Amenoreja (izostanak menstruacije) može biti primarna ili sekundarna.
Primarna amenoreja je izostanak menstruacije do dobi od 15 godina u pacijentica s normalnim rastom i sekundarnim spolnim karakteristikama. Međutim, izostanak bilo kakvog razvoja grudi do 13. godine života trebao bi potaknuti procjenu primarne amenoreje.
Sekundarna amenoreja je izostanak menstruacije ≥ 6 mjeseci ili u trajanju od 3 ciklusa nakon uspostave redovitih menstrualnih ciklusa (1, 2). Međutim, bolesnice s prethodno urednim ciklusima procjenjuju se na sekundarnu amenoreju ako je menstruacija izostala ≥ 3 mjeseca, a bolesnice s prethodno neredovitim ciklusima procjenjuju se na sekundarnu amenoreju ako je menstruacija izostala ≥ 6 mjeseci.
Literatura
-
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Revitalize: Gynecology Data Definitions. Accessed 10/11/16.
-
2. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 90 (5 Suppl):S219–S225, 2008. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.08.038
Patofiziologija
Patofiziologija amenoreje
Normalno hipotalamus pulsatilno izlučuje gonadotropin-oslobađajući hormon (GnRH). GnRH stimulira hipofizu na proizvodnju gonadotropina (folikul stimulirajući hormon [FSH] i luteinizirajući hormon [LH] - vidi sliku Idealizirane cikličke promjene hipofiznih gonadotropina, estradiola (E2), progesterona (P) i endometrija tijekom normalnog menstrualnog ciklusa), koji se otpuštaju u krvotok. Gonadotropini stimuliraju jajnike na proizvodnju estrogena (uglavnom estradiola), androgena (uglavnom testosterona) i progesterona. Ti hormoni imaju sljedeće učinke:
Folikul stimulirajući hormon (FSH) aktivira aromatazu u granuloza stanicama koje okružuju oocitu u nastanku i konvertira androgene u estradiol.
Estrogen stimulira sluznicu maternice, što uzrokuje proliferaciju.
Luteinizirajući hormon (LH): kada dosegne svoj vrhunac tijekom ciklusa, potiče maturaciju dominantnog folikula, otpuštanje oocite i formaciju žutog tijela koje proizvodi progesteron progesteron.
Progesteron mijenja endometrijsu strukturu u sekretornu i priprema ga za implantaciju oplođene jajne stanice (endometrijalna decidualizacija).
Ukoliko se ne dogodi trudnoća, smanjuje se sinteza estrogena i progesterona i endometrij se ljušti u menstruaciji. U tipičnim ciklusima menstruacija se događa 14 dana nakon ovulacije.
Idealizirane cikličke promjene hipofiznih gonadotropina, estradiola (E2), progesterona (P) i endometrija tijekom normalnog menstrualnog ciklusa. Kada dio ovog sustava ne radi pravilno, javlja se ovulacijska disfunkcija. Poremećeni su ciklus proizvodnje estrogena potaknut gonadotropinima te cikličke promjene endometrija, što rezultira anovulacijskom amenorejom i menstrualno krvarenje može izostati. Većina amenoreja, osobito sekundarne amenoreje, su anovulacijske.
Međutim, amenoreja se može pojaviti kada je ovulacija normalna, kao što se događa kod genitalnih anatomskih abnormalnosti (npr. kongenitalne anomalije koje uzrokuju opstrukciju istjecanja, intrauterine priraslice [Ashermanov sindrom]) koje sprječavaju normalno menstrualno krvarenje, unatoč normalnoj hormonskoj stimulaciji.
Etiologija
Etiologija amenoreje
Amenoreja se može klasificirati na temelju niza različitih kriterija, kao što su
Dijagnoza se u osnovi zasniva na fizikalnom pregledu.
