Neurološki pregled

    Autor: Michael C. Levin, MD
    Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
    Prijevod: Jelena Košćak Lukač, dr. med.

    Kada se sumnja na neurološki poremećaj, liječnici obično procjenjuju sve tjelesne sustave tijekom fizičkog pregleda, ali se usredotočuju na živčani sustav. Ispitivanje živčanog sustava - neurološki pregled - uključuje procjenu:

    Liječnici mogu ispitivati neka područja temeljitije od drugih, ovisno o vrsti poremećaja koji sumnjaju.

    Neurološki pregled također može pomoći u utvrđivanju uzroka nenormalnog rada mišića (kao što je slabost ili paraliza) jer normalna kontrakcija mišića ovisi o stimulaciji živca (vidi sliku Korištenje mozga za pokretanje mišića).

    Neurološki pregled razlikuje se od psihijatrijskog pregleda, koji se usredotočuje na ponašanje osobe. Međutim, dva ispitivanja se donekle preklapaju jer abnormalnosti u mozgu mogu uzrokovati abnormalno ponašanje. Nenormalno ponašanje može biti znak organskih poremećaja mozga.

    Mentalni status

    Liječnici procjenjuju sljedeće:

    • Pažnju

    • Orijentaciju u vremenu, prostoru, prema sebi i drugima

    • Pamćenje

    • Različite sposobnosti, kao što su apstraktno razmišljanje, praćenje naredbi, korištenje jezika i rješavanje matematičkih problema

    • Raspoloženje

    Procjena mentalnog statusa sastoji se od niza pitanja i zadataka, kao što su imenovanje objekata, prisjećanje kratkog niza riječi, pisanje rečenica i kopiranje oblika. Odgovori osobe se bilježe i boduju prema točnosti. Ako se osoba žali da je depresivna, liječnici ispituju je li bilo misli o samoubojstvu.

    Ispitivanje mentalnog statusa

    Primjeri onoga što se od ljudi može tražiti

    Što ovaj test procjenjuje

    Navedite trenutni datum, mjesto i svoje ime.

    Orijentacija u vremenu prostoru, prema sebi i drugima

    Napisati "svijet" ili drugu riječ od pet slova; zatim istu riječ napisati unatrag.

    Koncentracija

    Ponovite kratki popis objekata.

    Pažnja i upamćivanje informacija

    Prisjetite se kratkog popisa objekata nakon otprilike 2 do 5 minuta.

    Kratkotrajno pamćenje (zove se radna memorija)

    Opišite događaj koji se dogodio u posljednjih dan ili dva.

    Nedavna memorija

    Opišite događaje iz daleke prošlosti.

    Dugotrajno pamćenje

    Zamolite osobu da učine nešto od sljedećeg:

    • Protumačite poslovicu (npr. “na kamenju koje se kotrlja se ne skuplja mahovina”).

    • Objasnite određenu analogiju (npr. “zašto je mozak poput računala”).

    • Odredite kategoriju za 3 ili 4 predmeta, kao što su voće za jabuke, naranče i banane.

    Apstraktno razmišljanje

    Opišite svoje misli o bolesti i njezinoj ozbiljnosti.

    Uvid u bolest

    Navedite posljednjih pet predsjednika i glavni grad države.

    Opseg znanja

    Recite kako se osjećate danas i kako se inače osjećate.

    Raspoloženje

    Slijedite jednostavnu naredbu koja uključuje tri različita dijela tijela i zahtijeva razlikovanje desne i lijeve strane (kao što je "stavite desni palac u lijevo uho i isplazite jezik").

    Razumijevanje jezika

    Imenujte jednostavne predmete i dijelove tijela i pročitajte, napišite i ponavljajte određene fraze.

    Sposobnost korištenja jezika

    Kopirajte jednostavne i složene strukture (na primjer, pomoću građevnih blokova) i nacrtajte sat, kocku ili kuću.

    Sposobnost razumijevanja prostornih odnosa

    Očistite zube, ili izvadite šibicu iz kutije i prepolovite je.

