Liječnici liječe ljude već tisućama godina. Najraniji pisani opis liječenja potječe iz starog Egipta i star je više od 3500 godina. Čak i prije toga, iscjelitelji i šamani su vjerojatno primjenjivali biljne i druge lijekove za bolesne i povrijeđene članove zajednice. Nekoliko lijekova, kao što su oni koji se koriste za neke jednostavne prijelome i manje ozljede, bili su učinkoviti. Međutim, sve donedavno mnogi medicinski tretmani nisu djelovali, a neki su čak bili štetni.
Prije dvjesto godina, uobičajeni načini liječenja za velik broj bolesti uključivali su venepunkciju kako bi se pustilo barem pola litre krvi te davanje raznih toksičnih tvari za izazivanje povraćanja ili proljeva - postupci koji su opasni za bolesnu ili ozlijeđenu osobu. Prije otprilike 120 godina, uz neke i danas primjenjivane lijekova kao što su aspirin i digitalis, The Merck Manual spominje kokain kao metodu liječenja alkoholizma, arsen i duhanski dim kao terapiju za astmu, a sumpornu kiselinu u spreju za nos za liječenje prehlade. Liječnici su mislili da pomažu ljudima. Naravno, ne može se očekivati od liječnika u prošlosti da znaju što sada znamo, ali zašto su ikada pomislili kako duhanski dim može koristiti nekome tko ima astmu?
Bilo je mnogo razloga zašto su liječnici preporučili neučinkovite (a ponekad i štetne) načine liječenja i zašto su ih ljudi prihvatili:
-
Većinom nije bilo drugog djelotvornog liječenja.
-
Liječnici i bolesni ljudi radije pokušaju nešto činiti nego da ne učine ništa.
-
Ljudima je lakše prepustiti rješavanje problema osobi koja ima određeni autoriet.
-
Liječnici često pružaju prijeko potrebnu podršku i osjećaj sigurnosti.
I najvažnije, liječnici nisu mogli znati koji načini liječenja djeluju.
Liječenje i oporavak: Uzrok i posljedica?
Ako jedan događaj dođe neposredno prije drugog, ljudi prirodno pretpostavljaju da je prvi uzrok drugog. Na primjer, ako osoba gurne neoznačeni gumb na zidu i otvaraju se vrata dizala u blizini, osoba pretpostavlja kako gumb upravlja dizalom. Sposobnost uspostavljanja takvih veza između događaja ključni je dio ljudske inteligencije i odgovorna je za većinu našeg razumijevanja svijeta. Međutim, ljudi često vide uzročne veze tamo gdje ih nema. Zato sportaši mogu nastaviti nositi "sretne" čarape koje su imali kada su osvojili veliku utakmicu, ili učenik inzistira na korištenju iste "sretne" olovke za polaganje ispita.
Ovakav način razmišljanja je također razlog zašto se smatra da neki neučinkoviti medicinski tretmani djeluju. Na primjer, ako se bolesnikova vrućica povukla nakon što je liječnik iscijedio pola litre krvi ili je šaman pjevao određenu čaroliju, onda su ljudi prirodno pretpostavili da su ti postupci morali biti ono što je uzrokovalo povlačenje vrućice. Osobi koja je očajnički tražila rješenje svog problema, olakšanje tegoba je bio jedini potreban dokaz. Nažalost, prividne uzročno-posljedične veze zabilježene u ranoj medicini rijetko su bile točne, ali vjerovanje u njih bilo je dovoljno da se stoljećima koriste nedjelotvorni načini liječenja. Kako se to moglo dogoditi?
Ljudi se spontano oporave. Za razliku od "bolesnih" neživih predmeta (poput slomljene sjekire ili rastrgane košulje), koji ostaju oštećeni dok ih netko ne popravi, bolesni ljudi često ozdrave sami od sebe (ili unatoč liječničkoj skrbi) ako se tijelo samo zaliječi ili bolest završi svoj tijek. Prehlade nestaju za tjedan dana, migrenske glavobolje obično traju dan ili dva, a simptomi trovanja hranom mogu prestati za 12 sati. Mnogi se čak oporavljaju od životno opasnih poremećaja, kao što su srčani udar ili upala pluća, bez liječenja. Simptomi kroničnih bolesti (poput bolesti astme ili srpastih stanica) dolaze i odlaze. Prema tome, mnogi tretmani mogu se činiti djelotvornima ako im see da dovoljno vremena, a bilo koji tretman koji se primjeni blizu vremena spontanog oporavka može se činiti dramatično djelotvornim.
