Konstipacija označava izostanak stolice ili otežano vršenje nužde u razdoblju od najmanje jednog mjeseca u dojenčadi i male djece te u razdoblju od dva mjeseca kod starije djece. (vidi: Konstipacija u odraslih). Stolice su tvrđe, a ponekad i veće nego obično te vršenje nužde može biti bolno. Konstipacija je vrlo česta kod djece. Uzrok je i do 5% posjeta djece liječniku. Dojenčad i djeca posebno su skloni razvoju konstipacije u tri razdoblja života. Prvo razdoblje je ono u kojem se u prehranu dojenčeta uvode žitarice i kruta hrana, drugo razdoblje je početak navikavanja djeteta na korištenje WC-a, a treće razdoblje je oko početka odlaska u školu.
Učestalost vršenja nužde varira tijekom djetinjstva i ne postoji jedinstvena definicija onoga što je normalno. Novorođenčad obično ima četiri ili više mekanih, i žutih stolica dnevno. Tijekom prve godine života dojenčad u pravilu ima 2 do 4 stolice dnevno. Dojenačad koja je dojena obično ima više puta stolicu u istom danu u odnosu na dojenčad koja je hranjena mliječnim pripravkom i može imati stolicu nakon svakog podoja. Nakon mjesec ili dva neka od dojene dojenčadi ima manje učestale solice, ali one ostaju i dalje kašaste ili dijelom tekuće. U dobi od jedne godine većina djece ima jednu ili ponekad dvije mekane, ali formirane stolice dnevno. Međutim neka dojenčad i mala djeca obično imaju stolicu samo jednom svaka 3 do 4 dana.
Smjernice za utvrđivanje zatvora u dojenčadi i djece:
-
izostanak stolice 2 ili 3 dana dulje nego što je uobičnajeno,
-
tvrda stolica ili bolno vršenje nužde,
-
obilne stolice koje mogu začepiti WC-školjku,
-
kapi svježe krvi na površini stolice.
Kod dojenčadi znakovi napora pri vršenju nužde kao što su napinjanje i plakanje prije uspješnog vršenja nužde ili meke stolice obično NE ukazuju na zatvor. Navedeni simptomi su obično posljedica neuspješnog opuštanja mišića dna zdjelice tijekom defekacije i obično se spontano razrješavaju.
Roditelji se često brinu o vršenju nužde svog djeteta, ali zatvor u pravilu nema ozbiljnih posljedica na zdravlje djeteta. Neka djeca s konstipacijom redovito se žale na bolove u trbuhu, osobito nakon obroka. Povremeno, defekacija velikih, tvrdih stolica može uzrokovati blago oštećenje kože i sluznice na čmaru (analna fisura). Analne fisure su bolne i mogu uzrokovati pojavu jarko crvene krvi na vanjskoj površini stolice ili na toaletnom papiru. Kronična konstipacija rijetko kad može dopridonijeti razvoju urinarnih problema kao što su infekcije mokraćnog sustava i mokrenje u krevet.
Uzroci
Česti uzroci
U 95% djece uzroci opstipacije su:
Konstipacija koja je posljedica neadekvatnih prehrambenih navika ili problema u ponašanju naziva se funkcionalna konstipacija.
Neadekvatna prehrana koja je uzročnik konstipacije u pravilu sadrži nedovoljno tekućine i/ili vlakana (koja se u visokom postotku nalaze u voću, povrću i cjelovitim žitaricama).
Probemi ponašanja djeteta koji mogu biti povezani s konstipacijom uključuju stres (na primjer, onaj koji se javlja nakon rođenja mlađeg brata ili sestre), otpor pri prilagođavanju na korištenje WC-a i izraženu želju za kontrolom. Također, djeca mogu namjerno odgađati vršenje nužde (što se naziva odgađanje defekacije) jer imaju bolnu analnu pukotinu ili zato što se ne žele prestati igrati. Seksualno zlostavljanje može uzrokovati stres ili ozljedu koja za posljedicu ima odgađanje defekacije u djece. Ako djeca ne vrše nuždu onda kada za to osjećaju prirodni nagon, stijenka rektuma se s vremenom rasteže kako bi sadržavala veću količinu stolice. Kada je stijenka rektuma rastegnuta nagon za defekaciju se smanjuje, a sve više i više stolice se nakuplja te se nakupljeni sadržaj stvrdnjava. Može doći do začaranog kruga koji pogoršava konstipaciju. Ako se nakupljena stolica stvrdne, ona ponekad blokira prolaz daljnje mase stolice - to stanje se naziva fekalnom impakcijom. Rjeđa stolica koja se nalazi dalje od rektuma nego otvrdnuta stolica može procuriti oko utisnutog dijela stolice u donje rublje djeteta i dovesti do pojave inkontinencije stolice (enkopreza). Roditelji tada mogu misliti da dijete ima proljev premda je stvarni problem konstipacija.
