jedna od moždanih arterija.
|
Nekoliko stanja osim rupture ateroma može potaknuti ili poticati stvaranje krvnih ugrušaka, povećavajući rizik od začepljenja krvnim ugruškom. One uključuju sljedeće:
-
Poremećaji krvi: Neki poremećaji, kao što je višak crvenih krvnih stanica (policitemija), antifosfolipidni sindrom i visoka razina homocisteina u krvi (hiperhomocistinemija), povećava vjerojatnost zgrušavanja krvi. Kod djece, bolest srpastih stanica može uzrokovati ishemijski moždani udar.
-
Oralni kontraceptivi: Uzimanje oralnih kontraceptiva, osobito onih s visokim sadržajem estrogena povećava rizik od stvaranja krvnih ugrušaka.
Krvni ugrušci u arteriji mozga ne uzrokuju uvijek moždani udar. Ako se ugrušak spontano raspadne za manje od 15 do 30 minuta, moždane stanice ne odumiru, a simptomi nestanu. Takvi se slučajevi nazivaju a tranzitorna ishemijska ataka (TIA).
Ako se arterija sužava vrlo postupno, druge arterije (kolateralne arterije -vidi sliku) ponekad se povećavaju kako bi se dovela krv u dijelove mozga koji se normalno opskrbljuju začepljenom arterijom. Dakle, ako se ugrušak pojavljuje u arteriji koja je razvila kolateralne arterije, osobe možda nemaju simptome.
Lakunarni infarkt je još jedan čest uzrok ishemijskog moždanog udara. U lakunarnom infarktu, jedna od malih arterija duboko u mozgu se začepi kada se dio njezina zida pogorša i zamijeni mješavinom masnog i vezivnog tkiva - poremećajem koji se naziva lipohijalinoza. Lipohijalinoza se razlikuje od ateroskleroze, ali oba poremećaja mogu uzrokovati začepljenje arterija. Lakunarni infarkt nastaje kod starijih osoba sa šećernom bolesti ili loše kontroliranim visokim krvnim tlakom tlakom. Samo mali dio mozga oštećen je u lakunarnom infarktu, a prognoza je obično dobra. Međutim, tijekom vremena mogu se razviti mnogi mali lakunarni infarkti i uzrokovati smetnje.
Manje česti uzroci
Ishemijski moždani udar također može biti posljedica bilo kojeg poremećaja koji smanjuje količinu krvi koja se dovodi u mozak. Na primjer, ishemijski moždani udar može se pojaviti ako upala krvnih žila (vaskulitis) ili infekcija (kao što je herpes simplex) sužava krvne žile koje opskrbljuju mozak. Migrenske glavobolje ili droge poput kokaina i amfetamina mogu uzrokovati spazam arterija koje mogu suziti arterije koje opskrbljuju mozak dovoljno dugo da uzrokuju moždani udar.
Rijetko, moždani udar je rezultat općeg smanjenja protoka krvi, kao što se događa kada ljudi gube puno krvi ili imaju vrlo nizak krvni tlak.
Povremeno dolazi do ishemijskog moždanog udara kada je protok krvi u mozgu normalan, ali krv ne sadrži dovoljno kisika. Poremećaji koji smanjuju sadržaj kisika u krvi uključuju ozbiljan nedostatak crvenih krvnih stanica (anemija), gušenje i trovanje ugljičnim monoksidom. Oštećenje mozga u takvim slučajevima obično je rasprostranjeno (difuzno), a manifestira se komatoznim stanjem.
Ponekad krvni ugrušak u veni nogu (duboka venska tromboza) ili, rijetko, mali komadići masnoće iz srži slomljene kosti nogu prelaze u krvotok. Obično se ti krvni ugrušci i komadići masnoća putuju do srca i blokiraju arteriju u plućima (plućna embolija). Međutim, neke osobe imaju abnormalan otvor između desne i lijeve srčane klijetke (otvoreni foramen ovale). U takvih osoba, krvni ugrušci i komadići masnoće mogu proći kroz otvor i tako zaobići pluća i ući u aortu (najveća arterija u tijelu). Ako otputuje u arterije mozga, može doći do moždanog udara.