    Sposobnost djelovanja

    Zatražite da riješi jednostavne matematičke zadatke poput oduzimanja 7 od 100 i nastavite oduzimati 7 od dobivenog odgovora - 93 minus 7 jednako 86 minus 7 jednako je 79 i tako dalje - ili ih pitate koliko lipa odgovara 2 kune.

    Sposobnost računanja

    Pitajte što bi oni učinili u hipotetičkoj situaciji koja zahtijeva dobru prosudbu, kao što je: "Što biste učinili da na pločniku pronađete adresirano pismo?"

    Prosudba

    Kranijalni živci

    Ima 12 parova kranijalnih živaca, koji povezuju mozak s očima, ušima, nosom, licem, jezikom, grlom, vratom, ramenima i nekim unutarnjim organima (vidi tablicu) Ispitivanje kranijalnih živaca). Koje živce će liječnici ispitivati ovisi o poremećaju na koji sumnjaju. Na primjer, prvi kranijalni živac (zadužen za osjet njuha) obično se ne ispituje kada se sumnja na mišićni poremećaj, ali se ispituje kod ljudi koji se oporavljaju od ozbiljne traume glave (jer često imaju gubitak njuha).

    Kranijalni živac može biti oštećen bilo gdje duž svoje duljine kao rezultat bilo kojeg od sljedećeg:

    • Ozljeda

    • Smanjen protok krvi

    • Autoimuni poremećaj

    • Tumor

    • Infekcija

    Točno mjesto oštećenja često se može identificirati ispitivanjem funkcija određenog kranijalnog živca.

    Motorički živci

    Motorički živci nose impulse iz mozga i kralježnične moždine u voljne mišiće (mišiće koji se svjesno kontroliraju), kao što su mišići ruku i nogu. Slabost mišića ili paraliza može upućivati na oštećenje:

    • Samog mišića

    • Motoričkog živca

    • Veze živca s mišićem (neuromuskularni spoj)

    • Mozga

    • Kralježične moždine

    Liječnici traže abnormalnosti kao što:

    • Smanjenje veličine mišića (gubitak ili atrofija)

    • Povećanje veličine mišića

    • Tremor (ritmičko drhtanje dijela tijela) i drugi neželjeni (nehotični) pokreti mišića

    • Trzanje mišića

    • Povećanje (spastičnost ili rigidnost) ili smanjenje tonusa mišića

    • Slabost, osobito koji su dijelovi tijela zahvaćeni (obrazac slabosti)

    • Gubitak spretnosti (sposobnost da se vješto vješto i spretno koristimo rukama)

    Liječnik pregledava mišiće zbog procjene veličine, neobičnih pokreta, tonusa, snage i spretnosti.

    Promjena veličine mišića

    Mišić se troši (atrofira) kada su mišić ili živci koji ga opskrbljuju oštećeni ili kada mišić nije korišten mjesecima iz drugih razloga (kao npr. kada se nalazi u gipsu).

    Mišić se može povećati (hipertrofija) jer se više koristi kako bi nadoknadio slabost drugog mišića. Mišići se mogu povećati ako se normalno mišićno tkivo zamijeni abnormalnim tkivom, kao što se događa u amiloidozi i nekim nasljednim mišićnim poremećajima (kao što je Duchenneova mišićna distrofija). Abnormalno tkivo povećava očitu veličinu, ali ne i snagu mišića.

    Nevoljni pokreti

    Mišići se mogu kretati bez volje i kontrole osobe (nevoljno). Slijede primjeri nevoljnih pokreta:

    • Fascikulacije su sitni, suptilni mišićni trzajevi, koji mogu izgledati kao mreškanje ispod kože. Fascikulacije mogu ukazivati na oštećenje živca zahvaćenog mišića.

    • Mioklonus se odnosi na iznenadni trzaj (kontrakciju) mišića ili skupine mišića, kao što su one u ruci, ruci ili nozi. Mišići se pomiču kao da je osoba izložena električnoj struji. Pojava mioklonusa može biti normalna, kao kad ljudi tonu u san, ili može biti uzrokovana poremećajem koji pogađa kralježničnu moždinu ili mozak.