Manje česti uzroci
U oko 5% djece konstipacija je posljedica fizičke bolesti, lijeka ili toksina. Poremećaji koji mogu uzrokovati konstipaciju mogu biti vidljivi pri rođenju ili mogu postati vidljivi kasnije. Zatvor koji je rezultat metaboličkog poremećaja, lijeka ili toksina naziva se organska konstipacija.
Kod novorođenčadi i dojenčadi poremećaj koji najčešće uzrokuje organsku konstipaciju je:
Ostali uzroci organskog zatvora su:
urođene malformacije anusa,
cistična fibroza,
poremećaji metabolizma i elektrolita, kao što su povišena razina kalcija (hiperkalcemija) ili snižena razina kalija (hipokalijemija),
urođene malformacije kralježnice (npr spina bifida),
hormonska neravnoteža, kao što je nedovoljna aktivnost štitnjače (hipotireoza),
poremećaji probavnog sustava, kao što su alergija na proteine kravljeg mlijeka ili celijakija,
lijekovi, kao što su snažni lijekovi protiv bolova, opioidi (u koje spadaju kodein i morfin),
toksini, kao što je olovo ili oni koji uzrokuju botulizam dojenčeta.
Teži poremećaji probavnog sustava (kao što su upala slijepog crijeva ili opstrukcija u crijevima) kod djece se često prezentiraju izostankom stolice. Međutim ova djeca obično imaju i druge, izraženije simptome, kao što su bol u trbuhu, oticanje trbuha i/ili povraćanje. Ti simptomi obično prvi navode roditelje da potraže liječničku pomoć puno prije nego sami izostanak stolice.
Procjena zdravstvenog stanja djeteta
Liječnik najprije pokušava utvrditi je li konstipacija u djeteta posljedica neadekvatne prehrane, problema u ponašanju (funkcionalna konstipacija) ili metaboličkog poremećaja, toksina ili lijeka (organska konstipacija).
Znakovi upozorenja
Simptomi čija je prisutnost razlog za detaljniju daljnju obradu i koji bi trebali izazvati sumnju na organski uzrok konstipacije, su:
izostanak defekacije tijekom prvih 24 do 48 sati nakon rođenja,
gubitak težine ili usporeni rast,
gubitak apetita,
prisutnost krvi u stolici,
povišena tjelesna temperatura,
povraćanje,
otok u području trbuha,
bol u trbuhu (u djece dovoljno stare da na taj simptom ukažu govorom ili gestama),
u dojenčadi bitni su gubitak mišićnog tonusa (novorođenče izgleda mlohavo ili odaje dojam bolesnog djeteta) i smanjena sposobnost sisanja,
kod starije djece prisutan je gubitak kontrole mokrenja (urinarna inkontinencija), bol u leđima, slabost nogu ili otežano hodanje.
Kada posjetiti liječnika
Djecu kod koje su prisutni znakovi ili simptomi upozorenja odmah treba pregledati liječnik. Ako znakovi upozorenja nisu prisutni, ali dijete i dalje ima rijetke, tvrde ili bolne stolice, trebalo bi se obratiti liječniku. Ovisno o prisutnosti drugih simptoma, liječnik može savjetovati liječenje jednostavnim metodama kod kuće ili može savjetovati roditeljima da dovedu dijete na pregled.
Što liječnik tada radi
Liječnik najprije postavlja pitanja o razvoju simptoma kod djeteta i djetetovoj povijesti bolesti. Liječnik tada vrši pregled. Ono što primijeti u povijesti bolesti i tijekom fizikalnog pregleda često sugerira uzrok konstipacije i daljnje pretrage koje bi eventualno mogle biti potrebne (vidi tablicu Neki fizički uzroci i značajke konstipacije u dojenčadi i djece).
Liječnik utvrđuje je li novorođenče ikada do tada imalo stolicu (prva stolica naziva se mekonij). Novorođenčad koja nije imala stolicu unutar 24 do 48 sati nakon rođenja trebalo bi temeljito pregledati kako bi se isključila mogućnost postojanja Hirschsprungove bolesti, anorektalnih malformacija ili drugih ozbiljnih poremećaja.
