Kronična granulomatozna bolest nasljedni je poremećaj imunodeficijencije pri kojem određeni fagociti ne mogu učinkovito uništavati neke bakterije i gljivice.
-
Osobe s kroničnom granulomatoznom bolešću imaju ponavljajuće i ponekad teške infekcije kože, pluća, limfnih čvorova, jetre, kostiju i drugih organa.
-
Dijagnoza se postavlja specijaliziranim krvnim pretragama koje procjenjuju oksidativnu aktivnost fagocita, a često se potvrđuje genetskim testiranjem.
-
Liječenje uključuje dugotrajnu primjenu antibiotika i protugljivičnih lijekova, brzo liječenje infekcija te, u odabranih bolesnika, transplantaciju krvotvornih matičnih stanica.
(Vidi također Pregled poremećaja imunodeficijencije.)
Kronična granulomatozna bolest pripada skupini primarnih imunodeficijencija, odnosno prirođenih pogrešaka imunosti.
Najčešći oblik nasljeđuje se kao X-vezani recesivni poremećaj. Taj oblik uglavnom zahvaća dječake i muškarce, dok žene najčešće prenose promijenjeni gen. Rjeđi oblici nasljeđuju se autosomno recesivno i mogu se pojaviti u oba spola.
Normalno, fagociti, osobito neutrofili, monociti i makrofagi, gutaju mikroorganizme i uništavaju ih stvaranjem reaktivnih kisikovih spojeva.
U kroničnoj granulomatoznoj bolesti poremećen je enzimatski sustav NADPH-oksidaze. Fagociti mogu progutati mikroorganizam, ali ne mogu proizvesti dovoljnu količinu superoksida, vodikova peroksida i drugih reaktivnih kisikovih spojeva potrebnih za njegovo učinkovito uništavanje.
Zbog toga su oboljele osobe osobito osjetljive na određene katalaza-pozitivne bakterije i gljivice, uključujući vrste Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Nocardia i Aspergillus.
Simptomi
Simptomi se najčešće pojavljuju u ranom djetinjstvu, ali blaži oblici mogu se prepoznati tek u adolescenciji ili odrasloj dobi.
Infekcije se mogu ponavljati u:
Česte su pneumonije, kožni apscesi, gnojne upale limfnih čvorova i infekcije kostiju, odnosno osteomijelitis.
Apscesi se mogu razviti u jetri, plućima, koži, limfnim čvorovima i oko anusa. Jetreni apscesi mogu biti veliki, tvrdi i teško izlječivi samo antibioticima.
Limfni čvorovi mogu postati povećani, bolni i ispunjeni gnojem. Koža iznad njih može se istanjiti i puknuti, nakon čega se sadržaj drenira prema van.
Jetra i slezena mogu biti povećane, osobito pri ponavljajućim infekcijama i kroničnoj upali.
Djeca mogu slabije napredovati na tjelesnoj masi i visini, osobito ako imaju česte ili dugotrajne infekcije.
Granulomi i upalne komplikacije
Osim infekcija, bolest može uzrokovati pretjeranu i dugotrajnu upalu. U tkivima se mogu stvarati granulomi, nakupine imunoloških stanica koje pokušavaju ograničiti mikroorganizme ili upalu.
Granulomi mogu suziti ili začepiti:
Mogu se razviti i upalne bolesti crijeva s bolovima u trbuhu, proljevom, krvarenjem i gubitkom tjelesne mase.
Neke osobe imaju autoimune ili druge upalne komplikacije čak i kada nije dokazana aktivna infekcija.
Dijagnoza
Na kroničnu granulomatoznu bolest sumnja se u djece ili odraslih s ponavljajućim dubokim apscesima, neuobičajenim bakterijskim ili gljivičnim infekcijama, granulomima ili pozitivnom obiteljskom anamnezom.
Najčešća dijagnostička krvna pretraga jest test dihidrorodamina, odnosno DHR-test. Njime se protočnom citometrijom mjeri sposobnost neutrofila da proizvedu reaktivne kisikove spojeve nakon stimulacije.
Stariji nitroplavi tetrazolijski test, odnosno NBT-test, također procjenjuje oksidativni prasak fagocita, ali se danas rjeđe koristi.
Genetskim testiranjem mogu se potvrditi mutacije u genima koji kodiraju sastavnice NADPH-oksidaze. Nalaz pomaže odrediti oblik nasljeđivanja, procijeniti rizik za članove obitelji i planirati liječenje.
Prema simptomima se provode mikrobiološke pretrage, krvne kulture, slikovne pretrage i biopsija zahvaćenog tkiva.
Pri sumnji na invazivnu gljivičnu infekciju ili duboki apsces često je potrebna hitna i opsežna obrada.