Čimbenici rizika
Nekičimbenici rizika za moždani udar mogu se do neke mjere kontrolirati ilimodificirati - na primjer, liječenjem poremećaja koji povećavaju rizik odmoždanog udara.
Glavni čimbenici rizika koji se mogu mijenjati za ishemijski moždani udar su
-
Visoka razina kolesterola
-
Visoki krvni tlak
-
Šećerna bolest
-
Inzulinska rezistencija (neodgovarajući odgovor na inzulin), koja se javlja kod šećerne bolesti tipa 2
-
Pušenje cigareta
-
Pretilost, osobito ako je prekomjerna težina oko trbuha
-
Prekomjerna konzumacija alkohola
-
Nedostatak tjelesne aktivnosti
-
Nezdrava prehrana (poputone koja je visoko zasićena mastima, trans mastima i kalorijama)
-
Depresija ili drugi psihički stresovi
-
Srčaniporemećaji koji povećavaju rizik od stvaranja krvnih ugrušaka u srcu, koji seotkidaju i putuju kroz krvne žile kao embolusi (kao što je srčani udar ili nepravilni srčani ritam - fibrilacija atrija)
-
Infektivni endokarditis (infekcija srca i obično srčanih zalistaka)
-
Korištenje kokaina ili amfetamina
-
Upala krvnih žila (vaskulitis)
-
Poremećaji zgrušavanja što rezultiraju pretjeranim zgrušavanjem
Čimbenici rizika koji se ne mogu mijenjati su
Simptomi
Obično se simptomi ishemijskog moždanog udara javljaju iznenada i često su najteži nekoliko minuta nakon što počnu, jer većina ishemijskih moždanih udara počinje naglo, brzo se razvija i uzrokuje odumiranje moždanog tkiva za nekoliko minuta do sati. Tada se većina moždanih udara stabilizira, što uzrokuje malo ili nikakvo daljnje oštećenje. Moždani udari koji ostaju stabilni 2 do 3 dana nazivaju se dovršeni moždani udari. Iznenadno začepljenje embolusom najvjerojatnije uzrokuje ovu vrstu moždanog udara.
U oko 10 do 15% moždanih udara nastavlja se oštećenje i simptomi se i dalje pogoršavaju do dva dana, jer stalno odumire područje moždanog tkiva. Takvi moždani udari nazivaju se moždani udari u razvoju. Progresija simptoma i oštećenja obično se događa u koracima, koji se prekidaju stabilnim razdobljima. Tijekom tih razdoblja, zahvaćeno područje se ne povećava ili dolazi do poboljšanja. Takvi moždani udari obično nastaju zbog stvaranja ugrušaka u suženoj arteriji.
Moždani udari uzrokovani embolusom često se javljaju tijekom dana, a glavobolja može biti prvi simptom. Moždani udari uzrokovani krvnim ugruškom u suženoj arteriji često se javljaju noću i uočavaju se kada se osoba probudi.
Može se pojaviti mnogo različitih simptoma, ovisno o tome koja je arterija začepljena i koji je dio mozga lišen krvi i kisika ( vidi: Disfunkcija mozga po lokaciji).
Kada su zahvaćene arterije koje se granaju od unutarnje karotidne arterije (koje nose krv iz prednjeg dijela vrata do mozga), sljedeće je najčešće:
Kad su zahvaćene arterije koje se granaju od vertebralnih arterija (koje nose krv uz stražnji dio vrata do mozga), sljedeće je najčešće:
Mogu se pojaviti mnogi drugi simptomi, kao što su poteškoće u govoru (npr. nerazgovjetni govor), poremećaj stanja svijesti (kao što je konfuzija), gubitak koordinacije i urinarna inkontinencija.
Teški moždani udari mogu dovesti do stupora ili kome. Osim toga, moždani udar, čak i blaži, može uzrokovati depresiju ili nemogućnost kontroliranja emocija. Primjerice, osobe mogu neprikladno plakati ili se smijati.
