Jedna od strategija koja se najčešće koristi u donošenju medicinskih odluka odražava znanstvenu metodu stvaranja hipoteze, nakon čega slijedi ispitivanje hipoteze. Dijagnostičke hipoteze su prihvaćene ili odbijene na temelju ispitivanja.
Stvaranje hipoteza
Stvaranje hipoteze uključuje prepoznavanje glavnih mogućih dijagnoza (diferencijalne dijagnoze) koje dolaze u obzir na temelju kliničke slike. Glavna tegoba (npr. bol u prsima) i osnovni demografski podaci (dob, spol) polazišta su u postavljanju diferencijalnih dijagnoza. Svaka dijagnoza na popisu diferencijalnih dijagnoza ima veću ili manju vjerojatnost da bude točna dijagnoza (pre-test vjerojatnost - za primjer pogledaj tablicu Hipotetske diferencijalne dijagnoze te Pre-test i Post-test vjerojatnosti).
Kliničari često koriste nejasne pojmove kao što su "vrlo vjerojatno", "manje vjerojatno" i "ne može se isključiti" kako bi opisala vjerojatnost bolesti. I kliničari i bolesnici često krivo tumače semikvantitativne pojmove: umjesto toga trebala bi se koristiti eksplicitna statistička terminologija kada je to moguće. Tada pri donošenju odluka mogu pomoći matematički izračuni.
Vjerojatnost i izgledi
Vjerojatnost bolesti (ili događaja) u bolesnika čije su kliničke informacije nepoznate odgovara učestalosti kojom se ta bolest ili događaj javlja u općoj populaciji. Raspon vjerojatnosti ide od 0,0 (nemoguće) do 1,0 (sigurno) i obično se prikazuje u postocima s rasponom od 0 do 100. Bolest koje se javlja u 2 od 10 pacijenata je vjerojatnost 2/10 (0,2 ili 20%). Zaokruživanje vrlo malih vjerojatnosti na 0, čime se isključuje svaka mogućnost (nerijetko u implicitnom razmišljanju), dovodi do pogrešnih zaključaka kad se primijeni na kvantitativno prosuđivanje.
Izgled predstavlja omjer zahvaćenih i nezahvaćenih bolesnika (npr. omjer bolesnih i zdravih). Dakle, bolest koja se javlja u 2 od 10 bolesnika (vjerojatnost 2/10) ima izgled od 2/8 (0.25, često izražena kao 1 do 4). Izgledi (Ω) i vjerojatnosti (p), mogu se pretvoriti jedan u drugi, kao što je Ω = p / (1 − p) ili p = Ω/(1 + Ω).
Testiranje hipoteze
Početne diferencijalne dijagnoze, koje se temelje na glavnim simptomima i demografiji, obično su vrlo široke tako da kliničar anamnezom i statusom ispituje hipotetske mogućnosti te ciljanim pitanjima i pregledima potvrđuje ili odbacuje početne diferencijalne dijagnoze. Npr. u bolesnika s boli u prsima te otečenom, bolnom i osjetljivom nogom povećava se vjerojatnost plućne embolije.
Kada anamneza i status tvore jasan uzorak, donosi se moguća dijagnoza. Dijagnostika se provodi ako se na temelju anamneze i statusa ne može postaviti konačna dijagnoza, posebice ako je pretpostavljena dijagnoza ozbiljna ili ako je liječenje opasno i skupo. Rezultati pretraga dalje modificiraju vjerojatnost i diferencijalne dijagnoze (post-test vjerojatnost). Npr. tablica Hipotetske diferencijalne dijagnoze te Pre-test i Post—test vjerojatnost pokazuju kako dodatni podaci dobiveni na temelju pretraga modificiraju moguće diferencijalne dijagnoze. Tako kod ovog bolesnika s bolovima u prsima te otečenom i bolnom nogom, uredan EKG i RTG srca i pluća smanjuju vjerojatnost akutnog koronarnog sindroma, disekcije aorte i pneumotoraksa, a povećava se vjerojatnost plućne embolije. Te promjene u vjerojatnosti neke dijagnoze dovode do potrebe za novim pretragama (u ovom slučaju, CT plućna angiografija) čiji rezultati dalje modificiraju post-test vjerojatnost (vidi tablicu) i u nekim slučajevima potvrđuju ili isključuju dijagnozu.
Može se činiti intuitivno da zbroj vjerojatnosti svih diferecijalnih dijagnoza treba iznositi 100% te da se jedna dijagnoza može postaviti iz niza složenih simptoma i znakova. Međutim, primjena tog načela da je najbolje rješenje za složene situacije jedan uzrok (načelo Occamove britve) često može odvesti kliničare na krivi trag. Slijepa primjena ovog načela isključuje mogućnost da bolesnik nema samo jednu aktivnu bolest. Npr. dispnoičan bolesniks KOPB-om može biti shvaćen kao egzarcebacija KOPB-a, a zapravo ima plućnu emboliju.
