Pri izvođenju lumbalne punkcije igla se uvodi u subarahnoidalni prostor lumbalnog dijela kralježnice kako bi se prikupila cerebrospinalna tekućina (likvor) za laboratorijsku analizu, za mjerenje tlaka cerebrospinalne tekućine, a ponekad i za intratekalnu primjenu lijeka.

Kada se je teško orijentirati palpacijom spinoznih nastavaka (npr. zbog pretilosti), lumbalnu punkciju može učiniti neuroradiolog uz pomoć fluoroskopije. Ultrazvuk se također može koristiti za orijentaciju mjesta punkcije i, rjeđe, za usmjeravanje uvođenja igle u stvarnom vremenu ako je dostupna oprema i osoblje. Međutim, ultrazvuk se još uvijek u praksi ne koristi izvan edukacijskih centara.

(Vidi također Lumbalna punkcija, Pregled meningitisa, i Subarahnoidalno krvarenje.)

Indikacije

Dijagnostičke indikacije*

• Sumnja na infekciju središnjeg živčanog sustava (SŽS) (akutni bakterijski meningitis, virusni meningitis, encefalitis, subakutni ili kronični meningitis)

• Sumnja na multiplu sklerozu ili autoimuni encefalitis (npr. anti-NMDAR encefalitis)

• Sumnja na spontano subarahnoidalno krvarenje koje nije dijagnosticirano neuroradiološkom slikovnom obradom ili ako hitna neuroradiološka obrada nije dostupna.

• Sumnja na idiopatsku intrakranijsku hipertenziju

• Sumnja na intrakranijsku hipotenziju

• Ostale bolesti središnjeg živčanog sustava, uključujući Guillain-Barré sindrom, leptomeningealne metastaze (karcinomatozni meningitis), genetske metaboličke encefalopatije

• Primjena kontrastnog sredstva za mijelografiju

* Unaprijed razmotrite koje informacije trebate dobiti lumbalnom punkcijom i koje pretrage trebate naručiti. Prije početka postupka potvrdite zahtjeve za sve rijetke testove sa kliničkim laboratorijem.

Terapijske indikacije

• Smanjenje intrakranijskog tlaka u idiopatskoj intrakranijskoj hipertenziji

• Primjena intratekalnih lijekova (npr. spinalna ili epiduralna anestezija, intratekalna kemoterapija)

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

• Sumnja na infekciju (npr. celulitis, apsces) na mjestu ili u blizini mjesta uboda igle: Ako je moguće, koristite alternativno, nezaraženo mjesto. To uključuje subokcipitalni (cisternalni) ili cervikalni (C1-C2) pristup, koji se uvijek izvode pod kontrolom fluoroskopa.

Relativne kontraindikacije

• Sumnja na povećani intrakranijski tlak zbog intrakranijske mase (npr. tumora, apscesa mozga ili krvi) koja bi mogla izazvati transtentorijalnu ili cerebelarnu hernijaciju* nakon lumbalne punkcije. Ako postoje vidljivi simptomi i/ili znakovi (npr. žarišni neurološki poremećaji, promijenjen mentalni status, edem papile vidnog živca, znakovi hernijacije), prije lumbalne punkcije treba napraviti CT ili MR. (Međutim, rizik od hernijacije ne može se uvijek predvidjeti pomoću CT-a ili MR-a.)

• Poremećaj koagulacije (npr. međunarodni normalizirani omjer [INR] >1.5, uključujući terapijsku primjenu antikoagulansa; trombocitopenija [< 50 000/mcL, 50 x 10⁹/L], ili patološki povećano aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme), što može dovesti do spinalnog hematoma uzrokovanog lumbalnom punkcijom: Razmotrite korekciju prije postupka.†

• Kardiopulmonalna insuficijencija ili respiratorni distres, koji se može pogoršati ležećim položajem tijekom lumbalne punkcije

• Anatomske abnormalnosti na mjestu uvođenja igle (npr. spinalna fuzija, laminektomija, kongenitalne anomalije)

Bakteriemija nije pokazala predispoziciju za razvoj meningitisa nakon lumbalne punkcije i stoga nije kontraindikacija.

* Kada je lumbalna punkcija odgođena, treba odmah započeti liječenje kod sumnje na akutni bakterijski meningitis ili subarahnoidalno krvarenje. Kod sumnje na meningitis također treba odmah učiniti hemokulture.

