Mučnina je osjećaj neodložnog povraćanja i često je popraćena autonomnim promjenama, kao što je povećani broj otkucaja srca i slinjenje. Mučnina i povraćanje obično se javljaju u nizu; međutim, mogu se pojaviti odvojeno (npr. povraćanje se može dogoditi bez prethodne mučnine uslijed povećanog intrakranijskog tlaka).
Povraćanje je neugodno i može izazvati dehidraciju, jer se tekućina gubi i zato što je sposobnost za rehidraciju ograničena.
Patofiziologija
Povraćanje je završni dio niza događaja koje koordinira centar za povraćanje koji se nalazi u meduli. Centar za povraćanje se može aktivirati aferentnim živčanim putevima iz probavnih (npr, ždrijelo, želudac, tanko crijevo) i neprobavnih (npr srce, testisi) organa, kemoreceptorne okidač zone u području aree postreme na dnu 4 ventrikula (koja sadrži dopaminske i serotoninske receptore) i drugih centara središnjeg živčanog sustava (SŽS-a) ( (npr. moždanog debla, vestibularnog sustava).
Etiologija
Uzroci povraćanja variraju s dobi te se kreću od relativno benignih do potencijalno opasnih po život (vidi tablicu). Povraćanje je zaštitni mehanizam koji osigurava izbacivanje potencijalnih toksina; međutim, može ukazati i na ozbiljnu bolest (npr, crijevna opstrukcija). Povraćanje žućnog sadržaja ukazuje na visoku crijevnu opstrukciju te, posebno u dojenčadi, zahtijeva trenutnu obradu.
Dojenčad
Dojenčad normalno bljucka male količine (obično < 5 do 10 ml) tijekom ili ubrzo nakon hranjenja, često tijekom podrigivanja. Brzo hranjenje, gutanje zraka i prejedanje mogu biti uzroci bljuckanja, iako se ono često puta događa i bez ovih čimbenika. Povremeno povraćanje također može biti normalno, ali je ponavljajuće povraćanje nenormalno.
Najčešći uzroci povraćanja u dojenčadi i novorođenčadi uključuju sljedeće:
Drugi važni uzroci u dojenčadi i novorođenčadi uključuju sljedeće:
Manje česti uzroci ponavljajućeg povraćanja uključuju sepsu i intoleranciju hrane. Metabolički poremećaji (npr. poremećaji ciklusa uree, organske acidemije) su rijetki, ali se mogu manifestirati povraćanjem.
Starija djeca
Najčešći uzrok je
Infekcije kojih nije uzrok ishodište probavnog trakta također mogu uzrokovati nekoliko epizoda povraćanja. Ostali uzroci koje treba razmotriti uključuju ozbiljne infekcije (npr. meningitis, pijelonefritis), akutni abdomen (npr. upala slijepog crijeva), povećani intrakranijalni tlak zbog ekspanzivne lezije (npr. uzrokovano traumom ili tumor), i cikličko povraćanje.
U adolescenata, uzroci povraćanja također mogu biti trudnoća, poremećaji prehraners, te uzimanje toksičnih doza lijekova i ostalih preparata (npr, paracetamol, preparati željeza, etanol).
Neki uzroci povraćanja u dojenčadi, djece i adolescenata
|
Uzrok*
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|---|
|
* Uzroci su navedeni prema učestalosti.
|
|
†Mnogi adolescenti neće priznati seksualnu aktivnost.
