Sindrom hiper-IgM skupina je rijetkih nasljednih poremećaja imunodeficijencije obilježenih normalnom ili povišenom koncentracijom imunoglobulina M (IgM) te sniženim koncentracijama ili nedostatkom drugih razreda imunoglobulina. Zbog toga su oboljele osobe sklonije infekcijama.
-
Djeca sa sindromom hiper-IgM često imaju ponavljajuće infekcije sinusa i pluća, a pri nekim oblicima i oportunističke infekcije.
-
Dijagnoza se postavlja mjerenjem koncentracija imunoglobulina, procjenom imunološke funkcije i genetskim testiranjem.
-
Liječenje uključuje nadomjesnu terapiju imunoglobulinima, antimikrobnu profilaksu i brzo liječenje infekcija te, pri određenim oblicima, transplantaciju krvotvornih matičnih stanica.
(Vidi također Pregled poremećaja imunodeficijencije.)
Sindrom hiper-IgM pripada skupini primarnih imunodeficijencija, odnosno prirođenih pogrešaka imunosti.
Naziv sindroma opisuje karakterističan laboratorijski nalaz, ali koncentracija IgM-a ne mora uvijek biti povišena. Može biti normalna, a ponekad i snižena. Ključno je da B-stanice ne mogu pravilno prijeći s proizvodnje IgM-a na proizvodnju IgG-a, IgA-a i IgE-a.
Taj se proces naziva prekapčanjem razreda imunoglobulina. Za njega je potrebna pravilna suradnja B-stanica i T-stanica te funkcija više signalnih molekula i enzima.
Sindrom se može naslijediti:
Najčešći je X-vezani oblik uzrokovan mutacijama u genu CD40LG, koji kodira ligand CD40 na aktiviranim T-stanicama.
Rjeđi oblici mogu biti uzrokovani mutacijama u genima CD40, AICDA, UNG i drugim genima koji sudjeluju u prekapčanju razreda i sazrijevanju protutijela.
Klinička slika znatno se razlikuje ovisno o zahvaćenom genu. Neki oblici uzrokuju kombiniranu imunodeficijenciju s poremećajem T-stanične funkcije, dok su drugi uglavnom ograničeni na B-stanice i proizvodnju protutijela.
X-vezani sindrom hiper-IgM
Pri X-vezanom obliku povezanom s genom CD40LG T-stanice ne mogu pravilno aktivirati B-stanice i makrofage.
Zbog toga postoji manjak IgG-a, IgA-a i IgE-a te povećana sklonost bakterijskim i oportunističkim infekcijama.
Simptomi se obično pojavljuju u dojenačkoj ili ranoj dječjoj dobi.
Česte su infekcije:
-
sinusa
-
srednjeg uha
-
pluća
-
probavnog sustava
-
jetre i žučnih vodova
Osobito je važna pneumonija uzrokovana gljivicom Pneumocystis jirovecii, koja može biti prvi znak bolesti.
Mogu se pojaviti i infekcije vrstama Cryptosporidium, Cryptococcus, citomegalovirusom i drugim oportunističkim uzročnicima.
Česta je neutropenija, odnosno smanjen broj neutrofila, koja dodatno povećava rizik od bakterijskih infekcija, ranica u ustima i upale desni.
Dugotrajna infekcija parazitom Cryptosporidium može uzrokovati upalu i oštećenje žučnih vodova, sklerozirajući kolangitis, cirozu i povećan rizik od raka žučnih vodova ili jetre.
Povećan je i rizik od limfoma i drugih zloćudnih bolesti.
Autosomno recesivni oblici
Autosomno recesivni sindrom hiper-IgM može nastati zbog poremećaja signalizacije CD40 ili zbog nedostatka enzima potrebnih za prekapčanje razreda imunoglobulina.
Nedostatak CD40 može uzrokovati kliničku sliku sličnu X-vezanom obliku, uključujući oportunističke infekcije.
Nedostatak enzima AID ili UNG uglavnom pogađa B-stanice. Takve osobe češće imaju ponavljajuće bakterijske infekcije, ali obično nemaju isti stupanj sklonosti oportunističkim infekcijama.
Pri tim oblicima često su povećani limfni čvorovi, krajnici i slezena jer se u limfnom tkivu nakupljaju aktivirane B-stanice.
Mogu se pojaviti i autoimuni poremećaji.
Simptomi
Najčešći simptomi uključuju:
-
ponavljajuće upale sinusa, uha i pluća
-
kronični ili ponavljajući proljev
-
slabije napredovanje djeteta
-
ranice u ustima i upalu desni
-
povećane limfne čvorove, jetru ili slezenu
-
neutropeniju
-
oportunističke infekcije pri oblicima s poremećajem T-stanične funkcije
Bez odgovarajućeg liječenja mogu nastati bronhiektazije, kronična bolest jetre, poremećaj rasta i druge trajne komplikacije.
