Akutni koronarni sindrom rezultat je iznenadne blokade koronarne arterije. Ova blokada uzrokuje nestabilnu anginu ili srčani udar (infarkt miokarda), ovisno o mjestu i količini blokade. Srčani udar je smrt srčanog tkiva uslijed nedostatka opskrbe krvlju.
-
Osobe s akutnim koronarnim sindromom obično imaju pritisak u prsima ili bol, nedostatak daha i umor.
-
Ljudi koji misle da doživljavaju akutni koronarni sindrom trebali bi pozvati hitnu pomoć, a zatim žvakati tabletu aspirina.
-
Liječnici koriste elektrokardiografiju i mjere količinu određenih tvari u krvi kako bi utvrdili ima li osoba akutni koronarni sindrom.
-
Liječenje se razlikuje ovisno o tipu sindroma, ali obično uključuje pokušaje povećanja protoka krvi u zahvaćena područja srca.
(Vidi također Pregled koronarne arterijske bolesti.)
U Sjedinjenim Državama, više od 900.000 ljudi svake godine doživi srčani udar ili iznenadnu srčanu smrt. A akutni koronarni sindromi uzrokuju gotovo 400.000 smrtnih slučajeva svake godine. Gotovo svi imaju podležeću bolest koronarnih arterija i oko dvije trećine njih su muškarci.
Uzroci
Srčani mišić treba stalnu opskrbu krvlju bogatom kisikom. Koronarne arterije, koje se odvajaju od aorte odmah nakon što aorta napusti srce, isporučuju ovu krv. Do akutnog koronarnog sindroma dolazi kada iznenadna blokada u koronarnoj arteriji uvelike smanjuje ili prekida dotok krvi u područje srčanog mišića (miokarda). Nedostatak opskrbe krvlju u bilo kojem tkivu naziva se ishemija. Ako se opskrba znatno smanji ili potpuno izostane dulje od nekoliko minuta, srčano tkivo odumire. Srčani udar, također nazvan infarkt miokarda (MI), je smrt srčanog tkiva zbog ishemije.
Krvni ugrušak je najčešći uzrok začepljenja koronarne arterije (vidi također Pregled koronarne arterijske bolesti). Obično je arterija već djelomično sužena nakupljanjem kolesterola i drugih masnih tvari u zidu arterija (aterom). Aterom može i puknuti, što oslobađa tvari koje trombocite čine još ljepljivijima, potičući stvaranje ugrušaka. U oko dvije trećine ljudi, krvni ugrušak se otapa sam, obično u roku od jednog dana. Međutim, do tog vremena, obično je došlo do oštećenja srca.
Rijetko, srčani udar nastaje kada se ugrušak formira u samom srcu, otrgne se i ode u koronarnu arteriju. Još jedan neuobičajeni uzrok je grč koronarne arterije koji zaustavlja protok krvi. Spazmi mogu biti uzrokovani drogama kao što je kokain. Ponekad je uzrok nepoznat.
Klasifikacija
Liječnici klasificiraju akutne koronarne sindrome na temelju:
Klasifikacija je važna jer se liječenje razlikuje ovisno o specifičnom akutnom koronarnom sindromu. Klasifikacija se sastoji od nestabilne angine i dva tipa srčanog udara.
Nestabilna angina je promjena u obrascu simptoma angine, uključujući produženu ili pogoršanu anginu i nove simptome ozbiljne angine. Osobe koje imaju nestabilnu anginu nemaju znakove srčanog udara na EKG-u ili u krvnim testovima.
MI bez elevacije ST-segmenta je srčani udar koji liječnici mogu prepoznati po krvnim testovima, ali koji ne uzrokuje tipične promjene (elevacija ST-segmenta) na EKG-u.
MI na elevaciji ST-segmenta je srčani udar koji liječnici mogu prepoznati po krvnim testovima i koji proizvodi tipične promjene na EKG-u (elevacija ST-segmenta).
Simptomi
Simptomi akutnih koronarnih sindroma slični su i obično je nemoguće razlikovati sindrome na temelju simptoma.
