Strabizam (škiljenje, razrokost) je poremećaj neusklađenosti očiju koji se očituje odstupanjem od normalno, paralelno, usmjerenog pogleda. Dijagnoza se postavlja klinički, uz promatranje svjetlosnog refleksa rožnice i pomoću cover testa. Liječenje može uključivati korekciju oštećenog vida okluzijom i korektivnim lećama, poravnanje korektivnim lećama te kirurški popravak.

Strabizam pogađa oko 3% djece. Ako se ne liječi, oko 50% djece sa strabizmom ima određeni stupanj gubitka vida uslijed ambliopije (funkcionalno smanjenje vidne oštrine uzrokovano nekorištenjem oka tijekom razvoja vida).

Klasifikacija

Klasifikacija strabizma

Na osnovi smjera otklona, specifičnih stanja u kojima do otklona dolazi i toga je li otklon stalan ili povremen, opisano je nekoliko inačica strabizma. Za opis tih inačica potrebno je objasniti nekoliko pojmova:

• Ezo: nazalna devijacija

• Egzo: Temporalna devijacija

• Hiper: devijacija prema gore

• Hipo: devijacija prema dolje

(Vidi sliku devijacije bulbusa u strabizmu.)

Tropija je manifestna devijacija, vidljiva kada su oba oka otvorena (kada je omogućeno binokularno gledanje). Tropija može biti stalna ili povremena, a može zahvaćati jedno oko ili oba oka.

Forija je latentna devijacija, vidljiva tek kada je jedno oko prekriveno, tako da je vid monokularan. Devijacija u foriji je latentna jer mozak, koristeći mišiće oka, ispravlja manje pomake.

Komitantno odstupanje ima istu amplitudu ili stupanj neusklađenosti u svim smjerovima pogleda.

Inkomitantno odstupanje varira u amplitudi ili stupnju neusklađenosti ovisno o smjeru pogleda.

Etiologija

Etiologija strabizma

Većina strabizma je uzrokovana

• Rekfakcijskom greškom

• Mišićnom neravnotežom

Retinoblastom, neurološke i druge teške očne bolesti rijetko uzrokuju strabizam.

Strabizam može biti prirođeni ili stečeni. Poželjan je izraz infantilan umjesto kongenitalan jer je prisutnost pravog strabizma pri rođenju neuobičajena, a izraz infantilan dopušta uključivanje varijanti koje se razviju unutar prvih 6 mjeseci života. Pojam stečeni uključuje oblike koji se razviju nakon 6 mjeseci života.

Čimbenici rizika za infantilni strabizam uključuju obiteljsku anamnezu (srodnik u 1. ili 2. koljenu,), genetske poremećaje (Down sindrom i Crouzon sindrom), prenatalnu izloženost lijekovima (uključujući alkohol), nedonošćad ili nisku porođajnu težinu, urođene očne defekte, i cerebralnu paralizu.

Stečeni strabizam se može razviti naglo ili postupno. Uzročnici stečenog strabizma uključuju refraktivnu grešku (visoka hipermetropija), tumore (npr. retinoblastom), traumu glave, neurološka stanja (npr. cerebralna paraliza; spina bifida; paraliza 3. kranijalnog živca, 4. kranijalnog živca, ili 6. kranijalnog živca), virusne infekcije (npr. encefalitis, meningitis), i stečene defekte oka. Specifični uzroci se razlikuju ovisno o obliku otklona.

Ezotropija je često infantilna. Infantilna ezotropija se smatra idiopatskom, premda se kao osnovni uzrok drži poremećaj fuzije. Akomodacijska ezotropija, česta inačica stečene ezotropije, se razvija između 2. i 4. godine života te je povezana s hipermetropijom. Senzorna ezotropija se zbiva kad teški gubitak vida (uslijed stanja poput katarakte, malformacija vidnog živca ili tumora) ometa napor koji mozak ulaže za održanje pravilnog položaja očiju.

Ezotropija

Ova slika prikazuje dijete s ezotropijom gdje je djetetovo lijevo oko u medijalnom otklonu prema desnom oku.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Ezotropija može biti paralitička, tako označena jer je uzrok paraliza 6. moždanog živca (abducensa), ali to nije čest uzrok. Ezotropija može biti sastavnica nekog sindroma. Specifični primjeri su Duaneov sindrom (prirođeni nedostatak jezgre n. abducensa uz poremećenu inervaciju lateralnog ekstraokularnog ravnog mišića iz 3. [okulomotornog] moždanog živca) i Möbiusov sindrom (poremećaji više moždanih živaca).

