MSD medicinski priručnik za pacijente

Infektivni endokarditis

Autor: Guy P. Armstrong, MD

Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.

Prijevod: Mislav Nedić dr. med.

Infektivni endokarditis je infekcija unutarnje ovojnice srca (endokarda) i obično također srčanih zalistaka.

Infektivni endokarditis nastaje kada bakterije uđu u krvotok i putuju te se priljube na prethodno ozlijeđene srčane zaliske.
Akutni bakterijski endokarditis obično počinje iznenada s visokom temperaturom, ubrzanim otkucajima srca, umorom i ubrzanim i opsežnim oštećenjem srčanog zaliska.
Subakutni bakterijski endokarditis postupno uzrokuje simptome poput umora, blage groznice, umjereno brzog otkucaja srca, gubitka težine, znojenja i smanjenog broja crvenih krvnih stanica.
Ehokardiografija se koristi za otkrivanje oštećenja srčanih zalistaka, a hemokulture se koriste za identifikaciju mikroorganizma koji uzrokuje infektivni endokarditis.
Osobe s umjetnim srčanim zaliscima ili određenim urođenim oštećenjima srca trebaju uzeti antibiotike kako bi spriječili endokarditis, prije nego prođu određene stomatološke ili kirurške zahvate.
Visoke doze antibiotika daju se intravenozno, ali ponekad je potrebna operacija kako bi se reparirali ili zamijenili oštećeni srčani zalisci.

Infektivni endokarditis pogađa dvostruko više muškaraca nego žena u svim dobnim skupinama. Postao je češći među starijom populacijom. Više od četvrtine svih slučajeva javlja se u osoba starijih od 60 godina.

Infektivni endokarditis se odnosi prvenstveno na infekciju unutarnje ovojnice srca, ali infekcija često zahvaća srčane zaliske i druge strukture gdje postoji abnormalna konekcija između srčanih šupljina i velikih krvnih žila (urođene srčane greške). Postoje dva oblika infektivnog endokarditisa.

Akutni infektivni endokarditis razvija se iznenada i može postati po život opasan unutar par dana.
Subakutni infektivni endokarditis (naziva se subakutni bakterijski endokarditis) razvija se postupno i suptilno tijekom nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, ali također može biti opasan po život.

Endokarditis protetskih valvula je akutni infektivni endokarditis srčanih zalistaka koji su prethodno zamjenjeni (protetska valvula).

Endokarditis također može biti neinfektivan. Kod neinfektivnog endokarditisa, krvni ugrušci koji ne sadrže mikroorganizme formiraju se na srčanim zaliscima i susjednom endokardu. Neinfektivni endokarditis ponekad dovodi do infektivnog endokarditisa jer se mikroorganizmi mogu vezati i rasti unutar vlaknastih krvnih ugrušaka.

U oba oblika endokarditisa, infektivnog i neinfektivnog, nakupine krvnih ugrušaka (i bakterija u infektivnom endokarditisu) mogu se osloboditi (postati emboli), putovati kroz krvotok i uzrokovati začepljenje arterije. To može uzrokovati: moždani udar ili oštećenje slezene, bubrega ili drugih organa.

Uzroci

Bakterije (ili rjeđe gljivice) koje su unesene u krvotok ponekad mogu se nataložiti na srčanim zaliscima i uzrokovati infektivni endokarditis. Abnormalni, oštećeni ili protetski zalisci osjetljiviji su na infekcije od normalnih zalistaka. Bakterije koje uzrokuju subakutni bakterijski endokarditis gotovo uvijek inficiraju abnormalne, oštećene ili zamjenjene zaliske. Međutim, normalne valvule mogu biti inficirane nekim agresivnim bakterijama, osobito ako su prisutne u velikom broju.

Iako se bakterije u normalnim okolnostima ne nalaze u krvotoku, ozljeda kože, sluznice usta ili desni (čak i ozljeda od normalne aktivnosti kao što je žvakanje ili četkanje zubi) mogu uzrokovati da mali broj bakterija uđe u krvotok. Gingivitis (upala desni) s infekcijom, manje infekcije kože i infekcije drugdje u tijelu mogu uvesti bakterije u krvotok.

Neki kirurški, stomatološki i medicinski postupci također mogu uvesti bakterije u krvotok. Rijetko, bakterije se mogu uvesti i tijekom operacija na otvorenom srcu ili zamjene srčanih zalistaka. U osoba s normalnim srčanim zaliscima obično se ne dogodi nikakva šteta te bijele krvne stanice i imunološki odgovor organizma brzo unište bakterije. Međutim, oštećeni srčani zalisci mogu zarobiti bakterije, koje se tada nastane na endokardu i počnu se razmnožavati.