Simptomi nestabilne angine su isti kao i angina pektoris - ljudi obično imaju povremeni pritisak ili bol ispod prsne kosti. Ljudi često osjete neugodu ili težinu, a ne bol. Nelagodnost se također može pojaviti u bilo kojem ramenu, s unutarnje strane ruke, po leđima te u grlu, čeljusti ili zubima. Međutim, kod ljudi s nestabilnom anginom, uzorak se mijenja. Ljudi imaju češće ili ozbiljnije epizode angine, ili se epizode javljaju u mirovanju ili nakon manjeg fizičkog napora. Oko dvije od tri osobe koje imaju srčani udar doživljavaju nestabilnu anginu, kratak dah ili umor nekoliko dana ili tjedana unaprijed. Takva promjena uzorka boli u prsima može dovesti do srčanog udara.
Kod srčanog udara, najprepoznatljiviji simptom je obično bol u sredini prsnog koša koja se može proširiti na leđa, čeljust ili lijevu ruku. Rjeđe se bol širi na desnu ruku. Bol se može pojaviti na jednom ili više od tih mjesta, a ne u prsima uopće. Bol srčanog udara slična je boli angine, ali je općenito teža, traje dulje i ne oslobađa se odmorom ili na primjenu nitroglicerina. Rijetko se osjeća bol u trbuhu, gdje se može zamijeniti s probavom, pogotovo zato što podrigivanje može donijeti djelomično ili privremeno olakšanje. Zbog nepoznatih razloga žene često imaju različite, manje prepoznatljive simptome.
Otprilike jedna trećina ljudi koji imaju srčani udar nemaju bolove u prsima. Takvi ljudi češće su žene, ljudi koji nisu bijeli, stariji su od 75 godina, imaju zatajenje srca ili dijabetes, i oni koji su imali moždani udar.
Ostali simptomi uključuju osjećaj slabosti ili gubitka svijesti, naglo znojenje, mučninu, kratak dah i jako lupanje srca (palpitacije).
Tijekom srčanog udara osoba može postati nemirna, znojna i tjeskobna te može osjetiti osjećaj predstojeće propasti. Usne, ruke ili noge mogu postati blago plave.
Starije osobe mogu imati neobične simptome. Kod mnogih je najočitiji simptom otežano disanje. Simptomi mogu nalikovati simptomima poremećaja u želucu ili moždanog udara. Stariji ljudi mogu postati dezorijentirani. Ipak, oko dvije trećine starijih ljudi ima bol u prsima, kao i mlađi ljudi. Starijim osobama, osobito ženama, često treba duže nego mlađima da priznaju da su bolesni ili da potraže liječničku pomoć.
Unatoč svim mogućim simptomima, kod jedne petine ljudi koji imaju srčani udar, simptomi su samo blagi ili ih uopće nema. Takav tihi srčani udar može se prepoznati samo kada se EKG rutinski izvodi neko vrijeme nakon toga.
Tijekom ranih sati srčanog udara, srčani šumovi i drugi nenormalni zvukovi srca mogu se čuti kroz stetoskop.
Komplikacije
Ljudi koji imaju srčani udar također mogu imati komplikacije koje su dugotrajne. Komplikacije akutnih koronarnih sindroma ovise o tome koliko, koliko dugo i gdje je koronarna arterija blokirana. Ako je začepljenje zahvatilo veliku masu srčanog mišića, srce neće efikasno pumpati krv, može postati uvećano, a to može dovesti do srčanog zatajivanja. Ako je začepljenjem zahvaćen električni provodni dio srca, mogu se javiti poremećaji srčanog ritma, što dovodi do aritmija i nagle smrti (srčani arest).
Dijagnoza
Kad god muškarac stariji od 35 godina ili žena starija od 40 godina doživi bol u prsima, doktori obično razmatraju mogućnost akutnog koronarnog sindroma. Ali nekoliko drugih stanja može uzrokovati sličnu bol: upala pluća, krvni ugrušak u plućima (plućna embolija), perikarditis, lom rebara, grč jednjaka, loša probava, ili osjetljivost prsnog mišića nakon ozljede ili napora.
EKG i određeni krvni testovi obično mogu potvrditi dijagnozu unutar nekoliko sati.
