Rak prostate

Autor: J. Ryan Mark, MD

Urednik sekcije: Alen Babacanli, dr. med.

Prijevod: Ana Siluković, dr. med.

Rak prostate počinje rasti u malom području prostate.

Rizik od raka prostate povećava se s dobi.
Simptomi, poput otežanog mokrenja, učestale i neodgodive potrebe za mokrenjem te krvi u mokraći, obično se pojavljuju tek nakon što se rak proširi.
Rak se može proširiti, najčešće u kosti i limfne čvorove.
Probir za rano otkrivanje raka prostate predmet je brojnih rasprava. U muškaraca bez simptoma mogu se napraviti digitorektalni pregled prostate i krvna pretraga za određivanje prostata-specifičnog antigena (PSA).
Ako se posumnja na rak, rade se magnetska rezonancija, ultrazvuk i biopsija prostate.
Liječenje može uključivati aktivni nadzor, uklanjanje prostate, radioterapiju, hormonsko liječenje ili novije lijekove koji usporavaju rast raka.

Među muškarcima u Sjedinjenim Američkim Državama rak prostate jedna je od najčešćih vrsta raka i jedan od najčešćih uzroka smrti od raka. Prema procjenama za 2019. godinu, godišnje se dijagnosticiralo više od 174.650 novih slučajeva, a od raka prostate umiralo je oko 31.620 osoba. Vjerojatnost razvoja raka prostate povećava se s dobi i veća je u:

crnih muškaraca
muškaraca s rakom prostate u obitelji
muškaraca u čijim su se obiteljima pojavljivale druge vrste raka, poput raka dojke ili jajnika.

Rak prostate obično raste vrlo sporo i može desetljećima ne uzrokovati simptome. Budući da se češće pojavljuje u starijih muškaraca, mnogo više muškaraca ima rak prostate nego što ih od njega umre. Mnogi muškarci s rakom prostate umru od drugih uzroka, a da nikada nisu ni znali da imaju rak. Međutim, neki tumori prostate rastu ili se šire brzo.

Uzrok raka prostate nije poznat.

Simptomi

Simptomi raka prostate

Rak prostate obično ne uzrokuje simptome sve dok ne dosegne uznapredovali stadij. Ponekad se pojavljuju simptomi slični simptomima benigne hiperplazije prostate (BHP), uključujući otežano mokrenje te učestalu ili neodgodivu potrebu za mokrenjem. Međutim, ti se simptomi obično ne pojavljuju sve dok se tumor ne poveća dovoljno da pritišće mokraćnu cijev i djelomično ometa protok mokraće. U kasnijim stadijima rak prostate može uzrokovati pojavu krvi u mokraći ili iznenadnu nemogućnost mokrenja.

U nekih se muškaraca simptomi pojavljuju tek nakon što se rak proširi (metastazira). Najčešće su zahvaćene kosti, osobito kosti zdjelice, rebra i kralježnica. Koštane metastaze mogu biti bolne i oslabiti kost toliko da nastane prijelom. Širenje u kralješke može pritiskati leđnu moždinu i uzrokovati bol, utrnulost, slabost ili inkontinenciju mokraće. Nakon širenja raka česta je anemija.

Jeste li znali...

Mnogi muškarci s rakom prostate umru od drugih bolesti, a da nikada nisu ni znali da imaju rak.
Neki karcinomi prostate rastu toliko sporo da liječenje možda nije potrebno. Drugi su agresivni te brzo rastu i šire se. Liječnici ne mogu uvijek pouzdano predvidjeti koji će tumor postati agresivan.

Dijagnoza

Dijagnoza raka prostate

biopsija prostate.

Liječnici mogu posumnjati na rak prostate na temelju simptoma, nalaza digitorektalnog pregleda ili krvne pretrage. Krvna pretraga uključuje mjerenje razine prostata-specifičnog antigena (PSA), bjelančevine koju proizvodi tkivo prostate.

U nekih muškaraca liječnici preporučuju magnetsku rezonanciju prostate radi dobivanja detaljnih snimki koje mogu upućivati na agresivniji tumor. Radiolog na snimkama označava sumnjiva područja koja liječniku mogu pomoći pri odabiru mjesta za biopsiju, ali magnetska rezonancija ne može zamijeniti biopsiju.

