Mijastenija gravis autoimuni je poremećaj koji narušava komunikaciju između živaca i mišića, što rezultira epizodama slabosti mišića.
-
Mijastenija gravis posljedica je poremećenog rada imunološkog sustava.
-
Osobe obično imaju spuštene vjeđe i dupli vid, a mišići postaju neuobičajeno umorni i slabi nakon vježbanja.
-
Test s primjenom leda na vjeđu ili odmor kako bi se utvrdilo smanjuju li ove mjere spuštenost vjeđa, elektromiografija i krvni testovi mogu pomoći u potvrdi dijagnoze.
-
Neki lijekovi mogu brzo poboljšati mišićnu snagu, a drugi mogu usporiti napredovanje poremećaja.
(Vidi također Pregled poremećaja neuromuskularne spojnice.)
Mijastenija gravis obično se javlja kod žena u dobi između 20 i 40 godina te kod muškaraca u dobi između 50 i 80 godina. Međutim, poremećaj može zahvaćati muškarce ili žene bilo koje dobi. Rijetko može početi u djetinjstvu.
Živci komuniciraju s mišićima oslobađajući kemijski glasnik (neurotransmiter), koji interagira s receptorima na mišićima (neuromuskularna spojnica) i potiče mišiće na kontrakciju. Kod mijastenije gravis, imunološki sustav proizvodi protutijela koja napadaju jednu vrstu receptora na mišićnoj strani neuromuskularne spojnice - receptore koji odgovaraju na neurotransmiter acetilkolin. Kao rezultat, komunikacija između živčane stanice i mišića je poremećena.
Što uzrokuje da tijelo napada vlastite acetilkolinske receptore - autoimunu reakciju—nepoznato je. Prema jednoj teoriji, disfunkcija timusne žlijezde može biti u podlozi. U timusnoj žlijezdi određene stanice imunološkog sustava uče kako razlikovati vlastite stanice od stranih tvari. Zbog nepoznatih razloga, timusna žlijezda može uputiti stanice imunološkog sustava da proizvode protutijela koja napadaju acetilkolinske receptore. Osobe mogu naslijediti predispoziciju za ovu autoimunu abnormalnost. Oko 65% osoba koje imaju mijasteniju gravis imaju povećanu timusnu žlijezdu, a oko 10% ima tumor timusne žlijezde (timom). Oko polovice timoma je kancerogeno (maligno).
Mijastenija gravis se često javlja kod osoba koje imaju druge autoimune poremećaje poput reumatoidnog artritisa, sistemskog eritematoznog lupusa i poremećaja koji uzrokuju hiperaktivnost štitne žlijezde (autoimuni hipertiroidizam), kao što se događa u Hashimotovom tireoiditisu.
Neke osobe s mijastenijom gravis nemaju protutijela na acetilkolinske receptore, već imaju protutijela na enzim koji sudjeluje u nastanku neuromuskularne spojnice. Te osobe mogu zahtijevati drugačije liječenje.
Mijastenija gravis može trigerirana:
-
Infekcijama
-
Operativnim zahvatom
-
Korištenjem određenih lijekova, kao što su nifedipin ili verapamil (koji se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka), kinin (koji se koristi za liječenje malarije) i prokainamid (koji se koristi za liječenje neadekvatnog srčanog ritma)
Neonatalna mijastenija
Neonatalna mijastenija razvija se u 12% novorođenčadi žena koje imaju mijasteniju gravis. Protutijela na acetilkolinske receptore koja cirkuliraju u krvi, mogu prijeći kroz placentu od trudne žene do fetusa. U takvim slučajevima, novorođenče ima slabost mišića koja nestaje nekoliko dana do nekoliko tjedana nakon rođenja. Preostalih 88% novorođene djece nije zahvaćeno.
Simptomi
Česti su slučajevi pogoršanja simptoma (egzacerbacije). U drugim slučajevima, simptomi mogu biti minimalni ili odsutni.
Najčešći simptomi mijastenije gravis su:
Kada osobe s mijastenijom gravis opetovano koriste mišić, mišić obično slabi. Na primjer, osobe koji su nekada mogle spretno koristiti čekić, zamaraju se nakon nekoliko minuta korištenja čekića. Slabost nestaje kada se mišići odmore, ali se ponovno javlja kad se opet koriste.
Mišićna slabost varira u intenzitetu od minute do minute, sata do sata i dana do dana, a tijek bolesti uvelike varira. Slabost je manje izražena na hladnijim temperaturama.
U oko 40% osoba s mijastenijom gravis su prvo zahvaćeni mišići oka, međutim, kasnije i do 85% osoba ima zahvaćenost očnih mišića. U oko 15% osoba zahvaćeni su samo očni mišići, ali kod većine osoba, zahvaćeno je cijelo tijelo.
Uobičajene su poteškoće pri govoru i gutanju te slabost ruku i nogu. Mišići vrata mogu postati slabi. Osjet nije zahvaćen.
Mijastenička kriza
Otprilike 15 do 20% osoba s mijastenijom gravis ima tešku epizodu (tzv. mijasteničku krizu) barem jednom u životu. Ponekad je trigerirana infekcijom. Ruke i noge mogu postati izrazito slabe, ali čak i tada, ne dolazi do gubitka osjeta.
Kod nekih osoba slabe mišići potrebni za disanje. Ovo stanje je opasno po život.
Dijagnoza
Liječnici postavljaju sumnju na mijasteniju gravis kod osoba s epizodama slabosti, pogotovo kad su zahvaćeni mišići očiju ili lica, ili kad se slabost pojačava korištenjem zahvaćenih mišića, a smanjuje odmorom.