Elektrokardiografija
EKG je najvažniji početni dijagnostički postupak kada liječnici sumnjaju na akutni koronarni sindrom. Ovaj postupak daje grafički prikaz električne struje koja proizvodi svaki otkucaj srca. U mnogim slučajevima, to odmah pokazuje da osoba ima srčani udar. Abnormalnosti otkrivene EKG-om pomažu liječnicima da odrede potrebnu vrstu liječenja. Abnormalnosti na EKG-u također pomažu pokazati gdje je srčani mišić oštećen. Ako je osoba imala prethodne probleme sa srcem koji su izmijenili EKG, najnovija oštećenja mogu biti teže prepoznatljiva liječnicima. Takvi ljudi trebaju nositi malu kopiju svog EKG-a u svojim novčanicima, tako da ako imaju simptome akutnog koronarnog sindroma, liječnici mogu usporediti prethodni EKG s trenutnim EKG-om. Ako je nekoliko EKG-ova zabilježenih tijekom nekoliko sati potpuno normalno, liječnici smatraju da je srčani udar malo vjerojatan.
Srčani markeri
Mjerenje razine određenih tvari (nazvanih srčanim markerima) u krvi također pomaže liječnicima u dijagnosticiranju akutnih koronarnih sindroma. Te se tvari obično nalaze u srčanom mišiću, ali se otpuštaju u krv samo kada je srčani mišić oštećen ili mrtav. Najčešće se mjere proteini srčanog mišića koji se nazivaju troponin I i troponin T i enzim CK-MB (kreatinin kinaza, srčana podjedinica). Razine u krvi su povišene unutar 6 sati od srčanog udara i ostaju povišene nekoliko dana. Razine srčanih markera obično se mjere kada se osoba primi u bolnicu i u intervalima od 6 do 12 sati tijekom sljedeća 24 sata.
Ostala ispitivanja
Kada EKG i mjerenje srčanih markera ne pružaju dovoljno informacija, može se napraviti ehokardiografija ili radionuklidno snimanje. Ehokardiografija može pokazati smanjeno kretanje u dijelu zida lijeve klijetke (srčana komora koja pumpa krv u tijelo). Ovo otkriće upućuje na oštećenje zbog srčanog udara.
Ostali testovi mogu se provesti tijekom ili neposredno nakon hospitalizacije. Ovi se testovi koriste za određivanje treba li osobi dodatno liječenje ili postoji vjerojatnost da će imati dodatne probleme sa srcem. Na primjer, osoba može nositi Holter monitor, koji bilježi električnu aktivnost srca 24 sata. Ovaj postupak omogućuje liječnicima da otkriju ima li osoba abnormalnosti srčanog ritma (aritmije) ili epizode neadekvatne opskrbe krvlju bez simptoma (tiha ishemija). Test opterećenja (elektrokardiografija učinjena tijekom vježbanja) prije ili neposredno nakon otpusta, može pomoći u određivanju koliko dobro se osoba oporavlja i da li se ishemija nastavlja. Ako se ovim postupcima primijete abnormalnosti srčanog ritma ili ishemija, može pre preporučiti određena terapija lijekovima. Ako se ishemija nastavlja, liječnici mogu preporučiti koronarografiju kako bi procijenili mogućnost perkutane koronarne intervencije ili premoštenja koronarne arterije kako bi povratili protok krvi u srčanom mišiću.
Prognoza
Mnogi ljudi koji imaju nestabilnu anginu razviju i srčani udar unutar 3 mjeseca.
Najopasnije vrijeme za nekoga tko doživljava srčani udar je tijekom prvih nekoliko sati i prije nego što ode u bolnicu. Tijekom tog perioda, do 20 do 30 posto ljudi sa srčanim udarima može umrijeti, pa je od kritične važnosti potražiti liječničku pomoć odmah kada ljudi sumnjaju da imaju srčani udar. Većina ljudi koji prežive nekoliko dana nakon srčanog udara mogu očekivati potpuni oporavak, ali oko 10% umire u roku od godinu dana. Većina smrtnih ishoda se događa unutar prva 3 do 4 mjeseca, tipično kod ljudi koji i dalje imaju anginozne tegobe, abnormalnosti srčanog ritma koje potječu iz klijetki (ventrikularne aritmije) ili srčano zatajivanje. Prognoza je lošija ako se srce uveća nakon srčanog udara, nego ako veličina srca ostane normalna.
