Angina je prolazna bol u prsima ili osjećaj pritiska koji se javlja kada srčani mišić ne prima dovoljno kisika.
-
Osoba s anginom ima nelagodu ili pritisak ispod prsne kosti.
-
Angina se obično javlja kao odgovor na napor i popušta u mirovanju.
-
Liječnici dijagnosticiraju anginu na temelju simptoma, elektrokardiografije i slikovnih testova.
-
Liječenje može uključivati nitrate, beta-blokatore, blokatore kalcijevih kanala i perkutanu koronarnu intervenciju ili operaciju premoštenja koronarnih arterija.
U Sjedinjenim Američkim Državama, oko 10 milijuna ljudi ima anginu, simptom značajne koronarne bolesti srca, a novih slučajeva ima oko 500 000 godišnje. Angina se razvija kod žena u kasnijoj dobi nego kod muškaraca.
Pregled angine pektoris
Videozapis „Angina pektoris” autora Osmosis licenciran je prema licenci CC BY-SA 4.0.
Uzroci
Uzroci angine
Srčani mišić treba stalnu opskrbu krvlju bogatom kisikom. Koronarne arterije, koje se odvajaju od aorte odmah po polazištu iz srca, isporučuju ovu krv. Obično se angina javlja kada radno opterećenje srca (i potreba za kisikom) premašuje sposobnost koronarnih arterija da dovedu dovoljnu količinu krvi do srca. Koronarni protok krvi može biti ograničen kada su arterije sužene (vidi Pregled koronarne arterijske bolesti). Sužavanje je obično rezultat masnih naslaga u arterijama (ateroskleroza), ali može biti i rezultat spazma koronarnih arterija. Neodgovarajući protok krvi u bilo kojem tkivu naziva se ishemija.
Kada je angina uzrokovana aterosklerozom, ona se najčešće javlja tijekom tjelesnog napora ili emocionalnog uznemirenja, koji uzrokuju da srce radi jače i povećavaju potrebu za kisikom. Ako je arterija dovoljno sužena (obično za više od 70%), angina se može pojaviti čak i u mirovanju, kada su zahtjevi na srce minimalni.
Teška anemija povećava vjerojatnost pojave angine. U anemiji, broj crvenih krvnih stanica (koje sadrže hemoglobin — molekulu koja prenosi kisik) ili količina hemoglobina u stanicama je ispod normale. Zbog toga se smanjuje opskrba srčanog mišića kisikom.
Neobični uzroci angine
Sindrom X je oblik angine koji nije uzrokovan ni spazmom niti bilo kakvim očitim začepljenjem u velikim koronarnim arterijama. Privremeno sužavanje manjih koronarnih arterija može biti odgovorno, barem kod nekih ljudi. Razlozi privremenog sužavanja su nepoznati, ali mogu uključivati kemijsku neravnotežu u srcu ili abnormalnosti u funkcioniranju malih arterija (arteriola).
Drugi neuobičajeni uzroci angine uključuju sljedeće:
Ova stanja povećavaju radno opterećenje srca, a time i količinu kisika potrebnu srčanom mišiću. Kada je potreba za kisikom veća od opskrbe, javljaju se anginozne tegobe. Abnormalnosti aortnog zalistka mogu smanjiti protok krvi kroz koronarne arterije, jer se otvori koronarnih arterija nalaze odmah iza zalistka.
Klasifikacija
Klasifikacija angine
Noćna angina je angina koja se javlja noću, za vrijeme spavanja.
Stabilna angina je bol u prsima ili nelagoda koja se obično javlja s aktivnošću ili stresom. Epizode boli ili nelagode izazivaju slične ili uvijek iste razine aktivnosti ili stresa.
Angina dekubitus je angina koja se javlja kada osoba leži (ne nužno samo noću) bez vidljivog uzroka. Angina dekubitus nastaje zato što gravitacija redistribuira tekućine u tijelu. Ova preraspodjela uzrokuje da srce jače radi.
