Infektivni endokarditis

    Autor: Guy P. Armstrong, MD
    Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
    Prijevod: Mislav Nedić dr. med.

    Infektivni endokarditis infekcija je unutarnje ovojnice srca (endokarda), koja obično zahvaća i srčane zaliske.

    • Infektivni endokarditis nastaje kada mikroorganizmi uđu u krvotok, dospiju do srca i pričvrste se za prethodno oštećene srčane zaliske ili druge srčane strukture.

    • Akutni bakterijski endokarditis obično počinje iznenada, uz visoku tjelesnu temperaturu, ubrzanu srčanu frekvenciju, umor i brzo, opsežno oštećenje srčanog zaliska.

    • Subakutni bakterijski endokarditis postupno uzrokuje simptome kao što su umor, blago povišena tjelesna temperatura, umjereno ubrzana srčana frekvencija, gubitak tjelesne težine, znojenje i smanjen broj crvenih krvnih stanica.

    • Ehokardiografija se primjenjuje za otkrivanje vegetacija i oštećenja srčanih zalistaka, a hemokulture za identifikaciju mikroorganizma koji uzrokuje infektivni endokarditis.

    • Osobe s umjetnim srčanim zaliscima ili određenim urođenim srčanim greškama trebaju prije nekih stomatoloških ili kirurških zahvata uzeti antibiotik radi sprječavanja endokarditisa.

    • Visoke doze antibiotika primjenjuju se intravenski, ali je ponekad potrebna operacija radi popravka ili zamjene oštećenih srčanih zalistaka.

    Infektivni endokarditis pogađa približno dvostruko više muškaraca nego žena u svim dobnim skupinama. Češći je među starijim osobama. Najveći rizik imaju osobe koje intravenski uzimaju nedopuštene droge, imaju oslabljen imunološki sustav, protetski srčani zalistak ili uređaj ugrađen u srce, kao što su elektrostimulator srca ili implantabilni kardioverter-defibrilator.

    Infektivni endokarditis ponajprije označava infekciju unutarnje ovojnice srca, ali infekcija često zahvaća srčane zaliske i druge strukture na kojima postoji abnormalna veza između srčanih šupljina ili velikih krvnih žila (urođene srčane greške). Postoje dva glavna oblika infektivnog endokarditisa.

    • Akutni infektivni endokarditis razvija se iznenada i može postati opasan po život unutar nekoliko dana.

    • Subakutni infektivni endokarditis, koji se naziva i subakutni bakterijski endokarditis, razvija se postupno i podmuklo tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci, ali također može biti opasan po život.

    Endokarditis protetskog zaliska infektivni je endokarditis prethodno zamijenjenog srčanog zaliska.

    Endokarditis može biti i neinfektivan. Kod neinfektivnog endokarditisa na srčanim zaliscima i susjednom endokardu stvaraju se krvni ugrušci koji ne sadržavaju mikroorganizme. Neinfektivni endokarditis ponekad prethodi infektivnom endokarditisu jer se mikroorganizmi mogu pričvrstiti za takve ugruške i u njima se razmnožavati.

    U infektivnom i neinfektivnom endokarditisu dijelovi nakupina krvnih ugrušaka, a u infektivnom endokarditisu i mikroorganizama, mogu se odvojiti, postati embolusi, putovati krvotokom i začepiti arteriju. To može uzrokovati moždani udar ili oštećenje slezene, bubrega ili drugih organa.

    Uzroci

    Pogled iznutra na infektivni endokarditis

    Bakterije, a rjeđe gljivice, koje dospiju u krvotok mogu se pričvrstiti za srčane zaliske i uzrokovati infektivni endokarditis. Abnormalni, oštećeni ili protetski zalisci podložniji su infekciji od normalnih zalistaka. Bakterije koje uzrokuju subakutni bakterijski endokarditis gotovo uvijek inficiraju abnormalne, oštećene ili zamijenjene zaliske. Međutim, neke izrazito virulentne bakterije mogu inficirati i normalne zaliske, osobito ako su u krvotoku prisutne u velikom broju.