† Primjena antikoagulansa (npr. za plućnu emboliju) povećava rizik od krvarenja provođenjem lumbalne punkcije, ali mora se uravnotežiti s povećanim rizikom od tromboze (npr. moždanog udara) ako se poništi antikoagulacijsko djelovanje. Ako vrijeme dopušta, razmotrite eventualno poništenje antikoagulantnog djelovanja sa liječnikom koji je zadužen za bolesnikovu antikoagulantnu terapiju.

Komplikacije

• Glavobolja nakon lumbalne punkcije (post-punkcijska glavobolja)

• Krvarenje u epiduralni prostor (spinalni hematom)

• Neugoda ili bol u donjem dijelu leđa koja se može širiti u stražnji dio nogu (samoograničena)

• Epidermoidni tumor, javlja se godinama nakon lumbalne punkcije; rizik je povećan ako se spinalna igla umetne ili izvuče bez vodilice (rijetko)

• Hernijacija mozga (rijetko)

• Kortikalna sljepoća (rijetko)

• Infarkt leđne moždine (rijetko)

• Prolazna ili trajna gluhoća (rijetko)

• Jatrogena infekcija (rijetko)

• Prolazna mučnina i/ili tinitus (šum u ušima)

Glavobolja nakon lumbalne punkcije razvije se u oko 10% bolesnika, obično se javlja nekoliko sati do dan ili dva iza punkcije i može biti jaka. Mlađi bolesnici s manjom tjelesnom težinom imaju veći rizik. Upotreba tanjih i oštrih igala smanjuje rizik. Umetnite takve igle sa kosinom okrenutom prema desnoj ili lijevoj strani (boku) bolesnika. Količina uzetog likvora i vrijeme provedeno u ležećem položaju nakon lumbalne punkcije ne utječu na incidenciju pojave glavobolje.

Oprema

U mnogim centrima dostupni su unaprijed zapakirani setovi za lumbalnu punkciju. Ako nisu, potrebna oprema uključuje sljedeće:

• Sterilne rukavice, ogrtač, maska za lice i kapa

• Sterilni zastor i/ili ručnici

• Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, povidon jod, alkoholne maramice)

• Sterilna gaza (npr. 10 cm × 10 cm [4” × 4”)

• Lokalni anestetik (npr. 1% lidokain bez adrenalina), igle kalibra 25G i 20G, šprica od 10 ml

• Lokalni anestetik (standard za djecu): uređaj za ubrizgavanje plina lidokaina bez igle, lidokain-adrenalin-tetrakain (LET) gel ili lidokain-prilokain krema

• Spinalna igla sa stiletom (vodilicom): odrezana igla (kosi vrh) ili neodrezana (atraumatska) igla* (zašiljeni vrh olovke); 20G ili 22*G; duljine 9 cm za odrasle, 6 cm za djecu, 4 cm za dojenčad

• 4 epruvete za prikupljanje likvora (označene od 1 do 4) za laboratorijsku analizu; dodatne epruvete ako je potrebno prikupljanje velikog volumena likvora (npr. 30 do 40 ml) ili su potrebni dodatni posebni testovi. Velike količine likvora od 30 do 40 mL potrebno je prikupiti kada se sumnja na kronični meningitis (npr. tuberkulozni ili gljivični meningitis) ili karcinomatozni meningitis. Dodatne epruvete (dovoljno da sadrže 30 do 40 mL likvora) također mogu biti potrebne ako se planira lumbalna punkcija velikog volumena za dijagnozu normotenzivnog hidrocefalusa.

• Manometar i sigurnosni ventil; po izboru, kratka produžna cijev

• Flaster

* Korištenje neodrezanih igala i igala manjeg kalibra (tj. 22G) smanjuje rizik od glavobolje nakon lumbalne punkcije.

Lumbalna punkcija pod kontrolom ultrazvuka:

• Ultrazvučni uređaj s visokofrekventnom linearnom sondom

Dodatna razmatranja

• Ako je potrebno, odredite razinu glukoze u krvi za usporedbu s razinom glukoze u likvoru; krv za oligoklonske vrpce može se prikupiti u isto vrijeme.

• Kratkotrajna sedacija (npr. propofolom ili fentanilom i/ili midazolamom) može biti potrebna za djecu i anksiozne odrasle osobe.

Važne anatomske strukture

• Mjesto uboda igle je prostor između kralježaka L3-L4 ili L4-L5; dakle, igla se uvodi ispod razine leđne moždine.

• Spinozni nastavak L4 kralješka nalazi se na sredini zamišljene linije koja spaja dva vrha stražnjih gornjih grebena ilijačnih kosti.

