Nekrotizirajuću infekciju mekog tkiva u pravilu uzrokuju miješani aerobni i anaerobni mikroorganizmi, koji dovode do nekroze potkožnog tkiva, obično zahvaćajući i fasciju. Ova infekcija najčešće zahvaća udove i međicu. Zahvaćena tkiva postaju crvena, vruća i natečena, nalik teškom celulitisu, a bol se razvija razmjerno kliničkim nalazima. Tijekom kirurške eksploracije nalazi se sivi eksudat, fragilna površinska fascija i odsutnost gnoja. Uz nepravodobno liječenje, dolazi do gangrene zahvaćenog područja. Bolesnici su akutno bolesni. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i kliničkog pregleda, poduprta nalazom teške infekcije. Liječi se antibioticima i kirurškim odstranjenjem nekrotičnog tkiva. Bez ranog i agresivnog liječenja, prognoza je loša.
(Vidi također Pregled bakterijskih infekcija kože.)
Etiologija
Etiologa nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva
Postoje tri podvrste nekrotizirajuće infekcije mekog tkiva (engl. necrotizing soft tissue infection, NSTI):
Tip I NSTI, tipično zahvaća trup i perineum, a nastaje zbog polimikrobne infekcije koja obično uključuje streptokoke grupe A (npr. Streptococcus pyogenes) i kombinaciju aerobnih i anaerobnih bakterija (npr. Bacteroides species). Ovi se uzročnici u pravilu šire u potkožno tkivo iz susjednog vrijeda, infekcije ili nakon ozljede. Streptokoki mogu stići krvlju iz udaljenog mjesta infekcije. Zahvaćanje perineuma (tzv. Fournierova gangrena) je obično komplikacija nedavne operacije, perirektalnog apscesa, infekcije periuretralnih žlijezda ili infekcije retroperitoneuma zbog perforacije abdominalnog organa. Dijabetičari su pod posebnim rizikom za razvoj NSTI I. Infekcije tipa I često stvaraju plinove u mekom tkivu, čineći njihovu manifestaciju sličnom plinskoj gangreni (klostridijalna mionekroza), koja je monomikrobna infekcija (1).
Klinička slika nekrotizirajuće infekcije mekih tkivaStreptokoki grupe A (nekrotizirajući fascitis)
Ova slika prikazuje po život opasnu infekciju potkožnog masnog tkiva i mišića uzrokovanu streptokokom (grupe A), koja uzrokuje široku nekrozu koja zahvaća donji dio leđa.
© Springer Science+Business Media
Fournierova gangrena (nekrotizirajuća potkožna infekcija perineuma)
Ovaj pacijent ima nekrotizirajuću potkožnu infekciju s diskoloracijom i oteklinom skrotuma.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Fournierova gangrena
Fournierova gangrena je nekrotizirajući fascitis perineuma.
Sliku ustupio Noel Armenakas, MD.
Nekrotizirajući fascitis
Prva slika lijevo je preoperativna slika dorzalne strane desne ruke s hemoragijskim bulama i cijanotičnim lezijama na koži. Druga slika lijevo prikazuje eruptivne vezikule na medijalnoj strani ruke. Treća i četvrta slika prikazuju postoperativne promjene s opširnom nekrozom kože na dorzalnoj strani te mionekrozom i cijanotičnim promjenama podležećih fleksora na medijalnoj strani.
© Springer Science+Business Media
Tip II NSTI je monomikrobni i najčešće ga uzrokuje beta-hemolitički streptokok grupe A; Staphylococcus aureus je drugi najčešći patogen. Pacijenti su obično mlađi s manjim brojem dijagnoza u anamnezi, ali u anamnezi mogu imati intravensku ovisnost, traumu ili nedavnu operaciju. Infekcija ima potencijal brzog lokalnog širenja i stvaranja sistemskih komplikacija, kao što je toksični šok.
Tip III NSTI obično se povezuje s ozljedama u vodi u toplim obalnim područjima. Obično je uzročnik Vibrio vulnificus. Infekcije tipa III imaju kliničkih sličnosti s infekcijama tipa II i mogu se brzo širiti.