Placebo efekt može biti zaslužan. Vjerovanje u moć liječenja je često dovoljno da se ljudi osjećaju bolje. Iako vjerovanje ne može uzrokovati nestanak osnovnog poremećaja, kao što je slomljena kost ili dijabetes, ljudi koji vjeruju da dobivaju snažan, učinkovit tretman vrlo često se osjećaju bolje. Bol, mučnina, slabost i mnogi drugi simptomi mogu se smanjiti čak i ako tableta ne sadrži aktivne sastojke i ne može biti od koristi, kao što je tableta sa šećerom (nazvana placebo). Ono što je važno je vjerovanje.
Neučinkovit (ili čak štetan) tretman koji pouzdan liječnik preporuči osobi punoj povjerenja i nade često rezultira značajnim poboljšanjem simptoma. Ovo poboljšanje se naziva placebo efekt. Dakle, ljudi mogu primjetiti stvarnu (ne samo iskrivljeno doživljenu) koristi od liječenja koje u biti nema stvarnog učinka na samu bolest.
Zašto je to važno? Neki ljudi smatraju kako je jedino bitno kod liječenja da se ljudi osjećaju bolje. Nije bitno da li liječenje zapravo „djeluje“, odnosno utječe na osnovnu bolest. Ovaj argument može biti razuman kada je simptom ono što je osnovni problem, što je slučaj u mnogim svakodnevnim bolovima ili bolestima kao što su prehlade, koje uvijek prolaze same od sebe. U takvim slučajevima liječnici ponekad prepoučuju liječenje zbog placebo efekta. Međutim, kod bilo koje opasne ili potencijalno ozbiljne bolesti, ili kada samo liječenje može izazvati nuspojave, važno je da liječnici ne propuste priliku propisati liječenje koje stvarno djeluje.
Kako liječnici pokušavaju saznati što djeluje
Budući da su neki liječnici odavno shvatili kako se ljudi mogu sami oporaviti, pokušali su usporediti kako se razvijala ista bolest kod različitih ljudi sa ili bez liječenja. Međutim, do sredine 19. stoljeća bilo je vrlo teško napraviti takvu usporedbu. Bolesti su se toliko loše poznavale da je bilo teško reći kada su dvije ili više osoba imale istu bolest.
Liječnici koji su koristili određeni naziv često su govorili o potpuno različitim bolestima. Primjerice, u 18. i 19. stoljeću dijagnoza „vodene bolesti“ korištena je za ljude čije su noge bile otečene. Sada znamo da može doći do oticanja nogu kod zatajenja srca, zatajenja bubrega, ili teškog oboljenja jetre- sve vrlo različite bolesti koje nemaju isto liječenje. Slično tome, mnogim ljudima koji su imali povišenu temperaturu i povraćanje dijagnosticirana je “žučna groznica”. Sada znamo da mnoge bolesti uzrokuju vrućicu i povraćanje, kao što su tifus, malarija i hepatitis.
Tek kada je početkom 20. stoljeća postalo uobičajeno postavljati znanstveno utemeljene dijagnoze, liječnici su mogli početi učinkovito procjenjivati različite načine liječenja. Međutim, ipak su morali odrediti kako najbolje procijenitti način liječenja.
Veličina uzorka
Prije svega, liječnici su shvatili da moraju promatrati učinak liječenja na većem broju bolesnika. Jedna osoba koja se oporavlja ili ne oporavlja na primjenjeno liječenje može biti slučajnost. Postizanje dobrih rezultata liječenja kod više različitih ljudi malo je vjerojatnost slučajnost. Što je veći broj ljudi (veličina uzorka), to je vjerojatnije da će bilo koji promatrani učinak biti stvaran.
Kontrolne skupine
Čak i ako liječnici pronađu dobar odgovor na novo liječenje u velikoj skupini ljudi, oni još uvijek ne znaju da li bi isti broj ljudi (ili više njih) postao dobro sam od sebe ili bi bili još bolje s nekim različitim tretmanom. Stoga, liječnici obično uspoređuju rezultate između skupine ljudi koji dobivaju novi tretman čiji se učinak ispituje (ispitivana skupina) i druge skupine (kontrolne skupine) koje dobivaju
Klinička ispitivanja koja uključuju kontrolnu skupinu zovu se kontrolirane studije.