Za opću kliničku procjenu, korisno je klasificirati amenoreju na sljedeći način:
Svaka vrsta amenoreje ima mnogo uzroka, ali sve u svemu, najčešći uzroci amenoreje su:
Trudnoća (najčešći uzrok u žena reproduktivne dobi)
Konstitucijski zakašnjeli pubertet
Funkcionalna hipotalamička anovulacija (npr. zbog pretjeranog vježbanja, poremećaja u prehrani, ili stresa)
Korištenje ili zlouporaba lijekova (npr. oralni kontraceptivi, depoprogesteron, antidepresivi, antipsihotici)
Dojenje
Sindrom policističnih jajnika
Primarnu insuficijencija jajnika (prijevremeno zatajenje jajnika)
Kontraceptivi mogu uzrokovati stanjivanje endometrija, što ponekad dovodi do amenoreje. Menstruacije obično počinju opet oko 3 mjeseca nakon prestanka uzimanja oralnih kontraceptiva.
Antidepresivi i antipsihotici mogu podići prolaktin, koji potiče grudi na proizvodnju mlijeka i može uzrokovati amenoreju.
Neki poremećaji mogu uzrokovati ovulacijske ili anovulacijske amenoreje. Kongenitalne anatomske abnormalnosti uzrokuju samo primarne amenoreje. Svi poremećaji koji uzrokuju sekundarnu amenoreju mogu uzrokovati i primarnu amenoreju.
Anovulacijska amenoreja
Najčešći uzroci anovulatorne amenoreje uključuju poremećaj na razini hipotalamičko- hipofizno- ovarijske osi. Dakle, uzroci uključuju:
Hipotalamičku disfunkciju (osobito funkcionalna hipotalamička anovulacija)
Disfunkciju hipofize
Primarnu insuficijencija jajnika (prijevremeno zatajenje jajnika)
Endokrine poremećaje koji uzrokuju višak androgena (osobito sindrom policističnih jajnika)
Žene s amenorejom zbog disfunkcije hipotalamusa imaju niže razine serumskog leptina (anoreksičnog hormona koji proizvode masne stanice). Niže razine mogu pridonijeti smanjenoj proizvodnji gonadotropina.
Anovulacijska amenoreja je obično sekundarna, ali može biti primarna, ako ovulacija nikada ni ne počne- npr. zbog genetskog poremećaja. Ako ovulacije nikada ne počnu pubertet i razvoj sekundarnih spolnih obilježja su poremećeni. Genski poremećaji koji uključuju Y kromosom povećavaju rizik od raka zametnih stanica jajnika.
Osovina središnji živčani sustav–hipotalamus– hipofiza–jajnikHormoni jajnika imaju neposredne i posredne učinke na druga tkiva (npr. kost, kožu, mišić). FSH = folikulostimulirajući hormon; GnRH = gonadotropin-oslobađajući hormon; LH = luteinizirajući hormon. |
Neki uzroci anovulacijske amenorejeUzrok | Primjeri |
|---|
* Ortoreksiju karakterizira opsjednutost zdravom ili organskom hranom; može dovesti do ograničenja hranjivih tvari i kalorija što dovodi do amenoreje. |
* Hiperprolaktinemija zbog drugih stanja (npr. hipotireoza, korištenje određenih lijekova) također može prouzročiti amenoreju. |
†Žene s ovim poremećajima mogu imati virilizaciju ili dvosmislene genitalije. |
‡Virilizacija se mođe pojaviti u Cushingovu sindromu nastalom zbog tumora nadbubrežne žlijezde. |
Fe = željezo; FSH = folikul-stimulirajući hormon; GnRH = gonadotropin-oslobađajući hormon; LH = lutenizirajući hormon. |
Disfunkcija hipotalamusa, strukturalna | Genetski poremećaji (npr. kongenitalni nedostatak gonadotropin oslobađajućeg hormona, mutacije gena za njegov receptor koje dovode do niske razine FSH i estradiola i visoke razine LH, Prader-Willi sindrom) Inflitrativni poremećaji hipotalamusa (npr. Langerhansova histiocitoza, limfom, sarkoidoza, tuberkuloza) Zračenje hipotalamusa Traumatska ozljeda mozga Tumori hipotalamusa |
