Depresivni poremećaji su obilježeni tugom ili razdražljivosti koja je dovoljno izražena ili trajna da ometa funkcioniranje i uzrokuje značajan distres. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i pregleda. Liječi se antidepresivima, suportivnom i kognitivno-bihevioralnom psihoterapijom ili njihovom kombinacijom.
(Vidi također raspravu o depresivnim poremećajima u odraslih.)
Depresivni poremećaji u djece i adolescenata uključuju
-
Poremećaj s disregulacijom raspoloženja
-
Veliki depresivni poremećaj
-
Trajni depresivni poremećaj (distimija)
Izraz depresija se često rabi za opisivanje sniženog ili obeshrabrenog raspoloženja koje nastaje uslijed razočarenja ili gubitaka (npr. smrt voljene osobe). Međutim, takva snižena raspoloženja, za razliku od depresije, javljaju se u valovima koji imaju tendenciju biti vezani za misli ili podsjetnike na događaj koji ih pokreće, mogu se riješiti kada se okolnosti ili događaji poboljšaju, mogu biti isprepleteni s razdobljima pozitivnih emocija i humora, i nisu popraćeni prožimajućim osjećajem bezvrijednosti i samookrivljavanja. Sniženo raspoloženje obično traje nekoliko dana, a ne tjednima ili mjesecima, a vjerojatnost samoubilačkih misli i gubitka funkcije je manja. Tako niska raspoloženja je prikladnije zvati demoralizacijom ili tugom. Međutim, događaji i stresori koji uzrokuju demoralizaciju i tugu mogu uzrokovati i veliku depresivnu epizodu.
Točan uzrok depresije u djece i adolescenata nije poznat, ali je sličan uzrocima u odraslih; vjeruje se kako ona nastaje zbog međudjelovanja genski određenih čimbenika rizika i okolišnih stresora (posebice stresnih događaja tijekom ranog razdoblja života kao što su zlostavljanje, ozljeda, elementarna nepogoda, obiteljsko nasilje, smrt člana obitelji i oskudica [1]).
Literatura
-
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al: Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi depresivnih poremećaja
Osnovni znakovi depresije dječje dobi su slični onima u odraslih, no povezani su s tipičnim brigama u djetinjstvu, poput škole i igre. Djeca mogu biti nesposobna objasniti svoje unutarnje osjećanje ili raspoloženja. O depresiji treba razmišljati kad dijete koje je prethodno bilo zdravo počne u školi imati slabije rezultate nego inače, kada se povlači se iz društva ili pokaže delinkventno ponašanje.
U neke djece s depresivnim poremećajem, prevladavajuće raspoloženje je razdražljivost, a ne tuga (važna razlika između depresije u djetinjstvu i kod odraslih). Razdražljivost povezana s depresijom dječje dobi se može manifestirati u vidu pretjerane aktivnosti i nasilničkog, antisocijalnog ponašanja.
U djece s intelektualnim teškoćama, depresivni ili drugi poremećaji raspoloženja mogu se manifestirati kao somatski simptomi i poremećaji u ponašanju.
Poremećaj s disregulacijom raspoloženja
Poremećaj uključuje trajnu razdražljivost i učestale epizode ponašanja koje su van kontrole, sa početkom u dobi od 6 do 10 godina. Mnoga djeca također imaju i druge poremećaje, osobito poremećaj prkošenja s oponiranjem, poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću (ADHD), ili anksiozni poremećaj. Dijagnoza se ne postavlja prije dobi od 6 godina i nakon 18 godina. Kao odrasle osobe, bolesnici mogu razviti unipolarnu (vjerojatnije nego bipolarnu) depresiju ili anksiozni poremećaj.
Manifestacije uključuju prisutnost sljedećih simptoma u trajanju od ≥ 12 mj (pri čemu ne smije postojati razdoblje ≥ 3 mj. bez simptoma):
-
Teški ponavljajući temperamentni ispadi (npr. verbalni bijes i/ili fizička agresija prema ljudima ili imovini) koji su uvelike nesrazmjerni sa situacijom, a javljaju se ≥ 3 puta tjedno u prosjeku.
-
Temperamentni ispadi koji nisu u skladu sa razvojnom razinom.