Egzotropija je najčešće povremena i idiopatska. Manje često, egzotropija je stalna i paralitička, kao u infantilnoj egzotropiji ili paralizi 3. moždanog živca (okulomotorijusa).

Hipertropija može biti paralitička, uzrokovana paralizom 4. moždanog živca (trohlearisa) koja se javlja kongenitalno, ili nakon traume glave, ili rjeđe kao rezultat paralize 3. moždanog živca.

Hipotropija može biti restriktivna, uzrokovana mehaničkim ograničenjem potpunog pomicanja očne jabučice više nego neurološkim ometanjem njezinog pomicanja. Primjerice, restriktivna hipotropija može nastati uslijed prijeloma dna ili zidova orbite poput rasprsnuća. Rjeđe, restriktivna hipotropija može biti uzrokovana Gravesovom oftalmopatijom (distiroidna orbitopatija). Ostali, rijetki uzroci su paraliza 3. moždanog živca i Brownov sindrom (prirođena ili stečena zategnutost i ograničenje pokreta tetive gornjeg kosog mišića).

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi strabizma

Osim ukoliko nisu jako izražene, forije rijetko uzrokuju simptome. Od simptoma forije obično uzrokuju astenopiju (naprezanje očiju).

Tropije ponekad izazivaju simptome. Primjerice, zbog pokušaja kompenzacije poteškoća koje mozak ima prilikom stapanja slika iz neusklađenih očiju i smanjenja dvoslika, može se razviti tortikolis. Neka djeca s tropijama imaju normalnu ili jednaku vidnu oštrinu; međutim ambliopija se često razvija s tropijama i posljedica je kortikalne supresije slike oka u otklonu kako bi se izbjegla zbunjenost i dvoslike.

Dijagnoza

Dijagnoza strabizma

• Fizikalni i neurološki sistematski pregledi djece

• Testovi (npr. test refleksije svijetla sa rožnice, alterirajući test pokrivanja oka, alternirajući cover test, cover-uncover test)

• Prizme

Strabizam se može otkriti prilikom redovitih sistematskih pregleda djeteta kroz anamnezu i oftalmološki pregled. Anamneza bi trebala uključivati pitanja o obiteljskoj povijesti ambliopije ili strabizma te jesu li obitelj ili osobe koje se brinu za dijete primijetile otklon pogleda, pitanja o tome kad je otklon započeo, koliko često se javlja i postoji li prednost korištenja jednog oka za fiksaciju. Fizikalni pregled bi trebao obuhvaćati procjenu vida, reaktivnost zjenica i opseg ekstraokularnih pokreta. Pregled na biomikroskopu se radi kako bi se detektirali znakovi katarakte, a pregled fundusa se radi zbog detektiranja znakova strukturnih defekata ili patoloških poremećaja kao što je retinoblastom. Važan je i neurološki pregled, osobito moždanih živaca.

Test refleksa svjetla od rožnice je dobar probirni test, međutim nije toliko senzitivan za otkrivanje manjih devijacija. Dijete gleda u svijetlo i promatra se odraz svjetlosti (refleks) od zjenice; normalno, refleks se pojavljuje simetrično na oba oka (tj. na istom mjestu na svakoj zjenici). Ako je refleks svjetla postavljen nazalno od centra zjenice, riječ je o egzotropnom oku, dok je kod ezotropnog oka svjetlosni refleks postavljen temporalno od centra zjenice. Uređaje za probir vida poput fotoprobira mogu koristiti educirani laici kako bi identificirali djecu s rizikom.

Pri izvođenju cover testa, od djeteta se traži da pogled usmjeri na određeni objekt. Jedno oko se prekriva, a promatra se pokretanje drugoga. Ako su oči usmjerene na odgovarajući način, ne bi se smjelo uočiti pokretanje, ali ako se nepokriveno oko pokrene da ponovno uspostavi fiksaciju dok je drugo, fiksirano na predmet prekriveno, radi se o strabizmu. Test se zatim ponavlja na drugom oku.

U varijanti cover testa, nazvanog alternirajući uncover test, od djeteta se traži da fiksira pogled na određeni predmet dok ispitivač naizmjenično pokriva jedno pa drugo oko. Oko s latentnim strabizmom se pomiče kad je otkriveno. U egzotropiji, oko koje je bilo pokriveno ide prema unutra da se fiksira kada se pokrivalo ukloni; u ezotropiji ono ide prema vani povodom fiksacije predmeta kada se pokrivalo ukloni. Odstupanja se mogu kvantificirati korištenjem prizmi postavljenih tako da se oko koje odstupa ne mora pomicati da bi fiksiralo. Jačina prizme primijenjene za sprječavanje otklona kvantificira tropiju i pruža mjeru jačine otklona od vidnih osovina. Mjerna jedinica koju koriste oftalmolozi je dioptrija prizme. Jedna dioptrija prizme je odstupanje od vizualnih osi 1 cm na 1 m.