Varijantna angina rezultat je spazma jedne od velikih koronarnih arterija na površini srca. Naziva se varijantnom jer je karakterizira bol tijekom odmora, a ne tijekom napora, te specifičnim promjenama otkrivenim elektrokardiografijom (EKG) tijekom epizode angine.
Nestabilna angina odnosi se na anginu u kojoj se mijenja obrazac simptoma. Budući da su karakteristike angine u određenoj osobi obično konstantne, svaka promjena – kao što je jača bol, češći napadi ili napadi pri manjem naporu ili tijekom odmora – ozbiljna je. Takva promjena obično odražava naglo sužavanje koronarne arterije jer je aterom puknuo ili je nastao ugrušak. Rizik od srčanog udara je visok. Nestabilna angina smatra se akutnim koronarnim sindromom.
Simptomi
Simptomi angine
Najčešće, osoba osjeća anginu kao pritisak ili bol ispod prsne kosti. Ljudi često opisuju taj osjećaj kao neugodu ili težinu, a ne kao bol. Nelagoda se također može pojaviti u ramenu ili s unutarnje strane ruku, u leđima te u grlu, čeljusti ili zubima.
Kod starijih osoba simptomi mogu biti različiti i stoga se lako previde. Na primjer, manje je vjerojatno da će se bol pojaviti ispod prsne kosti. Bol se može pojaviti u leđima i ramenima i može se pogrešno pripisati artritisu. Nelagoda, nadutost i plinovi mogu se pojaviti u području želuca, osobito nakon obroka jer je za probavu potrebna dodatna količina krvi. Ljudi mogu takvu nelagodu pogrešno pripisati probavnim smetnjama ili čiru na želucu. Čini se da podrigivanje ublažava te simptome. Također, starije osobe koje imaju konfuziju ili demenciju mogu imati poteškoća pri opisivanju boli.
Simptomi mogu biti vrlo različiti kod žena. Žene češće osjećaju peckanje ili osjetljivost u leđima, ramenima, rukama ili čeljusti.
Tipično, angina se javlja pri naporu, ne traje više od nekoliko minuta i nestaje u mirovanju. Neki ljudi doživljavaju anginu pri predvidljivom stupnju napora. Kod drugih se epizode javljaju nepredvidivo. Angina je često izraženija pri naporu nakon obroka. Izraženija je i po hladnom vremenu. Hodanje uz vjetar ili izlazak iz tople prostorije na hladan zrak može izazvati anginu. Emocionalni stres također može uzrokovati ili pogoršati anginu. Ponekad snažne emocije tijekom mirovanja ili noćna mora tijekom spavanja mogu izazvati anginu.
Tiha ishemija
Ne uzrokuje svaka ishemija simptome angine. Ishemija bez angine naziva se tihom ishemijom. Liječnici ne razumiju zašto je ishemija ponekad bez simptoma, a neki sumnjaju i u njezin značaj. Međutim, većina stručnjaka smatra da je tiha ishemija jednako ozbiljna kao i ishemija praćena anginom.
Dijagnoza
Dijagnoza angine
Liječnici dijagnosticiraju anginu uglavnom na temelju opisa simptoma. Fizikalni pregled i elektrokardiografija (EKG) često ne pridonose znatno postavljanju dijagnoze, čak ni tijekom anginoznog napada i u ljudi s opsežnom koronarnom bolešću. Tijekom napada srčana frekvencija može se blago povećati, krvni tlak može porasti, a liječnici mogu stetoskopom čuti promjene srčanih tonova. EKG može otkriti promjene u električnoj aktivnosti srca.
Kada su simptomi tipični, liječnici obično lako postavljaju dijagnozu. Vrsta boli, njezina lokalizacija i povezanost s naporom, obrocima, vremenskim prilikama i drugim čimbenicima pomažu liječnicima pri postavljanju dijagnoze. Prisutnost čimbenika rizika za koronarnu arterijsku bolest također pomaže u postavljanju dijagnoze.
