Nenormalno krvarenje iz maternice (AUB)

Autor: JoAnn V. Pinkerton, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Josipa Paić, dr. med.

Nenormalno maternično krvarenje je krvarenje iz rodnice koje se javlja često ili nepravilno ili traje duže ili je obilnije od uobičajene menstruacije. Najčešći oblik nenormalnog krvarenja iz maternice je posljedica promjena u hormonskoj kontroli menstruacije. Ova vrsta krvarenja se naziva nenormalno krvarenje iz maternice zbog ovulatorne disfunkcije (AUB-O).

Nenormalno krvarenje iz maternice najčešće se javlja na početku i na kraju reproduktivnog razdoblja: 20% slučajeva javlja se u adolescenciji, a više od 50% javlja se kod žena starijih od 45 godina.

U oko 90% slučajeva jajnici ne oslobađaju jajnu stanicu (nema ovulacije). Stoga je vjerojatnost trudnoće manja. Međutim, budući da jajnici povremeno mogu osloboditi jajnu stanicu, te žene trebaju koristiti kontracepciju ako ne žele zatrudnjeti.

Nenormalno krvarenje iz maternice obično se javlja kada razina estrogena ostaje visoka umjesto da se smanjuje kao što se normalno događa nakon što se jajna stanica oslobodi i ne oplodi. Visoka razina estrogena nije uravnotežena odgovarajućom razinom progesterona. U takvim slučajevima, niti jedna jajna stanica se ne oslobađa, a sluznica maternice (endometrij) može se i dalje zadebljavati (umjesto da se raspada i ljušti kao što je normalno kod menstruacije). Ovo abnormalno zadebljanje naziva se hiperplazija endometrija. Povremeno, zadebljana sluznica se ljušti nepotpuno i nepravilno, što uzrokuje krvarenje. Krvarenje je nepravilno, dugotrajno, a ponekad i obilno.

Ako se nastavi taj ciklus nenormalnog zadebljavanja i nepravilnog ljuštenja, mogu se razviti prekancerozne stanice, povećavajući rizik za razvoj raka sluznice maternice (karcinoma endometrija), čak i kod mladih žena.

Nenormalno krvarenje iz maternice je često rani znak menopauze.

Simptomi

Krvarenje se može razlikovati od tipičnog menstrualnog krvarenja na sljedeće načine:

  • Pojavljuje se češće (u razmacima manjim od 21 dan - polimenoreja)

  • Pojavljuje se često i neredovito između menstruacija (metroragija)

  • Uključuje veći gubitak krvi (gubitak više od 60ml krvi ili krvarenje koje traje duže od 7 dana), ali se javlja u redovitim intervalima (menoragija)

  • Uključuje veći gubitak krvi i javlja se često i nepravilno između menstruacija (menometroragija)

Krvarenje tijekom redovitih menstrualnih ciklusa može biti abnormalno, ili se može dogoditi nepredvidivo krvarenje. Neke žene imaju simptome povezane s menstrualnim ciklusima, kao što su osjetljivost dojki, grčevi i nadutost, ali mnoge i nemaju.

Ako se krvarenje nastavi, žene mogu razviti nedostatak željeza, a ponekad i anemiju.

Hoće li se razviti neplodnost ovisi o uzroku krvarenja.

Dijagnoza

  • Isključivanje drugih uzroka nenormalnog krvarenja

  • Kompletna krvna slika

  • Test na trudnoću

  • Određivanje razine hormona

  • Obično transvaginalni ultrazvuk i biopsija endometrija

  • Često sonohisterografija ili histeroskopija

Na nenormalno krvarenje iz maternice se posumnja kada dođe do krvarenja u nepravilnim intervalima ili u prekomjernim količinama. Dijagnosticira se kada su isključeni svi drugi mogući uzroci vaginalnog krvarenja. Ti uzroci uključuju sljedeće:

Da bi utvrdili da je krvarenje nenormalno, liječnici postavljaju pitanja o obrascu krvarenja.

Da bi se isključili drugi mogući uzroci, pitaju o drugim simptomima i mogućim uzrocima (kao što su uporaba droga, prisutnost drugih poremećaja, miomi i komplikacije tijekom trudnoće).

Također se obavlja i fizikalni pregled. Kompletna krvna slika može pomoći liječnicima da procijene koliko je krvi izgubljeno i da li je prisutna anemija. Također se radi i test na trudnoću.

Pretrage za provjeru mogućih uzroka vaginalnog krvarenja mogu se provesti na temelju saznanja iz razgovora (anamneze) i fizikalnog pregleda. Na primjer, liječnici mogu napraviti testove krvi kako bi utvrdili koliko brzo se stvaraju krvni ugrušci (za provjeru poremećaja zgrušavanja krvi).

