Radioterapija je oblik liječenja koji primjenjuje ionizirajuće zračenje visoke energije kako bi uništio stanice raka ili spriječio njihovo daljnje razmnožavanje. Zračenje se najčešće proizvodi linearnim akceleratorom, a rjeđe dolazi iz zatvorenoga radioaktivnog izvora ili radioaktivne tvari unesene u tijelo.
Zračenje oštećuje DNK stanica. Stanice raka često se brzo dijele i slabije popravljaju nastalo oštećenje, pa su osjetljivije na radioterapiju od mnogih zdravih stanica.
Ipak, osjetljivost na zračenje razlikuje se među tumorima. Neki tumori vrlo dobro reagiraju na radioterapiju, dok su drugi otporniji i zahtijevaju velike doze ili kombiniranje s drugim oblicima liječenja.
(Vidi također Načela liječenja raka.)
Vrste radioterapije
Glavne vrste radioterapije uključuju:
-
radioterapiju vanjskim snopom
-
unutarnju radioterapiju, odnosno brahiterapiju
-
sistemsku radionuklidnu terapiju
Radioaktivna tvar može se povezati i s molekulom koja prepoznaje određenu metu na tumorskoj stanici, primjerice monoklonskim protutijelom ili drugim ligandom. Takav lijek prenosi zračenje do tumora i smanjuje izlaganje ostalih tkiva.
Radioterapija vanjskim snopom
Pri radioterapiji vanjskim snopom uređaj izvan tijela usmjerava fotone, elektrone, protone ili druge čestice prema tumoru.
Najčešće se primjenjuju visokoenergetske rendgenske zrake, odnosno fotoni, proizvedeni linearnim akceleratorom. Gama-zrake iz radioaktivnih izvora danas se primjenjuju rjeđe, a alfa-čestice uglavnom se koriste u sistemskoj radionuklidnoj terapiji, a ne u uobičajenoj radioterapiji vanjskim snopom.
Vrste radioterapije vanjskim snopom uključuju:
-
trodimenzionalnu konformalnu radioterapiju (3D-CRT)
-
intenzitetno moduliranu radioterapiju (IMRT)
-
volumetrijski moduliranu lučnu terapiju (VMAT)
-
slikovno vođenu radioterapiju (IGRT)
-
tomoterapiju
-
stereotaktičku radiokirurgiju
-
stereotaktičku radioterapiju tijela
-
protonsku terapiju
-
radioterapiju elektronskim snopom
Sve tehnike radioterapije vanjskim snopom nastoje isporučiti dovoljnu dozu tumoru, a istodobno što više zaštititi okolne zdrave organe. To se postiže preciznim planiranjem, oblikovanjem snopa i usmjeravanjem zračenja iz više kutova.
Trodimenzionalna konformalna radioterapija
Trodimenzionalna konformalna radioterapija koristi računalno planiranje na temelju CT snimki kako bi se oblik snopa prilagodio trodimenzionalnim konturama tumora.
Više snopova iz različitih smjerova omogućuje koncentriranje doze u tumoru uz smanjenje doze okolnim tkivima.
Intenzitetno modulirana radioterapija
Intenzitetno modulirana radioterapija, odnosno IMRT, napredniji je oblik konformalne radioterapije pri kojem se intenzitet zračenja mijenja unutar pojedinog snopa.
Računalno upravljani višelamelni kolimator sastoji se od brojnih pomičnih metalnih lamela koje oblikuju snop i moduliraju njegov intenzitet. Time se visoka doza može preciznije prilagoditi nepravilnom obliku tumora, uz veću zaštitu osjetljivih organa.
IMRT je osobito korisna kada se tumor nalazi blizu važnih struktura, primjerice leđne moždine, slinovnica, mozga, očiju ili crijeva.
Volumetrijski modulirana lučna terapija
Volumetrijski modulirana lučna terapija, odnosno VMAT, vrsta je IMRT-a pri kojoj se uređaj okreće oko bolesnika i istodobno mijenja oblik snopa, njegov intenzitet i brzinu rotacije.
Može omogućiti vrlo preciznu raspodjelu doze i kraće trajanje pojedinog zračenja.
Slikovno vođena radioterapija
Pri slikovno vođenoj radioterapiji, odnosno IGRT-u, neposredno prije ili tijekom zračenja rade se slikovne pretrage radi provjere položaja tumora i okolnih organa.
Mogu se koristiti rendgenske snimke, CT, konusno-zračna računalna tomografija, ultrazvuk ili magnetska rezonancija. Na temelju nalaza prilagođava se položaj bolesnika ili se mijenja plan liječenja.
IGRT je važan kada se tumor pomiče disanjem, punjenjem mokraćnog mjehura, radom crijeva ili drugim fiziološkim promjenama.
