Pleuralni izljev je nenormalno nakupljanje tekućine u pleuralnom prostoru (područje između dva sloja tanke membrane koja prekriva pluća).
-
Nakupljanje tekućine u pleuralnom prostoru može biti posljedica velikog broja bolesti ili poremećaja, uključujući infekcije, tumore, ozljede, zatajenje srca, bubrega ili jetre, krvne ugruške u plućnim krvnim žilama (plućna embolija) i lijekove.
-
Simptomi mogu biti otežano disanje i bol u prsima, osobito pri disanju i kašljanju.
-
Dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenskih snimaka pluća i srca, rezultata laboratorijske analize tekućine, a često se radi i kompjutorizirana tomografija plućnih arterija (CTA).
-
Velika količina tekućine odstranjuje se kroz cjevčicu (dren) koja se uvede u prsni koš.
(Vidi također Pregled bolesti poplućnice i sredogruđa.)
Normalno, samo tanki sloj tekućine odvaja dva sloja pleure.Obično samo tanki sloj tekućine razdvaja dva lista poplućnice. Prekomjerna količina tekućine može se nakupiti iz više razloga, uključujući zatajenje srca, cirozu, upalu pluća i rak.
Brojne bolesti i poremećaji mogu uzrokovati nastanak pleuralnog izljeva. Neki od najčešćih uzroka (poredani od najčešćih prema najrjeđima) su:
-
zatajenje srca (popuštanje srca)
-
tumori
-
upala pluća
-
plućna embolija
-
kirurški zahvat, kao što je nedavno kardiokirurško premošćenje koronarnih arterija
-
povreda prsnog koša
-
ciroza
-
zatajenje bubrega
-
sistemski lupus eritematodes (SLE ili lupus)
-
pankreatitis
-
reumatoidni artritis
-
tuberkuloza
-
nefrotski sindrom (bjelančevine u mokraći i povišen krvni tlak)
-
peritonealna dijaliza
-
lijekovi kao što su hidralazin, prokainamid, izoniazid, fenitoin, klorpromazin, metisergid, interleukin-2, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen i prokarbazin
Vrste tekućine (izljeva)
Ovisno o uzroku, tekućina može biti bilo:
Liječnici koriste ovu razliku kako bi lakše utvrdili uzrok. Na primjer, zatajenje srca i ciroza česti su uzroci nakupljanja vodenaste tekućine (transudata) u pleuralnom prostoru. Upala pluća, rak i virusne infekcije česti su uzroci pleuralnog izljeva koji ima odlike eksudata (tekućina bogata bjelančevinama).
Krv u pleuralnom prostoru (hematotoraks) obično je posljedica ozljede prsnog koša. Rijetkost je da krvna žila pukne u pleuralnom prostoru ako se ne dogodi nikakva povreda ili da izbočeni dio aorte (aneurizma aorte) propušta krv u pleuralni prostor.
Gnoj u pleuralnom prostoru (empijem) može se nakupiti kada upala pluća ili apsces pluća prodru u pleuralni prostor. Empijem također može biti komplikacija infekcije rane na prsnom košu, operacije prsnog koša, puknuća jednjaka ili apscesa u trbuhu.
Limfna (mliječna) tekućina u pleuralnom prostoru (hilotoraks) nakuplja se zbog ozljede glavnog limfnog kanala u prsnom košu (torakalni kanal) ili uslijed začepljenja kanala koji je uzrokovao tumor.
Mokraća u pleuralnom prostoru (urinotoraks) je rijetka pojava, a može se nakupljati ako su cjevčice koje odvode (dreniraju) mokraću iz bubrega (uretera) začepljene.
Tekućina u pleuralnom prostoru koja sadrži prekomjernu količinu kolesterola rezultat je dugotrajnog pleuralnog izljeva uzrokovanog stanjem kao što je tuberkuloza ili reumatoidni artritis.
Simptomi
Mnogi pacijenti s pleuralnim izljevom uopće nemaju nikakve simptome. Najčešći simptomi, bez obzira na vrstu tekućine u pleuralnom prostoru ili uzrok, su zaduha (nedostatak zraka) i bol u prsima.