Disfunkcija hipotalamusa, funkcionalna | Kaheksija Kronične bolesti, posebno respiratorne, gastrointstinalne, hematološke, bubrežne, jetrene (npr, Crohnova bolest, cistična fibroza, anemija srpastih stanica, talasemija major, ciroza jetre, kronična bubrežna bolest koja zahtjeva hemodijalizu), epilepsija Dijeta Zloupotreba droga (npr. alkohola, kokaina, marihuane ili opioida) Poremećaji prehrane (npr. anoreksija nervoza, bulimija) Vježba, ako je pretjerana Infekcije (npr. HIV infekcija, tuberkuloza, encefalitis, sifilis) Imunodeficijencija Pseudocijeza (lažna trudnoća [1]) Psihijatrijski poremećaji (npr. stres, depresija, opsesivno-kompulzivni poremećaj, shizofrenija) Psihoaktivne droge Neuhranjenost |
Disfunkcija hipofize | Aneurizme hipofize hiperprolaktinemija Idiopatski hipogonadotrpni hipogonadizam Infiltrativni poremećaji hipofize (npr. hemokromatoza, Langerhansova granulomatoza, sarkoidoza, TBC) Izolirani nedostatak gonadotropina Kallmann sindrom (hipogonadotropni hipogonadizam s anosmijom) Postporođajna nekroza hipofize (Sheehanov sindrom) Traumatska ozljeda mozga Tumori mozga (npr. meningeom, kraniofaringeom, gliom) Tumori hipofize (npr. mikroadenom, metastatski karcinom, tumor endodermalnog sinusa, drugi tumori hipofize koji luče hormone [npr. ACTH, hormon koji stimulira štitnjaču, hormon rasta, FSH, LH]) Lezije koje zauzimaju prostor (npr. prazna sela turcica, cerebralna arterijska aneurizma) |
Disfunkcija jajnika | Autoimune bolesti (npr. autoimuni oophoritis koji se može pojaviti kod miastenije gravis, tireoiditis, ili vitiligo) Kemoterapija (npr. visoke doze alkilatnih lijekova) Genetski poremećaji, uključujući kromosomske abnormalnosti (npr. kongenitalna aplazija timusa, Sindrom fragilnog X, Turnerov sindrom [45, X], idiopatska ubrzana atrezija folikula jajnika) Gonadalna disgeneza (nepotpun razvoj jajnika, ponekad zbog genetskog poremećaja) Zračenje zdjelice Metabolic disorders (eg, Addison disease, diabetes mellitus, galactosemia [2]) Tumori jajnika (npr. tumori stanica granuloze-teke, Brennerovi tumori, teratomi, mucinozni ili serozni cistadenomi, Krukenbergovi tumori, metastatski karcinom) Virusne infekcije (npr. zaušnjaci) |
Ostali endokrini poremećaji | Sindrom neosjetljivosti na androgene (testikularna feminizacija) Kongenitalna adrenalna virilizacija (kongenitalna adrenalna hiperplazija-npr. zbog nedostatka 17-hidroksilaze ili nedostatka 17,20-liaze) ili adrenalna virilizacija koja se pojavljuje u odrasloj dobi† Cushingov sindrom†,‡ Lijekovima inducirana virilizacija (npr. zbog androgena, antidepresiva, danazola, ili visokih doza progestina)† Hipertireoza Hipotireoza Debljina (koja uzrokuje višak estraglandularne produkcije estrogena) Sindrom policističnih jajnika Pravi hermafroditizam† Tumori koji luče androgene (obično jajnika ili nadbubrežne žlijezde)† Tumori koji produciraju estrogene ili tumori koji produciraju humani korionski gonadotropin (gestacijska trofoblastična bolest) |
Ovulacijska amenoreja