Stariji ljudi češće umiru nakon srčanog udara i češće imaju komplikacije, kao što je zatajenje srca. Prognoza za manje ljude je gora nego za veće ljude. Ovaj nalaz može objasniti zašto je prognoza za žene koje su imale srčani udar u prosjeku lošija od one za muškarce. Žene također imaju tendenciju da budu starije i imaju ozbiljnije poremećaje kada imaju srčani udar. Također, oni češće čekaju nakon srčanog udara da odu u bolnicu nego muškarci.
Prevencija
Ljudima koji su pretrpjeli srčani udar, liječnici preporučuju svakodnevno uzimanje aspirina. Budući da aspirin sprječava trombocite u stvaranju ugrušaka, smanjuje rizik od smrti i rizik od drugog srčanog udara za 15 do 30%. Osobe s alergijom na aspirin umjesto toga mogu uzimati klopidogrel.
Liječnici obično preporučuju osobama koje još nisu imale srčani ili moždani udar, a starije su od 50 godina i imaju 2 ili više faktora rizika, svakodnevno uzimanje niskih doza aspirina kako bi spriječili srčane udare i moždani udar. Međutim, aspirin ponekad može uzrokovati komplikacije poput gastrointestinalnog krvarenja, a nedavni dokazi govore da se zbog ovih komplikacija gubi moguća korist aspirina kod ljudi koji nisu imali srčani udar. Liječnici moraju odvagnuti svaki pojedinačni rizik i korist. .
Obično liječnici propisuju i beta-blokator (kao što je metoprolol) jer ti lijekovi smanjuju rizik od smrti za oko 25%. Što je srčani udar ozbiljniji, to su beta-blokatori korisniji. Međutim, neki ljudi ne mogu tolerirati nuspojave (kao što su piskanje u plućima, umor, erektilna disfunkcija i hladni udovi), a i nemaju svi ljudi koristi.
Uzimanje lijekova za snižavanje lipida i modificiranje dijete smanjit će rizik od smrti nakon srčanog udara. Osobe s visokim rizikom (osobito pretile osobe s dijabetesom) koje još nisu imale srčani ili moždani udar mogu imati koristi od lijekova za snižavanje lipida.
Inhibitori enzima koji pretvara angiotenzin (ACE), kao što su kaptopril, enalapril, perindopril, trandolapril, lisinopril i ramipril, često se propisuju nakon srčanog udara. Oni pomažu u prevenciji smrti i razvoja zatajenja srca, osobito kod ljudi koji su imali masivan srčani udar ili koji imaju zatajenje srca.
Ljudi bi također trebali mijenjati svoj način života. Trebali bi jesti prehranu s niskom razinom masnoće i povećati tjelesnu aktivnost. Osobe koje imaju visoki krvni tlak ili dijabetes trebaju pokušati zadržati te poremećaje pod kontrolom. Ljudi koji puše moraju prestati.
Liječenje
Akutni koronarni sindromi su medicinski hitni slučajevi. Polovica smrti zbog srčanog udara javlja se u prva 3 ili 4 sata nakon početka simptoma. Što prije počne liječenje, to su veće šanse za preživljavanje. Svatko tko ima simptome koji bi mogli ukazivati na akutni koronarni sindrom trebao bi odmah dobiti liječničku pomoć. Brzi prijevoz do bolnice kolima hitne pomoći s obučenim osobljem može spasiti život. Pokušaj kontaktiranja obiteljskog liječnika, rodbine, prijatelja ili susjeda bolesnika je opasan gubitak vremena.
Ljudi koji možda imaju srčani udar obično se hospitaliziraju u bolnicu koja ima jedinicu za kardiološko liječenje. Srčani ritam, krvni tlak i količina kisika u krvi pomno se prate kako bi se procijenilo oštećenje srca. Medicinske sestre u tim jedinicama posebno su obučene za brigu o osobama sa srčanim problemima i za rješavanje hitnih situacija.
Često se kisik daje preko nosnih zubaca ili maske za lice. Osiguranje više kisika u srčanom mišiću pomaže u održavanju oštećenja srčanog tkiva na minimumu.
Ako nema nikakvih komplikacija tijekom prvih nekoliko dana, većina ljudi može sigurno napustiti bolnicu unutar sljedećih nekoliko dana. Ako se pojave komplikacije kao što su abnormalni srčani ritmovi ili ako srce više ne može adekvatno pumpati, hospitalizacija se može produljiti.