Ranije je životni vijek osoba s X-vezanim oblikom često bio znatno skraćen, ali suvremena dijagnostika, profilaksa, nadomjesna terapija imunoglobulinima i transplantacija znatno su poboljšale ishod.
Dijagnoza
Na sindrom hiper-IgM sumnja se u djeteta s ponavljajućim bakterijskim ili oportunističkim infekcijama, osobito kada su koncentracije IgG-a i IgA-a izrazito snižene.
Krvne pretrage mogu pokazati:
-
normalnu ili povišenu koncentraciju IgM-a
-
snižene koncentracije IgG-a, IgA-a i IgE-a
-
neutropeniju
-
normalan ili promijenjen broj B-stanica i T-stanica, ovisno o genskom uzroku
Procjenjuju se i odgovor protutijela na cjepiva, funkcija T-stanica te ekspresija liganda CD40 ili drugih važnih proteina.
Genetsko testiranje potvrđuje uzročnu mutaciju, određuje način nasljeđivanja i pomaže pri planiranju liječenja.
Pri sumnji na komplikacije provode se jetrene pretrage, mikrobiološka obrada stolice, slikovne pretrage pluća i jetre te druge ciljane pretrage.
Liječenje
-
nadomjesna terapija imunoglobulinima
-
antimikrobna profilaksa
-
brzo liječenje infekcija i komplikacija
-
transplantacija krvotvornih matičnih stanica pri određenim oblicima
Nadomjesna terapija imunoglobulinima
Imunoglobulini dobiveni iz plazme zdravih darivatelja nadomještaju protutijela koja osoba ne može stvarati u dovoljnoj količini.
Daju se intravenski, obično svaka tri do četiri tjedna, ili supkutano prema individualno prilagođenom rasporedu.
Terapija smanjuje učestalost i težinu bakterijskih infekcija, ali ne ispravlja poremećaj T-stanične funkcije niti u potpunosti sprječava oportunističke infekcije.
Sprječavanje infekcija
Osobama s X-vezanim oblikom i drugim oblicima s povećanim rizikom od pneumocistične pneumonije daje se profilaksa trimetoprimom/sulfametoksazolom.
Pri neutropeniji se ponekad primjenjuje čimbenik rasta granulocita kako bi se povećao broj neutrofila.
Infekcije se liječe brzo i dovoljno dugo antibioticima, antivirusnim, protugljivičnim ili antiparazitnim lijekovima, ovisno o uzročniku.
Posebno je važno sprječavati infekciju parazitom Cryptosporidium. Preporučuje se izbjegavati vodu koja može biti onečišćena, uključujući neprovjerenu bunarsku vodu, vodu iz jezera i potoka te gutanje vode u bazenima.
Cijepljenje
Inaktivirana cjepiva uglavnom su sigurna, ali imunološki odgovor može biti slab.
Živa cjepiva mogu biti kontraindicirana pri X-vezanom obliku i drugim oblicima s poremećenom T-staničnom funkcijom. O cijepljenju se odlučuje individualno u suradnji s kliničkim imunologom.
Transplantacija krvotvornih matičnih stanica
Transplantacija krvotvornih matičnih stanica jedino je liječenje koje može trajno ispraviti X-vezani oblik povezan s genom CD40LG i nedostatak CD40.
Najbolji rezultati postižu se kada se transplantacija provede rano, prije razvoja teške bolesti pluća, jetre ili drugih trajnih komplikacija.
Darivatelj se odabire prema podudarnosti HLA sustava, a ne prema krvnoj grupi.
Transplantacija se ne primjenjuje rutinski pri svim oblicima hiper-IgM sindroma. Pri nedostatku AID-a ili UNG-a nadomjesna terapija imunoglobulinima i liječenje infekcija često su dovoljni.
Genska terapija
Genska terapija za neke oblike sindroma hiper-IgM predmet je kliničkih istraživanja, ali još nije standardno dostupno liječenje.
Genetsko savjetovanje
Pri X-vezanom obliku žena nositeljica ima 50% vjerojatnosti da promijenjeni gen prenese svakom djetetu. Sin koji ga naslijedi obično će imati bolest, dok će kći najčešće biti nositeljica.
Pri autosomno recesivnom obliku oba su roditelja najčešće zdravi nositelji. Pri svakoj trudnoći postoji 25% vjerojatnosti da će dijete imati bolest, 50% vjerojatnosti da će biti nositelj i 25% vjerojatnosti da neće naslijediti nijednu promijenjenu kopiju gena.
Ako je obiteljska mutacija poznata, mogu se ponuditi ciljano testiranje članova obitelji, prenatalna dijagnostika i preimplantacijsko genetsko testiranje.
Više informacija
Sljedeći izvor na engleskom jeziku može biti koristan. MANUAL nije odgovoran za njegov sadržaj.