Anoreksija nervoza

Autori: Evelyn Attia, MD
B. Timothy Walsh, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.
Prijevod: Rogulj Maja, dr. med.

Anoreksiju nervozu karakterizira ustrajna težnja za mršavošću, morbidan strah od debljine, iskrivljena percepcija tijela i ograničenje unosa u odnosu na potrebe, što vodi do značajnom smanjenju tjelesne težine. Dijagnoza se postavlja klinički. Većinu liječenja čini određeni oblik psihološke i bihevioralne terapije. Uključivanje obitelji ključno je u zbrinjavanju mlađih pacijenata. Olanzapin može pomoći u napredovanju u težini.

(Vidi također Uvod u Poremećaje hranjenja i jedenja.)

Anoreksija nervoza se javlja pretežno kod djevojaka i mladih žena. Početak je obično tijekom adolescencije i rijetko nakon 40. godine.

Poznata su dva tipa anoreksije nervoze:

  • Restriktivni tip: pacijenti ograničavaju unos hrane, bez redovitog prejedanja ili čišćenja; neki pacijenti pretjerano vježbaju.

  • Prejedajući tip s čišćenjem: pacijenti se redovito prejedaju, a zatim izazvaju povraćanje i/ili se koriste zlouporabom laksativa, diuretika ili ispiranjem crijeva.

Prejedanje se definira kao potrošnja mnogo veće količine hrane koju bi većina ljudi jela u sličnom vremenskom razdoblju i sličnim okolnostima, s gubitkom kontrole, odnosno nesposobnošću odupiranja ili zaustavljanja jedenja.

Etiologija

Etiologija anoreksije nervoze je nepoznata.

Uz ženski spol, utvrđeno je nekoliko rizičnih čimbenika. U zapadnom društvu, gojaznost se smatra neprivlačnom i nezdravom, a čak i među djecom prevladava želja za mršavošću. Više od 50% djevojčica prepubertalne dobi je na dijeti ili poduzima druge mjere nadzora nad tjelesnom težinom. Pretjerana briga o tjelesnoj težini ili provođenje dijete u anamnezi povećava rizik, uz prisutstvo genetske predispozicije. Studije blizanaca su pokazale konkordantnost od < 50%; u dvojajčanih blizanaca konkordantnost je niža.

Obitelj i okolišni čimbenici također utječu u nastanku poremećaja. Mnogi pacijenti pripadaju srednjoj ili višoj socioekonomskoj klasi, pedantni su i kompulzivni, prosječne inteligencije, s vrlo visokim standardima postignuća i uspjeha.

Patofiziologija

U anoreksiji nervozi su česti endokrini poremećaji. Uključuju

  • niske razine gonadalnih hormona

  • blago smanjenu razinu tiroksina (T4) i trijodotironina (T3)

  • povećanu sekreciju kortizola

uobičajen je prekid menstruacije, ali to više nije kriterij za dijagnozu. Koštana masa se smanjuje. Kod jako pohranjenih pacijenata funkcija gotovo svakog organskog sustava može biti poremećena. Međutim, osjetljivost na infekcije obično nije povećana.

Mogu se javiti dehidracija i metabolička alkaloza, snižene serumske razine K i/ili Na; dodatno pogoršanje vrijednosti induciranjem povraćanja i uporabom laksativa ili diuretika.

Smanjuje se masa srčanog mišića, veličina komora i srčani izbačaj; obično se otkrije prolaps mitralne valvule. Neki bolesnici imaju produljene QT intervala (čak i uz korekciju s obzirom na srčanu frekvenciju), koji, uz poremećaj elektrolita, mogu stvarati sklonost tahiaritmijama. Može doći do iznenadne smrti, najvjerojatnije uslijed ventrikularnih tahiaritmija.

Simptomi i znakovi

Anoreksija nervoza može biti blaga i prolazna ili teška i dugotrajna.