Neke osobe imaju epileptičke napadaje kada počinje moždani udar. Epileptički napadaji se također mogu javiti mjesecima ili godinama kasnije. Kasni epileptički napadaji rezultat su ožiljaka ili materijala koji se talože iz krvi u oštećenom moždanom tkivu.
Povremeno se razvija vrućica. To može biti uzrokovano moždanim udaro ili nekim drugim poremećajem.
Ako se simptomi, osobito poremećaj svijesti, pogoršaju tijekom prva dva do tri dana, uzrok je često oteklina zbog viška tekućine (edema) u mozgu. Simptomi se obično smanjuju unutar nekoliko dana, kako se tekućina apsorbira. Ipak, oteklina je posebno opasna jer se lubanja ne može širiti. Posljedično povećanje tlaka može uzrokovati pomak mozga, što dodatno pogoršava rad mozga, čak i ako se područje koje je izravno oštećeno ne poveća. Ako tlak postane vrlo visok, mozak može biti prisiljen spuštati se dolje u lubanju, kroz krute strukture koje razdvajaju mozak na dijelove. Nastali poremećaj zove se hernijacija, koja može biti smrtonosna ().
Komplikacije moždanog udara
Moždani udari mogu dovesti do drugih smetnji (komplikacija):
-
Ako je gutanje otežano, osobe možda neće moći jesti dovoljno i postat će pothranjeni i dehidrirani.
-
Hrana, slina ili povraćanje mogu se udisati (usisavati - aspirirati) u pluća, što rezultira aspiracijskom pneumonijom.
-
Biti predugo u jednom položaju, može rezultirati dekubitalnim ulkusima i dovesti do gubitka mišića.
-
Nesposobnost pomicanja nogu može rezultirati stvaranjem krvnih ugrušaka u dubokim venama nogu i prepona (duboka venska tromboza).
-
Ugrušci se mogu otkinuti, putovati kroz krvotok i začepiti arteriju u plućima (plućna embolija).
-
Osobe mogu imati poteškoća sa spavanjem.
Gubici i problemi koji su posljedica moždanog udara mogu uzrokovati depresiju.
Dijagnoza
-
Liječnički pregled
-
Kompjuterizirana tomografija i ponekad magnetska rezonancija
-
Laboratorijski pretrage, uključujući one za mjerenje šećera u krvi
Liječnici obično mogu dijagnosticirati ishemijski moždani udar na temelju anamneze i rezultata fizikalnog pregleda. Liječnici obično mogu utvrditi koja je arterija u mozgu začepljena na temelju simptoma ( vidi: Oštećenja određenih područja mozga). Na primjer, slabost ili paraliza lijeve noge sugerira blokiranje arterije koja opskrbljuje područje na desnoj strani mozga koje kontrolira pokretanje mišića lijeve noge.
Kompjuterizirana tomografija (CT) se obično obavlja najprije. CT pomaže razlikovati ishemijski moždani udar od hemoragijskog moždanog udara, tumora na mozgu, apscesa i drugih strukturnih abnormalnosti.
Liječnici također mjere razinu šećera u krvi kako bi isključili nisku razinu šećera u krvi (hipoglikemiju), koja može uzrokovati slične simptome.
Ako je dostupno, difuzijska magnetska rezonancija (MRI), može otkriti ishemijske moždane udare u roku od nekoliko minuta od njihovog početka.
Što je prije moguće, liječnici također rade slikovne pretrage (CT angiografija ili magnetska rezonancijska angiografija) kako bi provjerili začepljenja u velikim arterijama. Brzo liječenje ovih začepljenja ponekad može ograničiti količinu oštećenja mozga uzrokovanu moždanim udarom.
Ptretrage za utvrđivanje uzroka
Važno je odrediti točan uzrok ishemijskog moždanog udara. Ako je začepljenje krvnim ugruškom, može se pojaviti još jedan moždani udar, osim ako je podliježući poremećaj ispravljen. Na primjer, ako su krvni ugrušci rezultat abnormalnog srčanog ritma, liječenje tog poremećaja može spriječiti stvaranje novih ugrušaka i uzrokovanje novog moždanog udara.