Sepsa, teška infekcija krvi, uvodi veliki broj bakterija u krvotok. Kada je broj bakterija u krvotoku dovoljno velik, može se razviti endokarditis čak i kod ljudi koji imaju normalne srčane zaliske.

Ako je uzrok infektivnog endokarditisa ubrizgavanje droga ili dugotrajna primjena intravenskog puta (koje ponekad koriste liječnici za dugoročnu intravensku terapiju kod osoba koje imaju ozbiljna medicinska stanja), trikuspidni zalistak (koji se otvara iz desnog atrija u desni ventrikul) najčešće je inficiran. U većini drugih slučajeva endokarditisa, inficirani su mitralni ili aortni zalistak.

Pogled iznutra na infektivni endokarditis

Ovaj presjek prikazuje vegetacije (nakupine bakterija i krvnih ugrušaka) na četiri srčana zaliska.

Faktori rizika

Najveći rizik za razvoj endokarditisa imaju osobe koje

Intravenski ubrizgavaju nedopuštene droge
Imaju oslabljen imunološki sustav
Imaju protetski (umjetni) srčani zalistak, elektrostimulator ili implantabilni kardioverter defibrilator

Osobe koje intravenski ubrizgavaju droge imaju visoki rizik od endokarditisa jer postoji visoka vjerojatnost da ubrizgaju bakterije izravno u krvotok kroz prljave igle, šprice ili otopine koje ubrizgavaju.

Ljudi koji imaju zamjenski srčani zalistak također su pod visokim rizikom. Za njih je rizik od infektivnog endokarditisa najveći tijekom prve godine nakon operacije srčanog zaliska. Nakon prve godine, rizik se smanjuje, ali ostaje nešto viši od normalnog. Iz nepoznatih razloga, rizik je uvijek veći kod osoba s zamjenskim aortnim zaliskom nego s zamjenskim mitralnim zaliskom te s mehaničkim zaliskom u odnosu na biološki zalistak.

Ostali čimbenici rizika za infektivni endokarditis su

Urođene srčane greške (uključujući i srčane zaliske), ili velike krvne žile, osobito defekt koji omogućuje propuštanje krvi iz jednog dijela srca u drugi
Oštećenje srčanih zalistaka vezano za reumatsku groznicu
Degeneracija srčanih zalistaka koja se javlja sa starenjem

Urođene srčane greške su čimbenici rizika za djecu i mlade.

Oštećenje srca uzrokovano reumatskom groznicom tijekom djetinjstva (reumatska bolest srca) također je faktor rizika. Reumatska groznica postala je rjeđi čimbenik rizika u zemljama u kojima su antibiotici postali široko dostupni. U takvim zemljama, reumatska groznica je faktor rizika za osobe koje nisu imale koristi od terapije antibioticima tijekom djetinjstva (kao što su imigranti).

Jedan od faktora rizika kod starije populacije su degenerativne promjene srčanih zalistaka kao što je prolaps mitralne valvule (koja se otvara iz lijevog atrija u lijevi ventrikul) ili depoziti kalcija na aortnoj valvuli (koja se otvara iz lijevog ventrikula u aortu).

Simptomi

Akutni bakterijski endokarditis obično počinje iznenada s visokom tjelesnom temperaturom (102° do 104°F [38.9° do 40°C]), ubrzanom frekvencijom srca (> 100 otkucaja u minuti), umorom i brzim i ekstenzivnim oštećenjem srčane valvule uzrokujući simptome zatajivanja srca.

Subakutni bakterijski endokarditis može uzrokovati simptome kao što su umor, umjereno povišena tjelesna temperatura (99° do 101° F [37.2° do 38.3°C]), umjereno ubrzana frekvencija srca, gubitak tjelesne težine, znojenje i nisku razinu crvenih krvnih stanica (anemija). Ovi simptomi mogu biti suptilni i mogu se pojaviti mjesecima prije nego što endokarditis dovede do začepljenja arterija ili oštećenja srčanih zalistaka te time dijagnoza postane jasna.

U akutnom i subakutnom bakterijskom endokarditisu, može doći do začepljenja arterija ako se nakupine bakterija i krvnih ugrušaka na zaliscima (nazivaju se vegetacije) otpuštaju (postaju embolusi), putuju kroz krvotok u druge dijelove tijela, te dovode do začepljenja arterija. Ponekad začepljenje arterija može imati ozbiljne posljedice. Začepljenje arterija u mozgu može uzrokovati moždani udar, a začepljenje arterija u srcu može uzrokovati srčani udar. Emboli također mogu uzrokovati infekciju u području u kojem se nalaze i / ili blokiraju male krvne žile i oštećuju organe. Organi koji su često zahvaćeni uključuju pluća, bubrege, slezenu i mozak. Embolusi također često putuju do kože i stražnjeg dijela oka (mrežnica). Kolekcije gnoja (apscesi) mogu se razviti na bazi inficiranih srčanih zalisaka ili gdje god se infektivni embolusi nastane.