Većina pacijenata je mršava, ali zabrinuta da su pretili ili da su im specifična područja tijela (npr bedra, stražnjice) predebela. Ustrajni su u gubljenju težine, unatoč uvjeravanjima i upozorenjima prijatelja i članova obitelji o mršavosti ili značajnoj pothranjenosti, a svaki porast težine drže neprihvatljivim neuspjehom samokontrole. Zaokupljenost i anksioznost vezane uz povećanje težine sve su izraženije, čak i prilikom očite neuhranjenosti.

Anoreksija je pogrešan naziv, jer je apetit prisutan sve dok bolesnik ne postane kahektičan. Bolesnici su zaokupljeni hranom:

  • Proučavaju dijete i kalorije.

  • Mogu gomilati, skrivati i manipulirati hranom.

  • Mogu prikupljati recepte.

  • Mogu pripremati složena jela za druge.

Često su manipulativni u uzimanju hrane i prikrivanju navika (npr. povraćanja). Prejedanje s čišćenjem javlja se u 30 do 50% bolesnika. Drugi naprosto ograničavaju unos hrane.

Mnogi anoreksičari pretjerano vježbaju kako bi nadzirali težinu. Čak i u fazi kaheksije nastoje biti aktivni (uključujući snažne programe vježbanja).

Česte su pritužbe na nadutost, trbušne tegobe i konstipaciju. Bolesnici obično gube zanimanje za spolne odnose. Skloni su razvoju depresije.

Česte tjelesne promjene su bradikardija, nizak krvni tlak, hipotermija, lanugo dlačice ili blagi hirzutizam te edemi. Udio masti je uvelike smanjen. Kod pacijenata koji često povraćaju može se javiti erozija zubne cakline, bezbolno povećanje žlijezda slinovnica i/ili ezofagitis.

Dijagnoza

  • Klinički kriteriji

Važna značajka anoreksije nervoze je neprepoznavanje ozbiljnosti niske tjelesne težine i restriktivnog jedenja. Pacijenti se odupiru procjeni i liječenju; obično ih liječniku dovode članovi obitelji ili interkurentno stanje.

Klinički kriteriji za dijagnozu uključuju sljedeće:

  • Ograničenje unosa hrane rezultira značajno niskom tjelesnom težinom

  • Strah od debljanja (po izričitom navodu pacijenta ili manifestnim ponašanjem kojim sprječava debljanje)

  • Poremećaj percepcije tijela (shvaćanja tjelesne težine i/ili izgleda) ili poricanje ozbiljnosti bolesti

U odraslih, niska tjelesna težina is defined using the BMI. se određuje ITM. ITM < 17 kg / m2 smatra se značajno niskim; ITM od 17 do < 18.5 kg / m2 može biti znatno nizak, ovisno o pacijentovom početnom stanju.

Za djecu i mladež koriste se percentile za dob; 5. percentila predstavlja granicu. Djeca iznad 5. percentile koja nisu zadržala svoju putanju rasta također zadovoljavaju kriterije niske tjelesne težine; percentile za dob s tablicama i standardnim grafikonom rasta su dostupni iz CDC-a (vidi CDC Growth Charts). Za djecu i adolescente dostupni su zasebni ITM kalkulatori.

Pacijenti su naizgled dobrog stanja, ponekad i bez abnormalnosti u krvnim testovima. Za postavljanje dijagnoze ključno je prisutstvo perzistentnog, aktivnog izbjegavanja porasta težine i intezivnog straha od debljine, koji se ne smanjuje gubitkom težine.

Diferencijalna dijagnoza

Pojedini psihički poremećaji poput shizofrenije ili primarne depresije, također mogu uzrokovati gubitak težine i opiranje jedenju, ali nisu povezani s anoreksijom nervozom i pacijenti nemaju iskrivljenu percepciju izgleda tijela.

Rijetko, značajnom gubitku težine može voditi neprepoznata tjelesna bolest. Potrebno je isključiti postojanje malapsorcijskog sindroma (primjerice, kod upalne bolesti crijeva ili celijakije), diabetes tipa 1, adrenalne insuficijencije i karcinoma. Zloporaba amfetamina može uzrokovati slične simptome.