Vremenski okvir
U početku, liječnici su jednostavno svim svojim pacijentima s određenom bolešću dali nov lijek, a zatim usporedili svoje rezultate s kontrolnom skupinom ljudi liječenih ranije (bilo od strane istog ili različitih liječnika). Prethodno liječeni ljudi smatraju se povijesnom kontrolnom skupinom. Na primjer, ako su liječnici otkrili kako je 80% njihovih pacijenata preživjelo malariju nakon dobivanja novog lijeka, dok je prije samo 70% preživjelo, mogli bi zaključiti da je ovaj novi lijek bio učinkovitiji.
Problem u usporedbi s rezultatima iz ranijeg vremena je da napredak u općoj medicinskoj skrbi u vremenu između starog i novog liječenja može biti odgovoran za bilo kakvo poboljšanje ishoda. Nije pošteno uspoređivati rezultate osoba liječenih u 2015. s onima liječenima 1985. godine.
Kako bi se izbjegli ovi problemi s povijesnim kontrolnim skupinama, liječnici pokušavaju stvoriti ispitivane skupine i kontrolne skupine u isto vrijeme i promatrati rezultate liječenja kako se odvijaju. Takve se studije nazivaju prospektivne studije.
Uspoređujući jabuke i jabuke
Ono što je bitno kod svih vrsta medicinskih istraživanja, uključujući i povijesne studije, je da treba umeđusobno sporediti slične skupine ljudi.
U prethodnom primjeru, ako je skupina ljudi koji su primili novi lijek (ispitivana skupina) za malariju sastavljena uglavnom od mladih ljudi koji su imali blagu bolest, a prethodno liječena (kontrolna) skupina je bila sastavljena od starijih osoba koje su imale teške bolesti, može se dogoditi da su ljudi u ispitivanoj skupini bolje prošli jednostavno zato što su bili mlađi i zdraviji. Stoga se može činiti kako je novi lijek učinkovitiji.
Mnogi drugi čimbenici, osim dobi i ozbiljnosti proučavane bolesti, se moraju uzeti u obzir, kao što su
-
Sveukupno zdravlje ljudi koji sudjeluju u ispitivanju (osobe s kroničnim bolestima kao što su dijabetes ili zatajenje bubrega imaju sklonost lošijim ishodima neovisno o drugim bolestima i načinima liječenja)
-
Točno određen liječnik i bolnica koja pruža skrb ispitanicima (neki mogu biti kvalificiraniji i bolji od drugih)
-
Postotak muškaraca i žena koji čine ispitivanu i kontrolne skupine (muškarci i žene mogu drugačije reagirati na liječenje)
-
Socioekonomski status uključenih ispitanika (ljudi koji imaju više financijskih sredstava kojima si omogućuju pomoć i podršk imaju bolje ishode)
Liječnici su iskušali različite metode kako bi osigurali da su skupine koje se uspoređuju što sličnije, te postoje dva glavna pristupa:
-
Studija slučaj-kontrola: točno sparivanje ljudi koji primaju novi lijek (slučajevi) s onima koji to dobivaju (kontrole) na temelju što više zajednički čimbenika (dob, spol, zdravlje, itd.)
-
Randomizirana klinička ispitivanja: Nasumično dodjeljivanje ljudi svakoj od ispitivanih skupina
Studije slučaj-kontrola imaju logičan pristup. Na primjer, ako liječnik proučava novi lijek za visoki krvni tlak (hipertenzija), a jedna osoba u skupini koja dobiva lijek ima 42 godine i ima dijabetes, tada bi liječnik pokušao naći osobu s 40 godina koja boluje od hipertenzije i dijabetesa za kontrolnu skupin. Međutim, među ljudima postoji toliko mnogo razlika, uključujući razlike koji se liječnik uopće i ne može sjetiti niti za njih znati, da je gotovo nemoguće naći identičnu kontrolu za svaku osobu u studiji.
Randomizirana klinička ispitivanja rješavaju ovaj problem koristeći potpuno drugačiji pristup. Zvuči iznenađujuće, ali najbolji način da se osigura podudarnost između grupa jest da se uopće ne pokuša. Umjesto toga, liječnik koristi zakone vjerojatnosti i nasumice dodjeljuje (obično uz pomoć računalnog programa) ljude koji imaju istu bolest različitim skupinama. Ako se dovoljno velika skupina ljudi podijeli nasumično, jednake su šanse da će ljudi u svakoj skupini imati slične karakteristike.