Ako nalazi upućuju na rak, sljedeći je korak najčešće biopsija prostate, često uz navođenje ultrazvukom. Sam ultrazvuk ne mora prikazati tumor, ali se primjenjuje kako bi se precizno usmjerilo uzimanje uzoraka.

Biopsija prostate

Pri biopsiji prostate liječnik najprije prikazuje prostatu uvođenjem ultrazvučne sonde u završni dio crijeva (transrektalni ultrazvuk). Zatim se posebnom iglom uzima više uzoraka tkiva prostate. Uzorci se mogu uzeti kroz stijenku završnog dijela crijeva ili kroz kožu između mošnji i anusa (transperinealno).

Ako nalazi digitorektalnog pregleda ili razina PSA upućuju na rak prostate, uzimaju se uzorci tkiva prostate radi mikroskopskog pregleda (biopsija). Biopsija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji i traje nekoliko minuta. Uzima se više uzoraka iz različitih dijelova prostate, čime se povećava mogućnost otkrivanja raka.

Biopsija prostate

Tijekom biopsije prostate kroz uređaj za biopsiju uvodi se opružna igla kojom se uzimaju mali uzorci tkiva. Postupak se ponavlja više puta kako bi se dobio reprezentativan uzorak prostate. Uzorci se zatim pregledavaju pod mikroskopom kako bi se utvrdilo postoje li stanice raka.

Određivanje gradusa i stadija raka pomaže liječnicima procijeniti očekivani tijek bolesti i odabrati najprikladnije liječenje.

Određivanje gradusa tumora

Gradus raka prostate najčešće se određuje Gleasonovim sustavom, odnosno na temelju mikroskopskog izgleda tumorskih stanica u uzorku dobivenom biopsijom. Suvremeni sustav razvrstava tumore u skupine gradusa od 1 do 5. Što je skupina viša, tumor je agresivniji i veća je vjerojatnost njegova širenja.

Skupina gradusa 1 = Gleasonov zbroj 6 (3 + 3)

Skupina gradusa 2 = Gleasonov zbroj 7 (3 + 4)

Skupina gradusa 3 = Gleasonov zbroj 7 (4 + 3)

Skupina gradusa 4 = Gleasonov zbroj 8

Skupina gradusa 5 = Gleasonov zbroj 9 ili 10

Gleasonov zbroj, razina PSA i klinički stadij zajedno omogućuju bolju procjenu prognoze nego svaki od tih pokazatelja zasebno.

Određivanje stadija tumora

Stadij raka prostate određuje se na temelju triju kriterija:

koliko se rak proširio unutar prostate
je li se proširio u obližnje limfne čvorove
je li se proširio u kosti ili druge udaljene organe (metastatski rak).

Nakon postavljanja dijagnoze procjenjuje se stadij tumora. Međutim, dodatne pretrage možda nisu potrebne ako je vjerojatnost širenja izvan prostate vrlo mala. Vjerojatnost širenja procjenjuje se na temelju skupine gradusa, razine PSA, digitorektalnog pregleda, magnetske rezonancije i nalaza biopsije.

Ako postoji veća vjerojatnost širenja raka, mogu se napraviti računalna tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MR) trbuha i zdjelice. U osoba s bolovima u kostima, visokom razinom PSA ili visokim gradusom može se napraviti snimanje kostiju.

Ako se posumnja na širenje u mozak ili leđnu moždinu, rade se CT ili MR tih područja.

Probir

Budući da je rak prostate čest, ponekad smrtonosan i može ne uzrokovati simptome sve do uznapredovalog stadija, mnogi liječnici razmatraju probir muškaraca bez simptoma. Prednost je probira mogućnost ranog otkrivanja agresivnog raka u stadiju kada je još izlječiv. Međutim, stručnjaci se ne slažu o tome treba li i u kojoj mjeri provoditi probir.

Probirne pretrage primjenjuju se radi otkrivanja bolesti u osoba koje nemaju simptome.
Neki karcinomi prostate rastu toliko sporo da liječenje možda nije potrebno.
Neki agresivni oblici raka rijetko se mogu propustiti standardnim određivanjem PSA.