• Prilikom pristupa u središnjoj liniji (najčešći pristup), spinalna igla prvo prolazi kroz supraspinozne i interspinozne ligamenate između vertebralnih spinoznih nastavaka, prije nego što dosegne žuti ligament.

  Lateralni pristup (npr. 1 cm lateralno i kaudalno od točke insercije igle kod pristupa u središnjoj liniji) zaobilazi središnje ligamente i može olakšati lumbalnu punkciju kod starijih bolesnika čiji su ligamenti kalcificirani i sklerozirani.

• Ligamentum flavum (žuti ligament) je debelo vezivno tkivo i jasno se može osjetiti (ali ne mora) probijanje otpor prilikom prolaska igle kroz taj ligament.

• Igla zatim prolazi kroz epiduralni prostor (masno tkivo i unutarnji vertebralni venski splet), a zatim se ponovno može osjetiti probijanje otpora prilikom prolaska kroz tvrdu moždinsku ovojnicu (dura mater) i istovremeno kroz susjednu subarahnoidalnu membranu kako bi ušla u subarahnoidalni prostor (prostor likvora). Imajte na umu da se u mnogim slučajevima ne može osjetiti otpor prilikom prolaska kroz tvrđe strukture.

  U djece ili dojenčadi čije fibrozno tkivo pruža slab otpor penetraciji, možda se neće osjetiti otpor dok igla prolazi kroz žuti ligament ili duru.

Položaj bolesnika

Cilj je saviti lumbalnu kralježnicu kako bi se proširili intervertebralni prostori. Bolesnik može ležati u bočnom položaju ili sjediti. Općenito se preferira bočni ležeći položaj i treba ga koristiti ako je potrebna manometrija likvora. Sjedeći položaj može biti koristan za pretile bolesnike i poželjan je za dojenčad.

• Bočni ležeći položaj: Bolesnik leži na boku u fetalnom položaju, s flektiranim kukovima koliko je tolerantno. Uvjerite se da su zdjelica, leđa i ramena okomiti na krevet. Stavite jastuk ispod glave kako biste poravnali glavu s kralježnicom te ako je potrebno i između koljena radi udobnosti. Pomoćnik može pomoći pacijentu da se sklupča što je više moguće. Prije početka zauzmite udoban položaj u blizini pacijenta.

• Sjedeći položaj: Bolesnik sjedi na rubu kreveta s nogama na stoliću ili stolici kako bi savio kukove i naginje se prema naprijed s glavom i ramenima naslonjenim na noćni ormarić.

  Za dojenče, pomoćnik drži ruke i noge sprijeda, održavajući dijete u sjedećem fetalnom položaju na krevetu. Glava je također poduprta kako bi se spriječilo gušenje uslijed savijanja vrata.

Opis postupaka korak po korak

Identificirajte i pripremite mjesto

• Postavite bolesnika u pravilan položaj, uz pomoć asistenta ako je potrebno.

• Klinički pronađite mjesto uboda igle: Palpirajte spinozne nastavke lumbalnih kralježaka kako biste pronašli onaj koji je najbliži zamišljenoj liniji između vrhova gornjih stražnjih ilijačnih grebena; najbliži spinozni nastavak je obično L4 (ponekad L3 u žena). Točka uboda je udubljenje neposredno ispod spinoznog nastavka palpiranog kralješka (tj. u međuprostoru L3-L4 za L4 nastavak). Označite mjesto olovkom za označavanje kože. Iako je međuprostor L3-L4 uobičajeno mjesto punkcije, međuprostori L4-L5 ili L2-L3 su također prihvatljivi.

• Za djecu, nanesite lokalni anestetik na kožu i ostavite neko vrijeme da počne djelovati.

• Obrišite mjesto punkcije antiseptičkom otopinom koristeći niz koncentričnih krugova koji se šire do promjera oko 20 cm.

• Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu. Ako se koristi jod ili klorheksidin, obrišite ga alkoholom kako biste spriječili njegovo unošenje spinalnom iglom u subarahnoidalni prostor.

• Stavite sterilnu opremu na pladanj za sterilnu opremu i pokrijte sterilnim zastorom.

• Stavite sterilne rukavice. Ako imate bilo kakve respiratorne simptome, nosite masku za lice. Ako postoje protokoli izolacije, nosite ogrtač, masku za lice i kapu.

• Sastavite manometar, sigurnosni ventil i kratke spojne cijevi. Kratka spojna cijev dopušta malo slobodnog kretanja, pomažući u sprječavanju neočekivanog pomicanja spojenog aparata (npr. ako se bolesnik neočekivano pomakne) od izbacivanja igle.