    Iako se bakterije u normalnim okolnostima ne nalaze u krvotoku, ozljeda kože, sluznice usne šupljine ili desni, čak i tijekom uobičajenih aktivnosti kao što su žvakanje ili četkanje zuba, može omogućiti ulazak manjeg broja bakterija u krvotok. Gingivitis (upala desni) praćen infekcijom, manje infekcije kože i infekcije u drugim dijelovima tijela također mogu dovesti bakterije u krvotok.

    Određeni kirurški, stomatološki i medicinski zahvati također mogu uvesti bakterije u krvotok. Rijetko bakterije dospiju u srce tijekom operacije na otvorenom srcu ili operacije zamjene srčanog zaliska. U osoba s normalnim srčanim zaliscima obično ne nastaje oštećenje jer bijele krvne stanice i imunosni odgovor organizma brzo unište bakterije. Međutim, oštećeni srčani zalisci mogu zadržati bakterije, koje se tada pričvrste za endokard i počnu se razmnožavati.

    Sepsa, teška sustavna reakcija na infekciju, može dovesti velik broj bakterija u krvotok. Ako je broj bakterija u krvotoku dovoljno velik, endokarditis se može razviti čak i u osoba s normalnim srčanim zaliscima.

    Endokarditis

    Kod infektivnog endokarditisa infekcija može zahvatiti unutarnju ovojnicu srca, srčane zaliske i područja s abnormalnim vezama između srčanih šupljina ili krvnih žila, kao što su urođene srčane greške. Na gornjem desnom prikazu nalazi se normalan mitralni zalistak, koji sprječava povrat krvi iz lijeve klijetke u lijevu pretklijetku. Na donjem desnom prikazu vide se vegetacije, sastavljene od mikroorganizama i malih krvnih ugrušaka, na listićima mitralnog zaliska. Vegetacije i upala ometaju normalnu funkciju zaliska i mogu dopustiti abnormalan povrat krvi iz lijeve klijetke u lijevu pretklijetku.

    Ako je infektivni endokarditis povezan s intravenskim uzimanjem droga ili dugotrajno postavljenim intravenskim kateterom, trikuspidni zalistak, koji se nalazi između desne pretklijetke i desne klijetke, najčešće je zahvaćen. U većini drugih slučajeva infektivnog endokarditisa zahvaćeni su mitralni ili aortni zalistak.

    Pogled iznutra na infektivni endokarditis

    Ovaj presjek prikazuje vegetacije, odnosno nakupine mikroorganizama i krvnih ugrušaka, na četirima srčanim zaliscima.

    Čimbenici rizika

    Čimbenici rizika za infektivni endokarditis

    Najveći rizik od razvoja infektivnog endokarditisa imaju osobe koje:

    • Intravenski ubrizgavaju nedopuštene droge

    • Imaju oslabljen imunološki sustav

    • Imaju protetski srčani zalistak, elektrostimulator srca ili implantabilni kardioverter-defibrilator

    Osobe koje intravenski ubrizgavaju droge imaju visok rizik od endokarditisa jer mogu ubrizgati bakterije izravno u krvotok uporabom onečišćenih igala, štrcaljki ili otopina.

    Osobe s protetskim srčanim zaliskom također imaju visok rizik. Rizik od infektivnog endokarditisa najveći je tijekom prve godine nakon operacije zamjene srčanog zaliska. Nakon prve godine rizik se smanjuje, ali ostaje viši nego u općoj populaciji.

    Ostali čimbenici rizika za infektivni endokarditis uključuju:

    • Urođene srčane greške, uključujući greške srčanih zalistaka ili velikih krvnih žila, osobito one koje omogućuju abnormalan protok krvi iz jednog dijela srca u drugi

    • Oštećenje srčanih zalistaka povezano s reumatskom groznicom

    • Degenerativne promjene srčanih zalistaka povezane sa starenjem

    Urođene srčane greške važan su čimbenik rizika u djece i mlađih osoba.

    Oštećenje srca uzrokovano reumatskom groznicom tijekom djetinjstva, odnosno reumatska bolest srca, također je čimbenik rizika. Reumatska groznica postala je rjeđi čimbenik rizika u zemljama u kojima su antibiotici široko dostupni. U tim zemljama češće je prisutna u osoba koje tijekom djetinjstva nisu imale pristup odgovarajućem antibiotskom liječenju.