Prognoza

Stopa smrtnosti je visoka, približno 10% osoba koje su klinički pregledane unutar deset godina; neprepoznati blaži oblik bolesti rijetko dovodi do smrti. Uz liječenje, prognoza je sljedeća:

  • Polovina bolesnika vrati većinu ili sve izgubljene kilograme te dolazi do povlačenja svih endokrinih i drugih komplikacija.

  • Otprilike četvrtina ih ima osrednje ishode uz mogućnost recidiva.

  • Preostala ¼ ima loš ishod, uključujući recidive te trajne tjelesne i psihičke komplikacije.

Liječenje anoreksije nervoze kod djece i adolescenata pokazuje bolji ishod nego kod odraslih.

Liječenje

  • nadomjesna prehrana

  • psihološka terapija (npr. kognitivno-bihevioralna terapija)

  • kod djece i adolescenata obiteljski tretman

  • ponekad antipsihotici druge generacije

Liječenje anoreksije nervoze uključuje i kratkotrajne intervencije u svrhu spašavanja života, povratom tjelesne težine. Ukoliko je gubitak težine izrazit, nastao u kratkom vremenu ili je tjelesna težina 75% ispod preporučene, neodgodiv je povrat težine i potrebno je razmišljati o hospitalizaciji. U slučaju dvojbe, pacijenta je dobro hospitalizirati.

Vanbolničko liječenje uključuje različite oblike podrške i nadzora koje provodi tim stručnjaka.

Nadomjesna prehrana uz bihevioralnu terapiju imaju jasan cilj povrata težine. Nadomjesna prehrana počinje primjenom 30 do 40 kcal/kg/dan, vodi povećanju težine do 1,5 kg/tj. tijekom hospitalizacije, odnosno 0,5 kg/tj tijekom vanbolničkog liječenja. Najbolji izbor je oralna primjena krute hrane; za povrat težine koriste se i tekući dodaci prehrani. Kod rezistentnih i pothranjenih pacijenata povremeno je potrebna nadoknada nazogastričnim putem.

1200-1500 mg / dan elementarnog kalcija i 600 do 800 IU/dan vitamina D propisuju se zbog gubitka koštane mase.

Kad se uhranjenost, uzimanje tekućine i vrijednosti elektrolita stabiliziraju, započinje dugotrajno liječenje. Vanbolnički psihološki tretman je osnova liječenja. Naglasak liječenja je na biheviralnom pomaku, normalizacije jedenja i težine. Liječenje treba nastaviti godinu dana od stabilizacije tjelesne težine. Najbolje rezultate pokazuju adolescenti čiji poremećaj traje < 6 mj.

Obiteljska terapija, prvenstveno Maudsley model, korisna je adolescentima. Ovaj model ima 3 faze:

  • Članove obitelji se educira kako se približiti adolescentu (npr. kroz nadzirane obiteljske obroke) i na taj način vratiti njegovu težinu (za razliku od ranijih pristupa, ovaj model ne pripisuje krivnju obitelji ili adolescentu za nastanak poremećaja).

  • Kontrolu nad jedenjem postupno preuzima adolescent.

  • Nakon što je adolescent u stanju održavati obnovljenu težinu, terapija se fokusira na razvijanju zdravog identiteta adolescenta.

Liječenje anoreksije nervoze otežava odbojnost pacijenata prema porastu težine i poricanje bolesti. Liječnik nastoji uspostaviti smiren, brižljiv, stabilan terapijski odnos, istovremeno potičući razuman unos kalorija.

Liječenje uključuje redovito praćenje, a tim zdravstvenih djelatnika, uključuje i nutricionistu, koji planira obroke ili daje informacije o kalorijama potrebnim za vraćanje težine na normalnu razinu.

Iako je psihološka terapija primarna, korisna je primjena lijekova. Antipsihotici druge generacije (npr. olanzapin, 10 mg 1×/dan) mogu pomoći pri dobivanju na težini i ublažavanju anksioznosti.

Ključne točke
Politika privatnosti