Liječenje
-
profilaktički antibiotici i protugljivični lijekovi
-
brzo i ciljano liječenje infekcija
-
ponekad interferon gama
-
rijetko transfuzija granulocita
-
transplantacija krvotvornih matičnih stanica
Sprječavanje infekcija
Trimetoprim/sulfametoksazol najčešće se uzima dugotrajno kako bi se smanjio rizik od bakterijskih infekcija.
Za sprječavanje gljivičnih infekcija obično se primjenjuje azolni protugljivični lijek, primjerice itrakonazol. Izbor lijeka može se prilagoditi dobi, podnošljivosti, interakcijama i lokalnoj osjetljivosti mikroorganizama.
Interferon gama može se davati potkožno nekoliko puta tjedno i u nekih osoba smanjuje učestalost ozbiljnih infekcija. Njegova se primjena razlikuje među centrima i zemljama.
Važne su i opće mjere, uključujući dobru higijenu, redovitu stomatološku skrb i izbjegavanje izlaganja prašini, trulom biljnom materijalu, kompostu, malču i građevinskim radovima, jer oni mogu sadržavati velike količine plijesni.
Liječenje akutnih infekcija
Vrućica, novi kašalj, otežano disanje, jaka bol, oticanje ili drugi znakovi infekcije zahtijevaju brzu liječničku procjenu.
Teške infekcije liječe se visokim dozama intravenskih antibiotika ili protugljivičnih lijekova, često tijekom više tjedana. Liječenje se prilagođava uzročniku i mjestu infekcije.
Duboki apscesi ponekad se moraju kirurški drenirati ili odstraniti, osobito apscesi jetre i drugih teško dostupnih organa.
Kortikosteroidi se u nekim specifičnim situacijama mogu dodati antimikrobnoj terapiji radi smanjenja opstruktivne ili pretjerane upale, ali se ne smiju primjenjivati bez istodobne odgovarajuće zaštite od infekcije.
Transfuzija granulocita
Transfuzija granulocita primjenjuje se rijetko, uglavnom pri životno ugrožavajućoj infekciji koja ne reagira na optimalnu antimikrobnu terapiju.
Granulociti djeluju kratko, a ponavljane transfuzije mogu uzrokovati imunizaciju, febrilne reakcije i plućne komplikacije te otežati pronalaženje prikladnog darivatelja za kasniju transplantaciju.
Transplantacija krvotvornih matičnih stanica
Transplantacija krvotvornih matičnih stanica jedino je liječenje koje može trajno ispraviti temeljni poremećaj fagocita.
Najčešće se razmatra u djece i mlađih osoba s teškim oblikom bolesti, ponavljajućim ozbiljnim infekcijama, upalnim komplikacijama ili prikladnim darivateljem.
Darivatelj se odabire prema podudarnosti humanih leukocitnih antigena, odnosno HLA sustava. Krvna grupa nije glavni kriterij podudarnosti.
Prije transplantacije primjenjuje se kondicioniranje kako bi se omogućilo prihvaćanje darovanih matičnih stanica. Nakon transplantacije privremeno se daju imunosupresivi radi sprječavanja odbacivanja i bolesti presatka protiv primatelja.
Suvremeni rezultati transplantacije vrlo su dobri, osobito kada se zahvat provede prije nastanka nepovratnog oštećenja organa i uz dobro podudarnog darivatelja.
Genska terapija
Genska terapija istražuje se kao mogućnost za osobe koje nemaju prikladnog darivatelja. Vlastite krvotvorne matične stanice osobe genski se izmijene kako bi ponovno stvarale funkcionalnu NADPH-oksidazu, a zatim se vraćaju nakon kondicioniranja.
Rezultati su obećavajući, ali dostupnost i dugoročna sigurnost još se procjenjuju u specijaliziranim centrima i kliničkim ispitivanjima.
Genetsko savjetovanje
Način nasljeđivanja ovisi o zahvaćenom genu.
Kod X-vezanog oblika žene nositeljice imaju 50% vjerojatnosti da promijenjeni gen prenesu svakom djetetu. Sin koji ga naslijedi obično će imati bolest, dok će kći najčešće biti nositeljica.
Neke nositeljice X-vezanog oblika mogu imati upalne, autoimune ili druge simptome zbog nepovoljne inaktivacije X-kromosoma.
Kod autosomno recesivnog oblika oba su roditelja obično zdravi nositelji. Pri svakoj trudnoći postoji 25% vjerojatnosti da će dijete imati bolest, 50% vjerojatnosti da će biti nositelj i 25% vjerojatnosti da neće naslijediti nijednu promijenjenu kopiju gena.
Članovima obitelji može se ponuditi ciljano genetsko testiranje ako je uzročna mutacija poznata.
Više informacija
Sljedeći izvor na engleskom jeziku može biti koristan. MANUAL nije odgovoran za njegov sadržaj.