Probir se može razmatrati u muškaraca starijih od 50 godina te u mlađih muškaraca s povećanim rizikom, primjerice u crnih muškaraca i onih s rakom prostate u obitelji. Korist probira smanjuje se s dobi i kraćim očekivanim životnim vijekom. Prema preporukama američke Radne skupine za preventivne usluge iz 2018. godine, muškarci u dobi od 55 do 69 godina trebali bi s liječnikom razgovarati o mogućim koristima i štetama probira, dok se rutinski probir ne preporučuje osobama starijima od 70 godina.

Za rano otkrivanje raka prostate primjenjuju se digitorektalni pregled i mjerenje razine PSA u krvi. Ako je prostata tvrda, nepravilna ili se napipa čvor, osobito uz povišenu razinu PSA, povećava se sumnja na rak. Međutim, PSA nije specifičan samo za rak. Može biti normalan u nekih muškaraca s rakom, a povišen zbog drugih razloga, uključujući dob, benignu hiperplaziju prostate i prostatitis. Budući da većina muškaraca s povišenim PSA nema rak, mnoge su biopsije negativne, a biopsija nosi nelagodu i rizik od komplikacija poput infekcije. Čak i kada biopsija potvrdi rak, nije uvijek jednostavno procijeniti koji tumor zahtijeva liječenje.

Probir stoga može otkriti rak koji osobi nikada ne bi uzrokovao simptome niti ugrozio život. U takvim slučajevima nuspojave liječenja, poput erektilne disfunkcije ili inkontinencije mokraće, mogu biti štetnije od samog neliječenog tumora. Zbog boljeg razumijevanja biologije raka prostate, određenim se muškarcima s niskorizičnim tumorom danas nudi aktivni nadzor, pri kojem se liječenje odgađa sve dok redovite pretrage ne pokažu rast ili povećanu agresivnost tumora. O koristima i rizicima probira, biopsije i liječenja treba razgovarati s liječnikom te odluku prilagoditi vrijednostima i željama svake osobe.

Prognoza

Prognoza raka prostate

Prognoza je u većine muškaraca s rakom prostate vrlo dobra. Mnogi stariji muškarci dožive očekivani životni vijek sličan osobama iste dobi i zdravstvenog stanja koje nemaju rak prostate. U mnogih se može postići dugotrajna remisija ili izlječenje. Prognoza ovisi o gradusu i stadiju tumora. Tumori visokog gradusa imaju lošiju prognozu ako se ne liječe rano, a tumori koji su se proširili u okolna tkiva također imaju nepovoljniji ishod. Metastatski rak prostate uglavnom nije izlječiv, ali se suvremenim liječenjem u mnogih osoba može znatno produljiti život.

Liječenje

Liječenje raka prostate

kirurško liječenje
radioterapija
hormonsko liječenje.

Odabir liječenja može biti složen. Nije uvijek moguće sa sigurnošću odrediti koji će postupak najviše produljiti život, osobito u starijih muškaraca, osoba s ozbiljnim bolestima i onih s niskorizičnim tumorom ograničenim na prostatu. Odluka se donosi uspoređivanjem mogućeg rizika od neliječenog raka s mogućim nuspojavama liječenja. Kirurško liječenje, radioterapija i hormonsko liječenje mogu uzrokovati inkontinenciju mokraće, erektilnu disfunkciju i druge poteškoće. Zbog toga se pri odabiru liječenja moraju uzeti u obzir želje bolesnika.

Liječenje raka prostate obično se temelji na jednoj od triju strategija, ovisno o agresivnosti i proširenosti raka:

aktivni nadzor
kurativno liječenje
palijativno liječenje.

Aktivni nadzor znači da se liječenje ne započinje odmah, nego tek ako tumor pokaže znakove napredovanja. Prednost je izbjegavanje ili odgađanje nuspojava liječenja. Aktivni nadzor osobito se razmatra kod spororastućih tumora niskog rizika, najčešće u starijih muškaraca ili osoba s drugim ozbiljnim bolestima. Tijekom aktivnog nadzora redovito se procjenjuju simptomi, razina PSA, nalaz digitorektalnog pregleda, magnetska rezonancija i, prema potrebi, ponovljena biopsija. Ako nalazi pokažu rast ili veću agresivnost tumora, započinje se liječenje.