Liječnici obično rade krvne pretrage za mjerenje razine hormona (za provjeru sindroma policističnih jajnika, poremećaja štitnjače, poremećaja hipofize ili drugih poremećaja koji su čest uzrok nenormalnog krvarenja). Hormoni koji se određuju mogu uključivati ženske hormone kao što su estrogen ili progesteron (što pomaže u kontroli menstrualnog ciklusa), hormone štitnjače i prolaktin.

Ako su rezultati ovih testova negativni, dijagnosticira se nenormalno krvarenje iz maternice.

Ostale pretrage

Transvaginalni ultrazvuk (mali ručni uređaj umetnut kroz rodnicu kako bi se vidjela unutrašnjost maternice) često se koristi za provjeru postoje li tvorbe u maternici i utvrđivanje da li je sluznica maternice zadebljana. Zadebljanje sluznice maternice može biti posljedica nekancerogenih stanja kao što su polipi ili fibroidi ili hormonske promjene. (Hormonske promjene koje uzrokuju nenormalno krvarenje iz maternice mogu rezultirati takvim zadebljanjem, što može uzrokovati razvoj prekanceroznih stanica i povećati rizik od raka endometrija.)

Transvaginalni ultrazvuk se radi ako žene imaju bilo što od sljedećeg (što uključuje većinu žena s nenormalnim krvarenjem iz maternice):

  • Dob 35 godina ili starije

  • Čimbenici rizika za rak endometrija, kao što su pretilost, dijabetes, visoki krvni tlak, sindrom policističnih jajnika i prekomjerna dlakavost (hirzutizam), bez obzira na dob

  • Krvarenje koje se nastavlja unatoč liječenju hormonima

  • Zdjelični ili reproduktivni organi koji se ne mogu adekvatno pregledati tijekom fizikalnog pregleda

  • Nalazi tijekom fizikalnog pregleda koji upućuju na abnormalnosti jajnika ili maternice

Transvaginalni ultrazvuk može otkriti većinu polipa, fibroida, rak endometrija i područja zadebljanja u sluznici maternice (koja mogu biti prekancerozna). Ako transvaginalni ultrazvuk otkrije područja zadebljanja, mogu se učiniti i druge pretrage kako bi se provjerilo postojanje malih polipa ili drugih tvorbi. Mogu se obaviti jedna ili obje sljedeće pretrage:

  • Sonohisterografija (ultrazvuk nakon infuzije fiziološke otopine u maternicu)

  • Histeroskopija (umetanje optičke cijevi kroz rodnicu kako bi se vidjela maternica)

Histeroskopija se može izvesti u liječničkoj ordinaciji. Ako histeroskopiju nije moguće izvesti u liječničkoj ordinaciji, može se obaviti u bolnici kao ambulantni postupak.

Obično se također radi i biopsija endometrija kako bi se provjerilo postojanje prekanceroznih promjena i raka endometrija kod žena s bilo kojim od sljedećeg:

  • Dob 35 godina ili starije plus jedan ili više faktora rizika za rak endometrija (vidi gore)

  • Dob ispod 35 godina plus nekoliko čimbenika rizika za rak endometrija

  • Krvarenje koje je uporno, nepravilno ili obilno unatoč liječenju

  • Zadebljanje sluznice maternice (otkriveno transvaginalnim ultrazvukom)

  • Nejasni nalazi tijekom transvaginalne ultrasonografije

Liječenje

Liječenje nenormalnog krvarenja iz maternice ovisi o tome

  • Koliko je žena stara

  • Koliko je obilno krvarenje

  • Je li sluznica maternice zadebljana

  • Želi li žena zatrudnjeti

Liječenje se usredotočuje na kontrolu krvarenja i, ako je potrebno, na prevenciju raka endometrija.

Lijekovi

Krvarenje se može kontrolirati uporabom lijekova koji mogu ili ne moraju biti hormoni.

Često se prvo koriste lijekovi koji nisu hormoni, posebno kod žena koje žele zatrudnjeti ili da bi se izbjegle nuspojave hormonske terapije. Ti lijekovi uključuju

  • Nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID)

  • Traneksamičnu kiselinu

Hormonska terapija (poput kontracepcijskih pilula) često je prva opcija kod žena koje ne žele zatrudnjeti ili se približavaju menopauzi ili su je tek prošle (ovo se vremensko razdoblje naziva perimenopauza).

Kada je sluznica maternice zadebljana, ali su njezine stanice normalne (hiperplazija endometrija), za kontrolu krvarenja se mogu koristiti hormoni.