|
|
GI = gastrointenstinalni
|
|
Povraćanje u dojenčadi
|
|---|
|
Virusni gastroenteritis
|
Obično s proljevom
Ponekad vrućica i / ili kontakt s osobom koja ima slične simptome
|
Klinička procjena
Ponekad brza imunološka ispitivanja za virusne antigene (npr. rotavirus, adenovirus)
|
|
Gastroezofagealna refluksna bolest
|
Ponavljanje nezadovoljstva tijekom ili nakon hranjenja
Moguće slabije napredovanje na težini, izvijanje leđa, ponavljajući respiratorni simptomi (npr. kašalj, stridor, sipnja)
|
Empirijski pokušaj liječenja antacidima
Ponekad snimanje gornjeg GI trakta s kontrastom, praćenje pH jednjaka i / ili impedancije te endoskopija
|
|
Bakterijski enteritis ili kolitis
|
Obično s proljevom (često krvavim), vrućica, grčeviti bolovi u trbuhu, distenzija
Često kontakt s osobom koja ima slične simptome
|
Klinička procjena
Ponekad pretraga leukocita u stolici i koprokultura
|
|
Hipertrofična stenoza pilorusa
|
Ponavljajuće povraćanje u mlazu odmah nakon hranjenja u novorođenčadi dobi od 2-12 tjedana, neredovite stolice
Može biti bezvoljan i dehidriran
Ponekad pipljiva "maslina" u desnom gornjem kvadrantu
|
Ultrazvuk pilorusa
Kontrastna pretraga gornjeg GI trakta ako ultrazvuk nije dostupan ili je nesigurnog nalaza
|
|
Kongenitalne atrezije ili stenoze
|
Abdominalna distenzija
Povraćanje žućnog sadržaja u prvih 24-48 sati života (s manjim stupnjem stenoze, povraćanje može biti odgođeno)
Ponekad polihidramnion tijekom trudnoće, Downov sindrom, žutica
|
Nativni rtg trbuha
Serijsko snimanje gornjeg GI trakta ili klistir s kontrastom, ovisno o nalazima
|
|
Intususcepcija
|
Grčeviti bolovi u trbuhu, neutješan plač, letargija, povlačenje nogu prema prsima
Kasnije, krvava ("žele od ribizla") stolica
Tipično u dobi 3-36 mj, ali može biti i izvan tog raspona
|
Abdominalna ultrasonografija
Ako je ultrazvuk pozitivan ili ne dovodi do dijagnoze, klizma zrakom ili kontrastom (osim ako pacijent ima znakove peritonitisa ili perforacije)
|
|
Hirschsprungova bolest
|
U novorođenčadi, odgođeno pražnjenje mekonija, distenzija trbuha, povraćanje žučnog sadržaja
|
Nativni rtg trbuha
Klizma kontrastom
Biopsija rektuma
|
|
Malrotacija s volvulusom
|
U novorođenčadi, povraćanje žučnog sadržaja, distenzija trbuha i bol
Krvava stolica
|
Nativni rtg trbuha
Klistir kontrastom ili više snimki gornjeg GI trakta
|
|
Sepsa
|
Vrućica, letargija, tahikardija, tahipneja
Veća razlika tlaka pulsa, hipotenzija
|
Broj stanica i kulture (krv, urin, likvor)
Ako postoje plućni simptomi treba učiniti Rtg snimku prsišta
|
|
Intolerancija na hranu
|
Bol u trbuhu, proljev
Moguće ekcematozni osip ili urtikarija
|
Eliminacijska dijeta
Ponekad kožno testiranje i / ili radioalergosorbent testiranje (RAST)
|
|
Metabolički poremećaji
|
Slabo uzimanje hrane, nenapredovanje na težini, letargija, hepatosplenomegalija, žutica
Ponekad neobičan miris, katarakta
|
Elektroliti, amonijak, testovi jetrene funkcije, urea, kreatinin, serumska glukoza, ukupni i direktni bilirubin, KKS, PT / PTT
Novorođenački metabolički probir
Daljnje specifične pretrage na temelju nalaza
|
|
Povraćanje u djece i adolescenata
|
|---|
|
Virusni gastroenteritis
|
Obično s proljevom
Ponekad vrućica ili kontakt s osobom koja ima slične simptome ili anamnestički podatak o putovanju
|
Klinička procjena
Ponekad brza imunološka ispitivanja za virusne antigene (npr. rotavirus, adenovirus)
|
|
Bakterijski enteritis ili kolitis
|
Obično s proljevom (često krvavim), vrućica, grčeviti bolovi u trbuhu, distenzija, hitan nagon za imati stolicu
Često kontakt s osobom koja ima slične simptome ili anamnestički podatak o putovanju