Tomoterapija
Tomoterapija kombinira intenzitetno moduliranu radioterapiju i slikovno navođenje. Linearni akcelerator okreće se oko bolesnika na način sličan CT uređaju i isporučuje zračenje u spiralnom obrascu.
Tomoterapija može biti korisna za tumore složenog oblika ili velika područja koja zahtijevaju preciznu raspodjelu doze.
Stereotaktička radiokirurgija
Stereotaktička radiokirurgija nije kirurški zahvat, nego vrlo precizna primjena jedne ili nekoliko velikih doza zračenja na malu i jasno ograničenu promjenu, najčešće u mozgu.
Može se primjenjivati pri metastazama u mozgu, nekim primarnim tumorima mozga, meningeomima, vestibularnim švanomima i određenim drugim poremećajima.
Za precizno pozicioniranje koriste se posebni okviri, maske i sustavi za slikovno navođenje.
Stereotaktička radioterapija tijela
Stereotaktička radioterapija tijela primjenjuje visoke doze zračenja u malom broju frakcija na male i jasno ograničene tumore izvan mozga i kralježnične moždine.
Može se koristiti pri nekim tumorima pluća, jetre, bubrega, nadbubrežne žlijezde, prostate, kralježnice i ograničenom broju metastaza.
Protonska terapija
Protonska terapija primjenjuje protone umjesto fotona. Protoni najveći dio svoje energije predaju na unaprijed određenoj dubini, nakon čega doza naglo opada.
Takva raspodjela može smanjiti nepotrebno zračenje tkiva iza tumora. Protonska terapija može biti osobito korisna pri nekim tumorima u djece te tumorima smještenima blizu mozga, očiju, baze lubanje ili kralježnične moždine.
Nije dokazano da je protonska terapija bolja od suvremene fotonske radioterapije za svaki tumor. Korist ovisi o mjestu tumora, dobi bolesnika i mogućnosti smanjenja doze zdravim organima.
Radioterapija elektronskim snopom
Radioterapija elektronskim snopom primjenjuje elektrone koji prodiru samo do ograničene dubine. Zbog toga se uglavnom koristi za tumore blizu površine tijela, primjerice određene rakove kože ili površinske limfome.
Planiranje i frakcioniranje radioterapije
Prije početka liječenja provodi se simulacija, najčešće CT-om u položaju u kojem će bolesnik primati terapiju. Na snimkama se označavaju tumor, područja mogućeg mikroskopskog širenja i okolni osjetljivi organi.
Za ponovljivo namještanje koriste se maske, vakuumski jastuci, podlošci i drugi imobilizacijski uređaji. Na koži se mogu označiti male trajne ili privremene oznake položaja.
Ukupna doza zračenja često se dijeli na manje dnevne doze, odnosno frakcije. Takvo frakcioniranje omogućuje zdravim stanicama da između tretmana poprave dio oštećenja, dok se u tumorskim stanicama oštećenje postupno nakuplja.
Klasična radioterapija često se daje pet dana u tjednu tijekom nekoliko tjedana, ali trajanje može biti kraće ili dulje. Suvremeni protokoli sve češće koriste veće pojedinačne doze i manji broj dolazaka, odnosno hipofrakcioniranje.
Raspored ovisi o vrsti tumora, cilju liječenja, području koje se zrači, kombinaciji s drugim terapijama i općem stanju bolesnika.
Unutarnja radioterapija
Brahiterapija
Brahiterapija uključuje postavljanje zatvorenog radioaktivnog izvora u tumor ili neposredno uz njega. Time se visoka doza predaje na malom području, dok doza brzo opada s udaljenošću.
Radioaktivni izvor može biti privremen ili trajan. Pri privremenoj brahiterapiji izvor se uklanja nakon određenog vremena, dok trajni implantati, odnosno radioaktivna zrnca, ostaju u tijelu i postupno gube aktivnost.
Brahiterapija se primjenjuje pri nekim rakovima prostate, vrata maternice, maternice, rodnice, dojke, kože, oka i drugim tumorima.
Pri raku prostate mogu se u prostatu postaviti trajna radioaktivna zrnca, primjerice s jodom ili paladijem. Pri ginekološkim tumorima češće se primjenjuju privremeni aplikatori kroz koje se izvor zračenja nakratko uvodi u tumor.
Sistemska radionuklidna terapija
Pri sistemskoj radionuklidnoj terapiji radioaktivna tvar uzima se na usta ili se daje u venu, nakon čega se nakuplja u određenim stanicama ili tkivima.
Primjer je radioaktivni jod, koji se primjenjuje pri određenim vrstama raka štitnjače jer ga stanice štitnjače selektivno preuzimaju.
Drugi radioaktivni lijekovi mogu ciljati metastaze u kostima, neuroendokrine tumore, rak prostate ili određene limfome.