TPretrage mogu uključivati sljedeće:
-
Elektrokardiografija (EKG) kojim se traže nepravilni srčani ritmovi
-
Kontinuirano praćenje EKG-a (učinjeno kod kuće ili u bolnici) za kontinuirano bilježenje otkucaja srca i ritma tijekom 24 sata (ili više), što može otkriti nepravilne srčane ritmove koji se nepredvidljivo ili kratko pojavljuju
-
Ehokardiografija za evaluaciju srca na krvne ugruške, funkcionalne ili strukturne abnormalnosti i poremećaje zalistaka
-
Slikovne pretrage—Kolor dopler - ultrazvuk, magnetska rezonancijska angiografija, CT angiografija, ili cerebralna (konvencionalna) angiografija- za utvrđivanja jesu li arterije, osobito unutarnje karotidne arterije, začepljenja ili sužena
-
Krvne pretrage za provjeru anemije, policitemije, poremećaja zgrušavanja krvi, vaskulitisa i nekih infekcija (kao što su infekcije srčanih zalistaka i sifilis) i čimbenika rizika kao što su visoka razina kolesterola ili šećerna bolest
-
Uzorak urina za probir na kokain i amfetamine
Slikovne pretrage omogućuju liječnicima da odrede kako su sužene karotidne arterije i tako procjenjuju rizik od kasnijeg moždanog udara ili TIA-e. Takve informacije pomažu odrediti koji su tretmani potrebni.
Za cerebralnu angiografiju, tanka, fleksibilna cjevčica (kateter) se umetne u arteriju, obično u prepone, i provuče kroz aortu do arterije u vratu. Zatim se tvar koja se može vidjeti na rendgenskim zrakama (kontrastno sredstvo) ubrizgava kako bi se ocrtala arterija. Stoga je ovaj test invazivniji od drugih testova koji daju slike opskrbe mozga krvlju. Međutim, pruža više informacija. Cerebralna angiografija može se obaviti prije kirurškog uklanjanja ateroma ili sumnje na vaskulitis.
Budući da je CT angiografija manje invazivna, u velikoj je mjeri zamijenila cerebralnu angiografiju .
Prognoza
Što se prije moždani udar liječi lijekom koji razgrađuje krvne ugruške (trombolitički lijek), to će vjerojatnije biti manje ozbiljno oštećenje mozga i to su veći izgledi za oporavak.
Tijekom prvih nekoliko dana nakon ishemijskog moždanog udara, liječnici obično ne mogu predvidjeti hoće li se osoba poboljšati ili pogoršati. Mlađe osobe i osobe koje brzo počnu napredovati vjerojatno će se u potpunosti oporaviti.
Oko 50% osoba s jednostranom paralizom i većina onih s manje teškim simptomima oporavljaju neku funkciju do trenutka kad napuste bolnicu, i na kraju mogu riješiti svoje osnovne potrebe. Oni mogu jasno razmišljati i hodati adekvatno, iako korištenje zahvaćene ruke ili noge može biti ograničeno. Upotreba ruke je češće više ograničeno nego uporaba noge.
Oko 10% osoba koji imaju ishemijski moždani udar, oporavljaju se u potpunosti.
Neke osobe su fizički i mentalno devastirane i ne mogu se kretati, govoriti ili normalno jesti.
Oko 20% osoba koje imaju ishemijski moždani udar umiru u bolnici. Omjer je veći kod starijih osoba. Oko 25% osoba koje se oporave od prvog moždanog udara imaju još jedan moždani udar unutar 5 godina. Naknadni moždani udari dodatno narušavaju funkciju.
Većina oštećenja koja su još uvijek prisutna nakon 12 mjeseci su trajna.