Cilj je kurativnog liječenja ukloniti ili uništiti sav rak, a ono uključuje:

kirurško liječenje
radioterapiju
rjeđe krioterapiju ili fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta.

Kurativno, odnosno definitivno liječenje najčešće se primjenjuje u muškaraca s tumorom ograničenim na prostatu za koji se procjenjuje da bi tijekom života mogao uzrokovati simptome ili smrt. Najveća je vjerojatnost uspjeha kada je tumor ograničen na prostatu ili njezinu neposrednu okolinu. Nuspojave mogu uključivati erektilnu disfunkciju, rjeđe inkontinenciju mokraće, bol ili krvarenje pri pražnjenju crijeva te nadražaj ili krvarenje pri mokrenju.

Palijativno liječenje usmjereno je na usporavanje bolesti i ublažavanje simptoma, a ne na izlječenje. Ono uključuje:

hormonsko liječenje
kemoterapiju
radioterapiju.

Palijativno liječenje najprikladnije je za muškarce s proširenim, neizlječivim rakom prostate. Rast i širenje tumora često se mogu usporiti ili privremeno zaustaviti te ublažiti simptomi uzrokovani metastazama, primjerice u kostima.

Kirurško liječenje

Kirurško uklanjanje prostate (radikalna prostatektomija) može biti korisno ako je rak ograničen na prostatu. Obično se ne radi ako pretrage pokažu udaljene metastaze. Najučinkovitija je kod lokaliziranog raka, a manje učinkovita kod vrlo agresivnih tumora koji su se možda već mikroskopski proširili.

Radikalna prostatektomija zahtijeva opću ili regionalnu anesteziju i boravak u bolnici. Nakon operacije muškarac obično mora imati kateter u mokraćnoj cijevi približno jedan do dva tjedna, dok spoj između mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi ne zacijeli. Ako se nakon operacije utvrdi povećan rizik od povrata bolesti ili PSA ostane mjerljiv, može se preporučiti radioterapija, često u kombinaciji s hormonskim liječenjem.

Prostatektomija može uzrokovati erektilnu disfunkciju i inkontinenciju mokraće. Do erektilne disfunkcije može doći zbog oštećenja živaca koji prolaze uz prostatu, a inkontinencija može nastati zbog oštećenja sfinkterskog mehanizma. Većina muškaraca ponovno uspostavi zadovoljavajuću kontrolu mokrenja unutar nekoliko mjeseci, dok oporavak erektilne funkcije više ovisi o dobi, prethodnoj funkciji, proširenosti tumora i kirurškoj tehnici.

Radikalna prostatektomija može se izvesti otvorenim, laparoskopskim ili robotski potpomognutim pristupom.

Pri otvorenoj radikalnoj prostatektomiji uklanjaju se prostata, sjemeni mjehurići i dio sjemenovoda kroz rez u donjem dijelu trbuha ili, rjeđe, između mošnji i anusa. Limfni čvorovi mogu se također ukloniti radi procjene širenja bolesti. Laparoskopski i robotski potpomognuti zahvati izvode se kroz manje rezove te obično uzrokuju manji gubitak krvi i manje poslijeoperacijske boli.

Radikalna prostatektomija izvodi se s ciljem izlječenja. Više od 90% muškaraca s rakom ograničenim na prostatu živi najmanje deset godina nakon zahvata. Najveću korist obično imaju mlađi i inače zdravi muškarci s očekivanim životnim vijekom od najmanje deset do petnaest godina.

Uklanjanje prostate

Prostata je dio muškog reproduktivnog sustava. To je mala žlijezda smještena ispred završnog dijela crijeva, neposredno ispod mokraćnog mjehura. Prostata stvara dio sjemene tekućine. Tijekom radikalne prostatektomije kirurg uklanja prostatu i sjemene mjehuriće te zatim ponovno spaja mokraćni mjehur s mokraćnom cijevi. Kateter se ostavlja određeno vrijeme kako bi spoj pravilno zacijelio. Kirurg nastoji očuvati okolne mišiće i živce koji sudjeluju u kontroli mokrenja i erekcije.

