Osteonekroza

    Autor: Stuart B. Goodman, MD, PhD
    Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
    Prijevod: Tea Ahel Pavelić, dr. med.

    Osteonekroza je smrt dijela kosti uzrokovana smanjenom opskrbom krvi.

    • Ovaj poremećaj može biti uzrokovan ozljedom ili se može dogoditi spontano.

    • Tipični simptomi uključuju bol, ograničeni raspon pokreta zahvaćenog zgloba i, kada je zahvaćena noga, šepanje.

    • Dijagnoza se temelji na simptomima, riziku za osteonekrozu osobe, te rezultatima rendgenskog snimanja i snimanja magnetskom rezonancijom.

    • Prestanak pušenja, prestanak prekomjerne upotrebe alkohola te smanjenje upotrebe ili smanjenje doze kortikosteroida smanjuje rizik od razvoja poremećaja.

    • Različiti kirurški zahvati se mogu provesti ako nekirurške mjere (kao što su odmor, fizikalna terapija i lijekovi protiv bolova) ne ublažavaju simptome.

    Svake godine u Sjedinjenim Državama, oko 20.000 ljudi razvije osteonekrozu. Najčešće je zahvaćen kuk, a zatim koljeno i rame. Zglob i gležanj su rjeđe zahvaćeni. Osteonekroza obično ne zahvaća ramena ili druga manje zahvaćena mjesta osim ako nije zahvaćen i kuk. Međutim, osteonekroza čeljusti (ONJ) je poremećaj koji uključuje samo čeljusnu kost.

    Uzroci

    Osteonekroza nije specifična bolest, već stanje u kojem je koštana smrt ograničena na jedno ili više specifičnih (lokaliziranih) područja. Postoje dvije opće kategorije osteonekroze:

    • Traumatska (nakon ozljede)

    • Netraumatska

    Traumatska osteonekroza je najčešća. Najčešći uzrok traumatske osteonekroze je prijelom s pomakom. Kod prijeloma s pomakom, kost se slomije na dva ili više dijelova i pomakne se tako da se slomljeni krajevi postave u nepravilan položaj. Tip prijeloma s pomakom koji uzrokuje osteonekrozu najčešće zahvaća kukove (vidi Prijelomi kukova) i najčešće se javlja kod starijih osoba.

    Drugi uzrok traumatske osteonekroze je iščašenje. Iščašenje nastaje kada se krajevi kostiju u zglobovima potpuno razdvoje, kao u iščašenju kuka.

    Prijelom s pomakom ili iščašenje mogu oštetiti krvne žile koje opskrbljuju gornji dio bedrene kosti (glava bedrene kosti, dio zgloba kuka), što rezultira smrću ovog dijela kosti. Ta vrsta koštane smrti se javlja rjeđe u drugim dijelovima tijela.

    Neki od čimbenika rizika za osteonekrozu

    Traumatska osteonekroza

    • Prijelomi (lomovi u kostima) i iščašenje (kada krajevi kostiju u zglobovima postanu potpuno odvojeni jedan od drugog)

    Netraumatska osteonekroza

    • Prekomjerno konzumiranje alkohola

    • Poremećaji zgrušavanja krvi

    • Kemoterapija

    • Kortikosteroidi

    • Cushingov sindrom

    • Dekompresijska bolest

    • Gaucherova bolest

    • Visoka razina lipida u krvi (hiperlipidemija)

    • HIV infekcija

    • Bolest jetre

    • Lupus i drugi autoimuni poremećaji vezivnog tkiva

    • Razna stanja (npr kronična bolest bubrega i rijetke genetske mutacije)

    • Transplantacija organa

    • Pankreatitis

    • Zračenje

    • Bolest srpastih stanica

    • Pušenje

    • Tumori

    Netraumatska osteonekroza se pojavljuje bez izravne traume ili ozljede. Ovaj tip može biti uzrokovan bolešću ili stanjem koje dovodi do blokade malih krvnih žila koje opskrbljuju određena područja kosti. Najčešće zahvaćena područja su glava bedrene kosti (koja je dio zgloba kuka), koljeno i nadlaktica u ramenu. Ovaj poremećaj najčešće se javlja kod muškaraca i osoba u dobi od 30 do 50 godina i često zahvaća oba kuka ili oba ramena. Najčešći uzroci su

    • Kortikosteroidi (kada se daju u visokim dozama, dulje vrijeme ili oboje)

    • Kronična, pretjerana konzumacija alkohola (više od 3 pića dnevno tijekom nekoliko godina)

    Identificirani su brojni drugi uzroci, ali oni se javljaju mnogo rjeđe. Ti drugi uzroci uključuju određene poremećaje zgrušavanja krvi, bolest srpastih stanica, bolest jetre, tumore, Gaucherovu bolest, radioterapiju, i dekompresijsku bolest (koja se događa kod ronilaca koji prebrzo izranjaju). Niz poremećaja koji se liječe visokim dozama kortikosteroida (kao što su lupus) također mogu biti povezani s osteonekrozom. U tim slučajevima možda neće biti jasno je li uzrok osteonekroze poremećaj ili kortikosteroidi.