Liječenje
-
Mjere koje podržavaju vitalne funkcije, kao što je disanje
-
Lijekovi za razbijanje krvnih ugrušaka ili smanjivanje zgrušavanja krvi
-
Ponekad operacija ili angioplastika sa stentom
-
Mjere za zbrinjavanje poteškoća pri gutanju i time prevenciju aspiracijske pneumonije
-
Mjere za prevenciju stvaranja krvnih ugrušaka u nogama
-
Rehabilitacija
Osobe koje imaju simptome koji upućuju na ishemijski moždani udar trebaju odmah otići u hitnu službu. Liječenje koje uključuje uklanjanje ili razbijanje ugrušaka najučinkovitije je u roku od 4,5 sata od početka moždanog udara. Što je liječenje ranije, to su bolji izgledi za oporavak.
Prioritet je vraćanje vitalnih funkcija - disanja, otkucaja srca, krvnog tlaka (ako je nizak) i temperature na normalu. Umeće se intravenska kanila kako bi se dali lijekovi i tekućine kada je to potrebno. Ako osoba ima vrućicu, može se primjeniti acetaminofen, ibuprofen ili rashladni pokrivač, jer je oštećenje mozga veće kada je temperatura tijela povišena.
Općenito, liječnici ne liječe odmah visoki krvni tlak osim ako je vrlo visok (preko 220/120 mm Hg), jer kada su arterije sužene, krvni tlak mora biti viši od normalnog kako bi se dovoljno krvi kroz njih dovelo do mozga. Međutim, vrlo visoki krvni tlak može ozlijediti srce, bubrege i oči i mora se smanjiti.
Ako je moždani udar vrlo ozbiljan, lijekovi kao što je manitol mogu se dati kako bi se smanjila oteklina i povećan tlak u mozgu. Neke osobe trebaju respirator kako bi mogli pravilno disati.
Specifično liječenje moždanog udara može uključivati lijekove za razbijanje krvnih ugrušaka (trombolitički lijekovi) i lijekove kako bi se smanjilo zgrušavanje krvi (antiagregacijski lijekovi i antikoagulantni lijekovi), nakon čega slijedi rehabilitacija. U nekim specijaliziranim centrima, krvni ugrušci se mehanički uklanjaju iz arterija (tzv. mehanička trombektomija).
Poduzimaju se mjere kako bi se spriječile tegobekoje moždani udar može prouzročiti, kao što su krvni ugrušci u nogama i dekubitalni ulkusi.
Mjere za prevenciju novog moždanog udara uključuju kontrolu čimbenika rizika (uključujući visoki krvni tlak, šećernu bolesti i visoku razinu kolesterola), uporabu lijekova koji smanjuju zgrušavanje krvi, a ponekad i operaciju ili angioplastiku za otvaranje začepljenih arterija.
Trombolitički (fibrinolitički) lijekovi
U određenim okolnostima, intravenski se daje lijek zvan tkivni aktivator plazminogena (tPA) kako bi se razbili ugrušci i pomoglo u vraćanju protoka krvi u mozak. Budući da tPA može uzrokovati krvarenje u mozgu i drugdje, obično se ne smije davati osobama s određenim uvjetima, kao što su sljedeće:
-
Prethodni hemoragijski moždani udar, proširenje arterije (aneurizma) u mozgu, druge strukturne abnormalnosti u mozgu ili tumor na mozgu
-
Krvarenje mozga otkriveno CT-om
-
Sumnja na hemoragijski moždani udar, čak i ako CT to ne pokazuje
-
Sklonost krvarenju
-
Nedavno krvarenje u gastrointestinalnom ili urinarnom traktu
-
Prethodni moždani udar ili ozljeda glave (u posljednja 3 mjeseca)
-
Vrlo visoka ili vrlo niska razina šećera u krvi
-
Infekcija srca (kao što je bakterijski endokarditis)
-
Lumbalna punkcija u posljednjih 7 dana
-
Umetanje igle u arteriju u posljednjih 7 dana ako se arterija ne može komprimirati, ako je potrebno za kontrolu krvarenja
-
Trenutačna uporaba antikoagulansa (kao što je varfarin ili heparin), ovisno o tome koliko je utjecala na zgrušavanje
-
Veliki ishemijski moždani udar
-
Krvni tlak koji ostaje visok nakon liječenja antihipertenzivnim lijekom