Bol u prsima obično pripada vrsti koja se naziva pleuralna bol (izraz pleuritis se više ne koristi ili se rijetko koristi). Pleuralna bol se može osjetiti samo kad osoba duboko udahne ili zakašlje, ili može biti neprekidna (stalna), ali može je pogoršati duboko disanje i kašljanje. Bol se obično osjeća u zidu prsnog koša točno iznad mjesta upale ili infekcije koja je uzrokovala nastanak izljeva. Međutim, bol se može osjetiti također ili samo u gornjem dijelu trbuha ili vratu i ramenu, što se naziva odražena bol (vidi sliku Što je odražena bol?). Pleuralnu bol mogu izazvati i druge bolesti i poremećaji, a ne samo pleuralni izljev.
Pleuralna bol uzrokovana pleuralnim izljevom može nestati čim se stvori izljev (tj. nakupi tekućina u pleuralnom prostoru). Velika količina tekućine može otežati širenje jednog ili obaju plućnih krila pri disanju, te uzrokovati zaduhu.
Glavni uzroci pleuralne boli
-
rak
-
upala pluća (pneumonija)
-
ozljede, kao što su prijelom rebra ili modrice (masnice)
-
plućna embolija
-
virusni pleuritis
-
pankreatitis (upala gušterače)
-
reumatoidni artritis
-
sistemski lupus eritematodes (SLE ili lupus)
-
tuberkuloza
-
reakcije na lijekove
|
Dijagnoza
-
rendgenski snimak pluća i srca i/ili ultrazvuk prsnog koša (pluća)
-
laboratorijska analiza uzorka pleuralne tekućine (pleuralnog izljeva)
-
ponekad kompjutorizirana tomografija plućnih arterija (CTA)
Rendgenski snimak prsnog koša, koji pokazuje tekućinu u pleuralnom prostoru, obično je prvi korak u postavljanju dijagnoze. Međutim, mala količina tekućine možda neće biti vidljiva na rendgenskom snimku prsnog koša.
Ultrazvuk može pomoći liječnicima da otkriju malu količinu nakupljene tekućine.
Liječnici mogu uraditi torakocentezu (pleuralnu punkciju). Tim se postupkom pomoću igle dobiva uzorak tekućine za analizu. Sam izgled tekućine može pomoći liječnicima da utvrde uzrok izljeva. Neki laboratorijski testovi pokazuju kemijski sastav pleuralne tekućine i otkrivaju prisutnost bakterija, uključujući bakterije koje uzrokuju tuberkulozu. U uzorku tekućine također se određuje broj i vrsta stanica te se utvrđuje prisutnost stanica raka.
Ako se ovim testovima ne utvrdi uzrok pleuralnog izljeva, mogu se napraviti i drugi testovi.
CT angiografija jasnije prikazuje pluća i tekućinu i može otkriti znakove upale pluća, plućne embolije, tvorbe u sredogruđu, apscesa pluća ili tumora koji mogu uzrokovati nakupljanje tekućine. Kako bi se uspješno obavila CT angiografija, pacijent treba zadržati dah dok traje snimanje.
Ako se i dalje čini mogućim da se radi o ozbiljnoj dijagnozi, liječnici mogu uvesti savitljivu cijev s video-kamerom na vrhu u prsni koš (postupak se naziva torakoskopija). Katkad liječnici moraju uzeti uzorak (biopsija) poplućnice i/ili pluća. U oko 20% slučajeva pleuralnog izljeva uzrok nije očigledan nakon početne dijagnostičke obrade, a u nekim slučajevima uzrok se nikada ne pronađe, čak ni nakon opsežnih pretraga.
Liječenje
Mali pleuralni izljevi možda neće zahtijevati liječenje, iako se osnovna bolest ili poremećaj mora liječiti. Ponekad se bolesniku daju analgetici (lijekovi za ublažavanje boli) sve dok se tekućina ne odstrani (drenira) ili nestane spontano.