Strabizam bi trebalo razlikovati od pseudostrabizma koji predstavlja pojavu ezotropije u djeteta s dobrom vidnom oštrinom na oba oka, ali sa širokim korijenom nosa ili širokim epikantalnim naborima koji zaklanjaju veći dio bjeloočnice nazalno kod pogleda u stranu. U djeteta s pseudostrabizmom test refleksije svjetlosti i test prekrivanjem su normalni.

Kako bi se otkrio uzrok stečene pareze kranijalnog živca potrebno je učiniti neuroradiološku obradu. Također, u nekim slučajevima očnih malformacija potrebno je učiniti i genetsko testiranje.

Prognoza

Prognoza strabizma

Strabizam ne bi trebalo zanemariti s pretpostavkom da će ga dijete prerasti. Može doći do trajnog gubitka vida ako se strabizam i njegova prateća ambilopija ne liječe odmah; djeca liječena poslije te dobi mogu djelomično odgovoriti na terapiju, no jednom kada dođe do sazrijevanja vidnog sustav (uobičajeno do 8. godine života), odgovor na terapiju je minimalan. Kao rezultat toga, sva djeca bi trebala imati periodične službene preglede vida tijekom predškolske dobi.

Liječenje

Liječenje strabizma

• Okluzija ili atropinske kapi za prateću ambliopiju

• Kontaktne leće ili naočale (za refrakcijske greške)

• Vježbe za oči (jedino za insuficijenciju konvergencije)

• Kirurška korekcija položaja očiju

Liječenje strabizma ima primarno za cilj izjednačiti vid (tj. ispraviti ambliopiju),a potom kada se vid ispravi, uskladiti položaj očiju. Liječenje djece s ambliopijom zahtjeva mjere poticaja korištenja ambliopnog oka, poput okluzije ili atropinizacije boljeg oka, kako bi se stimulirao razvoj vida strabičnog oka; poboljšani vid nudi bolju prognozu za razvoj binokularnog vida i stabilnost u slučaju kirurškog liječenja strabizma. Međutim, prekrivanje zdravog oka ne predstavlja liječenje strabizma. Ako je refrakcijska pogrješka dovoljno znakovita da ometa stapanje slika, ponekad se rabe naočale ili kontaktne leće, osobito u djece s akomodativnom ezotropijom. Ortoptičke očne vježbe mogu pomoći pri ispravljanju povremene egzotropije i insuficijencije stapanja slike.

Operacija se obično izvodi kad konzervativne metode nisu dale rezultata pri zadovoljavajućem usklađivanju oba oka. Operacija se sastoji od postupaka olabavljivanja (recesije) i zatezanja (resekcije) vanjskih očnih mišića, najčešće ravnih horizontalnih mišića i najčešće se radi obostrano. Operacija se tipično izvodi ambulantno. Stope uspješnog ponovnog usklađivanja očiju mogu premašiti 80% (1); oko 20% treba drugi kirurški zahvat. Najčešće komplikacije su pretjerana ili preslaba korekcija te recidiv strabizma kasnije tijekom života. Rijetke komplikacije su infekcija, obilno krvarenje i gubitak vida.

Literatura

• 1. Ekdawi NS, Nusz KJ, Diehl NN, Mohney BG: Postoperative outcomes in children with intermittent exotropia from a population-based cohort. J AAPOS 13(1):4–7, 2009. doi: 10.1016/j.jaapos.2008.06.001

Ključne točke

• Strabizam je poremećaj položaja očiju; javlja se u oko 3% djece i uzrokuje određeni gubitak vida (ambliopiju) u otprilike polovice njih.

• Većinom je uzrok refrakcijska greška ili slabost mišića, a ponekad i ozbiljan poremećaj (npr. retinoblastom, paraliza kranijalnih živaca).

• Ako se strabizam i posljedična ambliopija ne liječe odmah, može doći do trajnog gubitka vida; vidni sustav četo ne odgovara na tretmane nakon 8. godine života.

• Fizikalni pregled može otkriti većinu strabizama.

• Liječenje ovisi o uzroku, ponekad je potrebna operacija očnih mišića.