-
Razdražljivost, ljuto raspoloženje prisutno svaki dan kroz većinu dana, a uočeno od strane drugih (primjerice roditelja, nastavnika, vršnjaka)
Ispadi i ljuto raspoloženje se moraju pojavljivati u dva od tri okruženja (kod kuće, u školi ili s vršnjacima).
Veliki depresivni poremećaj
Veliki depresivni poremećaj je jasna depresivna epizoda u trajanju ≥ 2 tjedna. Veliki depresivni poremećaj se javlja u čak 2% djece i 5% adolescenata. Veliki depresivni poremećaj može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali je češći nakon puberteta. Neliječen, veliki depresivni poremećaj se može povući za 6 do 12 mjeseci, no recidivi su česti. Rizik od recidiva je veći u bolesnika koji imaju ozbiljne epizode, koji su mlađi, ili koji su imali više epizoda. Postojanje čak i blagih simptoma depresije tijekom remisije je snažan prediktor recidiva.
Za dijagnozu, ≥ 1 od sljedećeg mora biti prisutno veći dio dana skoro svaki dan u istom dvotjednom razdoblju:
Osim toga, mora biti prisutno ≥ 4 od sljedećeg:
-
Smanjenje težine (kod djece, neuspjeh u očekivanom dobitku težine za dob), smanjen ili pojačan apetit.
-
Nesanica ili prekomjerno spavanje
-
Psihomotorna agitacija ili retardacija uočena od strane drugih (ne samoprijavljena)
-
Umor ili gubitak energije
-
Smanjena sposobnost razmišljanja, koncentracije i vlastitih izbora
-
Povratne misli o smrti (ne samo strah od smrti) i/ili suicidalne ideje ili planovi
-
Osjećaj bezvrijednosti (tj. osjećaj odbačenosti i nevoljenosti) ili pretjerane, neprimjerene krivnje
Veliki depresivni poremećaj u adolescenata predstavlja čimbenik rizika za neuspjeh u obrazovanju, razvoj ovisnosti, i suicidalno ponašanje. Dok su depresivni, djeca i adolescenti imaju tendenciju značajnog akademskog zaostajanja i gubitka važnih odnosa s vršnjacima. U vrlo teškoj depresiji mogu se pojaviti i psihotični simptomi.
Trajni depresivni poremećaj (distimija)
Distimija je trajno depresivno ili razdražljivo raspoloženje koje traje veći dio dana kroz više dana nego što to nije, kroz ≥ 1 godine uz postojanje ≥ 2 od sljedećeg:
Simptomi mogu biti više ili manje intenzivni nego oni kod velikog depresivnog poremećaja.
Velika depresivna epizoda se može dogoditi prije početka ili tijekom prve godine (dakle prije nego je zadovoljen kriterij trajanja za trajni depresivni poremećaj).
Dijagnoza
Dijagnoza depresivnih poremećaja
Dijagnoza depresivnih poremećaja temelji se na simptomima i znakovima, uključujući i navedene kriterije.
Izvori podataka uključuju razgovor s djetetom ili adolescentom i informacije od roditelja i nastavnika. Za probir postoji nekoliko kratkih upitnika. Oni pomažu pri razotkrivanju nekih depresivnih simptoma ali se sami za sebe se ne mogu rabiti za postavljanje dijagnoze. Specifična zatvorena pitanja pomažu pri utvrđivanju pacijentovih simptoma koji su potrebni za dijagnozu velike depresivne epizode, na temelju Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Peto izdanje (DSM-5) kriterija.
U anamnezi pažnju treba obratiti na uzročne čimbenike, poput obiteljskog nasilja, spolnog zlostavljanja i izrabljivanja te na nepoželjne učinke lijekova. Treba postaviti pitanja o suicidalnom ponašanju (eg, ideation, gestures, attempts) should be asked.
Pažljivi pregled povijesti bolesti i odgovarajuće laboratorijske pretrage su potrebne kako bi se isključile druge bolesti (npr. infektivna mononukleoza, poremećaji štitnjače, zlouporaba droga) koje mogu uzrokovati slične simptome.
Drugi mentalni poremećaji koji mogu povećati rizik i/ili mijenjati tijek simptoma depresije (npr. anksioznost i bipolarni poremećaj) moraju se uzeti u obzir. Neka djeca koja na kraju razviju bipolarni poremećaj ili shizofreniju u početku iskazuju simptome velikog depresivnog poremećaja.