Tretman lijekovima
Najvažnije pitanje u ranom dijelu liječenja srčanog udara je brzo doći do liječničke pomoći pa liječnici mogu pokušati obnoviti dotok krvi u zahvaćenu arteriju. Ljudi koji misle da možda imaju srčani udar trebali bi žvakati tabletu aspirina odmah nakon pozivanja hitne pomoći. Ako aspirin nije uzet kod kuće niti ga je dalo osoblje hitne pomoći, potrebno ga je dati odmah u bolnici. Ova terapija poboljšava šanse za preživljavanje smanjivanjem veličine ugruška u koronarnoj arteriji. Osobe s alergijom na aspirin mogu dobiti klopidogrel, tiklopidin ili tikagrelor umjesto aspirina. Neki ljudi dobivaju i aspirin i klopidogrel/tikagrelor.
Primjenjuju se i lijekovi koji sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka, lijekovi koji smanjuju tjeskobu i oni koji smanjuju veličinu srca. Ljudi će možda morati uzimati ove lijekove neko vrijeme nakon što se oporave od srčanog udara. Lijekovi se koriste za smanjenje opterećenja srca tijekom i nakon srčanog udara.
Budući da smanjenje opterećenja srca također pomaže u ograničavanju oštećenja tkiva, obično se daje beta-blokator koji usporava rad srca. Usporavanje brzine srca omogućuje manje rada i smanjuje područje oštećenog tkiva.
Većina ljudi dobiva i antikoagulantni lijek, kao što je heparin, kako bi se spriječilo stvaranje dodatnih krvnih ugrušaka.
Većina ljudi dobiva nitroglicerin, koji ublažava bol smanjenjem radnog opterećenja srca i moguće dilatacijom arterija. Obično se najprije daje pod jezikom, a zatim intravenozno. Povremeno, kada se nitroglicerin ne može koristiti ili je neučinkovit, liječnici daju morfij radi smanjenja nelagode i tjeskobe.
ACE inhibitori mogu smanjiti uvećanje srca i povećati šanse za preživljenje mnogih ljudi. Stoga se ovi lijekovi obično daju u prvih nekoliko dana nakon srčanog udara i propisuju na neodređeno vrijeme.
Statini se odavno koriste za sprečavanje bolesti koronarnih arterija, ali liječnici su nedavno otkrili da imaju i kratkoročnu dobrobit za osobe s akutnim koronarnim sindromom. Liječnici daju statine ljudima koji ih već ne uzimaju.
Više informacija o lijekovima za liječenje srčanog udara može se pronaći i drugdje u Priručniku (vidi tablicu Lijekovi za liječenje koronarne bolesti srca).
Otvaranje arterija
Odluka o vremenu i načinu otvaranja začepljene koronarne arterije ovisi o tipu akutnog koronarnog sindroma i od toga koliko je brzo osoba stigla u bolnicu. Postoji nekoliko načina za otvaranje začepljenih koronarnih arterija:
U ljudi koji imaju IM s elevacijom ST segmenta, hitno otvaranje začepljene koronarne arterije spašava srčano tkivo i poboljšava preživljenje. Liječnici pokušavaju ukloniti začepljenje unutar 90 minuta nakon što osoba stigne u bolnicu. S obzirom da je ishod bolji što se ranije arterija otvori, metoda otvaranja krvne žile nije toliko važna kao vrijeme.
Perkutane koronarne intervencije (PCI), kao što su angioplastika i postavljanje stentova, čini se kao najbolji način za otvaranje začepljenih arterija tijekom IM s elevacijom ST segmenta ako se mogu obaviti unutar 90 minuta od trenutka kada osoba stigne u bolnicu.
Lijekovi za otapanje ugruška (koji se još nazivaju i tromboliticima ili fibrinoliticima—vidi tablicu Lijekovi za liječenje koronarne bolesti srca) se daju venski (intravenozno) s ciljem otvaranja začepljene arterije ukoliko PCI procedura nije moguća unutar vremenskog razdoblja od 90 minuta. Trombolitički lijekovi uključuju streptokinazu, tenekteplazu (TNK-tPA), alteplazu i reteplazu. Iako je najbolje da se primijene odmah, ovi lijekovi mogu dobro djelovati i unutar 3 sata, a mogu biti korisni i u roku od 12 sati nakon što osoba stigne u bolnicu. U nekim područjima, trombolitički lijekovi se daju prije dolaska u bolnicu od strane posebno obučenih bolničara. Većina ljudi kod kojih se primijeni tromboliza svejedno trenbaju i na PCI prije nego što napuste bolnicu.