Liječnici mogu obaviti i druge pretrage kako bi procijenili primjerenost opskrbe srčanog mišića krvlju te utvrdili je li koronarna arterijska bolest prisutna i koliko je opsežna.
Test opterećenja
Test opterećenja (također se naziva ispitivanjem funkcionalnog kapaciteta) temelji se na načelu da, ako su koronarne arterije samo djelomično blokirane, srce može imati odgovarajuću opskrbu krvlju kada se osoba odmara, ali ne i kada srce radi pod povećanim opterećenjem. U testu opterećenja srce se izlaže naporu vježbanjem, primjerice hodanjem na pokretnoj traci ili vožnjom bicikla. Osobama koje ne mogu izvoditi takve vježbe daju se lijekovi koji ubrzavaju rad srca. Tijekom testa opterećenja EKG se kontinuirano prati i traže se abnormalnosti koje upućuju na ishemiju.
Nakon testa opterećenja liječnici često provode preciznije, ali skuplje pretrage, kao što su ehokardiografija i radionuklidno snimanje, kako bi dokazali postojanje ishemije. Ti postupci mogu pomoći liječnicima odrediti je li potrebna koronarografija ili premoštenje koronarnih arterija (CABG).
Test opterećenja (test tolerancije napora)
Tijekom testa tolerancije napora osoba hoda sve brže na pokretnoj traci. Osoba nosi manšetu za mjerenje krvnog tlaka, kojom se krvni tlak prati tijekom cijelog postupka. Monitor prikazuje puls i EKG. Rezultati pomažu u utvrđivanju prisutnosti koronarne arterijske bolesti.
Videozapis iz videoteke
Ehokardiografija
U ehokardiografiji se ultrazvučni valovi koriste za stvaranje slika srca (ehokardiograma). Ovim se postupkom dobivaju podatci o veličini srca, pokretljivosti srčanog mišića, protoku krvi kroz srčane zaliske i funkciji samih zalistaka. Ehokardiografija se izvodi u mirovanju i tijekom opterećenja. Kada je prisutna ishemija, pokretljivost stijenke lijeve klijetke je abnormalna.
Koronarografija
Pri angiografiji koronarnih arterija primjenjuju se rendgenske zrake nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva. Koronarografija, najtočniji postupak za dijagnosticiranje bolesti koronarnih arterija, može se obaviti kada je dijagnoza nejasna. Koronarografijom se može procijeniti je li potrebno koronarno premoštenje (CABG) ili perkutana koronarna intervencija (PCI). Koronarografijom se također može otkriti spazam arterije.
Kod nekih ljudi koji imaju tipične simptome angine i abnormalne rezultate testa opterećenja koronarografijom se ne utvrdi koronarna bolest. Neki od tih ljudi imaju sindrom X, ali u većine izvor simptoma nije srce.
Kontinuirano praćenje EKG-a
Kontinuiranim praćenjem EKG-a s pomoću Holterova monitora mogu se otkriti abnormalnosti koje upućuju na simptomatsku ili tihu ishemiju ili varijantnu anginu, koja se obično javlja tijekom mirovanja.
Oslikavanje srca
Kompjutoriziranom tomografijom (CT) mogu se otkriti naslage kalcija u koronarnim arterijama. Količina prisutnog kalcija (kalcijski indeks) približno je razmjerna vjerojatnosti razvoja angine ili srčanog udara. Međutim, budući da naslage kalcija mogu biti prisutne i kod ljudi čije arterije nisu jako sužene, kalcijski indeks ne predviđa pouzdano potrebu za PCI-jem ili CABG-om. Liječnici mogu razmotriti primjenu CT-a kao metode probira kod ljudi sa srednjim rizikom od koronarne arterijske bolesti, osoba sa simptomima koronarne arterijske bolesti čiji je test opterećenja bio neuvjerljiv i nekih osoba s atipičnim simptomima koronarne arterijske bolesti. CT se ne preporučuje za probir svih ljudi, djelomično zato što ih izlaže određenoj količini zračenja.