Radikalna prostatektomija uz očuvanje živaca nastoji poštedjeti živčane snopove odgovorne za erekciju. Ne može se primijeniti ako tumor zahvaća te živce ili okolne krvne žile. U odgovarajuće odabranih bolesnika taj zahvat rjeđe uzrokuje erektilnu disfunkciju od operacije bez očuvanja živaca.

Suženje spoja mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi ili striktura mokraćne cijevi može se razviti u dijela muškaraca nakon operacije. Opstrukcija se obično može uspješno liječiti (vidi Opstrukcija mokraćnog sustava: liječenje).

Radioterapija

Radioterapija može izliječiti rak ograničen na prostatu i neke tumore koji su se proširili u okolno tkivo. Ako se rak proširio u udaljene organe, radioterapija ne može izliječiti bolest, ali može ublažiti bol uzrokovanu koštanim metastazama.

Radioterapija se ponekad provodi i nakon operacije ako postoji povećan rizik od povrata bolesti ili ako PSA nakon operacije ostane prisutan u krvi.

Za mnoge stadije lokaliziranog raka prostate dugoročno preživljenje nakon radioterapije slično je preživljenju nakon kirurškog liječenja. Radioterapija se može provoditi kao:

radioterapija vanjskim snopom, koja se primjenjuje za liječenje raka u prostati i koštanih metastaza
brahiterapija radioaktivnim implantatima, koja se primjenjuje za liječenje raka unutar prostate
liječenje radijem-223, intravenskim lijekom za koštane metastaze raka prostate.

Radioterapija vanjskim snopom primjenjuje uređaj koji usmjerava zračenje prema prostati i okolnom tkivu. CT se često upotrebljava radi preciznog planiranja i usmjeravanja zračenja. Suvremene tehnike uključuju intenzitetno moduliranu radioterapiju (IMRT) i stereotaktičnu radioterapiju tijela (SBRT). Kod agresivnijih tumora radioterapija se često kombinira s hormonskim liječenjem.

Nuspojave mogu uključivati pečenje pri mokrenju, učestalo mokrenje, krv u mokraći, proljev, nadražaj završnog dijela crijeva, krvarenje i hitnu potrebu za pražnjenjem crijeva. Erektilna disfunkcija može se razviti postupno tijekom mjeseci ili godina. Inkontinencija mokraće nakon radioterapije rjeđa je nego nakon prostatektomije. Rijetko radioterapija može pridonijeti nastanku drugog raka u okolnim organima, poput mokraćnog mjehura ili završnog dijela crijeva.

Protonska terapija primjenjuje drukčiju vrstu zračenja koja može preciznije rasporediti dozu, ali nije jasno uzrokuje li manje nuspojava od suvremene standardne radioterapije raka prostate.

Noviji postupci u radioterapiji raka prostate uključuju:

postavljanje markera u prostatu radi preciznijeg usmjeravanja zračenja
postavljanje hidrogelnog odstojnika između prostate i završnog dijela crijeva radi smanjivanja oštećenja crijeva
primjenu većih pojedinačnih doza zračenja tijekom kraćeg ukupnog razdoblja liječenja.

Brahiterapija uključuje postavljanje malih radioaktivnih izvora u prostatu. Implantati se uvode kroz područje između mošnji i anusa uz navođenje ultrazvukom ili CT-om. Brahiterapijom se može primijeniti visoka doza zračenja u prostatu uz manju izloženost okolnog tkiva. Može uzrokovati nadražaj mokraćnog sustava, retenciju mokraće ili strikturu mokraćne cijevi. Kod nekih se agresivnijih tumora kombinira s vanjskom radioterapijom.

Radij-223 intravenski je lijek koji emitira alfa-zračenje. Nakuplja se u područjima kostiju zahvaćenima metastazama raka prostate i pomaže uništiti tumorske stanice uz razmjerno malu izloženost okolnog tkiva.

Fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta (HIFU) primjenjuje snažnu ultrazvučnu energiju kroz sondu postavljenu u završni dio crijeva kako bi se uništilo tkivo prostate. Njegova se uloga i dalje istražuje, a može biti mogućnost liječenja lokalno ponovno pojavljenog raka nakon radioterapije.