Budući da trombolitički lijekovi mogu uzrokovati krvarenje, oni se obično ne daju ljudima koji imaju krvarenje u probavnom traktu, koji imaju ozbiljno visoki krvni tlak, koji su nedavno imali moždani udar ili koji su imali operaciju tijekom mjeseca prije srčanog udara. Starijim osobama koje nemaju nijedno od ovih stanja može se sigurno dati trombolitički lijek.
Osobe koje imaju IM bez elevacije ST segmenta ili nestabilnu anginu obično nemaju koristi od neposredne PCI ili trombolitičkih lijekova. Međutim, PCI se obično odrađuje unutar jednog ili dva dana od početka hospitalizacije. Ako se simptomi osobe pogoršaju ili se pojave određene komplikacije, PCI se može obaviti i ranije.
Kod nekih ljudi, premoštenje koronarne arterije (CABG) se radi tijekom akutnog koronarnog sindroma umjesto PCI ili trombolize. Na primjer, CABG se može napraviti bolesnicima koji ne mogu primiti trombolitički lijek (na primjer, zbog poremećaja krvarenja ili nedavnog moždanog udara ili nedavne velike operacije). CABG također može biti koristan bolesnicima koji se ne mogu podvrgnuti PCI zbog ozbiljnosti njihove koronarne bolesti (na primjer, jer postoji mnogo područja začepljenja ili je srčana funkcija narušena, a osobito ako osoba također ima dijabetes).
Opće mjere
Budući da fizički napor, emocionalni stres i uzbuđenje potiču srce da radi jače, osoba koja je upravo imala srčani udar trebala bi ostati u krevetu u mirnoj sobi nekoliko dana. Posjetitelji su obično ograničeni na članove obitelji i bliske prijatelje. Gledanje televizije može biti dopušteno ako programi ne uzrokuju stres.
Pušenje, glavni faktor rizika za koronarnu arterijsku bolest, zabranjeno je u bolnicama. Štoviše, akutni koronarni sindrom je uvjerljiv razlog za prestanak pušenja.
Omekšivači stolica i nježni laksativi mogu se upotrijebiti kako bi se spriječio zatvor, tako da se osoba ne mora naprezati. Ako osoba ne može mokriti ili ako liječnici i medicinske sestre moraju pratiti točnu količinu proizvedenog urina, koristi se urinarni kateter.
Za tešku nervozu (koja može opterećivati srce) može se propisati blagi lijek protiv tjeskobe (na primjer, benzodiazepin kao što je lorazepam). Kako bi se nosili s blagom depresijom i negiranjem same bolesti, što je uobičajeno nakon akutnog koronarnog sindroma, ljudi se potiču da razgovaraju o svojim osjećajima s liječnicima, medicinskim sestrama, socijalnim radnicima i članovima njihovih obitelji i prijateljima. Neki ljudi zahtijevaju antidepresiv.
Otpust
Nakon otprilike 3 do 4 dana u bolnici, osobe koje su imale nekomplicirani srčani udar i uspješnu PCI obično se otpuštaju. Za druge osobe može biti potreban duži boravak.
Nitroglicerin, aspirin, a ponekad i klopidogrel, beta-blokator, inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) i lijek za snižavanje lipida (najčešće statin), su stadardna terapija po otpustu.
Rehabilitacija
Kardiološka rehabilitacija, važan dio oporavka, počinje u bolnici. Ostanak u krevetu dulje od 2 ili 3 dana dovodi do fizičke slabosti, a ponekad i do depresije i osjećaja bespomoćnosti. Bez komplikacija, ljudi koji su imali srčani udar obično mogu sjediti u stolici, pasivno vježbati i čitati već prvog dana. Do drugog ili trećeg dana, ljudi se ohrabruju da hodaju do kupaonice i da sudjeluju u aktivnostima bez stresa, a svakim danom mogu raditi sve više aktivnosti. Ako sve prođe dobro, ljudi se obično vraćaju svojim normalnim aktivnostima u roku od 6 tjedana. Korisno je i sudjelovanje u redovitom programu vježbanja u skladu s dobi i zdravljem srca.