|
Klinička procjena
Ponekad leukociti u stolici, koprokultura
|
|
Infekcija kojoj nije ishodište u GI traktu
|
Povišena tjelesna temperatura
Često lokalizirani nalazi (npr. glavobolja, bol u uhu, bol u grlu, adenopatija na vratu, teškoće pri mokrenju, slabinska bol, sekrecija iz nosa), ovisno o uzroku
|
Klinička procjena
Obrada po potrebi ovisno o uzroku na koji se sumnja
|
|
Apendicitis
|
Početno opća slabost i periumbilikalna nelagoda, a nakon toga bol lokalizirana u donji desni kvadrant, povraćanje nakon boli, anoreksija, vrućica, osjetljivost na palaciju u McBurneyovoj točki, oslabljena peristaltika
|
Ultrazvuk (prednost nad CT zbog ograničenja izlaganja zračenju)
|
|
Ozbiljna infekcija
|
Vrućica, toksični izgled, bol u leđima, teškoće pri mokrenju (pijelonefritis)
Kočenje šije, fotofobija (meningitis)
Nevoljkost, hipotenzija, tahikardija (sepsa)
|
Broj stanica i kulture (krv, urin, likvor) ovisno o nalazu
|
|
Ciklično povraćanje
|
≥ 3 epizode intenzivne akutne mučnine i stalnog povraćanja uz ponekad bol u trbuhu ili glavobolju koja traje nekoliko sati do dana
Razdoblja bez simptoma koja traju više tjedana do mjeseci
|
Isključenje metaboličkih, GI (npr. malrotacija) ili poremećaja SŽS-a (npr. tumor mozga)
|
|
Intrakranijska hipertenzija (uzrokovana tumorom ili ozljedom)
|
Kronična, progresivna glavobolja; noćna buđenja; jutarnje povraćanje; glavobolja koja se pogoršava kašljanjem ili Valsalvinim manevrom; promjene vida
|
CT mozga (bez kontrasta)
|
|
Poremećaji u prehrani
|
Cikusi prejedanja i čišćenja, erozija zubne cakline, gubitak težine ili dobitak
Ponekad kožne lezije na ruci zbog izazivanja povraćanja (Russellov znak)
|
Klinička procjena
|
|
Trudnoća
|
Amenoreja, jutarnja mučnina, nadutost, osjetljivost dojki
Anamneza nezaštićene spolne aktivnosti†
|
Urinski test na trudnoću
|
|
Toksična ingestija (npr, paracetamol, željezo, etanol)
|
Često anamneza ingestije
Različiti nalazi ovisno o progutanoj tvari
|
Kvalitativne i ponekad kvantitativne razine lijeka u serumu (ovisno o tvari)
|
|
Nuspojava lijeka (npr. na kemoterapijske lijekove)
|
Izlaganje određenom lijeku
|
Klinička procjena
|
Procjena
Procjena uključuje procjenu težine bolesti (npr. prisutnost dehidracije, kirurški ili drugi životno ugrožavajući poremećaj) i dijagnozu uzroka.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba odrediti kada su epizode povraćanja počele, učestalost i obilježja epizoda (osobito je li povraćanje u luku, s primjesama žuči ili je male količine i više poput bljuckanja). Svaki uzorak povraćanja (npr. nakon hranjenja, samo nakon određenih namirnica, uglavnom ujutro ili u ponavljajućim cikličkim epizodama) treba utvrditi Važni pridruženi simptomi uključuju proljev (s ili bez krvi), vrućicu, anoreksiju te bol u trbuhu, distenziju ili oboje. Treba zabilježiti učestalost i konzistencije stolice te količinu urina.
Pregled sustava treba tražiti simptome uzročnika bolesti, uključujući slabost, loše sisanje, nenapredovanje na težini (metaboličke bolesti); odgođeno pražnjenje mekonija, distenziju trbuha i letargiju (crijevna opstrukcija); glavobolja, kočenje šije, poremećaji vida (intrakranijalni poremećaji); prejedanje hranom ili znakove iskrivljene slike svoga tijela (poremećaji prehrane); izostale menstruacije ili oticanje dojki (trudnoća); osip (ekcem ili urtikarija u alergijama na hranu, petehije kod sepse ili meningitisa); bol u uhu ili grlu (žarišna ne - GI infekcija); i vrućica s glavoboljom, bol u vratu ili leđima te bol u trbuhu (meningitis, pijelonefritis, ili apendicitis).