    • Tikovi su besmisleni, ponavljajući, ali ne i ritmički nevoljni pokreti, kao što su treptanje ili trzanje glave. Tikovi često uključuju i nenamjerne, iznenadne, često ponavljajuće zvukove i / ili riječi.

    • Hemibalizam obično uključuje naglo nevoljno zabacivanje jedne ruke i / ili jedne noge.

    • Koreja se odnosi na brze nevoljne pokrete koji počinju u jednom dijelu tijela i često se naglo i nepredvidljivo kreću u drugi dio tijela.

    • Atetoza se odnosi na neprekidne, spore, crvolike nevoljne pokrete.

    • Distonija se odnosi na dugotrajnu (kontinuiranu) nevoljnu kontrakciju mišića koja može prisiliti bolesnike na abnormalne, ponekad bolne položaje.

    Nevoljni pokreti mogu ukazivati na oštećenja u području mozga (bazalni gangliji) koji kontroliraju koordinaciju.

    Mišićni tonus

    Za procjenu mišićnog tonusa, liječnici prvo traže od osobe da potpuno opusti mišiće udova. Tada liječnici pomiču udove osobe kako bi utvrdili koliko se opušteni mišić nehotice opire kretanju - nazvan mišićni tonus. Kako tonus mišića reagira na pomicanje upućuje na moguće uzroke:

    • Neravnomjeran tonus mišića koji se naglo povećava kako se opušteni mišić pomiče (spastičnost): Moguća posljedica moždanog udara ili ozljede kralježnične moždine

    • Ravnomjerno povećan tonus mišića: Može nastati zbog poremećaja bazalnih ganglija, kao što je Parkinsonova bolest

    • Značajno smanjen tonus mišića (flakcidnost): Moguć je zbog poremećaja živaca izvan mozga i kralježnične moždine (perifernih živaca), kao što je polineuropatija (poremećaj koji zahvaća mnoge živce u cijelom tijelu)

    Flakcidnost može biti prisutna kratko vrijeme nakon ozljede koja uzrokuje paralizu, kao što je ozljeda kralježnične moždine. Kada flakcidnost nastane uslijed ozljed kralježnične modine, mišićni tonus se često postupno povećava tijekom sljedećih dana i tjedana, što rezultira spastičnošću.

    Ako se ljudi boje ili su zbunjeni tijekom pregleda, možda neće moći opustiti mišiće. U takvim slučajevima, tonus mišića može varirati, zbog čega liječnici teško donose procjenu.

    Mišićna snaga

    Liječnici ispituju snagu mišića tražeći od osobe da guraju ili vuku uz otpor ili da izvrše radnje koje zahtijevaju snagu, kao što je hodanje na petama i prstima ili podizanje sa stolice. Liječnici zatim ocjenjuju mišićnu snagu od 0 (bez kontrakcije mišića) do 5 (puna snaga).

    Ponekad je slabost mišića očita kada osoba koristi jedan ud više nego drugi. Na primjer, dešnjak može gestikulirati uglavnom lijevom rukom tijekom razgovora. Slaba ruka se može manje pomicati dok osoba hoda ili se spušta prema dolje kad su obje ruke podignute i oči zatvorene.

    Kada liječnik zna koji je dio tijela slabiji (obrazac slabosti), to mu može pomoći da utvrdi uzrok problema, kao u sljedećim slučajevima:

    • Ramena i kukovi su slabiji od ruku i nogu: uzrok može biti poremećaj koji pogađa mišiće (miopatija). Miopatije najčešće zahvaćaju najveće mišiće. Ljudi mogu imati poteškoća s podizanjem ruku kako bi češljali kosu, otežano se penju uza stube ili ustajau iz sjedećeg položaja.

    • Šake i stopala su slabije od ramena, ruku i bedara: problem je često polineuropatija (poremećaj mnogih perifernih živaca u cijelom tijelu). Polineuropatije najčešće pogađaju najduže živce (one koje inerviraju ruke i noge). Ljudi mogu imati slabi stisak i imati problema s pomicanjem prstiju (spretnost). Ljudi mogu imati poteškoća zakopčati gumb, otvoriti sigurnosnu iglu ili zavezati cipele.