-
Ponekad, ako se simptomi brzo povlače
-
Ponekad, ako je došlo do epileptičkog napadaja kad je počeo moždani udar
-
Ponekad, ako je bila velika operacija ili nedavna ozbiljna ozljeda
-
Ponekad, kod trudnoće
-
Ponekad, ako je srčani udar bio u posljednja 3 mjeseca
Prije nego što se daje tPA, CT se učini kako bi se isključilo krvarenje u mozgu. Da bi bio djelotvoran i siguran, tPA, intravenski treba započeti unutar 3 sata od početka ishemijskog moždanog udara. Neki stručnjaci preporučuju uporabu tPA do 4.5 sati nakon početka ishemijskog moždanog udara. Ali kada se daje između 3 i 4,5 sati, dodatni uvjeti ograničavaju njegovu uporabu. Ti uvjeti uključuju
Nakon 4,5 sati, većina oštećenja mozga ne može se oporaviti, a rizik od krvarenja nadmašuje moguću korist od primjene tPA.
Ako osobe dođu u bolnicu 3 do 6 sati (povremeno, do 12 sati) nakon početka moždanog udara, mogu im se dati zPA ili neki drugi trombolitički lijek. Ali u takvim situacijama lijek se mora davati preko katetera koji se nalazi izravno u začepljenoj arteriji, a ne intravenski. Za ovaj tretman (tromboliza-in-situ), liječnici će napravili rez na koži, obično u preponama, i umetnuli kateter u arteriju. Kateter se zatim provodi kroz aortu i druge arterije do ugruška. Ugrušak je djelomično razbijen sa žicom katetera i zatim se injektiran tPA. Ovaj tretman je obično dostupan samo u specijaliziranim centrima za moždani udar.
Utvrđivanje vremena kada je moždani udar počeo može biti teško. Tako liječnici pretpostavljaju da je moždani udar počeo posljednji put kad je osoba bila dobro - bez simptoma. Na primjer, ako se osoba probudi sa simptomima moždanog udara, liječnici pretpostavljaju da je moždani udar počeo kad je osoba posljednji put viđena budna i dobro. Tako se tPA može koristiti samo u određenih osoba koje su imale moždani udar.
Međutim, u nekim centrima za liječenje moždanog udara, liječnici počinju koristiti MRI i druge slikovne pretrage kako bi utvrdili koliko je moždani udar napredovao, umjesto da ide strogo po vremenu. Ovi testovi mogu pokazati koliko je protok krvi smanjen i ukazuju na to koliko se mozga može spasiti. Ovaj pristup (koji se temelji na statusu moždanog tkiva, a ne na vremenu) posebno je koristan kada liječnici nisu sigurni kada je moždani udar počeo - primjerice, kada se ljudi probude ujutro i imaju simptome moždanog udara. Ako slikovne pretrage pokažu da je protok krvi samo donekle smanjen, liječenje s tPA, čak i nakon 4,5 sati, još uvijek može spasiti moždano tkivo. Ali ako je protok krvi znatno smanjen ili zaustavljen, liječenje nakon samo jednog sata možda neće moći spasiti moždano tkivo.
Mehanička trombektomija
Za mehaničku trombektomiju, liječnici koriste sprave za mehaničko uklanjanje ugruška. Ovaj postupak se često izvodi kada su osobe imale teški moždani udar i bile su neučinkovito tretirane s tPA, danim intravenozno ili preko katetera. Ovaj se postupak mora obaviti unutar 6 sati od početka simptoma.
Mogu se koristiti različite vrste sprava. Na primjer, može se koristiti stent retriver. Podsjeća na maleni žičani kavez. Može se pričvrstiti na kateter, koji se ubacuje kroz rez, često u prepone, i uvodi se u ugrušak. Kavez se otvara, zatim zatvara oko ugruška, koji se izvlači kroz veći kateter. Ako se to učini u roku od 6 sati od početka moždanog udara, mehanička trombektomija sa stent retriverom može dramatično poboljšati ishode kod osoba s velikim začepljenjem. Ovaj se postupak provodi samo u centrima za moždani udar.