Za utvrđivanje stresora koji su možda ubrzali razvoj depresije treba procijeniti obitelj i društveno okruženje.
Liječenje
Liječenje depresivnih poremećaja
-
Usporedne mjere usmjerene na obitelji i školu
-
Za adolescente, najčešće antidepresivi uz psihoterapiju
-
Za predadolescente, psihoterapija, a ako je potrebno i antidepresivi
U svrhu poboljšanja trajnog funkcioniranja i omogućavanja odgovarajućih obrazovnih prilagodbi, neposredno liječenje djeteta mora biti praćeno odgovarajućim mjerama usmjerenim na obitelj i školu. U akutnim krizama, osobito kad se otkrije suicidalno ponašanje, može biti potrebna kratkotrajna hospitalizacija.
Za adolescente (kao i za odrasle), kombinacija psihoterapije i antidepresiva obično uvelike nadmašuje korist od liječenja samo jednim od tih načina (1). Za preadolescente, situacija je manje jasna. Većina liječnika se odluči za psihoterapiju u mlađe djece; međutim, lijekovi se mogu koristiti u mlađe djece (fluoksetin može se koristiti u djece ≥ 8 godina), pogotovo kada je depresija teška ili prethodno nije odgovorila na psihoterapiju.
Obično selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SIPPS; vidi tablicu Lijekovi za dugotrajno liječenje depresije, anksioznosti i srodnih poremećaja) su prvi izbor kada je indiciran antidepresiv (2). Djecu treba pozorno pratiti zbog mogućeg nastanka nuspojava u ponašanju (npr. dezinhibicija, bihevioralna aktivacija), koje su uobičajene, ali su obično blage do umjerene. Smanjenje doze lijeka ili promjena lijeka obično uklanja ili smanjuje ove efekte. Rijetko, ti efekti su ozbiljni (npr. agresivnost, povećana suicidalnost). Bihevioralni neželjeni učinci su idiosinkratični i mogu se pojaviti uz bilo koji antidepresiv i u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. Zbog toga se djeca i adolescenti koji uzimaju takve lijekove moraju biti pomno nadzirani.
Istraživanja temeljena na odraslim osobama ukazuju da antidepresivi koji djeluju i na serotonergičke i na adrenergične/dopaminergičke sustave mogu biti umjereno učinkovitiji; međutim, takvi lijekovi (npr. duloksetin, venlafaksin, mirtazapin, određeni triciklički antidepresivi, osobito klomipramin) također imaju više nuspojava. Takvi lijekovi mogu biti osobito korisni u liječenju terapijski otpornih slučajeva. Neserotonergički antidepresivi poput bupropiona i desipramina se također mogu kombinirati s jednim od SIPPS-a, u svrhu poboljšanja učinkovitosti. U vrlo teškoj depresiji, psihotični i/ili manični simptomi mogu zahtijevati liječenje s antipsihoticima (3, 4).
Transkranijalna magnetska stimulacija—iako još nije odobrena od američke Agencije za hranu i lijekove (engl. FDA) za upotrebu kod mladih—korištena je, osobito kada pacijenti ne reagiraju na lijekove ili ih ne podnose (5). Preliminarne studije transkranijalne magnetske stimulacije u adolescenata pokazuju slične kliničke učinke i podnošljivost kao u odraslih (5–8). Veće studije koje su u tijeku uskoro će pružiti više podataka o neinvazivnoj stimulaciji mozga u adolescentnoj depresiji (7).
Kao i kod odraslih, česti su relapsi i recidivi. Djecu i adolescente treba liječiti barem još 1 godinu nakon povlačenja simptoma. Većina stručnjaka se danas slaže kako djecu koja su imala ≥2 velike depresivne epizode treba liječiti trajno.