Radioaktivna tvar može biti povezana s monoklonskim protutijelom, peptidom ili drugom molekulom koja prepoznaje cilj na tumorskim stanicama.
Primjena radioterapije
Radioterapija ima važnu ulogu u liječenju mnogih vrsta raka. Može se primjenjivati s ciljem izlječenja, smanjenja rizika od povrata bolesti ili ublažavanja simptoma.
Može biti glavni oblik liječenja ili se kombinirati s operacijom, kemoterapijom, hormonskim liječenjem, ciljanom terapijom ili imunoterapijom.
Radioterapija može biti kurativna pri nekim oblicima Hodgkinova limfoma, ne-Hodgkinova limfoma, raka glave i vrata, seminoma, raka prostate, raka dojke, nekih oblika raka pluća, raka vrata maternice i određenih tumora mozga.
Pri nekim ranim tumorima grkljana ili prostate radioterapija i kirurško liječenje mogu imati sličnu mogućnost izlječenja, ali se razlikuju prema nuspojavama i utjecaju na funkciju organa.
Određeni kemoterapijski lijekovi, primjerice cisplatin, povećavaju osjetljivost tumora na zračenje. Takvo istodobno liječenje naziva se kemoradioterapijom.
Palijativna radioterapija
Radioterapija može ublažiti simptome i kada izlječenje nije moguće.
Može se koristiti za:
-
ublažavanje boli zbog metastaza u kostima
-
smanjenje pritiska tumora na kralježničnu moždinu ili živce
-
zaustavljanje ili smanjenje krvarenja
-
ublažavanje zaduhe ili kašlja zbog tumora u prsnom košu
-
smanjenje metastaza u mozgu
-
smanjenje opstrukcije jednjaka, dišnih putova ili drugih organa
Palijativna radioterapija često se daje u malom broju tretmana, a ponekad i samo jednom dozom.
Nuspojave radioterapije
Radioterapija može oštetiti zdrava tkiva koja se nalaze unutar ozračenog područja. Nuspojave ovise o:
-
mjestu i veličini ozračenog područja
-
ukupnoj i pojedinačnoj dozi
-
vrsti primijenjenog zračenja
-
kombiniranju s kemoterapijom ili drugim lijekovima
-
dobi i općem zdravstvenom stanju bolesnika
Radioterapija najčešće uzrokuje nuspojave samo u području koje se zrači. Ispadanje kose, primjerice, nastaje samo na ozračenom dijelu tijela.
Rane nuspojave
Rane nuspojave nastaju tijekom liječenja ili nekoliko tjedana nakon njegova završetka. Mogu uključivati:
-
umor
-
crvenilo, suhoću, svrbež ili ljuštenje kože
-
upalu i ranice u ustima
-
suhoću usta i promjene okusa
-
bolno ili otežano gutanje
-
mučninu, povraćanje, proljev ili smanjen apetit
-
kašalj i nadražaj dišnih putova
-
učestalo ili bolno mokrenje
-
smanjen broj krvnih stanica ako se zrači velika količina koštane srži
Većina ranih nuspojava postupno se povlači nakon završetka liječenja.
Kasne nuspojave
Kasne nuspojave mogu se pojaviti mjesecima ili godinama nakon radioterapije. Neke mogu biti trajne.
Mogu uključivati:
-
fibrozu i smanjenu elastičnost tkiva
-
suhoću usta zbog oštećenja slinovnica
-
poremećaj funkcije pluća, srca, crijeva, mokraćnog mjehura ili drugih organa
-
oštećenje živaca
-
limfedem
-
neplodnost i hormonske poremećaje
-
poremećaj rasta kostiju i mekih tkiva u djece
-
prijelome oslabljene kosti
Pri zračenju glave i vrata mogu nastati oštećenje kože, slinovnica, sluznice usta i grla, zuba i čeljusne kosti. Prije liječenja često je potreban stomatološki pregled i sanacija zuba.
Liječnici nastoje rano prepoznati i liječiti nuspojave kako bi bolesnik mogao dovršiti planiranu terapiju. Mogu se primijeniti lijekovi protiv mučnine, proljeva i boli, pripravci za njegu kože, nutritivna potpora te mjere za očuvanje funkcije organa.
Drugi zloćudni tumori
Radioterapija može malo povećati rizik od razvoja drugog zloćudnog tumora mnogo godina nakon liječenja.
Rizik ovisi o dobi pri zračenju, primljenoj dozi, veličini ozračenog područja i osjetljivosti pojedinih tkiva. Veći je u osoba liječenih u dječjoj i mlađoj odrasloj dobi.
Unatoč tom riziku, očekivana korist radioterapije pri liječenju postojećeg raka u pravilu je znatno veća od mogućnosti razvoja sekundarnog tumora.