Multidetektorski CT, odnosno CT angiografija, koristi brzi CT uređaj s mnogo malih detektora kojima se pouzdano prepoznaju suženja koronarnih arterija. Metoda je neinvazivna i vrlo točna u isključivanju suženja koronarnih arterija kao uzroka simptoma, osobito u osoba koje ne mogu izvesti test opterećenja ili u kojih je rezultat testa opterećenja neuvjerljiv. Također se može primijeniti kako bi se utvrdilo jesu li stent ili premosnica začepljeni, prikazala srčana i koronarna venska anatomija te procijenilo sadrži li aterom kalcij. Međutim, metoda se ne može primijeniti u trudnica ili osoba koje nisu u stanju zadržati dah 15 do 20 sekundi tri ili četiri puta tijekom postupka. Budući da nalaz nije odgovarajuće kvalitete ako srce brzo kuca, osobama čija je srčana frekvencija viša od 65 otkucaja u minuti daju se lijekovi koji usporavaju rad srca. Osobe koje ne mogu podnijeti takve lijekove ili nisku srčanu frekvenciju ne mogu se podvrgnuti toj pretrazi. Ljudi su također izloženi određenoj količini zračenja.
Oslikavanje srca magnetskom rezonancijom (MR) vrijedna je metoda za procjenu srca i velikih krvnih žila koje izlaze iz srca. Ovom se metodom izbjegava izlaganje ionizirajućem zračenju. U osoba s koronarnom arterijskom bolešću MR se može primijeniti za procjenu suženja arterija, mjerenje protoka krvi u koronarnim arterijama i utvrđivanje prima li srčani mišić dovoljno kisika. MR se također može primijeniti za procjenu abnormalnosti pokretljivosti srčanih stijenki tijekom opterećenja, što može upućivati na lošu opskrbu krvlju u tom području, te za utvrđivanje mogu li se oporaviti područja srčanog mišića oštećena srčanim udarom (ispitivanje vijabilnosti).
Prognoza
Prognoza angine
Ključni čimbenici koji mogu pogoršati ishod (prognozu) u osoba s anginom uključuju stariju dob, opsežnu koronarnu arterijsku bolest, šećernu bolest, druge čimbenike rizika, osobito pušenje, jaku bol i, što je najvažnije, smanjenu crpnu sposobnost srca (funkciju klijetki). Primjerice, što je više koronarnih arterija zahvaćeno ili što je začepljenje arterija veće, prognoza je lošija. Prognoza je iznenađujuće dobra za osobe sa stabilnom anginom i urednom funkcijom srca. Prognoza je nešto bolja u mikrovaskularnoj angini, iako bol može biti uporna. Smanjena crpna sposobnost srca znatno pogoršava prognozu.
Godišnja stopa smrtnosti za osobe s anginom i bez drugih čimbenika rizika iznosi oko 1,4%. Stopa je veća u osoba s čimbenicima rizika kao što su visoki krvni tlak, abnormalan nalaz EKG-a ili prethodni srčani udar, osobito u onih koji imaju šećernu bolest.
Liječenje
Liječenje angine
Liječenje započinje nastojanjem da se uspori ili preokrene napredovanje koronarne arterijske bolesti djelovanjem na čimbenike rizika. Čimbenici rizika, kao što su visoki krvni tlak i visoke razine kolesterola, liječe se odmah. Prestanak pušenja je presudan. Preporučuje se raznovrsna prehrana s malo masti i jednostavnih ugljikohidrata te tjelesna aktivnost, ako je primjerena. Također se preporučuje smanjenje tjelesne težine, ako je potrebno.
Liječenje angine djelomično ovisi o stabilnosti i težini simptoma. Kada su simptomi stabilni i blagi do umjereni, najučinkovitije liječenje može biti promjena čimbenika rizika i primjena određenih lijekova. Ako promjene čimbenika rizika i terapija lijekovima ne dovedu do znatnog ublažavanja simptoma, može biti potreban postupak povećanja prokrvljenosti zahvaćenog područja srca (revaskularizacija). Kada se simptomi naglo pogoršaju, obično je potrebna hitna hospitalizacija i procjena radi li se o akutnom koronarnom sindromu.