    U starijih osoba čimbenici rizika uključuju degenerativne promjene srčanih zalistaka, kao što su prolaps mitralnog zaliska, koji se nalazi između lijeve pretklijetke i lijeve klijetke, ili naslage kalcija na aortnom zalisku, koji se nalazi između lijeve klijetke i aorte.

    Simptomi

    Simptomi infektivnog endokarditisa

    Akutni bakterijski endokarditis obično počinje iznenada, uz visoku tjelesnu temperaturu (38,9 do 40 °C), ubrzanu srčanu frekvenciju (više od 100 otkucaja u minuti), umor i brzo, opsežno oštećenje srčanog zaliska, koje može uzrokovati simptome srčanog zatajivanja.

    Subakutni bakterijski endokarditis može uzrokovati umor, blago do umjereno povišenu tjelesnu temperaturu (37,2 do 38,3 °C), umjereno ubrzanu srčanu frekvenciju, gubitak tjelesne težine, znojenje i smanjen broj crvenih krvnih stanica (anemiju). Ti simptomi mogu biti blagi i razvijati se mjesecima prije nego što endokarditis uzrokuje začepljenje arterija ili značajno oštećenje srčanih zalistaka te dijagnoza postane očita.

    U akutnom i subakutnom bakterijskom endokarditisu arterije se mogu začepiti ako se dijelovi vegetacija, sastavljenih od mikroorganizama i krvnih ugrušaka, odvoje, postanu embolusi i krvotokom dospiju u druge dijelove tijela. Takvo začepljenje može imati ozbiljne posljedice. Začepljenje arterije u mozgu može uzrokovati moždani udar, a začepljenje koronarne arterije srčani udar. Embolusi mogu prenijeti infekciju u područje u kojem se zaustave i/ili začepiti male krvne žile te oštetiti organe. Često su zahvaćeni pluća, bubrezi, slezena i mozak. Embolusi mogu dospjeti i u kožu ili mrežnicu oka. Nakupine gnoja (apscesi) mogu se razviti uz bazu inficiranog srčanog zaliska ili na mjestu na kojem se zaustave inficirani embolusi.

    Srčani zalisci mogu se perforirati i početi propuštati, uzrokujući regurgitaciju, i to unutar nekoliko dana. Neke osobe razviju šok, a bubrezi i drugi organi mogu prestati funkcionirati, što se naziva septičkim šokom. Infekcije arterija mogu oslabiti arterijske stijenke, uzrokujući njihovo izbočenje ili puknuće. Puknuće može biti smrtonosno, osobito ako se dogodi u mozgu ili blizu srca.

    Drugi simptomi akutnog i subakutnog bakterijskog endokarditisa mogu uključivati:

    • Zimicu

    • Bol u zglobovima

    • Bljedilo

    • Bolne čvoriće ispod kože

    • Konfuziju

    Na koži i bjeloočnicama mogu se pojaviti sitne crvenkaste mrlje. Ispod noktiju mogu se pojaviti tanke crvene pruge zbog sitnih krvarenja. Te mrlje i pruge uzrokuju sićušni embolusi koji su se odvojili od srčanih zalistaka. Veći embolusi mogu uzrokovati bol u trbuhu, krv u mokraći, bol, slabost ili utrnulost ruke ili noge te srčani udar ili moždani udar. Može se pojaviti novi srčani šum ili se postojeći šum može promijeniti. Slezena može biti povećana.

    Infektivni endokarditis Infektivni endokarditis (koža)

    U osoba s endokarditisom mogu se vidjeti crvenkaste mrlje na dlanovima i prstima.

    © Springer Science + Business Media

    Infektivni endokarditis (oko)

    U osoba s endokarditisom mogu se vidjeti crvenkaste mrlje na bjeloočnicama.

    © Springer Science + Business Media

    Infektivni endokarditis (iverasta krvarenja)

    U osoba s infektivnim endokarditisom ispod noktiju se mogu vidjeti tanke crvene pruge.