Veći pleuralni izljevi, osobito oni koji uzrokuju nedostatak zraka (zaduhu), mogu zahtijevati drenažu. Drenaža (evakuacija) pleuralne tekućine obično dramatično ublaži zaduhu. Često se tekućina može drenirati (evakuirati ili odstraniti) postupkom koji se zove torakocenteza. Područje kože između dva donja rebra se umrtvi (anestezira), zatim se uvodi mala igla i nježno gurne dublje dok ne dopre do tekućine. Često se metalna igla izvuče, a tanki plastični kateter koji je bio uveden zajedno s iglom ostavi se u tekućini kako bi se umanjila šansa za probijanje pluća i nastanak pneumotoraksa. Premda se torakocenteza obično obavlja u dijagnostičke svrhe, liječnici tim postupkom mogu odjednom sigurno ukloniti čak 5 litara tekućine.
Kada se moraju ukloniti veće količine tekućine, kroz zid prsnog koša može se uvesti drenažna cijev (torakalni dren). Nakon umrtvljenja područja ubrizgavanjem lokalnog anestetika, liječnici umetnu plastičnu cijev u prsni koš između dva rebra. Tada liječnici spajaju cijev (dren) s hermetički zatvorenom bocom ispunjenom vodom i priključnom cijevi (tubusom), tj. sustavom koji sprječava propuštanje zraka u pleuralni prostor. Položaj tubusa provjerava se rendgenskim snimanjem prsnog koša. Drenaža može biti prekinuta (blokirana) ako je cijev u prsnom košu (torakalni dren) nepravilno postavljena ili presavijena. Ako je tekućina vrlo gusta ili puna ugrušaka, možda neće istjecati.
Izljevi uzrokovani upalom pluća
Kada je nakupljanje tekućine posljedica upale pluća, potrebni su intravenski antibiotici. Liječnici također obično uzimaju uzorak tekućine za pregled i testiranje. Ako je tekućina gnojna ili ima neke druge karakteristike, tekućinu treba odstraniti (drenirati), obično kroz torakalni dren. Drenaža je otežana ako su u pleuralnom prostoru nastali ožiljci koji su stvorili pregrade i razdijelili tekućinu u zasebne odjeljke. Ponekad se u pleuralni prostor ubaci lijek koji se naziva fibrinolitik plus lijek koji može razrijediti izljev (dornaza alfa) da bi se olakšala drenaža, čime se može izbjeći kirurški zahvat. (Da bi bili učinkoviti, mora se primijeniti i fibrinolitički lijek i dornaza alfa.)
Ako je potreban kirurški zahvat, to se može učiniti postupkom koji se naziva video-potpomognuta torakoskopska dekortikacija (uklanjanje priraslica) ili kirurškim otvaranjem stijenke prsnog koša (torakotomija). Prilikom kirurškog zahvata odstranjuju se sva zadebljanja na površini pluća (poplućnici) kako bi se omogućilo normalno širenje pluća.
Izljevi uzrokovani rakom
Nakupljanje tekućine uzrokovano rakom poplućnice može biti teško liječiti jer se tekućina često brzo ponovo nakuplja. Dreniranje (odstranjenje) tekućine i davanje antitumorskih lijekova ponekad sprječava daljnje nakupljanje tekućine. U prsnom košu se može ostaviti mala cijev tako da se tekućina može povremeno ispustiti u bezračnu bocu. Ali ako se tekućina i dalje nakuplja, može biti od pomoći brtvljenje pleuralnog prostora tako da se izazove sljepljivanje oba lista poplućnice (pleurodeza). Pleurodeza se vrši tako da se sva tekućina odstrani kroz cijev (dren ili tubus), a zatim se u pleuralni prostor uštrca tvar koja izaziva iritaciju poplućnice, npr. otopina doksiciklina, bleomicin ili talk. Nadražujuće sredstvo izazove sljepljivanje dva sloja poplućnice, tako da nema mjesta za nakupljanje dodatne tekućine. Pleurodeza se može obaviti i torakoskopski.
Hilotoraks
Cilj liječenja kilotoraksa je zaustaviti istjecanje limfe iz limfnog kanala. Takvo liječenje može se sastojati od operacije, kemoterapije ili zračenja (radioterapija) za tumor koji sprječava protok limfe.