Kod dojenčadi i starije djece liječnk pita je li konstipacija započela nakon određenog događaja, kao što je uvođenje žitarica ili druge čvrste hrane u prehranu dojenčeta ili djeteta, konzumiranje meda, početak podučavanja korištenju WC-a ili polazak u školu. Kod svih dobnih skupina liječnik postavlja pitanja o prehrambenim navikama, drugim bolestima te eventualnoj prisutnosti toksina i lijekova koji mogu uzrokovati konstipaciju.
Na početku pregleda liječnk prvo zabilježi opće stanje djeteta te mjeri visinu i težinu kako bi provjerio postoje li znakovi mogućeg zaostajanja u rastu. Liječnik se zatim usredotoči na trbuh, analni otvor (uključujući digitorektalni pregled) i na neurološki status (koji može utjecati na funkcioniranje probavnog trakta).
Dijagnostička obrada
Kada se čini da je prisutan funkcionalni uzrok konstipacije daljnja dijagnostička obrada nije potrebna osim ukoliko dijete ne reagira na liječenje. Ako dijete ne reagira na liječenje ili ako liječnik posumnja da je uzrok konstipacije neki drugi poremećaj, učini se rendgenska snimka trbuha, a daljnja dijagnostička obrada koja se provodi ovisi o nalazima.
Neki uzroci i značajke konstipacije kod dojenčadi i djeceUzrok | Zajedničke značajke * | Dijagnostička obrada |
|---|
* Značajke uključuju simptome i nalaze liječničkog pregleda. Navedene značajke su tipične, ali nisu obavezno prisutne. |
Vršenje nužde ; MRI = magnetska rezonancija. |
Urođene malformacije anusa |
|---|
Netipični položaj anusa | Analni otvor doima se bliže položen genitalijama nego što je uobičajeno | Potrebno je izvršiti mjerenja kako bi se odredilo točno mjesto analnog otvora |
Analna stenoza (suženi anus) | Odgođeno prvo vršenje nužde (pod nazivom mekonij) nakon prvih 24-48 sati života Eksplozivna i bolna defekacija Otok trbuha Nenormalan izgled ili položaj analnog otvora | Liječnički pregled |
Poremećaj anlnog otvora (anorektalne malformacije) | Otok trbuha Izostanak defekacije Poremećaj analnog otvora pronađen za vrijeme liječničkog pregleda | Liječnički pregled učinjen ubrzo nakon poroda |
Poremećaji kralježnične moždine |
|---|
Meningomyelocele (najteži oblik spine bifide) | Izrazito crvena promjena na koži u području gdje kralježnična moždina proviruje kroz kožu, vidljiva odmah po rođenju Sniženi refleksi u nogama ili smanjenje mišićnog tonusa nogu Odsutnost normalno prisutnog analnog refleksa (zatezanje mišića kao odgovor na lagani dodir u području analnog otvora, koji se naziva se analni mig) | Rendgenska snimka donjeg dijela kralježnice MRI kralježnice |
Okultna spina bifida (defekt kostiju kralježnice) | Povećana dlakavosti ili udubljenje na koži iznad defekta, prisutan pri rođenju | MRI kralježnice |
Napete niti kralježnične moždine (tijekom fetalnog razvoja kralježnična moždina je zaostala u donjem dijelu kralježnice i ne može se pomaknuti prema normalnom položaju) | Otežan hod, bol ili slabost u nogama i bolovi u leđima Urinarna inkontinencija | MRI kralježnice |
Tumor u blizini trtične kosti (sakralni teratom) ili drugi tumor kralježnične moždine | Bolovi u leđima, otežan hod, bol ili slabost u nogama Urinarna inkontinencija | MRI kralježnice |
Infekcija u području kralježnice ili kralježnične moždine | Bolovi u leđima, otežan hod, bol ili slabost u nogama Povišena tjelesna temperatura Urinarna inkontinencija | MRI kralježnice |
Hormonalni, metabolički ili elektrolitni poremećaji |
|---|
Dijabetes insipidus (posljedica neadekvatnog lučenja antidiuretskog hormona koji pomaže u regulaciji količine vode u tijelu) | Prekomjerna žeđ i prekomjerni plač koji se smiruje nakon što se dojenčetu ponudi piti vode Prekomjerno mokrenje razrijeđenog urina Gubitak tjelesne težine i povraćanje | Laboratorijska analiza urina i krvi radi mjerenja razrijeđenosti urina i krvi (osmolalnost) Krvne pretrage radi mjerenja razine antidiuretskog hormona |