    U oko 20% osoba s osteonekrozom uzrok je nepoznat.

    Ako je jedna kost zahvaćena netraumatskom osteonekrozom, ponekad bude zahvaćena ista kost na suprotnoj strani tijela, čak i ako nema simptoma. Na primjer, ako je zahvaćen jedan kuk, u oko 60% je zahvaćen i drugi kuk.

    Spontana osteonekroza koljena (SPONK ili SONK) može se pojaviti kod starijih žena (povremeno muškaraca) koje nemaju specifične faktore rizika za poremećaj. SPONK se razlikuje od ostalih oblika osteonekroze. Smatra se da je SPONK uzrokovan prijelomom zbog manjkavosti u građi kostiju. Prijelom zbog manjkavosti u građi kostiju uzrokovan je normalnim trošenjem kostiju zahvaćenih osteoporozom. SPONK se događa bez izravne traume ili ozljede.

    Simptomi

    Kako napreduje osteonekroza, može se pojaviti sve više sitnih prijeloma, osobito u kostima koje nose težinu, kao što je kuk. Kao rezultat toga, kost se obično urušava tjednima ili mjesecima nakon prekida dotoka krvi. Najčešće se postupno razvija bol kada se kost počne urušavati. Ponekad, međutim, bol može početi iznenada i može biti povezana s povišenim tlakom koji se razvija u i oko zahvaćenog područja kosti. Bez obzira na to koliko iznenada, bol se povećava pomicanjem zahvaćene kosti i obično se ublažava s odmorom. Osoba izbjegava pomicanje zgloba kako bi smanjila bol.

    Ako je zahvaćena kost u nozi, stajanje ili hodanje pogoršava bol i dolazi do šepanja.

    Kod osteonekroze kuka, bol je obično prisutna u preponama i može se širiti niz bedro ili prema stražnjici.

    Spontana osteonekroza koljena uzrokuje iznenadnu bol duž unutarnjeg dijela koljena. U ovom se području može javiti osjetljivost, a zglob često postaje otečen zbog viška tekućine. Savijanje koljena može biti bolno, a osoba može početi šepati.

    Osteonekroza ramena često uzrokuje manje simptoma od osteonekroze kuka ili koljena.

    Osteoartritis (oštećenje hrskavice koja prekriva zglobne površine) se razvija tijekom vremena, često nakon što se veliki dio kosti uruši.

    Dijagnoza

    • Rendgenska snimka

    • Magnetska rezonancija

    Budući da je osteonekroza često isprva bezbolna, ne može se dijagnosticirati u najranijim fazama. Liječnici posumnjaju na osteonekrozu kod osoba kod kojih nakon određenih prijeloma ne dolazi do zadovoljavajućeg poboljšanja. Također posumnjaju na poremećaj kod ljudi koji razvijaju neobjašnjivu bol u kuku, koljenu ili ramenu, osobito ako te osobe imaju faktore rizika za osteonekrozu.

    Rendgenskom snimkom se obično može prikazati osteonekroza osim ako je u najranijim fazama. Međutim, ako rendgenske snimke izgledaju normalno, obično se radi magnetska rezonancija (MR) jer je to najbolji test za rano otkrivanje osteonekroze, prije nego što se promjene pojave na standarnim radiogramima. Rendgenske snimke i MR također pokazuju je li se kost urušila, koliko je napredovao poremećaj i je li zglob zahvaćen osteoartritisom. Ako doktori otkriju netraumatsku osteonekrozu u jednom kuku, oni također pregledavaju drugi kuk rendgenskim snimkama ili MR-om.

    Mogu se napraviti testovi krvi kako bi se otkrio temeljni poremećaj (kao što je poremećaj zgrušavanja krvi).

    Prevencija

    Kako bi se smanjio rizik od osteonekroze uzrokovane kortikosteroidima, liječnici primjenjuju ove lijekove samo kada su neophodni, propisuju ih u najmanjoj mogućoj dozi po potrebi i propisuju ih što je moguće kraće.

    Kako bi se spriječila osteonekroza uzrokovana dekompresijskom bolešću, ljudi bi trebali slijediti prihvaćena pravila za dekompresiju tijekom ronjenja i kada rade u okruženjima pod tlakom (vidi sprečavanje dekompresijske bolesti i ).

    Treba izbjegavati prekomjerno konzumiranje alkohola i pušenje.

    Različiti lijekovi (kao što su oni koji sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka, šire krvne žile ili snižuju razine lipida) se procjenjuju za prevenciju osteonekroze u osoba s visokim rizikom.

    Liječenje

    • Nekirurške mjere za ublažavanje simptoma

    • Kirurški postupci

    • Zamjena kuka

    Nekim područjima zahvaćenim osteonekrozom su potrebne samo nekirurške mjere za ublažavanje simptoma. Ostala područja treba liječiti kirurškim zahvatom.