Anamneza prijašnjih bolesti treba zabilježiti podatak o putovanju (mogući zarazni gastroenteritis), nedavne ozljede i nezaštićeni seks (trudnoća).
Fizikalni pregled
Vitalni znakovi se evaluiraju za pokazatelje infekcije (npr. vrućica) i dehidracije (npr. tahikardija, hipotenzija).
Tijekom općeg pregleda, treba zabilježiti znakove distresa (npr. letargija, razdražljivost, neutješan plač) i znakove gubitka (kaheksije) ili dobitka težine.
Budući da pregled trbuha može uzrokovati nelagodu, fizikalni pregled treba početi od glave. Pregled glave i vrata se treba usredotočiti na znakove infekcije (npr. crveni ispupčeni bubnjić, ispupčena fontanela, eritematozne krajnike) i dehidracije (npr, suhe sluznice, nedostatak suza). Vrat treba pasivno flektirati da se osjeti otpor ili nelagoda, a što upućuje na meningealnu iritaciju.
Pregled srca treba uočiti tahikardiju (npr. dehidracija, vrućica, distres). Pregled trbuha treba uočiti distenziju; prisutnost i kvalitetu peristaltike (npr. ubrzana, normalna, nema je); osjetljivost i napetost (znakovi nadražaja peritoneuma) te prisutnost organomegalije ili palpabilnih masa.
Kožu i udove se pregledava za uočiti petehije i purpuru (teške infekcije) ili druge osipe (moguća virusna infekcija ili znakovi atopije), žuticu (mogući poremećaj metabolizma), te znakove dehidracije (npr. oslabljen turgor kože, produljeno kapilarno punjenje).
Treba zabilježiti i parametre rasta i razvoja.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Povraćanje žučnog sadržaja
-
Letargija ili bezvoljnost
-
Neutješan plač i napeta fontanela u dojenčadi
-
Kočenje šije, fotofobija i vrućica u starije djece
-
Peritonealni znakovi ili distenzija trbuha (kirurški abdomen)
-
Uporno povraćanje sa slabim rastom i razvojem
Interpretacija nalaza
Početni nalazi pomažu odrediti težinu dijagnoze i potrebu za hitnu intervenciju.
-
Svako novorođenče ili dojenče s ponavljajućim povraćanjem ili s primjesama žuči (žuto ili zeleno) ili s povraćanjem u luku najvjerojatnije ima GI opstrukciju i vjerojatno zahtijeva kiruršku intervenciju.
-
U dojenčeta ili djeteta s grčevitim bolovima u trbuhu, znakovima povremene boli ili nevoljkosti, a bez stolice ili s krvavim stolicama treba posumnjati na intususcepciju.
-
Dijete ili adolescenta s vrućicom, kočenjem šije i fotofobijom treba evaluirati za meningitis.
-
Dijete ili adolescent s vrućicom i bolovima u trbuhu koje prati povraćanje, anoreksija i oslabljena peristaltika treba evaluirati zaapendicitis.
-
Nedavna anamneza ozljede glave ili kronične progresivne glavobolje s jutarnjim povraćanjem i promjenama vida ukazuje na intrakranijsku hipertenziju.
Ostale nalaze se može primarno tumačiti ovisno o dobi (vidi tablicu).
U dojenčadi, razdražljivost, gušenje i respiratorni znakovi (npr. stridor) mogu biti manifestacija gastroezofagealnog refluksa. Anamneza poremećaja razvoja ili neuroloških znakova ukazuje na poremećaj SŽS-a ili metaboličku bolest. Odgođeno pražnjenje mekonija, kasniji početak povraćanja ili oboje može ukazati na Hirschsprungovu bolest ili crijevnu stenozu.
U djece i adolescenata, vrućica upućuje na infekciju; kombinacija povraćanja i proljeva upućuje na akutni gastroenteritis. Lezije na prstima i erozija zubne cakline ili adolescent koji se ne zabrinjava zbog mršavljenja ili ima iskrivljenu sliku svog tijela upućuju na poremećaj prehrane. Jutarnja mučnina i povraćanje, amenoreja te moguće debljanje upućuju na trudnoću. Povraćanje koja se dogodilo u prošlosti te je epizodno, kratkog vijeka i nema drugih popratnih simptoma upućuje na cikličko povraćanje.