Hiperkalcemija (nenormalno visoka razina kalcija u krvi) | Mučnina i povraćanje, gubitak apetita, gubitak tjelesne težine, slabost mišića i bol u trbuhu Prekomjerna žeđ i prekomjerno mokrenje | Laboratorijske krvne pretrage radi mjerenja razine kalcija |
Hypokalijemia (nenormalno niska razina kalija u krvi) | Mišićna slabost Pretjerano mokrenje i dehidracija Nedovoljno dobivanje na tjelesnoj težini (usporeni rast) Moguće liječenje diureticima ili određenim antibioticima | Laboratorijska analiza razine elektrolita u krvi |
Hipotireoza (smanjena aktivnost štitnjače) | Poremećaj hranjenja Smanjena srčana frekvencija Kod novorođenčadi povećan opseg velike fontanele (prostor između kostiju lubanje) i smanjenje mišićnog tonusa Suha koža, slabije podnošenje hladnoće, umor i žutica | Laboratorijska analiza razine hormona štitnjače u krvi |
Poremećaji probavnog sustava |
|---|
Cistična fibroza | Odgođena prva stolica po rođenju Usporeno dobivanje na tjelesnoj težini ili usporeno napredovanje Česte upale pluća | Određivanje razine klora u znoju Moguće genetsko testiranje za potvrdu postavljene dijagnoze |
Hirschsprungova bolest | Odgođena prva stolica po rođenju Otok trbuha Povraćeni sadržaj zelene ili žute boje, što ukazuje na prisutnost žuči u povraćenom sadržaju Suženje analnog otvora otkriveno tijekom liječničkog pregleda | Rendgenska snimka donjeg dijela probavnog trakta nakon aplikacije barija u rektum (barijski klistir) Mjerenje tlaka unutar anusa i rektuma (manometrija) Biopsija rektuma |
Alergija na proteine kravljeg mlijeka | Povraćanje Poteškoće s hranjenjem Gubitak težine, usporen rast ili oboje Svježa krv u stolici | Analiza stolice Ublažavanje simptoma nakon promjene adaptiranog mliječnog pripravka Moguća endoskopija, kolonoskopija ili oboje |
Celijakija | Bolovi u trbuhu Nadutost Gubitak tjelesne mase Umor | Laboratorijska anliza krvi Endoskopija |
Sindrom iritabilnog kolona | Dugotrajna (kronična) bol u trbuhu Naizmjenično javljanje proljeva i konstipacija Osjećaj nepotpunog pražnjenja nakon vršenja nužde | Procjena učestalosti stolice te vremenskog perioda javljanja boli i njenih karakteristika Isključivanje postojanja drugih bolesti uzimanjem povijesti bolesti, fizikalnim pregledom, a možda i laboratorijskom analizom krvi i stolice te eventualnim slikovnim pretragama ili kolonoskopijom |
Pseudo-opstrukcija (koja uzrokuje simptome blokade, ali postojanje blokade nije dokazano) | Mučnina i povraćanje Bolovi u trbuhu i otok trbuha | Rendgenska snimka trbuha Testovi za procjenu funkcije probavnog sustava (ispitivanja pokretljivosti crijeva) |
Tumorska tvorba u trbuhu | Gubitak težine, noćno znojenje i povišena tjelesna temperatura Otok trbuha ili bol u trbuhu Tumorska masa u trbuhu otkrivena tijekom liječničkog pregleda | MRI trbuha |
Nuspojave lijekova |
|---|
Korištenje lijekova s antikolinergičnim učinkom (kao što su antihistaminici), antidepresivi, kemoterapijski lijekovi ili opioidi | Primjena lijekova koji mogu uzrokovati konstipaciju | Liječnički pregled |
Otrovne tvari |
|---|
Dojenački botulizam | Nagli poremećaj sisanja Gubitak mišićnog tonusa Ponekad konzumacija meda prije 12-og mjeseca života | Laboratorijski test na botulinum toksin u stolici |
Trovanje olovom | Obično nije praćeno simptomima Moguća je bol u trbuhu, umor i razdražljivost Regresija u psihičkom razvoju | Laboratorijski test mjerenja razine olova u krvi |
Liječenje
Liječenje konstipacije ovisi o njenom uzroku.