Srčani zalisci mogu postati perforirani i mogu početi propuštati (uzrokujući regurgitaciju) - u roku od nekoliko dana. Neki bolesnici razviju šok, a njihovi bubrezi i drugi organi prestaju funkcionirati (stanje koje se naziva septički šok). Infekcije u arterijama mogu oslabiti stijenke arterija, uzrokujući da se ispupče ili puknu. Puknuće može biti fatalno, osobito ako se dogodi u mozgu ili blizu srca.

Drugi simptomi akutnog i subakutnog bakterijskog endokarditisa mogu uključivati

Zimice
Bol u zglobovima
Bljedilo
Bolne kvržice ispod kože
Zbunjenost

Sitne crvenkaste mrlje nalik pjegama mogu se pojaviti na koži i bjeloočnicama. Ispod noktiju se mogu pojaviti male crvene pruge (zbog sitnih krvarenja). Ove mrlje i pruge uzrokuju sićušni embolusi koji su se odlomili od srčanih zalistaka. Veće embolije mogu uzrokovati bolove u trbuhu, krv u mokraći ili bol ili ukočenost u ruci ili nogama, kao i srčani udar ili moždani udar. Mogu se razviti šumovi na srcu, ili postojeći mogu promijeniti karakteristike. Slezena može biti uvećana.

Endokarditis protetskih zalistaka može biti akutna ili subakutna infekcija. U usporedbi s infekcijom nativnog zaliska, infekcija protetskog zaliska ima veću vjerojatnost proširiti se na srčani mišić na bazi zaliska te može popustiti spoj zaliska na srčani mišić. Također, provodni sustav srca može biti zahvaćen, uzrokujući sporu frekvenciju srca, što može rezultirati iznenadnim gubitkom svijesti ili čak smrtnim ishodom.

Dijagnoza

Ehokardiografija
Hemokulture

Budući da su mnogi simptomi nejasni i općeniti, liječnici mogu imati poteškoća u postavljanju dijagnoze. Obično, bolesnici za koje se sumnja da imaju akutni ili subakutni infektivni endokarditis zahtjevaju hitnu hospitalizaciju radi postavljanja dijagnoze i liječenja.

Liječnici mogu posumnjati na endokarditis kod bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom i bez vidljivog izvora infekcije, osobito ako imaju

Karakteristične simptome kao što su crvenkaste mrlje na prstima ili bjeloočnicama
Poremećaj srčanih zalistaka
Zamjenski srčani zalistak
Nedavno su imali određene kirurške, stomatološke ili medicinske postupke
Ubrizgavaju nedopuštene droge

Razvoj šuma na srcu ili promjena karakteristika ranije prisutnog šuma na srcu podupire dijagnozu.

Kako bi postavili dijagnozu, potrebno je učiniti ehokardiografiju i uzeti uzorke krvi kako bi se testirala prisutnost bakterija. Obično se uzimaju tri ili više uzoraka krvi u različito vrijeme istog dana. Ovi mikrobiološki testovi krvi (hemokulture) mogu identificirati specifične bakterije koje uzrokuju bolest i koje je antibiotike najbolje koristiti za liječenje. Kod bolesnika s srčanim abnormalnostima, liječnici uzimaju hemokulture prije nego prepišu antibiotike.

Ehokardiografija, koristeći ultrazvučne valove može prikazati vegetacije na srčanim zaliscima i oštećenje srca. Obično se obavlja transtorakalna ehokardiografija (postupak u kojem se ultrazvučna sonda nalazi na prsima). Ako ovaj postupak ne pruži dovoljno informacija, može se učiniti i transezofagealna ehokariografija (postupak u kojem se ultrazvučna sonda prenosi kroz grlo u jednjak odmah iza srca). Tranzofagealna ehokardiografija je točnija i otkriva manje bakterijske vegetacije, ali je invazivna i skuplja.

Kompjutorizirana tomografija (CT) povremeno se koristi kada transezofagealna ehokardiografija ne daje dovoljno informacija. Positronska emisijska tomografija (PET) se češće koristi za dijagnosticiranje infektivnog endokarditisa protetskih srčanih zalistaka i drugih uređaja koji se nalaze u srcu.