Hipotetska diferencijalna dijagnoza te pre-test i post-test vjerojatnosti za 50-godišnjeg hipertoničara, dijabetičara i pušača s bolovima u prsima
|
Dijagnoza
|
Pre-test vjerojatnost
|
Post-test vjerojatnost I (dodatni nalazi: bolna i otečena noga, uredan EKG i RTG srca i pluća)
|
Post-test vjerojatnost II (dodatni nalaz: segmentalni defekt punjenja na CT angiografiji, uredan troponin)
|
|
Akutni koronarni sindrom
|
40%
|
28%
|
1%
|
|
STEMI = infarkt miokarda sa ST elevacijom
|
20%
|
< 1%
|
< 1%
|
|
Torakalni sindrom
|
30%
|
20%
|
< 1%
|
|
Plućna embolija
|
5%
|
50%
|
98%
|
|
Disekcija aneurizme torakalne aorte
|
< 3%
|
< 1%
|
< 1%
|
|
Spontani pneumotoraks
|
< 2%
|
< 1%
|
< 1%
|
Procjene vjerojatnosti i prag za testiranje
Čak i kada dijagnoza nije sigurna, dijagnostičko ispitivanje nije uvijek korisno. Dijagnostika se treba provesti samo ako će rezultati pridonijeti rješavanju problema, u ovom slučaju postavljanju dijagnoze. Ako je Pre-test vjerojatnost neke dijagnoze iznad određenog praga, liječenje je garantiarno (prag liječenja) i nije potrebna dijagnostička obrada.
Ispod praga liječenja, indicirano je provesti dijagnostiku samo ako će pozitivan rezultat povećati Post-test vjerojatnost iznad praga liječenja. Najniža Pre-test vjerojatnost pri kojoj se to može dogoditi ovisi o karakteristikama testa i naziva se prag testiranja. Prag testiranja detaljnije je objašnjen na drugom mjestu.
Procjene vjerojatnosti i prag liječenja
Prag liječenja je vjerojatnost kod koje i iznad koje se može započet liječenje neke bolesti bez potrebe za daljnjom dijagnostikom.
Gore navedeni hipotetski primjer bolesnika s boli u prsima imao je gotovo sigurnu dijagnozu (98% vjerojatnosti). Kada je dijagnoza bolesti sigurna, odluka o liječnju ovisi o korisnosti samog liječenja (u usporedbi bez liječenja i mogućim nuspojavama liječenja). Kada dijagnoza nije sigurna, što je gotovo uvijek slučaj, odluka o liječenju mora uravnotežiti korist za liječenje bolesne osobe od rizika pogrešnog liječenja zapravo zdrave osobe ili neke druge bolesti; korist i rizik obuhvaćaju i financijske i medicinske posljedice. Ta ravnoteža mora uzeti u obzir vjerojatnost bolesti te veličinu koristi i rizika, a na temelju nje kliničar postavlja prag liječenja.
Konceptualno, ako je korist od liječenja je vrlo visoka, a rizik vrlo nizak (kao kada se daje siguran antibiotik bolesniku s dijabetesom koji eventualno ima po život opasnu infekciju), liječnici imaju tendenciju prihvatiti visoku dijagnostičku nesigurnost i započeti liječenje iako je vjerojatnost infekcije relativno mala (npr. 30%). Međutim, kada je rizik liječenja vrlo visok (npr. pneumonektomija zbog mogućeg raka pluća), liječnici žele biti sigurni u dijagnozu i preporučiti liječenje samo kada je vjerojatnost raka vrlo visoka, možda i > 95%. Imajte na umu da prag liječenja ne mora nužno odgovarati vjerojatnosti pri kojoj se bolest smatra potvrđenom. To je jednostavno točka pri kojoj je rizik od ne liječenja veći od rizika liječenja.
Varijacije praga liječenja s rizikom od liječenja.
|
Vodoravne linije predstavljaju post-test vjerojatnosti.
|
Kvantitativno, prag liječenja može se opisati kao točka u kojoj vjerojatnost bolesti (p) puta korist liječenja osobe s bolesti (B) je jednaka vjerojatnosti bez bolesti (1 − p) puta rizik za liječenje osobe bez bolesti (R). Dakle, prag liječenja
p × B = (1 − p) × R
Rješavanje za p, ova jednadžba svodi se na
p = R / (B +R)
Iz ove jednadžbe, očigledno je da ako su B (korist) i R (rizik) isti, prag liječenja (TT) postaje 1 / (1 + 1) = 0,5, što znači da kada je vjerojatnost bolesti > 50%, kliničari bi liječiti, a kada je vjerojatnost < 50%, liječnici ne bi liječiti.
Za klinički primjer, u razmatranje se može uzeti bolesnik s bolovima u prsima. Kolika bi trebala biti klinička vjerojatnost akutnog infarkta miokarda prije započinjanja trombolitičke terapije, s pretpostavkom da je jedini rizik kratkoročna smrtnost? Ako se pretpostavi (za ilustraciju) da je smrtnost zbog intrakranijskog krvarenja zbog trombolitičke terapije 1%, onda je 1% R, stopa smrtnosti pogrešnog liječenja bolesnika koji nema infarkt miokarda. Ako je neto stopa smrtnosti u bolesnika s infarktom miokarda smanjena za 3% s trombolitičkom terapijom, onda je 3% B. Znači, prag liječenja je 1/(3+1), ili 25%; dakle osoba se treba liječiti ako je vjerojatnost akutnog infarkta miokarda >25%.
Alternativno, jednadžba praga liječenja (TT) se može preurediti kako bi prag liječenja bila vrijednost pri kojoj su izgledi bolesti p / (1 −p) jednaki omjeru rizik:koristi (R / B). Dobiva se brojčano isti rezultat kao u prethodno opisanom primjeru, s pragom liječenja na izgledu omjera rizik:korist (1/3); 1/3 izgleda odgovara prethodno dobivenoj vjerojatnosti od 25% (vidi vjerojatnost i izgledi).
Ograničenja metoda kvantitativnih odluka
Kvantitativno kliničko odlučivanje doima se precizno, no kako je mnogo elemenata u izračunu (npr. pre-test vjerojatnost) neprecizno (ako je uopće poznato), ovu metodu je teško koristiti u svim, a pogotovo dobro definiranim i proučavanim studijama.