Često se koristi kontracepcijska pilula koja sadrži estrogen i progestin (kombinirani oralni kontraceptiv). Osim kontrole krvarenja, oralni kontraceptivi smanjuju osjetljivost dojki i grčeve koji mogu pratiti krvarenje. Oni također smanjuju rizik od raka endometrija (i jajnika). Krvarenje obično prestaje za 12 do 24 sata. Ponekad su potrebne visoke doze kako bi se kontroliralo krvarenje. Nakon prestanka krvarenja, mogu se propisati niske doze oralnog kontraceptiva, tijekom najmanje 3 mjeseca, kako bi se spriječilo ponavljanje krvarenja.

Neke žene ne bi smjele uzimati estrogen, uključujući i onaj u kombiniranim oralnim kontraceptivima. Takve žene uključuju

  • Žene sa značajnim rizičnim čimbenicima za bolest srca ili krvnih žila ili koje su imale krvne ugruške

  • Žene koje su rodile u posljednjih mjesec dana

Žene u postmenopauzi ne bi trebale uzimati oralne kontraceptive.

Progestin ili progesteron (koji je istovjetan hormonu koji tijelo proizvodi) može se koristiti samostalno kada

  • Žene ne mogu uzimati estrogen (tj. kada je estrogen kontraindiciran).

  • Liječenje estrogenom je neučinkovito ili se ne podnosi.

  • Žene ne žele uzimati estrogen.

Mogu se davati na usta 21 dan mjesečno. Kada se ti hormoni uzimaju na ovaj način, oni ne mogu spriječiti trudnoću. Stoga, ako žene ne žele zatrudnjeti, moraju koristiti drugu metodu kontracepcije. Ovi se hormoni također mogu primjenjivati putem intrauterinog uloška (IUD) ili injekcijom svakih nekoliko mjeseci. IUD i injekcije učinkoviti su kao metoda kontracepcije.

Ostali lijekovi koji se povremeno koriste za liječenje nenormalnih krvarenja iz maternice uključuju danazol (sintetski muški hormon, ili androgen) i agoniste gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) (sintetski oblici hormona kojeg proizvodi tijelo). Međutim, ovi lijekovi imaju značajne nuspojave koje ograničavaju njihovu uporabu na nekoliko mjeseci.

Ako žene pokušavaju zatrudnjeti i krvarenje nije preobilno, mogu dobiti klomifen (lijek za plodnost) u obliku tableta, umjesto hormona. On stimulira ovulaciju.

Ostali načini liječenja

Ako sluznica maternice ostane zadebljana ili krvarenje ne prestaje unatoč liječenju hormonima, obično se radi histeroskopija, u operacijskoj dvorani, kako bi se pregledala unutrašnjost maternice, a nakon toga slijedi dilatacija i kiretaža (D i C). Tom metodom, tkivo sluznice maternice se uklanja struganjem. Ovaj postupak može smanjiti krvarenje. Međutim, kod nekih žena kiretaža uzrokuje ožiljkavanje endometrija (Ashermanov sindrom), što može uzrokovati zaustavljanje menstrualnog krvarenja (amenoreju).

Ako se krvarenje nastavi nakon D i C, u kontroli krvarenja često može pomoći postupak koji uništava ili uklanja sluznicu maternice (ablacija endometrija). U tom postupku mogu se koristiti spaljivanje, zamrzavanje ili druge tehnike.

Ako krvarenje i dalje bude značajno i nakon što se isprobaju drugi načini liječenja, liječnici mogu preporučiti uklanjanje maternice (histerektomiju).

Ako sluznica maternice sadrži abnormalne stanice (osobito u žena koje su starije od 35 godina i koje ne žele zatrudnjeti), liječenje se započinje visokom dozom progestina. Nakon 3 do 6 mjeseci liječenja radi se biopsija. Ako ona otkrije abnormalne stanice, radi se histerektomija, jer abnormalne stanice mogu postati kancerogene. Ako su žene u postmenopauzi, liječenje se ne započinje s progestinom, osim ako operacija ne predstavlja rizik za ženu. Može biti potrebna histerektomija.

Hitno liječenje

Rijetko, vrlo obilno krvarenje zahtijeva hitne mjere. To može uključivati intravensku nadoknadu tekućine i transfuzije krvi.

Ponekad, liječnici umetnu kateter s ispuhanim balonom na vrhu, kroz rodnicu, u maternicu. Potom se balon napuše, da radi pritisak na krvne žile i tako zaustavi krvarenje.

Vrlo rijetko, daje se estrogen intravenozno, dok se krvarenje ne zaustavi.

Politika privatnosti