Budući da hladnoća i odmor umanjuju slabost zbog mijastenije, liječnici mogu primijeniti test s ledom ili test odmora. Ovi testovi obično se provode samo ako su vjeđe očigledno spuštene. Od osobe se traži da vježba očne mišiće dok se ne umori. Potom liječnici mogu primijeniti paketić leda na oči osobe ili zamoliti osobu da mirno leži u tamnoj sobi nekoliko minuta sa zatvorenim očima. Ako se vjeđe nakon testa podignu, liječnici mogu posumnjati na mijasteniju gravis.
Za potvrdu dijagnoze potrebni su i drugi dijagnostički testovi. Oni uključuju:
-
Elektromiografiju (postavljanje igle u mišić te snimanje njegove električne aktivnosti)
-
Krvne pretrage za otkrivanje protutijela na acetilkolinske receptore, a ponekad i drugih protutijela prisutnih u osoba s poremećajem
Krvni testovi također se provode kako bi se provjerilo postojanje drugih poremećaja, uključujući poremećaje štitnjače.
Nakon što se dijagnosticira mijastenija gravis, kompjutorizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MR) prsnog koša vrši se radi procjene timusne žlijezde i određivanja prisutnosti timoma.
Liječenje
-
Piridostigmin ili sličan lijek
-
Kortikosteroid ili lijek koji inhibira imunološki sustav
-
Ponekad intravenski imunoglobulini ili izmjena plazme
-
Često uklanjanje timusne žlijezde
Kod ljudi s mijastenijom gravis mogu se koristiti lijekovi za:
Lijekovi koji brzo pomažu u povećanju snage
Lijekovi koji povećavaju količinu acetilkolina, kao što je piridostigmin (uzima se na usta), mogu poboljšati mišićnu snagu. Tablete dugotrajnog djelovanja dostupne su za noćnu uporabu za pomoć osobama koje imaju tešku slabost ili otežano gutanje kad se probude ujutro.
Liječnici moraju povremeno prilagođavati dozu, koja se treba povećati tijekom epizoda slabosti. Međutim, doze koje su previsoke mogu uzrokovati slabost koju je teško razlikovati od one koju uzrokuje bolest. Ovaj učinak naziva se kolinergička kriza. Ako dođe do kolinergičke krize, lijek se mora zaustaviti na nekoliko dana. U kolinergičkoj krizi (kao kod mijasteničke krize), mišići potrebni za disanje mogu oslabjeti. U takvim slučajevima, osobe se liječe u jedinici intenzivne njege.
Također, učinkovitost ovih lijekova može se smanjiti dugotrajnom upotrebom. Povećanu slabost, koja može biti posljedica smanjenja učinkovitosti lijeka, mora procijeniti liječnik s iskustvom u liječenju mijastenije gravis.
Uobičajene nuspojave piridostigmina uključuju grčeve u trbuhu i proljev. Lijekovi koji usporavaju djelovanje probavnog trakta, kao što je atropin ili propantelin, mogu biti potrebni za suzbijanje tih učinaka.
Lijekovi za suzbijanje autoimune reakcije
Da bi suzbili autoimunu reakciju, liječnici mogu propisati i sljedeće:
Ovi lijekovi se uzimaju na usta.
Većina ljudi treba uzimati kortikosteroide na neodređeno vrijeme. Ako je doza kortikosteroida previsoka kod započinjanja terapije, simptomi se mogu prvo pogoršati, ali se poboljšanje događa unutar nekoliko tjedana. Doza se tada smanjuje na minimalnu dozu koja je učinkovita. Kortikosteroidi, kada se uzimaju duže vremena, mogu imati umjerene ili teške nuspojave. Stoga se može dati azatioprin kako bi se obustavila ili smanjila doza kortikosteroida. Uz azatioprin, poboljšanje se može očekivati nakon više mjeseci.
Kad ovi lijekovi nemaju učinka, monoklonalna protutijela, kao što su rituksimab iil eculizumab, mogu pomoći. Monoklonska protutijela su proizvedena protutijela koja ciljano suprimiraju određene dijelove imunološkog sustava.
Intravenski imunoglobulini (IVIG) ili izmjena plazme mogu se koristiti kod mijasteničke krize. Također se mogu koristiti kad lijekovi ne dovode do poboljšanja, a planirano je uklanjanje timusne žlijezde (prije operacije).
Imunoglobulini (otopina koja sadrži mnoga različita protutijela prikupljena iz skupine donora) mogu se davati intravenski jednom dnevno tijekom 5 dana. Sadržava protutijela koja pomažu u kontroli imunološkog sustava i zaustavljaju autoimunu reakciju koja uzrokuje mijasteniju gravis. Kod više od dvije trećine osoba do poboljšanja dolazi za 1 do 2 tjedna, a učinci mogu trajati i do 2 mjeseca.
Kod izmjene plazme, otrovne tvari (u ovom slučaju abnormalna protutijela) filtriraju se iz krvi. Poboljšanje nakon izmjene plazme slično je poboljšanju nakon uzimanja imunoglobulina.
Ostale mogućnosti liječenja
Ako je prisutan timom, timusna žlijezda mora se kirurški ukloniti kako bi se spriječilo širenje timoma. Uklanjanje može rezultirati remisijom ili omogućiti liječnicima da smanje dozu kortikosteroida.
Ponekad liječnici uklone timus čak i ako nema timoma. Čini se da je ovaj oblik liječenja učinkovit.