Literatura
Patofiziologija
Patofiziologija nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva
Nekrotizirajuća infekcija mekog tkiva izaziva ishemiju tkiva putem opsežne okluzije malih potkožnih žila. Okluzija žila dovodi do infarkta kože i nekroze, što olakšava rast obligatnih anaeroba (npr. Bacteroides) i potiče anaerobni metabolizam fakultativnih uzročnika (npr. Escherichia coli), posljedično izazivajući gangrenu. Anaerobnim se metabolizmom stvaraju vodik i dušik, relativno netopljivi plinovi koji se mogu nakupljati u potkožnom tkivu.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva
Primarni simptom nekrotizirajuće infekcije mekog tkiva je intenzivna bol. U bolesnika s normalnim osjetom, bol u neskladu s kliničkim nalazima može biti rani znak. Međutim, u područjima koja su denervirana uslijed periferne neuropatije, bol može biti minimalna ili odsutna. Zahvaćeno tkivo je crveno, toplo i otečeno te brzo mijenja boju. Mogu se razviti bule, krepitacije (uslijed plinova u mekom tkivu) i gangrena. Potkožna tkiva (uključujući i susjednu fasciju) nekrotiziraju, uz rasprostranjeno potkopavanje okolnih tkiva. Mišići u početku mogu biti pošteđeni, ali s napredovanjem kliničke slike često dolazi do zahvaćanja i mišićnog sloja. Bolesnici su akutno bolesni, s visokom tjelesnom temperaturom, tahikardijom, promijenjenim stanjem svijesti koje može biti od konfuzije do otupjelosti, i hipotenzijom. U oboljelih se može razviti bakterijemija ili sepsa i može im biti potrebna agresivna hemodinamska potporna terapija. Može se razviti streptokokni sindrom toksičnog šoka.
Dijagnoza
Dijagnoza nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva
Dijagnozu, postavljenu na osnovi anamneze i pregleda, potvrđuju nalaz leukocitoze, nalaz plina u mekim tkivima na rendgenskoj slici, pozitivne hemokulture i sve lošije metaboličko i hemodinamsko stanje.
CT i MRI mogu se koristiti za procjenu bolesti, ali liječenje se ne smije odgađati dok se čekaju rezultati ovih pretaga.
Tijekom kirurške eksploracije nalazi se sivi eksudat, oštećena površinska fascija i odsutnost gnoja.
Nekrotizirajuća potkožna infekcija
Na ovoj umjetno obojenoj rendgenskoj slici, upadljiv nalaz je prisutnost plina u mekom tkivu, što se prepoznaje visokom radiolucentnom gustoćom iznad kalkaneusa i ispod tibije i fibule.
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Fournierova gangrena
Ova rendgenska slika pokazuje plin unutar mekog tkiva u desnom hemiskrotumu (strelice).
© Springer Science+Business Media
Fournierova gangrena
Ova rendgenska snimka abdomena pokazuje proširenje plina u mekom tkivu od lijevog hemiskrotuma (*) do lijevog trbušnog zida (strelice).
© Springer Science+Business Media
Prognoza
Prognoza nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva
Smrtnost iznosi oko 30%. Prognozu pogoršavaju starija životna dob, podležeće druge zdravstvene tegobe, kašnjenje u postavljanju dijagnoze i početku liječenja te nepotpuna kirurška nekrektomija.
Liječenje
Liječenje nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva
Liječenje rane nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva je prvenstveno kirurško, što prema provedenim dijagnostičkim studijama ne bi trebalo biti odgođeno.
Kod nalaza bula, ekhimoze, fluktuacije, krepitacija i sistemskog širenja infekcije potrebna je hitna kirurška eksploracija i nekrektomija. Početni rez se treba proširiti sve dok se instrumentom ili prstom ne može više odvojiti koža s potkožjem od duboke fascije. Najveća je greška nedovoljna kirurška intervencija: rutinski bi trebalo ponavljati operaciju svakih 1–2 dana kada se prema potrebi učini daljnja incizija i debridman. Terapija rane pod negativnim tlakom (engl. negative-pressure wound therapy (NPWT), također nazvana zatvaranje potpomognuto vakuumom ili VAC), koja primjenjuje sukciju na ranu, koristi se kao dodatak njezi između debridmana.
Može biti nužna amputacija ekstremiteta.
IV antibiotici su dodatna terapija te obično uključuju 2 ili više lijekova. Empirijsko liječenje uključuje lijekove koji su učinkoviti protiv anaerobnih i aerobnih mikroorganizama. Trenutne preporuke Američkog društva za infektivne bolesti (IDSA) predlažu vankomicin, linezolid ili daptomicin u kombinaciji s piperacilinom/tazobaktamom, karbapenemom, ceftriaksonom plus metronidazolom ili fluorokinolonom plus metronidazolom. Antibiotsku terapiju trebalo bi prilagoditi rezultatima hemokulture i kulture tkiva nakon što isti postanu dostupni. (See the IDSA's practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)
Prije i nakon operacije može biti potrebna velika količina IV tekućina. Hiperbarična O2 terapija kao adjuvantna terapija također može biti korisna; međutim, dokazi o učinkovitosti iste su neuvjerljivi. IV imunoglobulin se savjetuje kao terapija za streptokokni sindrom toksičnog šoka s NSTI.
Ključne točke
Nekrotizirajuća infekcija mekih tkiva (NSTI) može se razviti iz obližnje ulceracije ili infekcije, hematogenim širenjem ili nakon traume.
Uzmite u obzir NSTI u bolesnika s karakterističnim nalazima ili boli koja je nije u skladu s kliničkim nalazima, osobito u bolesnika s dijabetesom ili drugim rizičnim faktorima.
Dogovorite kirurško liječenje, usporedno s nadoknadom IV tekućine i uvođenjem antibiotske terapije, bez odgode za testiranje.