Lijekovi za dugotrajno liječenje depresije, tjeskobe i sličnih poremećaja
|
Lijek
|
Uporaba
|
Početna doza*
|
Raspon doze
|
Komentari / Mjere opreza†
|
|
*Ako drugačije nije navedeno, doza se daje jednom dnevno. Početna doza se povećava samo ako je to potrebno. Rasponi doza su približni. Interindividualne razlike u terapijskom odgovoru i neželjenim učincima su znatne. Ova tablica ne zamjenjuje kompletnu uputu priloženu uz propisane lijekove.
|
|
†Bihevioralne nuspojave (npr. dezinhibicija, uznemirenost) su česte, ali su obično blage do umjerene. Obično, smanjenje doze ili promjena lijeka uklanja ili smanjuje ove pojave. Rijetko, takve pojave su ozbiljne (npr. agresivnost, povećana suicidalnost). Bihevioralne nuspojave su idiosinkratične i mogu se pojaviti uz bilo koji antidepresiv i u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. Zbog toga se djeca i adolescenti koji uzimaju takve lijekove moraju biti pomno nadzirani.
|
|
‡Fluoksetin i paroksetin su snažni inhibitori jetrenih enzima koji razgrađuju mnoge druge lijekove (npr. beta-blokatore, klonidin, lidokain). Genetičko testiranje za navedene metaboličke enzime je dostupno. Međutim, njihova klinička uporabljivost je ograničena (osobito u mladih). Kliničari koji ordiniraju ove testove trebaju pomoći obiteljima u tumačenju rezultata (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).
|
|
GAP = generalizirani anksiozni poremećaj; OKP = opsesivno kompulzivni poremećaj.
|
|
Citalopram
|
OKP
Djeca ≥ 7 god
|
10 mg
|
10-40 mg / dan
|
—
|
|
Duloksetin
|
GAP u djece 7-17 god
|
30 mg
|
30-120 mg / dan
|
—
|
|
Escitalopram
|
Velika depresija kod djece ≥ 12 god
|
10 mg
|
10-20 mg / dan
|
—
|
|
fluoksetin‡
|
OKP, GAP, separacijska anksioznost, socijalna anksioznost, teška depresija u djece > 8 god
|
10 mg
|
10-60 mg / dan
|
Dug poluživot
|
|
Fluvoksamin
|
GAP, separacijska anksioznost, socijalna anksioznost, OKP u djece > 8 god
|
25 mg
|
50-200 mg / dan
|
Za doze > 50 mg/dan, podijeljeno u 2 doze dnevno, uz veće doze dane prije spavanja
|
|
paroksetin‡
|
OKP u djece > 6 god
|
10 mg
|
10-60 mg / dan
|
Povećanje tjelesne mase
|
|
Sertralin
|
OKP, GAP, separacijska anksioznost, socijalna anksioznost kod djece ≥ 6 god
|
25 mg
|
25-200 mg / dan
|
—
|
|
Venlafaksin, trenutno oslobađajući
|
Depresija kod djece ≥ 8 god
|
12,5 mg
|
12,5 mg dva puta dnevno do 25 mg tri puta dnevno
|
Ograničeni podaci o dozi i zabrinutost oko pojačanog suicidalnog ponašanja; nije tako učinkovit kao drugi lijekovi, vjerojatno zbog toga što su se u istraživanjima koristile niske doze
|
|
Venlafaksin, s produljenim oslobađanjem
|
GAP u djece > 7 god
|
37,5 mg
|
37,5-225 mg/dan
|
Reference za liječenje: Općenito
-
1. Kennard BD, Silva SG, Tonev S, et al: Remission and recovery in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Acute and long-term outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48(2):186-195, 1009. doi: 10.1097/CHI.0b013e31819176f9
-
2. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
-
3. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
-
4. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
-
5. Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
-
6. Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al: Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS. Brain Stimul 7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
-
7. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al: Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul 8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
-
8. Croarkin PE, MacMaster FP: Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003
Rizik suicida i antidepresivi
Rizik samoubojstva i liječenje antidepresivima su bili tema rasprava i istraživanja (1). Američka FDA je 2004. godine napravila meta-analizu 23 prethodno provedena ispitivanja 9 različitih antidepresiva (2). Iako u ovim ispitivanjima nijedan bolesnik nije izvršio samoubojstvo, zabilježeno je malo, ali statistički značajno povećanje suicidalnih ideja kod djece i adolescenata koji su uzimali antidepresiv (oko 4% u odnosu na oko 2%), što je dovelo do upozorenja u crnom okviru (black box warning) za sve klase antidepresiva (npr. tricikličke antidepresive, SIPPS-e, inhibitore ponovne pohrane serotonina/noradrenalina kao što je venlafaksin, te tetracikličke antidepresive kao mirtazapin)
U 2006. godini, meta-analiza (iz Velike Britanije) djece i adolescenata koji se liječe od depresije (3) utvrdila je da su u usporedbi s pacijentima koji su uzimali placebo, oni koji su uzimali antidepresiv imali malo veću učestalost samopovrjeđivanja ili samoubojstava (4,8% prema 3,0% onih koji su primali placebo). Međutim, je li razlika bila statistički značajna ili nije, variralo je ovisno o vrsti analize (analiza fiksnih učinaka ili analiza slučajnih učinaka). Postojao je neznačajan trend porasta suicidalnih misli (1,2% vs 0,8%), samoozljeđivanja (3,3% prema 2,6%) i pokušaja samoubojstva (1,9% prema 1,2%). Čini se da postoje određene razlike u riziku između različitih lijekova; međutim, nisu provedena izravna suprotstavljena ispitivanja, te je teško kontrolirati ozbiljnost depresije i druge zbunjujuće čimbenike rizika.
