Nekrotizirajuću infekciju mekog tkiva u pravilu uzrokuju miješani aerobni i anaerobni mikroorganizmi, koji dovode do nekroze potkožnog tkiva, obično zahvaćajući i fasciju. Ova infekcija najčešće zahvaća udove i međicu. Zahvaćena tkiva postaju crvena, vruća i natečena, nalik teškom celulitisu, a bol se razvija razmjerno kliničkim nalazima. Uz nepravodobno liječenje, dolazi do gangrene zahvaćenog područja. Bolesnici su akutno bolesni. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i kliničkog pregleda, poduprta nalazom teške infekcije. Liječi se antibioticima i kirurškim odstranjenjem nekrotičnog tkiva. Bez ranog i agresivnog liječenja, prognoza je loša.
(Vidi također Pregled bakterijskih infekcija kože.)
Etiologija
Postoje tri podtipa NSTI. Tip I NSTI uobičajno zahvaća trup i međicu, te je uzrokovan infekcijom streptokokom grupe A (npr. Streptococcus pyogenes), koji je dio polimikrobialne infekcije ili mješavine aerobnih i anaerobnih bakterija (npr. Bacteroides sp.). Ovi se uzročnici u pravilu šire u potkožno tkivo iz susjednog vrijeda, infekcije ili nakon ozljede. Streptokoki mogu stići krvlju iz udaljenog mjesta infekcije. Zahvaćanje perineuma (tzv. Fournierova gangrena) je obično komplikacija nedavne operacije, perirektalnog apscesa, infekcije periuretralnih žlijezda ili infekcije retroperitoneuma zbog perforacije abdominalnog organa. Dijabetičari su pod posebnim rizikom za razvoj NSTI I.
Tip II NSTI je uzrokovan beta-hemolitičkim streptokokima skupine A sam ili zajedno sa stafilokokima. Pacijenti su uglavnom mlađi s nekoliko dokumentiranih zdravstvenih problema, ali mogu imati povijest korištenja IV droge, traume ili nedavne operacije. Infekcija ima mogućnost brzog lokalnog širenja i sistemskih komplikacija kao što su toksični šok.
Tip III NSTI se obično povezuje s ozljedama na vodi nastalim u toplijim priobalnim područjima. Vibrio vulnificus je uobičajeni patogen. Infekcije tipa III dijele kliničku sličnost s infekcijama tipa II i mogu se brzo proširiti.
Patofiziologija
NPI izaziva ishemiju tkiva proširenom okluzijom malih potkožnih žila. Okluzija žila dovodi do infarkta kože i nekroze, što olakšava rast obligatnih anaeroba (npr. Bacteroides) poticanjem anaerobnog metabolizma fakultativnih uzročnika (npr. Escherichia coli), posljedično izazivajući gangrenu. Anaerobnim se metabolizmom stvaraju vodik i dušik, relativno netopljivi plinovi koji se mogu nakupljati u potkožnom tkivu.
Simptomi i znakovi
Prvi simptom je jaka bol. U bolesnika s normalnim osjetom, bol u neskladu s kliničkim nalazima može biti rani znak. Međutim, u područjima koja su denervirana uslijed periferne neuropatije, bol može biti minimalna ili odsutna. Zahvaćeno tkivo je crveno, toplo i oteknuto te brzo mijenja boju. Mogu se razviti bule, krepitacije (uslijed plinova u mekom tkivu) i gangrena. Potkožna tkiva (uključujući i susjednu fasciju) nekrotiziraju, uz rasprostranjeno potkopavanje okolnih tkiva. Mišići su u početku pošteđeni. Bolesnici su akutno bolesni, s visokom vrućicom, tahikardijom, promijenjenim stanjem svijesti koje može biti od konfuzije do otupjelosti, i hipotenzijom. U oboljelih se može razviti bakterijemija ili sepsa i može im biti potrebno agresivna hemodinamska potporna terapija. Može se razviti Streptokokni sindrom toksičnog šoka.
Dijagnoza
Dijagnozu, postavljenu na osnovi anamneze i pregleda, potvrđuju nalaz leukocitoze, nalaz plina u mekim tkivima na rendgenskoj slici, pozitivne hemokulture i sve lošije metaboličko i hemodinamsko stanje.
NPI se mora razlikovati od klostridijskih infekcija mekog tkiva, kod kojih se često pojavljuju celulitis, miozitis i mionekroza. Takve su infekcije anerobne. Anaerobni celulitis stvara puno plina, ali malo boli, edema ili kožnih promjena; rijetko zahvaća mišiće. Nekrotizirajući miozitis očituje se vrućicom, boli i oticanjem mišića bez ranih promjena na koži. Kasnije se na koži se može razviti crvenilo, toplina, purpura, i bule.
Prognoza
Smrtnost iznosi oko 30%. Prognozu pogoršavaju starija životna dob, podležeće druge zdravstvene tegobe, kasno postavljanje dijagnoze i započinjanje liječenja te nepotpuna kirurška nekrektomija.
Liječenje
-
Kirurški debridman
-
Antibiotici
-
Amputacija po potrebi
Liječenje rane NSI je prvenstveno kirurški, što prema provedenim dijagnostičkim studijama ne bi trebalo biti odgođeno. Dodatno se primjenjuju antibiotici IV, i to obično dva ili više lijekova, no liječenje ovisi o nalazu bojenja po Gramu i uzgoju u kulturi (npr. penicilin G 4 milijuna jedinica svaka 4 h, kombiniran s klindamicinom 600–900 mg svakih 8 h ili ceftriaksonom 2 g svakih 12 h). Kod nalaza bula, ekhimoze, fluktuacije, krepitacija i sistemskog širenja infekcije potrebna je hitna kirurška eksploracija i nekrektomija. Početni rez se treba proširiti sve dok se instrumentom ili prstom ne može više odvojiti koža s potkožjem od duboke fascije. Najveća je greška nedovoljna kirurška intervencija: rutinski bi, prema potrebi trebalo učiniti ponovnu operaciju za 1–2 dana, uz veću inciziju i odstranjenje nekrotičnog tkiva. Može biti nužna amputacija ekstremiteta.
Prije i nakon operacije može biti potrebna velika količina IV tekućina. Izbor antibiotika treba zasnivati na nalazu bojenja po Gramu i nalazu uzgoja uzročnika iz kulture, za koju je uzorak uzet tijekom operacije. Hiperbarična O2 terapija kao adjuvantna terapija također mogu biti od koristi, međutim, dokazi o učinkovitosti iste su neuvjerljivi. IV imunoglobulin je predložen za streptokokni sindrom toksičnog šoka s NSI.
Ključne točke
-
NSI može razviti iz susjedne ulceracije ili infekcije, hematogenim širenjem ili nakon traume.
-
Razmislite o NSI u bolesnika s karakterističnim nalazima ili boli koja je u neskladu s kliničkim nalazima, osobito u bolesnika s dijabetesom ili drugim rizičnim faktorima.
-
Odradite kiruršku terapiju, paralelno s ordiniranjem IV tekućine i antibiotske terapije i bez odgode za testiranje.