• Osigurajte glatko kretanje sigurnosnog ventila, spinalne igle i vodilice.

• Stavite sterilne zastore oko mjesta punkcije.

• Primijenite anestetik na mjestu ulaska igle koristeći iglu kalibra 25G, a zatim anestezirajte dublje u meka tkiva duž predviđenog puta umetanja igle.

Umetnite spinalnu iglu

• Potpuno namjestite vodilicu u spinalnu iglu kad god je igla pomaknuta naprijed ili izvučena.

• Držite zakošenu spinalnu iglu tako da je kosi dio vrha igle okrenut na desnu ili lijevu stranu bolesnika (tj. okrenut prema gore za bolesnika u bočnom položaju). Igla se može držati jednom rukom, ali držanje igle s dvije ruke daje bolju kontrolu u slučaju da se bolesnik pomakne ili trzne.

• Palpirajte greben ilijačne kosti i spinozne nastavke kako biste ponovno potvrdili mjesto punkcije.

• Umetnite iglu usmjerenu prema pupku, otprilike 15° prema glavi i pomičite je u malim koracima od oko 2 do 3 mm. Probijanje otpora se može osjetiti kada igla prođe kroz žuti ligament (za ulazak u epiduralni prostor), a ponekad i kada igla probije duru (za ulazak u subarahnoidalni prostor). Kod djece se takva probijanja otpora rjeđe osjete. Često iglu treba pomaknuti većim dijelom njezine duljine prije nego što dosegne subarahnoidalni prostor. Uklonite vodilicu između postupnog pomicanja igle kako biste provjerili protok likvora (što ukazuje na pristup subarahnoidnom prostoru); ponovno umetnite vodilicu prije nastavka pomicanja igle.

  Ako igla dodirne kost, povucite je do razine potkožja, usmjerite je više prema glavi i zatim je ponovno umetnite. Provjerite je li igla usmjerena prema spinalnom kanalu, a ne u stranu od spinalnog kanala.

  Ako prilikom duboke insercije dobijemo povratak krvi, igla je možda ušla u venski pleksus na prednjoj strani spinalnog kanala. Izvlačite iglu u uzastopnim malim (npr. 1 mm) koracima, provjeravajući povratak likvora pri svakom koraku.

• Vrh igle je ponekad blokiran korijenima živaca ili drugim tkivom. Ako se ne dobije povratak likvora unatoč tome što nam se čini da smo uspješno ušli u subarahnoidalni prostor, okrenite iglu za 90° i ponovno provjerite.

• Nakon uspješnog ulaska u subarahnoidalni prostor, ponovno umetnite vodilicu i nemojte dalje pomicati iglu.

Rukovanje punkcijskom iglom

Jedan od načina držanja igle za lumbalnu punkciju uključuje korištenje obje ruke i njihovo oslanjanje na leđa, kao što je prikazano na fotografiji. Ovaj zahvat omogućuje precizniju kontrolu igle i bolju stabilizaciju u slučaju pomicanja bolesnika.

Image courtesy of John Greenlee, MD

Lumbalna punkcija

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Mjerenje tlaka cerebrospinalne tekućine

Manometrija se obično radi, ali se može izostaviti ako su bolesnici kritično bolesni i treba je izostaviti za bolesnike kod kojih se punkcija izvodi u sjedećem položaju jer su ta mjerenja nepouzdana.

• Skinite vodilicu iz spinalne igle.

• Pričvrstite sklopljeni manometar/sigurnosni ventil/produžnu cijev na iglu.

• Držite manometar u razini sa spinalnom iglom.

• Otvorite sigurnosni ventil.

• Cerebrospinalna tekućina će se podići u cijevi manometra do visine koja predstavlja početni tlak likvora, koji se očitava na oznakama na cijevi. Razina likvora trebala bi lagano fluktuirati s disanjem. Normalna visina stupca tekućine (tlak likvora) je 7 do 18 cm.

  Ako je tlak nizak, uputite bolesnika da postupno malo ispravi noge kako bi poboljšao protok likvora. Ako nema varijacija u tlaku s disanjem, osobito ako je tlak nizak, zakrenite iglu za 90° kako biste otklonili moguću opstrukciju od strane živca ili ako igla nije potpuno u subarahnoidalnom prostoru.