Opservacijske i epidemiološke studije (4, 5) nisu pronašle povećanje stope pokušaja samoubojstava ili izvršenih samoubojstava kod pacijenata koji su uzimali antidepresive. Također, unatoč smanjenom propisivanju antidepresiva nakon upozorenja crne kutije, stopa samoubojstva adolescenata povećala se za 14%. (6, 7). Korištenjem podataka o komercijalnim potraživanjima za procjenu rizika i dobrobiti lijekova u odnosu na suicidalne događaje, pokazano je da su SIPPS-i povezani sa značajno smanjenim brojem suicidalnih događaja (8) .
U principu, iako antidepresivi imaju ograničenu djelotvornost u djece i adolescenata, čini se da koristi nadmašuju rizike. Čini se da je najbolji pristup kombiniranje liječenja lijekovima i psihoterapije i umanjivanje rizika pomnim praćenjem liječenja.
Bilo da se lijekovi koriste ili ne samoubojstvo je uvijek problem u djeteta ili adolescenta s depresijom. U nastavku je prikazano ono što bi trebalo učiniti kako bi se smanjio rizik:
-
Roditelji i stručnjaci mentalnog zdravlja trebaju iscrpno raspraviti pitanja.
-
Dijete ili adolescenta treba nadzirati na odgovarajućoj razini.
-
Psihoterapija uz redovito zakazane sastanke treba biti uključena u plan liječenja.
Literatura
-
1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.
-
2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Pristupljeno 11/4/16.
-
3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
-
4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.
-
5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.
-
6. Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al: Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 25(1):4-10.
-
7. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
-
8. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS). Harvard Data Sci Rev 2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
Ključne točke
-
U djece, depresivni poremećaji se mogu manifestirati kao tuga ili razdražljivost.
-
Veliki depresivni poremećaj uključuje osjećaj tuge ili razdražljivost ili gubitak interesa ili zadovoljstva u gotovo svim aktivnostima kroz većinu dana skoro svaki dan tijekom razdoblja od 2 tjedna uz dodatak drugih specifičnih simptoma.
-
Dijagnosticiranje depresivnog poremećaja se bazira na temelju određenih kliničkih kriterija, a odgovarajuće laboratorijske pretrage trebaju isključiti druge bolesti (npr. infektivnu mononukleozu, poremećaje štitnjače, zlouporabu opojnih droga).
-
U svrhu poboljšanja trajnog funkcioniranja i omogućavanja odgovarajućih obrazovnih prilagodbi, neposredno liječenje djeteta mora biti praćeno odgovarajućim mjerama usmjerenim na obitelj i školu.
-
Za adolescente (kao i za odrasle), kombinacija psihoterapije i antidepresiva obično uvelike nadmašuje učinak primjene samo jednog načina liječenja; u mlađe djece, većina liječnika odluči se za psihoterapiju, iako, ako je potrebno, mogu se koristiti i lijekovi (ovisno o dobi djeteta).
-
U 2004, FDA je napravila meta-analizu koja je dovela do upozorenja u crnom okviru od povećanog rizika za suicidalne ideje i ponašanje kod djece, adolescenata i mladih odraslih osoba sa svim vrstama antidepresiva; naknadne analize su bacile sumnju na taj zaključak.
Više informacija
Dolje navedeni izvor (na engleskom jeziku) može biti koristan. Imajte na umu da ovaj PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.