    • Slabost je ograničena na jednu stranu tijela: Liječnici sumnjaju na poremećaj koji pogađa suprotnu stranu mozga, kao što je moždani udar.

    • Slabost se javlja ispod određene razine tijela: uzrok može biti poremećaj kralježične moždine. Na primjer, ozljeda dijela kralježnice u visini prsa (torakalna kralježnica) uzrokuje paralizu nogu, ali ne i ruku. Ozljeda na ili iznad vrata uzrokuje paralizu sva četiri uda.

    Slabost mišića može se pojaviti i prema drugim obrascima, kao što su sljedeći:

    • Slabost se javlja samo na jednom relativno malom području: Ova vrsta slabosti upućuje na to da je oštećen samo jedan ili nekoliko perifernih živaca. U takvim slučajevima, slabost može oštetiti spretnost.

    • Slabost postaje očita tek kada mišići koji se opetovano koriste za istu aktivnost postaju slabiji brže nego inače. Na primjer, ljudi koji su nekada mogli koristiti čekić primjećuju slabost mišića i zamor nakon što su par minuta udarali čekićem. Miastenija gravis može uzrokovati ovu vrstu slabosti

    Osjetni živci

    Osjetni živci nose informacije iz tijela u mozak o stvarima kao što su dodir, bol, toplina i hladnoća (temperatura), vibracije, položaj dijela tijela i oblik predmeta. Svako od tih osjeta može se ispitati. Nenormalne senzacije ili smanjena percepcija osjeta mogu ukazivati na oštećenje osjetnog živca, kralježnične moždine ili određenih dijelova mozga.

    Informacije iz specifičnih područja na površini tijela, koji se nazivaju dermatomi, prenose se do specifičnih, točno određenih mjesta (razina) u kralježničnoj moždini, a nakon toga odlaze u mozak. Stoga, liječnici mogu odrediti specifičnu razinu oštećenja kralježnične moždine identificirajući područja u kojima je osjet nenormalan ili izgubljen.

    Dermatomi

    Površina kože podijeljena je na specifična područja, koja se nazivaju dermatomi. Dermatom je područje kože čiji osjetni živci potječu od jednog živčanog korijena. (Osjetni živci prenose informacije o stvarima kao što su dodir, bol, temperatura i vibracije od kože do kralježnične moždine.)

    Korijeni spinalnih živca dolaze u paru - jedan na svakoj strani tijela. Postoji 31 par:

    • Postoji 8 parova osjetni korijena živca za 7 vratnih kralješaka.

    • Svaki od 12 torakalnih, 5 lumbalnih i 5 sakralnih kralježaka ima jedan par korijena živca.

    • Osim toga, na kraju kralježnične moždine nalazi se par kokcigealnih korijena živca, koji opskrbljuju malu površinu kože oko trtice.

    Postoje dermatomi za svaki od tih korijena živca.

    Osjetne informacije iz specifičnog dermatoma prenose se osjetnim živčanim vlaknima do korijena živca određenog kralješka. Na primjer, osjetne informacije iz područja kože duž stražnjeg dijela bedra prenose se osjetnim živčanim vlaknima do korijena 2. kralješka (S2).

    		  

    Ispituje se osjet na koži. Obično se liječnici koncentriraju na područje u kojem osoba osjeća utrnulost, peckanje ili bol. Najbolji test probira za gubitak osjeta uključuje dodirivanje kože lica, tijela i sva četiri uda iglom i tupim predmetom (kao što je glava sigurnosne igle) kako bi se vidjelo može li ih osoba osjetiti i primijetiti razliku između oštrih i tupih dodira. Liječnici ispituju obje strane tijela. Ako liječnici u određenom području otkriju gubitak osjeta, ispituju okolna područja kako bi procijenili opseg gubitka. Ovakav pristup omogućuje im da odrede mjesto poremećaja u mozgu, kralježničnoj moždini ili perifernom živčanom sustavu.