U terapiji organske konstipacije ako je uzročnik metabolički poremećaj treba ga liječiti, ako je uzročnik lijek treba regulirati terapiju, a ako je uzročnik toksin treba ga ukloniti.
U liječenju funkcionalne konstipacije potrebno je primijeniti sljedeće mjere:
Prilagodba prehrane
Prehrambene promjene za dojenčad uključuju davanje 30 do 120 mililitara [ml] soka od šljive, kruške ili jabuke svaki dan. Za dojenčad u dobi manjoj od 2 mjeseca, 1 čajna žličica (5 ml) laganog kukuruznog sirupa može se dodati u adaptirani mliječni pripravak ujutro i navečer.
Starija dojenčad i djeca trebala bi povećati unos voća, povrća i žitarica s visokim udjelom vlakana i smanjiti potrošnju hrane koja uzrokuje zatvor, kao što su mlijeko i sir.
Promjena životnih navika
Promjena životnih navika može pomoći starijoj djeci. Predložene mjere:
Poticanje djece naučene na vršenje nužde na WC-u da sjede na WC školjci 5 do 10 minuta nakon obroka i ohrabrivati njihov napredak na tom polju (na primjer, bilježeći napredak na zidu)
Privremeni prestanak daljnje obuke korištenja WC-a dok traje konstipacija
Sjedenje na WC-školjci nakon obroka može pomoći jer uzimanje obroka u pravilu izaziva refleks defekacije. Djeca često ignoriraju signale ovog refleksa i odgađaju defekaciju. Ova tehnika koristi refleks kako bi pomogla postizanju uravnoteženog funcioniranja probavnog trakta, uspostavila rutinu odlaska na WC i potakla redovitije vršenje nužde.
Omekšivači stolice i laksativi
Ukoliko promjenom životnih navika i prilagodbom prehrane ne dođe do poboljšanja liječnik može preporučiti određene lijekove koji pomažu omekšati stolicu (omekšivače stolice) i/ili potiču spontano kretanje probavnog trakta (laksativi). Takvi lijekovi uključuju polietilen glikol, laktulozu, mineralno ulje, magnezijev hidroksid, senu i bisakodil. Mnogi od ovih lijekova mogu se kupiti bez liječničkog recepta. Međutim, doze se moraju korigirati sukladno dobi i tjelesnoj težini djeteta, kao i težini zatvora. Stoga bi se roditelji trebali savjetovati s liječnikom o odgovarajućoj dozi i učestalosti primjene spomenutih lijekova Cilj liječenja je vršenje nužde jednom dnevno, a da stolica bude mekana.
Ako djeca imaju impakciju fekalne mase liječenje uključuje nježne klizme i sredstva (poput mineralnog ulja ili polietilen glikola) koja se uzimaju na usta s velikim količinama tekućine. Ako ove metode liječenja nisu djelotvorne dijete će možda biti potrebno hospitalizirati radi ukanjanja impakcije.
Dojenčad obično ne zahtijeva bilo koju od navedenih metoda liječenja. Glicerinski supozitorij je najčešće adekvatna terapijska metoda.
Za održavanje redovitih stolica u liječenju neke djece ponekad je potrebno u prehranu uključiti dodatke prehrani koji sadrže visoki udio vlakana (kao što je psyllium), koji se mogu kupiti bez liječničkog recepta. Da bi ti dodatci prehrani bili djelotvorni djeca moraju piti 1 do 2 litre vode dnevno.
Ključne točke
Konstipacija najčešće uzrokovana pogrešnim životnim navikama ili neadekvatnom prehranom (naziva se funkcionalana konstipacija).
Dijete je potrebno odvesti na liječnički pregled ukoliko je interval između vršenja nužde 2 ili 3 dana dulji nego što je to za dijete uobičajeno, ako je stolica tvrda ili obilna, ako je vršenje nužde bolno ili su prisutni tragovi krvi u stolici ili ako dijete ima neki od prethodno navedenih simptoma.
Ukoliko novorođenče ne izvrši nuždu unutar prvih 24 do 48 sati po rođenju potrebno je napraviti temeljitu procjenu kako bi se isključila prisutnost Hirschsprungove bolesti ili nekog drugog ozbiljnog poremećaja.
Dodavanje vlakana u prehranu ili modifikacija životnih navika može pomoći kada su uzrok neadekvatna prehrana ili loše životne navike.