Ponekad se bakterije ne mogu uzgojiti iz krvnih uzoraka. Ponekad su potrebne posebne tehnike za uzgoj određenih bakterija ili je bolesnik uzeo antibiotike koji nisu izliječili infekciju ali su smanjili broj bakterija dovoljno da budu nedetektabilne. Drugo moguće objašnjenje je da osoba nema endokarditis, ali ima poremećaj, poput tumora na srcu, koji uzrokuje simptome vrlo slične onima kod endokarditisa.

Prognoza

Ako se ne liječi, infektivni endokarditis je uvijek fatalan. Kada je liječenje započeto, rizik od smrti ovisi o čimbenicima kao što su starost bolesnika, trajanje infekcije, prisutnost protetskog srčanog zaliska, vrsti infektivnog organizma i opsegu oštećenja srčanih zalistaka. Ipak, s agresivnim liječenjem antibioticima, većina bolesnika preživi.

Prevencija

Kao preventivna mjera, ljudi s visokim rizikom infektivnog endokarditisa dobivaju antibiotike prije određenih kirurških, stomatoloških i medicinskih postupaka. Osobe s visokim rizikom uključuju one s

Zamjenjenim srčanim zaliskom
Prirođenim srčanim greškama
S transplantiranim srcem koji imaju abnormalnosti srčanog zaliska
S prethodnom epizodom infektivnog endokarditisa

Prema tome, kirurzi, stomatolozi i drugi zdravstveni radnici moraju znati imaju li osobe takve čimbenike rizika. Ljudi koji imaju samo abnormalnosti nativnog srčanog zaliska ne zahtijevaju antibiotike.

Primjeri postupaka koji zahtijevaju preventivne antibiotike u SAD-u *

Vrsta postupka†	Primjeri
* Kod ljudi s visokim rizikom razvoja infektivnog endokarditisa potrebni su antibiotici.
†Antibiotici mogu biti potrebni prije nekih dijagnostičko-terapijskih postupaka na probavnom ili urinarnom sustavu, koži ili mišićima ako je infekcija već prisutna u tkivu.
Zubni	Vađenje zuba Periodentalni postupci kao što su operacija zubnog mesa, skaliranje, čišćenje korijena zuba i sondiranje Postavljanje implantata Zamjena zuba koji je izbijen Operacija korijenskog kanala preko kraja korijena Čišćenje ako se očekuje krvarenje
Pluća i respiratorni trakt	Uklanjanje tonzila ili adenoida Bronhoskopija Postupci koji se obavljaju kod osobe koja ima infekciju
Vaginalni pristup	Kod žena s umjetnim srčanim zaliscima Neke žene s prirođenim srčanim greškama

Liječenje

Antibiotici koji se daju u venu (intravenski)
Ponekad operacija srca

Liječenje se obično sastoji od najmanje 2 tjedna, a često do 8 tjedana antibiotika koji se primjenjuju intravenski u visokim dozama. Antibiotska terapija gotovo uvijek započinje u bolnici, ali se može završiti kod kuće uz pomoć medicinske sestre. Neki ljudi s određenom vrstom infekcije mogu se prebaciti na antibiotike koje uzimaju oralno nakon određenog perioda intravenskog liječenja.

Antibiotici sami ne izliječe uvijek infekciju, osobito ako se radi o umjetnim zaliscima. Jedan od razloga je taj što su bakterije koje uzrokuju endokarditis kod osobe s umjetnim zaliscima često rezistentne na antibiotike. Budući da se antibiotici daju prije operacije zamjene srčanih zalistaka kako bi se spriječila intraoperativna infekcija, bilo koja bakterija koja preživi ovaj tretman te uzrokuje infekciju vjerojatno je rezistentna. Drugi razlog je taj što je obično teže izliječiti infekciju na umjetnom implantiranom materijalu nego u ljudskom tkivu.

Operacija srca može biti potrebna za popravak ili zamjenu oštećenih zalistaka, za uklanjanje vegetacija ili za izlučivanje apscesa ako antibiotici ne djeluju, ako zalistak značajno propušta ili urođeni defekt povezuje jednu srčanu komoru s drugom.

Obično je potrebno stomatološko liječenje kako bi se uklonili svi izvori infekcije u usnoj šupljini. Potrebno je također ukloniti katetere koji bi mogli biti izvor infekcije.

Potrebno je ehokardiografski pratiti kako bi bili sigurni da se zaraženo području smanjuje. Također potrebno je učiniti ehokardiografiju na kraju liječenja kako bi imali uvid u stanje srčanih zalistaka jer se infektivni endokarditis može ponoviti. Zbog rizika od recidiva potrebna je stalna zubna njega i dobra higijena kože (kako bi se spriječilo da bakterije uđu u tijelo kroz pukotine ili rane).