    Slika ljubaznošću CDC-a i dr. Thomasa F. Sellersa, putem Knjižnice javnozdravstvenih slika Centara za kontrolu i prevenciju bolesti.

    Endokarditis protetskog zaliska može se razviti kao akutna ili subakutna infekcija. U usporedbi s infekcijom nativnog zaliska, infekcija protetskog zaliska češće se širi na srčano tkivo uz bazu zaliska i može oslabiti spoj zaliska sa srcem. Može zahvatiti i provodni sustav srca, uzrokujući usporenu srčanu frekvenciju, iznenadni gubitak svijesti ili smrt.

    Dijagnoza

    Dijagnoza infektivnog endokarditisa

    • Ehokardiografija

    • Hemokulture

    Budući da su mnogi simptomi nespecifični, liječnicima može biti teško postaviti dijagnozu. Osobe za koje se sumnja da imaju akutni ili subakutni infektivni endokarditis obično se hitno hospitaliziraju radi dijagnostičke obrade i liječenja.

    Liječnici mogu posumnjati na endokarditis u osobe s povišenom tjelesnom temperaturom bez jasnog izvora infekcije, osobito ako osoba ima:

    • Karakteristične promjene, kao što su crvenkaste mrlje na prstima ili bjeloočnicama

    • Bolest srčanih zalistaka

    • Protetski srčani zalistak

    • Nedavno obavljen određeni kirurški, stomatološki ili medicinski zahvat

    • Naviku intravenskog uzimanja nedopuštenih droga

    Pojava srčanog šuma ili promjena obilježja već postojećeg šuma podupire dijagnozu.

    Za postavljanje dijagnoze potrebno je učiniti ehokardiografiju i uzeti uzorke krvi radi dokazivanja mikroorganizama. Obično se uzimaju tri ili više uzoraka krvi u različito vrijeme tijekom istog dana. Ti mikrobiološki testovi krvi (hemokulture) mogu identificirati mikroorganizam koji uzrokuje bolest i pokazati koji su antibiotici najučinkovitiji. U osoba sa srčanim abnormalnostima hemokulture se uzimaju prije početka antibiotske terapije, kad god je to moguće.

    Ehokardiografijom se s pomoću ultrazvučnih valova mogu prikazati vegetacije na srčanim zaliscima i oštećenje srca. Najprije se obično izvodi transtorakalna ehokardiografija, pri kojoj se ultrazvučna sonda postavlja na prsni koš. Ako ona ne pruži dovoljno informacija, može se učiniti transezofagealna ehokardiografija, pri kojoj se sonda uvodi kroz usta i jednjak te postavlja neposredno iza srca. Transezofagealna ehokardiografija točnija je i može otkriti manje vegetacije, ali je invazivnija i skuplja.

    Kompjutorizirana tomografija (CT) ponekad se primjenjuje kada transezofagealna ehokardiografija ne pruži dovoljno informacija. Pozitronska emisijska tomografija (PET) sve se češće primjenjuje u dijagnosticiranju infektivnog endokarditisa protetskih srčanih zalistaka i drugih uređaja ugrađenih u srce.

    Ponekad se mikroorganizmi ne mogu uzgojiti iz uzoraka krvi. Za uzgoj određenih bakterija mogu biti potrebne posebne tehnike, a osoba je možda prije uzimanja uzoraka uzimala antibiotike koji nisu izliječili infekciju, ali su smanjili broj bakterija toliko da ih nije moguće dokazati. Drugo je moguće objašnjenje da osoba nema endokarditis, nego drugo stanje, kao što su tumor srca ili neinfektivni endokarditis, koji mogu uzrokovati vrlo slične simptome.

    Prognoza

    Prognoza infektivnog endokarditisa

    Neliječeni infektivni endokarditis gotovo je uvijek smrtonosan. Kada se liječenje započne, rizik od smrti ovisi o čimbenicima kao što su dob osobe, trajanje infekcije, prisutnost protetskog srčanog zaliska, vrsta uzročnog mikroorganizma i opseg oštećenja srčanih zalistaka. Ipak, uz intenzivno liječenje antibioticima većina oboljelih preživi.