    Nekirurško liječenje

    Za liječenje simptoma uzrokovanih osteonekrozom na raspolaganju je nekoliko nekirurških mjera. Uzimanje protuupalnih lijekova ili drugih lijekova protiv bolova, minimiziranje aktivnosti i stresa (kao što je težina za osteonekrozu kuka i koljena) i provođenje fizikalne terapije su načini za ublažavanje simptoma, ali ne i za izliječenje poremećaja ili za promjenu njegovog tijeka. Ove mjere, međutim, mogu biti prikladne za liječenje ramena, koljena, spontane osteonekroze koljena i malih područja osteonekroze kuka, koji mogu spontano zacijeliti bez liječenja. Osteonekroza prolazi bez liječenja u oko 80% ljudi ako se poremećaj rano dijagnosticira i ako je zahvaćeno područje malo.

    Spontana osteonekroza koljena obično se liječi bez operacije, a bol obično nestaje.

    Kirurški postupci

    Postoje brojni kirurški zahvati koji usporavaju ili mogu spriječiti napredovanje poremećaja. Ovi postupci se provode radi očuvanja zgloba i najučinkovitiji su za liječenje rane osteonekroze, osobito kuka, koji još nije napredovao do urušavanja kostiju. Ako je došlo do urušavanja kosti, može se napraviti zamjena zglobova kako bi se smanjila bol i poboljšala funkcija.

    Dekompresija jezgre, najjednostavniji i najčešći od ovih postupaka uključuje bušenje jednog ili više malih puteva ili rupa (perforacija) u odgovarajuće područje u pokušaju smanjenja tlaka unutar kosti. Dekompresija jezgre često ublažava bol i potiče zacjeljivanje. U oko 65% ljudi, postupak može odgoditi ili spriječiti potrebu za totalnom zamjenom kuka. Kod mlađih ljudi dekompresija jezgre također se može koristiti čak i ako je već došlo do manjeg urušaja. Postupak je relativno jednostavan, ima nisku stopu komplikacija i zahtijeva uporabu štaka oko 6 tjedana. Većina ljudi ima zadovoljavajuće ili dobre rezultate. Međutim, rezultate za svakog pojedinca može biti teško predvidjeti. Oko 20 do 35% ljudi zahtijeva totalnu zamjenu kuka.

    Tijekom dekompresije jezgre kirurzi mogu ubrizgati pacijentove koštane stanice u rupice ili rupe. Ovo poboljšanje pri dekompresiji jezgre može pomoći u liječenju glave bedrene kosti (koja je dio zgloba kuka).

    Presađivanje kostiju (presađivanje kosti s jednog mjesta na drugo) je drugi postupak. Za osteonekrozu kuka, to može uključivati uklanjanje mrtvog područja kosti i zamjenu s normalnijom kosti iz drugih dijelova tijela. Ovaj presadak podržava oslabljeno područje kosti i potiče tijelo da formira novu, živu kost u zahvaćenom području.

    Osteotomija je postupak osmišljen za spašavanje zahvaćenog zgloba. Ovaj postupak se obavlja posebno u području kuka i može biti pogodan za mlađe ljude kod kojih je već došlo do nekog stupnja urušaja, što ih čini lošim kandidatima za dekompresiju jezgre ili druge postupke. Obično se osteonekroza javlja u području nosivog dijela glave bedrene kosti. Osteotomija mijenja položaj kosti tako da težinu tijela sada podupire normalno područje glave bedrene kosti, a ne urušeno područje.

    Međutim, presađivanje kostiju i osteotomija su teški postupci koji se često ne rade u Sjedinjenim Državama. Oni zahtijevaju da osoba provede do 6 mjeseci na štakama. Ti se postupci provode samo u odabranim centrima koji imaju kirurško iskustvo i mogućnosti za postizanje najboljih rezultata.

    Potpuna zamjena zgloba je učinkovit postupak za ublažavanje bolova i vraćanje pokreta ako je osteonekroza uzrokovala značajan urušaj zglobova i osteoartritis. Oko 95% ljudi ima koristi od potpune zamjene kuka ili koljena (). Uz moderne tehnike i uređaje, većina dnevnih aktivnosti može se nastaviti u roku od 3 mjeseca, a većina zglobova treba trajati više od 15 do 20 godina.

    Kod mlađih osoba s osteonekrozom, totalna zamjena zgloba može biti revidirana (nazvana revizijska operacija) ili zamijenjena kasnije. Međutim, s modernim uređajima, revizijska kirurgija je postala mnogo rjeđa. Budući da je totalna zamjena zglobova sada tako uspješna, postoji mnogo manje potrebe za drugim postupcima koji zamjenjuju dio zgloba ili uklanjaju površinsku hrskavicu i stavljaju kapicu na svaki kraj kosti.

    Povremeno, djelomična ili potpuna zamjena ekstremno bolnog koljena ili ramena može biti potrebna za uznapredovalu osteonekrozu koja se ne ublažava nekirurškim liječenjem.

    Više informacija

    • National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases

    Politika privatnosti