    Nježan (lagan) dodir ispituje se pomoću komadića pamučne vate.

    Osjet temperature (sposobnost da se osjeća toplo i hladno) ispituje se glazbenom vilicom. Oba zupca glazbene vilice su hladna, pa ih ispitivač zagrijava trljajući ih. Tada se glazbena vilica prisloni na takav način da oba zupca dodiruju kožu ispitanika.

    Osjet vibracije također se ispituje glazbenom vilicom. Vilica se lagano udari kako bi vibrirala. Zatim se stavlja na zglob prsta kako bi se utvrdilo da li i koliko dugo osoba osjeća vibraciju.

    Kako bi ispitali osjet položaja, liječnici pomiču prst ili palac osobe gore ili dolje i traže od osobe da opiše položaj prsta bez gledanja.

    Sposobnost identificiranja oblika predmeta ispituje se stavljanjem poznatog predmeta, kao što je ključ ili sigurnosna igla, u ruku osobe i traži se od osobe da je identificira bez gledanja. Ili liječnici mogu prstom 'ispisati' slova ili brojeve na dlanu osobe i zamoliti osobu da ih navede. Ako ih osoba ne može identificirati, moguće je da je moždana kora (vanjski sloj velikog mozga, najveći dio mozga) oštećena. Ovaj dio mozga integrira i interpretira osjetne informacije iz različitih izvora.

    Refleksi

    Refleks je automatski odgovor na podražaj. Primjerice, potkoljenica se trzne kada se tetiva koja se nalazi ispod koljena nježno udari malim gumenim čekićem. Put kojim se prenosi refleks (refleksni luk) ne uključuje izravno mozak. Put se sastoji od osjetnog živca kojim impuls putuje do kralježnične moždine, živčanih veza u kralježničnoj moždini te motoričkim živcem natrag do mišića.

    Liječnici ispituju reflekse kako bi utvrdili funkcioniraju li svi dijelovi tog puta. Najčešće ispitivani refleksi su patelarni refleks u području koljena i slični refleksi na laktu i gležnju.

    Plantarni refleks pomaže liječnicima u dijagnosticiranju poremećaja u živčanim putovima uključenim u voljnu kontrolu mišića. Ispituje se čvrstim povlačenjem ključa ili drugog predmeta koji uzrokuje manju nelagodu po vanjskom dijelu tabana. Normalno, prsti se savijaju prema dolje, osim u djece u dobi od 6 mjeseci ili mlađe. Ako se palac pomakne prema gore, a drugi prsti se rašire to je znak poremećaja mozga ili kralježnične moždine.

    Ispitivanje drugih refleksa može pružiti važne informacije. Primjerice, liječnici doznaju opseg ozljeda kod osobe u komi primjećujući sljedeće:

    • Suze li se zjenice kada ih se obasjava svjetlošću (refleks )

    • Trepće li osoba kada se rožnica dotakne smotuljokm vate (kornealni refleks)

    • Kako se pomiču oči kada se okreće glava bolesnika ili kada se bolesniku aplicira voda u zvukovod (kalorijski test)

    • Da li osoba ima nagon na povraćanje kada se dodirne stražnji dio grla, na primjer, sa špatulom

    Liječnici također provjeravaju da li se anus steže (kontrahtira) kada se lagano dodiruje (naziva se analni refleks). Ako je taj refleks prisutan kod osobe koja je paralizirana nakon ozljede kralježnične moždine, ozljeda može biti nepotpuna, a vjerojatnost oporavka je bolja nego ako je refleks odsutan.

    Refleksni luk: Bez mozga

    Refleksni luk je put kojim nastaje refleks živaca, kao što je patelarni refleks.

    • 1. Udarac ispod koljena podražuje osjetne receptore, stvarajući živčani signal.

    • 2. Signal putuje živcem do kralježnične moždine.

    • 3. U kralježničnoj moždini signal se prenosi iz osjetnog živca u motorički živac.

    • 4. Motorički živac šalje signal natrag mišiću u bedro.