Terapija lijekovima
Liječnici primjenjuju nekoliko vrsta lijekova u osoba s anginom. Različiti lijekovi služe za:
-
Ublažavanje napada angine (nitrati)
-
Sprječavanje pojave angine (beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, ranolazin)
-
Sprječavanje začepljenja koronarnih arterija (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima [ACE], blokatori receptora angiotenzina II, statini i antitrombocitni lijekovi)
Nitrati
Nitrati su lijekovi koji šire krvne žile i time povećavaju protok krvi kroz njih.
Nitroglicerin je vrlo kratkodjelujući nitrat koji širi krvne žile. Uzimanje nitroglicerina obično ublažava napad angine unutar 1,5 do 3 minute, a učinak traje oko 30 minuta. Nitroglicerin se obično uzima kao tableta koja se stavlja pod jezik (sublingvalna primjena) ili kao sprej koji se raspršuje u usta. Alternativno, tableta se može staviti između zubnog mesa i obraza. Osobe s kroničnom stabilnom anginom trebaju uvijek uza se imati tablete ili sprej nitroglicerina. Može biti korisno uzeti nitroglicerin neposredno prije napora za koji se zna da izaziva anginu.
Dugodjelujući nitrati (kao što je izosorbid) uzimaju se na usta 1 do 4 puta dnevno. Nitratni flasteri i paste, iz kojih se lijek tijekom više sati apsorbira kroz kožu, također su učinkoviti. Redovito uzimani dugodjelujući nitrati mogu s vremenom izgubiti učinkovitost. Većina stručnjaka preporučuje svakodnevno razdoblje bez uzimanja lijeka u trajanju od najmanje 8 do 12 sati, obično noću, osim ako se angina javlja upravo tada. Ovaj pristup pomaže u održavanju dugoročne učinkovitosti lijeka. Za razliku od beta-blokatora, nitrati ne smanjuju rizik od srčanog udara i iznenadne smrti, ali znatno ublažavaju simptome u osoba s koronarnom bolešću.
Beta-blokatori
Beta-blokatori ometaju djelovanje hormona epinefrina (adrenalina) i norepinefrina (noradrenalina) na srce i druge organe. Ti hormoni potiču srce da kuca brže i snažnije te uzrokuju stezanje većine arteriola, čime se povećava krvni tlak. Stoga beta-blokatori smanjuju srčanu frekvenciju u mirovanju i krvni tlak. Tijekom tjelesne aktivnosti ograničavaju porast srčane frekvencije i krvnog tlaka te tako smanjuju potrebu srca za kisikom i vjerojatnost pojave angine. Beta-blokatori također smanjuju rizik od srčanog udara i iznenadne smrti, poboljšavajući dugoročni ishod u osoba s koronarnom arterijskom bolešću.
Blokatori kalcijevih kanala
Blokatori kalcijevih kanala sprječavaju sužavanje krvnih žila i mogu spriječiti spazam koronarnih arterija. Osim u liječenju stabilne angine, ti su lijekovi učinkoviti i u liječenju varijantne angine. Svi blokatori kalcijevih kanala snižavaju krvni tlak. Neki od njih, kao što su verapamil i diltiazem, također mogu smanjiti srčanu frekvenciju. Smanjenje krvnog tlaka i srčane frekvencije smanjuje potrebu srca za kisikom i vjerojatnost pojave angine. Ovaj učinak može biti koristan mnogim ljudima, osobito onima koji ne mogu uzimati beta-blokatore ili kojima nitrati ne pružaju dovoljno olakšanje.
Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima i blokatori receptora angiotenzina II
Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) i blokatori receptora angiotenzina II često se daju osobama s dokazanom bolešću koronarnih arterija, uključujući anginu. Ti lijekovi sami po sebi ne liječe anginu, ali mogu sniziti krvni tlak, a time i opterećenje srca, te smanjiti rizik od srčanog udara i smrti zbog koronarne arterijske bolesti.
Statini
Statini su lijekovi koji snižavaju razinu LDL kolesterola u krvi, vrste kolesterola koja može pridonijeti razvoju koronarne arterijske bolesti. Ti lijekovi smanjuju rizik od srčanog udara, moždanog udara i smrti.
Antitrombocitni lijekovi
Antitrombocitni lijekovi, kao što su aspirin, tiklopidin, klopidogrel, prasugrel i tikagrelor, djeluju na trombocite tako da se manje nakupljaju i lijepe za stijenke krvnih žila. Trombociti koji cirkuliraju u krvi sudjeluju u stvaranju ugruška (trombozi) kada je krvna žila ozlijeđena. Međutim, kada se trombociti nakupe na ateromu u stijenci arterije, nastali ugrušak može suziti ili začepiti arteriju i uzrokovati srčani udar.
Aspirin nepovratno mijenja funkciju trombocita i smanjuje rizik od smrti zbog koronarne bolesti. Liječnici preporučuju da većina osoba s koronarnom arterijskom bolešću svakodnevno uzima aspirin radi smanjenja rizika od srčanog udara. Prasugrel, klopidogrel i tikagrelor dodatno utječu na trombocite. Jedan od tih lijekova može se određeno vrijeme primjenjivati uz aspirin nakon srčanog udara ili PCI-ja kako bi se smanjio rizik od ponovnog srčanog udara. Antitrombocitni lijek obično se daje i osobama s anginom ako nema kontraindikacija. Primjerice, ne daje se osobama s poremećajem krvarenja.
Više informacija o pojedinim lijekovima za koronarnu arterijsku bolest nalazi se na drugom mjestu u PRIRUČNIKU (vidi tablicu Lijekovi za liječenje koronarne arterijske bolesti).
Postupci revaskularizacije
Ljudi koji i dalje imaju anginu unatoč primjeni preventivnih lijekova ponekad imaju koristi od postupaka kojima se koronarne arterije otvaraju ili premošćuju. Ti se postupci nazivaju revaskularizacijskim postupcima i uključuju:
-
Perkutanu koronarnu intervenciju (PCI), također nazvanu angioplastikom
-
Kirurško premoštenje koronarnih arterija (CABG)
Te su invazivne tehnike učinkovite, ali predstavljaju samo mehaničke mjere kojima se ispravlja trenutačni problem. One ne zaustavljaju napredovanje osnovne bolesti. Stoga ljudi i dalje trebaju djelovati na čimbenike rizika.
Perkutana koronarna intervencija
PCI se često preferira u odnosu na CABG jer je manje invazivna, iako nije prikladna za svaku situaciju. PCI se obično preferira kada je zahvaćena samo jedna ili dvije arterije, a začepljeno područje nije jako dugo. Međutim, nova tehnologija i sve veće iskustvo omogućuju liječnicima primjenu PCI-ja u sve većem broju ljudi.
Premoštenje koronarnih arterija
CABG je vrlo učinkovit u ljudi s anginom i koronarnom arterijskom bolešću. Može poboljšati podnošenje tjelesnog napora, ublažiti simptome i smanjiti potreban broj lijekova ili njihove doze. CABG je najkorisniji bolesnicima koji imaju tešku anginu koja se ne ublažava lijekovima, urednu funkciju srca, nisu preboljeli srčani udar i nemaju druga stanja koja bi operacijski zahvat mogla učiniti rizičnim, kao što je kronična opstruktivna plućna bolest. U takvih osoba elektivni CABG nosi rizik od smrti od 1% ili manje i rizik od oštećenja srca, kao što je srčani udar, manji od 5%. Oko 85% ljudi nakon operacije ima potpuno ili izrazito ublažene simptome.