Prospektivne, randomizirane studije su najbolji način ispitivanja učinka nekog novog lijeka ili dijagnostičke metode tako što se uspoređuju između ekvivalentnih skupina.
Uklanjanje drugih čimbenika
Jednom kad liječnici formiraju ekvivalentne skupine, moraju se pobrinuti da je jedina razlika između njih u tome dobivaju li ili ne ispitivani lijek. Na taj način liječnici mogu biti sigurni da je svaka razlika u ishodu posljedica liječenja, a ne nekog drugog čimbenika, kao što je kvaliteta ili učestalost praćenja.
Placebo efekt je još jedan važan čimbenik. Ljudi koji znaju da stvarno primaju novi lijek, a ne da ne dobivaju nikakav lijek (ili stariji, vjerojatno manje učinkovit lijek) često očekuju da će se početi osjećati bolje. Netko drugi može možda očekivati više nuspojava od novog, eksperimentalnog lijeka. U oba slučaja, ta očekivanja mogu preuveličavati učinke liječenja, uzrokujući da djeluje učinkovitije ili da ima više komplikacija nego što to stvarno čini.
Zaslijepljivanje je tehnika koja se koristi za izbjegavanje problema placebo efekta. Ljudi koji sudjeluju u ispitivanju ne smiju znati jesu li primili novi lijek. To jest, oni su "zaslijepljeni" ovom informacijom. Zasljepljivanje se obično postiže tako što se ljudima u kontrolnoj skupini daje supstanca koja se izleda identično, obično placebo - nešto bez medicinskog učinka.
Kada djelotvorno liječenje neke bolesti već postoji, nije etično dati kontrolnoj skupini placebo. U takvim situacijama kontrolnoj skupini se daje poznati lijek - nešto za što se zna da je učinkovito u liječenju bolesti. No, neovisno da li se koristi placebo ili poznati lijek, tvar mora izgledati identično ispitivanom lijeku, tako da ljudi ne mogu znati da li uzimaju ispitivani lijek. Ako ispitivana skupina dobije crvenu, gorku tekućinu, tada kontrolna skupina treba isto dobiti crvenu gorku tekućinu. Ako ispitivana skupina dobije bistru otopinu pomoću injekcije, kontrolna skupina treba primiti sličnu injekciju.
Dvostruko zasljepljenje ide jedan korak dalje. Budući da liječnik ili medicinska sestra može slučajno otkriti osobi koji lijek dobiva, te time ispitanik više nije zaslijepljen, bolje je da svi uključeni zdravstveni djelatnici ne znaju što daju - ispitivani lijek ili placebo. Dvostruko zaslijepljivanje obično zahtijeva da osoba odvojena od studije, kao što je ljekarnik, pripremi lijekove koji se koriste u studiji te ih označi samo posebnim brojem. Brojčani kôd kojim se označi svaki ispitanik u studiji se otkriva tek nakon završetka studije.
Dodatni razlog za dvostruko zasljepljivanje je taj što placebo efekt može utjecati čak i na liječnika, koji nesvjesno može misliti kako osoba koja prima lijek ima bolji napredak od osobe koja ne prima nikakav lijek, čak i ako su obje osobe jednakog zdravstveno stanja. Ne mogu sve medicinske studije biti dvostruko zaslijepljene. Primjerice, kirurzi koji proučavaju dva različita kirurška zahvata očito znaju koji postupak obavljaju (iako osobe koje se podvrgavaju postupcima mogu biti nesvjesne). U takvim slučajevima, liječnici su sigurni da su ljudi koji procjenjuju ishod liječenja zaslijepljeni o tome što je učinjeno kako ne bi nesvjesno utjecali na rezultate.
Odabir dizajna kliničkog ispitivanja
Najbolji tip kliničkog ispitivanja je
Ovaj dizajn omogućuje najjasnije utvrđivanje učinkovitosti liječenja. Međutim, u nekim situacijama ovaj dizajn kliničkog ispitivanja nije moguć. Na primjer, s vrlo rijetkim bolestima, često je teško naći dovoljno ljudi za randomizirano ispitivanje. U tim situacijama često se provode retrospektivne studije slučaj-kontrola.