    • 5. Mišić se kontrahira, što uzrokuje trzaj potkoljenice prema gore. Cijeli se refleks događa bez uključivanja mozga.

    Koordinacija, ravnoteža i hod

    Koordinacija i hodanje (hod) zahtijevaju integraciju signala iz osjetnih i motoričkih živaca na razini mozga i kralježnične moždine.

    Da bi ispitali hodanje, liječnici traže od osobe da hoda normalno i ravnom linijom, stavljajući jednu nogu ispred druge. Abnormalnosti mogu pomoći u utvrđivanju koji dio živčanog sustava ne funkcionira normalno. Na primjer, ako osoba hoda na širokoj osnovi, nestabilno (ataktično), moguće je da je mali mozak može biti oštećen ili da ne funkcionira normalno. (Mali mozak je dio mozga koji koordinira voljne pokrete i ravnotežu.)

    Kako bi ispitali koordinaciju, liječnici mogu zatražiti od osobe da ispruži ruku i kažiprstom dodirne liječnikov prst, zatim vlastiti nos, a zatim brzo ponovi ove radnje. Od osobe se može tražiti da najprije učini te radnje otvorenim očima, a zatim zatvorenim očima.

    Rombergov test se provodi kako bi se ispitao osjet položaja. Osoba stoji s obje noge skupljene što je bliže moguće bez gubitka ravnoteže. Tada su oči zatvorene. Ako se ravnoteža izgubi, informacije o položaju od nogu možda ne dolaze do mozga, obično zato što su povrijeđeni živci ili kralježnična moždina. Međutim, abnormalnosti mogu također biti posljedica poremećaja malog mozga ili sustava ravnoteže u unutarnjem uhu ili njegovih veza s mozgom

    Autonomni živčani sustav

    Autonomni živčani sustav regulira unutarnje tjelesne procese koji ne zahtijevaju svjesni napor, poput krvnog tlaka, otkucaja srca, disanja i regulacije temperature putem znojenja ili drhtanja. Nepravilnost ovog sustava može uzrokovati probleme kao što su:

    • Pad krvnog tlaka kada osoba ustane (ortostatska hipotenzija)

    • Smanjenje ili odsutnost znojenja

    • Seksualni problemi kao što su poteškoće u pokretanju ili održavanju erekcije (erektilna disfunkcija)

    • Zjenice koje se ne šire ili sužavaju kao odgovor na promjenu svjetlosti

    Liječnici mogu obaviti različite testove, kao što su:

    • Mjerenje krvnog tlaka i otkucaja srca dok osoba leži, sjedi i stoji

    • Ispitivanje odgovora zjenice na promjene u svjetlu

    • Izvođenje testa znoja

    • Uklanjanje i ispitivanje malog uzorka kože (''punch'' biopsija kože) kako bi se vidjelo je li broj živčanih završetaka smanjen, što se događa kod nekih polineuropatija koje djeluju na male živce, uključujući autonomne živce

    Protok krvi u mozak

    Snažno sužavanje arterija u mozgu smanjuje protok krvi i povećava rizik od moždanog udara. Rizik je veći za osobe koje su starije, koje puše cigarete, ili koje imaju visoki krvni tlak, visoku razinu kolesterola, dijabetes ili bolesti arterija ili srca.

    Kako bi provjerili probleme s dotokom krvi u mozak, liječnici prislanjaju stetoskop na vrat (iznad karotidne arterije) i slušaju postoji li turbulentan protok krvi kroz suženu ili nepravilnu arteriju (zvuk turbulentnog strujanja zraka naziva se šum). Međutim, najbolji način za dijagnosticiranje poremećaja arterija je napraviti slikovnu obradu kao što je ultrazvuk, MR angiografija (MRA), CT angiografija (CTA), ili cerebralna angiografija.

    Krvni tlak se može mjeriti u obje ruke kako bi se provjerilo začepljenje u velikim arterijama koje se odvajaju od aorte. Takve blokade ponekad rezultiraju moždanim udarom.

    Politika privatnosti