Hormonsko liječenje

Budući da je većini tumora prostate za rast potreban testosteron, liječenje kojim se smanjuje njegova razina ili blokira njegovo djelovanje može usporiti napredovanje raka. Hormonsko liječenje primjenjuje se kod metastatskog raka, kod povrata bolesti nakon operacije ili radioterapije te u kombinaciji s drugim načinima liječenja. Obično ne dovodi do izlječenja, ali može produljiti život i ublažiti simptome. S vremenom tumor često postane otporan na takvo liječenje.

Lijekovi koji smanjuju stvaranje testosterona uključuju leuprolid, goserelin, triptorelin, buserelin, histrelin i degareliks. Primjenjuju se injekcijom ili implantatom u različitim vremenskim razmacima, često tijekom duljeg razdoblja.

Primjenjuju se i lijekovi koji blokiraju djelovanje testosterona, poput flutamida, bikalutamida i nilutamida.

Nuspojave hormonskog liječenja mogu uključivati valove vrućine, osteoporozu, umor, smanjenje mišićne mase, povećanje tjelesne težine, smanjen libido, prorjeđivanje dlaka na tijelu, erektilnu disfunkciju i povećanje dojki (ginekomastiju).

Najstariji oblik hormonskog liječenja jest uklanjanje obaju testisa (obostrana orhiektomija). Učinak na razinu testosterona sličan je učinku lijekova koji potiskuju njegovo stvaranje, ali tjelesne i psihološke posljedice zahvata nekim muškarcima otežavaju prihvaćanje te mogućnosti.

Muškarcima koji primaju hormonsko liječenje preporučuju se redovita tjelesna aktivnost, odgovarajući unos vitamina D i kalcija, prestanak pušenja i izbjegavanje prekomjernog unosa alkohola.

U muškaraca s uznapredovalim rakom prostate hormonsko liječenje nakon određenog vremena može prestati djelovati. Kada rak napreduje unatoč vrlo niskoj razini testosterona, naziva se rakom prostate otpornim na kastraciju.

Ostali lijekovi

Rak koji napreduje unatoč liječenju kojim se uspješno smanjuje razina testosterona naziva se rakom prostate otpornim na kastraciju.

Dostupni su brojni lijekovi koji mogu produljiti život. Oni uključuju sipuleucel-T, abirateron, enzalutamid, kabazitaksel, inhibitore poli(ADP-riboza)-polimeraze (PARP) u osoba s određenim genskim promjenama, poput mutacija BRCA1 ili BRCA2, te radioligandno liječenje usmjereno na prostata-specifični membranski antigen (PSMA). Radij-223 može produljiti život i smanjiti komplikacije koštanih metastaza.

Lijekovi za liječenje osteoporoze, poput zoledronatne kiseline i denosumaba, mogu ojačati kosti oslabljene metastazama ili hormonskim liječenjem te smanjiti bol i rizik od prijeloma.

Uobičajene metode i strategije liječenja raka prostate

Obilježja raka	Strategija liječenja	Način liječenja
rak ograničen na prostatu u muškarca s dugim očekivanim životnim vijekom	aktivni nadzor kurativno liječenje	kirurško liječenje ili radioterapija
mali, spororastući rak ograničen na prostatu u muškarca s kraćim očekivanim životnim vijekom	aktivni nadzor ili praćenje	bez neposrednog liječenja
velik ili brzorastući rak ograničen na prostatu	kurativno liječenje	kirurško liječenje ili radioterapija, često uz hormonsko liječenje
rak koji se proširio izvan prostate, ali ne u udaljene organe	liječenje usmjereno na kontrolu bolesti i, u odabranih osoba, izlječenje	radioterapija uz hormonsko liječenje, a ponekad kirurško liječenje
uznapredovali ili metastatski rak	palijativno liječenje usmjereno na usporavanje bolesti, produljenje života i ublažavanje simptoma	hormonsko liječenje, kemoterapija, noviji hormonski lijekovi, imunoterapija, inhibitori PARP-a, radij-223 ili radioligandno liječenje usmjereno na PSMA

Praćenje

Nakon liječenja razina PSA mjeri se u redovitim razmacima. Nakon radikalne prostatektomije PSA bi trebao pasti na nemjerljivu razinu. Nakon radioterapije smanjuje se sporije i može ostati prisutan u niskoj koncentraciji. Ponovni porast PSA može upućivati na povrat bolesti.