Pretrage
Pretrage treba usmjeriti ovisno o poremećaju na kojeg se sumnja (vidi tablicu). Slikovne pretrage se obično rade u obradi abdominalne ili patologije SŽS-a. Različite specifične krvne pretrage ili kulture se rade za dijagnosticiranje nasljednih metaboličkih bolesti ili ozbiljnih infekcija.
Ako se sumnja na dehidraciju, treba odrediti serumske elektrolite.
Liječenje
Liječenje mučnine i povraćanja je usmjereno na uzročni poremećaj. Rehidracija je važna.
Lijekovi koji se često koriste za smanjiti mučninu i povraćanje u odraslih se koriste rjeđe u djece jer korist od liječenja nije dokazana i zato što ti lijekovi imaju potencijalne nuspojave i mogu maskirati uzročno stanje. Međutim, ako su mučnina ili povraćanje teški ili ustrajni, antiemetički lijekovi se mogu oprezno koristiti u djece > 2 god. Korisni lijekovi uključuju
-
Prometazin: za djecu > 2 god 0,25 do 1 mg / kg (maksimalno 25 mg) po, IM, IV ili rektalno svakih 4-6 h
-
Proklorperazin: Za djecu > 2 god i mase 9 do 13 kg 2,5 mg po svakih 12 do 24 h; za one od 13 do 18 kg 2,5 mg po svakih 8 do 12 h; za one 18 do 39 kg 2,5 mg po svakih 8 h; za one > 39 kg 5 do 10 mg po svakih 6 do 8 h
-
Metoklopramid: 0,1 mg / kg PO ili IV svakih 6 h (maksimalno 10 mg / doza)
-
Ondansetron: 0,15 mg / kg (maksimalno 8 mg) IV svakih 8 h ili ako se koristi oralni oblik, za djecu od 2 do 4 god 2 mg svakih 8 sati; za djecu od 4 do 11 god 4 mg svakih 8 h; za djecu ≥ 12 god 8 mg svakih 8 sati
Prometazin je blokator H1 receptora (antihistaminik) koji inhibira odgovor centra za povraćanje na periferne stimuluse. Najčešća nuspojava je respiratorna depresija i sedacija; lijek je kontraindiciran u djece < 2 god. Terapijske doze prometazina mogu uzrokovati ekstrapiramidne nuspojave, uključujući tortikolis.
Proklorperazin je slabi blokator dopaminskih receptora koji dovodi do depresije zone kemoreceptorskih okidača. Pospanost, vrtoglavica, tjeskoba, čudni snovi, nesanica, galaktoreja, akatizija i distonija najčešći su nuspojave.
Metoklopramid je antagonist dopaminskih receptora koji djeluje i centralno i periferno povećanjem motiliteta želuca te smanjenjem aferentnih impulsa u zoni kemoreceptorskih okidača. Vrtoglavica, glavobolja, konstipacija i mučnina su najčešće nuspojave.
Ondansetron je selektivni blokator serotoninskih (5-HT3) receptora koji inhibira inicijaciju refleksa povraćanja na periferiji. Jedna doza ondansetrona je sigurna i učinkovita u djece koja imaju akutni gastroenteritis i ne odgovaraju na oralnu rehidracijsku terapiju (ORT). Olakšavajući ORT, ovaj lijek može spriječiti potrebu za IV tekućinom ili, u djece koja dobiju IV tekućinu, može spriječiti bolničko liječenje. Tipično, samo se jedna doza koristi jer ponovljene doze mogu izazvati perzistirajući proljev. Druge uobičajene nuspojave uključuju glavobolju, vrtoglavicu, pospanost, zamagljen vid, zatvor, ukočenost mišića, tahikardiju i halucinacije.
Ključne točke
-
Općenito, najčešći uzrok povraćanja je akutni virusni gastroenteritis.
-
Pridruženi proljev upućuje na infektivni GI uzrok.
-
Povraćanje žučnog sadržaja, krvave stolice, ili odsutna peristaltika upućuju na opstruktivni uzrok.
-
Stalno povraćanje (osobito u dojenčadi) zahtijeva hitnu evaluaciju.