Antiahgregacijski lijekovi i antikoagulantni lijekovi
Ako se trombolitički lijek ne može koristiti, većina osoba dobiva aspirin (antiagregacijski lijek) čim stignu u bolnicu. Antiagregacijski lijekovi smanjuju nakupljanje i stvaranje ugrušaka. (Trombociti su sitne čestice slične stanicama u krvi koje pomažu da se zgruša kao odgovor na oštećenje krvne žile.)
Ako se čini da se simptomi pogoršavaju usprkos drugim tretmanima, koriste se antikoagulantni lijekovi kao što su heparin i varfarin. Također se mogu koristiti za liječenje određenih tipova moždanog udara (kao što su oni zbog fibrilacije atrija). Antikoagulantni lijekovi inhibiraju bjelančevine u krvi koje joj pomažu u zgrušavanju (faktori zgrušavanja).
Ako su osobe dobile trombolitički lijek, liječnici obično čekaju barem 24 sata prije nego što se započne s antiagregacijskim lijekovima ili antikoagulantnim lijekovima, jer ti lijekovi povećavaju već povećan rizik od krvarenja u mozgu. Antikoagulantni lijekovi se ne daju osobama koje imaju nekontrolirano visoki krvni tlak ili koji su imali hemoragijski moždani udar.
Dugotrajno liječenje moždanog udara obično se sastoji od aspirina ili drugog antiagregacijskog lijeka kako bi se smanjio rizik od stvaranja krvnih ugrušaka, a time i ponovljenih moždanih udara. Klopidogrel (drugi antiagregacijski lijek) koristi se umjesto aspirina, ako su osobe alergične na aspirin. Osobama koje su imali blaži moždani udar mogu se dati klopidogrel uz aspirin. Ova kombinacija, dana unutar 24 sata od početka simptoma, može biti učinkovitija od samog aspirina za smanjenje rizika od moždanog udara, ali samo tijekom prva 3 mjeseca nakon moždanog udara. Nakon toga kombinacija nema nikakvu prednost u odnosu na uzimanje samo aspirina. Također, uzimanje klopidogrela i aspirina malo povećava rizik od krvarenja.
Osobama koje imaju fibrilaciju atrija ili poremećaj srčanih zalistaka daju se antikoagulantni lijekovi (kao što je varfarin) umjesto antiagregacijskih lijekova, koji ne sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka u srcu. Povremeno osobe s visokim rizikom od drugog moždanog udara dobivaju i aspirin i antikoagulantni lijek.
Dabigatran, apiksaban i rivaroksaban su novi antikoagulantni lijekovi koji se ponekad koriste umjesto varfarina. Ovi noviji antikoagulantni lijekovi prikladniji su za upotrebu jer oni, za razliku od varfarina, ne zahtijevaju redovito praćenje krvnih pretraga kako bi se utvrdilo koliko je vremena potrebno za zgrušavanje krvi. Također, na njih ne utječe hrana i malo je vjerojatno da će biti u interakciji s drugim lijekovima. Novi antikoagulanti imaju neke nedostatke. Dabigatran i apiksaban moraju se uzimati dva puta dnevno. (Varfarin se uzima jednom dnevno.) Također, osobe ne smiju propustiti niti jednu dozu novih lijekova kako bi lijekovi bili učinkoviti, a ovi lijekovi su znatno skuplji od varfarina.
Kirurgija
Nakon završetka ishemijskog moždanog udara, može se obaviti kirurško uklanjanje masnih naslaga (ateroma ili plakova) zbog ateroskleroze ili ugrušaka unutarnje karotidne arterije (vidi sliku). Ovaj postupak, nazvan karotidna endarterektomija, može pomoći ako je prisutno sljedeće:
-
Moždani udar uzrokovan suženjem karotidne arterije za više od 70% (više od 60% kod osoba koje su imale tranzitorne ishemijske atake).