Prikupljanje cerebrospinalne tekućine

• Nikada nemojte aspirirati cerebrospinalnu tekućinu

• Ako je učinjena manometrija likvora, ispustite likvor iz manometra u prvu epruvetu za prikupljanje. Kada se manometar isprazni, uklonite manometar.

• U brojčanom nizu, omogućite da otprilike 1 do 2 mL likvora kapne u svaku od 4 epruvete za prikupljanje. Veći volumeni (do 30 do 40 mL) mogu biti korisni za neke testove, kao što je detekcija kiselootpornih bacila, gljivica (npr. Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis) ili karcinomatozni meningitis.

• Izbrojite stanice u 1. i 3. epruveti tako da se mogu usporediti brojevi ako su prisutne crvene krvne stanice. (Nagli pad broja crvenih krvnih stanica od 1. do 3. epruvete u skladu je s traumatskom punkcijom.)

• Napravite druge testove, uključujući razine proteina i glukoze, oligoklonske vrpce (ako je potrebno) i mikrobiološko testiranje iz 2. epruvete i, ako je potrebno, iz likvora koji je preostao iz 1. i/ili 3. epruvete.

• Razmotrite zamrzavanje 4. epruvete u slučaju da kasnije budu potrebne dodatne, nepredviđene analize likvora. Provjerite u laboratoriju koliko dugo čuvaju uzorke i zamolite ih da zadrže uzorak duže vrijeme ako je potrebno.

Završetak postupka

• Ponovno umetnite vodilicu u iglu.

• Nježno izvucite iglu.

• Zalijepite zavoj.

Postupci i njega nakon završetka lumbalne punkcije

• Ležanje u krevetu nakon lumbalne punkcije je nepotrebno i ne smanjuje učestalost post-punkcijske glavobolje; međutim, ležeći položaj može pomoći u liječenju glavobolje nakon lumbalne punkcije.

• Povećani oralni unos tekućine preporučen je za liječenje post-punkcijske glavobolje, ali nije bio učinkovit u kontroliranim ispitivanjima. Kofein može spriječiti post-punkcijsku glavobolju.

• Obavijestite bolesnika da bude oprezan u slučaju perzistiranja ili pogoršanja boli u leđima (može se pojaviti i do nekoliko dana nakon lumbalne punkcije), što zahtijeva brzu procjenu kako bi se isključio hematom.

Upozorenja i najčešće pogreške

• Budite sigurni da su bokovi, leđa i ramena bolesnika točno okomiti na krevet.

• Kada koristite bočni ležeći položaj, zadržite bolesnika u čvrsto sklupčanom fetalnom položaju.

• Obavezno usmjerite iglu prema središnjoj liniji (ne pod kutom na jednu stranu) i lagano ukošeno.

Ove pogreške otežavaju ulazak u spinalni kanal.

• Nemojte izvlačiti iglu bez ponovnog umetanja vodilice.

• Ako se ne uđe u spinalni kanal, ne pokušavajte promijeniti položaj igle pomicanjem vrha na jednu ili drugu stranu; ovo može oštetiti tkivo. Umjesto toga, povucite iglu gotovo do površine kože (tj. izvan spinalnog ligamenta) prije promjene kuta i smjera uboda.

Savjeti i trikovi

• Udobno se smjestite blizu bolesnika prije izvođenja postupka u bočnom ležećem položaju.

• Razmotrite držanje igle s obje ruke kako biste imali bolju kontrolu.

• Izbjegavajte umetanje igle za lumbalnu punkciju kroz tetoviranu kožu zbog teoretske mogućnosti da se tinta za tetovažu unese u likvor i izazove iritaciju ili toksičnost. Ako je potrebno, upotrijebite susjedni međuprostor ili napravite mali ubodni rez skalpelom kroz tetovirani gornji sloj kože (epidermis) i zatim uvedite iglu kroz rez.

• Nakon što igla prođe kroz kožu i spinozni ligament, ponovno provjerite položaj bolesnika (kukovi okomito na krevet) i smjer igle (okomito na kralježnicu) prije daljnjeg umetanja.

• Uzmite krv za mjerenje razine glukoze prije lumbalne punkcije (npr. 30 minuta prije) kako bi se ta razina mogla točno usporediti s razinom glukoze u likvoru. S tim vremenskim rasporedom mogu se također usporediti oligoklonske vrpce u seruma i likvoru.

• Ako je lumbalna punkcija neuspješna u ležećem položaju, pokušajte sa sjedećim položajem, koji može biti uspješan zbog povećane fleksije kralježnice i boljeg otvaranja intervertebralnog prostora.