    Prevencija

    Prevencija infektivnog endokarditisa

    Osobe s visokim rizikom od infektivnog endokarditisa preventivno dobivaju antibiotike prije određenih stomatoloških, kirurških i medicinskih zahvata. U skupinu visokog rizika ubrajaju se osobe koje imaju:

    • Protetski srčani zalistak ili protetski materijal ugrađen radi popravka zaliska

    • Određene urođene srčane greške

    • Transplantirano srce uz bolest srčanog zaliska

    • Prethodnu epizodu infektivnog endokarditisa

    Stoga kirurzi, stomatolozi i drugi zdravstveni radnici trebaju znati ima li osoba neki od tih čimbenika rizika. Osobama koje imaju samo bolest nativnog srčanog zaliska antibiotska profilaksa obično nije potrebna.

    Primjeri zahvata za koje se u SAD-u može preporučiti preventivna primjena antibiotika*

    Vrsta zahvata†

    Primjeri

    * Antibiotska profilaksa potrebna je samo osobama s visokim rizikom od razvoja infektivnog endokarditisa.

    † Antibiotici mogu biti potrebni prije određenih dijagnostičkih ili terapijskih zahvata na probavnom i mokraćnom sustavu, koži ili mišićima ako je u zahvaćenom tkivu već prisutna infekcija.

    Stomatološki zahvati

    Vađenje zuba

    Parodontološki zahvati, kao što su operacija zubnog mesa, uklanjanje zubnog kamenca, obrada korijena zuba i sondiranje

    Postavljanje zubnog implantata

    Ponovno usađivanje izbijenog zuba

    Kirurški zahvat na vršku korijena zuba

    Čišćenje zuba pri kojem se očekuje krvarenje

    Dišni sustav

    Uklanjanje krajnika ili adenoida

    Ponekad bronhoskopija

    Zahvati koji se izvode na području postojeće infekcije

    Liječenje

    Liječenje infektivnog endokarditisa

    • Antibiotici koji se primjenjuju intravenski

    • Ponekad operacija srca

    Liječenje obično traje najmanje dva tjedna, a često četiri do osam tjedana, uz primjenu visokih doza antibiotika intravenski. Antibiotska terapija gotovo uvijek započinje u bolnici, ali se u nekim slučajevima može dovršiti kod kuće uz odgovarajući medicinski nadzor. Neke osobe s određenim vrstama infekcije mogu nakon početnog razdoblja intravenskog liječenja prijeći na antibiotike koji se uzimaju na usta.

    Antibiotici sami ne mogu uvijek izliječiti infekciju, osobito ako je zahvaćen umjetni zalistak. Jedan je razlog taj što su mikroorganizmi koji uzrokuju endokarditis protetskog zaliska često otporni na antibiotike. Budući da se antibiotici primjenjuju prije operacije zamjene zaliska radi sprječavanja infekcije, mikroorganizmi koji unatoč tome prežive i uzrokuju infekciju mogu biti otporniji. Osim toga, infekcije na umjetnom ugrađenom materijalu općenito je teže izliječiti nego infekcije ljudskog tkiva.

    Operacija srca može biti potrebna radi popravka ili zamjene oštećenog zaliska, uklanjanja vegetacija ili drenaže apscesa ako antibiotici nisu učinkoviti, ako zalistak znatno propušta ili ako urođena srčana greška povezuje dvije srčane šupljine.

    Često je potrebno stomatološko liječenje radi uklanjanja svih izvora infekcije u usnoj šupljini. Potrebno je ukloniti i intravenske katetere ili druge uređaje koji bi mogli biti izvor infekcije.

    Potrebne su kontrolne ehokardiografske pretrage kako bi se utvrdilo smanjuju li se vegetacije i druga zahvaćena područja. Ehokardiografija se obično izvodi i na kraju liječenja radi procjene stanja srčanih zalistaka. Budući da se infektivni endokarditis može ponoviti, potrebni su redovita stomatološka skrb te dobra higijena usne šupljine i kože, kako bi se smanjila mogućnost ulaska bakterija u tijelo kroz oštećenu kožu, sluznicu ili rane.

    Politika privatnosti