-
Nešto tkiva mozga koje je opskrbljeno iz zahvaćenih arterija još uvijek funkcionira nakon moždanog udara.
-
Očekivano trajanje života osobe je najmanje 5 godina.
Kod takvih osoba karotidna endarterektomija može smanjiti rizik od ponovljenih moždanih udara. Također se obnavlja dotok krvi u zahvaćeno područje, ali ne može obnoviti izgubljenu funkciju jer je neko tkivo mozga odumrlo.
Za karotidnu endarterektomiju koristi se opća anestezija. Kirurg napravi rez u vratu na području začepljene arterije i rez u arteriji. Začepljenje se ukloni, a rezovi zatvore. Nekoliko dana nakon toga vrat može boljeti, a gutanje može biti otežano. Većina osoba ostaje u bolnici 1 ili 2 dana. Teško podizanje tereta treba izbjegavati oko 3 tjedna. Nakon nekoliko tjedana, osobe mogu nastaviti sa svojim uobičajenim aktivnostima.
Karotidna endarterektomija može izazvati moždani udar jer operacija može izbaciti ugruške ili druge materijale koji mogu putem kroz krvotok začepiti blokirati arteriju. Međutim, nakon operacije, rizik od moždanog udara je niži nego kada se lijekovi koriste, a taj je rizik manji nekoliko godina.
Osobe bi trebali pronaći kirurga koji je iskusan u ovoj operaciji i koji ima nisku stopu ozbiljnih komplikacija (kao što je srčani udar, moždani udar i smrt) nakon operacije. Ako osobe ne mogu pronaći takvog kirurga, rizici endarterektomije mogu nadilaziti očekivane koristi.
Stentovi
Ako je endarterektomija previše rizična, može se provesti manje invazivan postupak: kateter se može koristiti za postavljanje žičane mrežaste cijevi (stent) s kišobranskim filterom na vrhu u djelomično začepljenoj karotidnoj arteriji. Kada se postavi stent na mjestu proširuje se kako bi se arterija otvorila. Filtar hvata sve ostatke koji se mogu odlomiti tijekom postupka. Filtar se uklanja nakon što se postavi stent.
Nakon davanja lokalnog anestetika, kateter se ubacuje kroz mali rez u veliku arteriju u blizini prepona ili u ruci, te se dovodi do unutarnje karotidne arterije u vratu. Tvar koja se može vidjeti na rendgenskim zrakama (radiopaque kontrastno sredstvo) se ubrizgava, a x-zrake se uzimaju tako da se suženo područje može locirati. Nakon postavljanja stenta, filter i kateter se uklone. Ljudi ostaju budni za postupak koji obično traje 1 do 2 sata.
Čini se da je postupak jednako siguran kao endarterektomija i jednako učinkovit u prevenciji moždanog udara i smrti.
statini
statini su lijekovi koji snižavaju razinu kolesterola i drugih masnoća (lipida). Često se daju kada su moždani udarci rezultat nakupljanja masnih naslaga u arteriji. Takva terapija može spriječiti ponavljanje moždanog udara.
Liječenje problema zbog moždanog udara
Mjere za prevenciju aspiracijske pneumonije i dekubitalnih ulkusa počinju rano.
Heparin, koji se ubrizgava pod kožu, može se koristiti u prevenciji duboke venske tromboze.
Osobe se pomno prate kako bi se utvrdilo funkcioniraju li jednjak, mokraćni mjehur i crijeva.
Često se moraju liječiti i drugi poremećaji kao što su zatajenje srca, nepravilni srčani ritam i infekcije pluća. Visoki krvni tlak se često liječi nakon stabilizacije moždanog udara.
Budući da moždani udar često uzrokuje promjene u raspoloženju, osobito depresiju, članovi obitelji ili prijatelji trebaju obavijestiti liječnika ako se osoba čini depresivnom. Depresija se može liječiti antidepresivima i psihoterapijom.