Najčešći uzroci ovulatorne amenoreje uključuju
Neki uzroci ovulacijske amenorejeUzrok | Primjeri |
|---|
Urođene genitalne abnormalnosti | Cervikalna stenoza (rijetko) Neperforirani himen Pseudohermafroditizam Poprečni vaginalni septum Aplazija rodnice ili maternice (npr .Müllerova ageneza) |
Stečene anomalije maternice | Ashermanov sindrom Tuberkuloza endometrija Opstruktivni fibroidi i polipi |
Opstruktivne anomalije su obično praćene normalnom hormonalnom funkcijom. Takva zapreka može dovesti do nastajanja
Hematokolposa (nakupljanje menstrualne krvi u rodnici), što može uzrokovati da se rodnica izbočuje
Hematometre (nakupljanja krvi u maternici), što može dovesti do rastezanja maternice, formiranja mase, ili izbočivanja cerviksa
Budući da je funkcija jajnika normalna, vanjski spolni organi i ostala sekundarna spolna obilježja normalno se razvijaju. Neki prirođeni poremećaji (npr. oni uz koje ide aplazija rodnice ili septum rodnice) također uzrokuju anomalije mokraćnog i koštanog sustava.
Neke stečene anomalije, kao što su ožiljci endometrija nakon instrumentacije kod krvarenja nakon poroda ili infekcije (Ashermanov sindrom), uzrokuju sekundarnu ovulacijsku amenoreju.
Literatura
1. Tarín JJ, Hermenegildo C, García-Pérez MA, Cano A: Endocrinology and physiology of pseudocyesis. Reprod Biol Endocrinol 11 (39), 2013. doi: 10.1186/1477-7827-11-39
2. Berry GT: Galactosemia and amenorrhea in the adolescent. Ann N Y Acad Sci 1135:112–117, 2008. doi: 10.1196/annals.1429.038
Procjena
Procjena primarne amenoreje
Djevojčice se obrađuju zbog amenoreje ako:
Nemaju znakove puberteta (npr. rast grudi, zamah rasta) u dobi od 13 godina.
Menarha se nije pojavila do dobi od 15 godina ili 2 god nakon početka puberteta (razvoj sekundarnih spolnih karakteristika).
Djevojke i žene u reproduktivnoj dobi treba procijeniti na sekundarnu amenoreju ako su prethodno imale menstruaciju i
Izostanak menstrualnog ciklusa za ≥ 3 mjeseca ako su prethodno imale redovite menstrualne cikluse ili ≥ 6 mjeseci ako su prethodno imale neredovite menstrualne cikluse (1)
Imaju < 9 menstruacija godišnje.
Imaju nagle promjene u menstrualnom obrascu.
Procjena sekundarne amenoreje uvijek treba uključivati test na trudnoću.
Literatura
1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti uključuje sljedeće:
Da li se menstruacija ikada dogodila (razlučiti primarnu od sekundarne amenoreje), a ako je, koliko stara je bila pacijentica u vrijeme menarhe
Da li su ciklusi ikada bili redoviti
Kada je bila zadnja normalna menstruacija
Koliko je menstruacija duga i obilna
Da li menstruaciju prati značajna nelagoda (koja može ukazivati na strukturne abnormalnosti)
Da li pacijentice imaju cikličku osjetljivost dojki i promjene raspoloženja
Kada su dosegle određene prekretnice rasta i razvoja, uključujući dob telarhe (razvoj grudi u pubertetu)
Pregled pojedinih organskih sustava treba pokriti simptome koji mogu sugerirati moguće uzroke, uključujući sljedeće:
Galaktoreja, glavobolja, gubitak sluha i defekti vidnog polja: Poremećaji hipofize
Umor, dobivanje na težini, netolerancija hladnoće: hipotieroza
Palpitacije, nervoznost, tremor, netolerancija topline: hipertireoza
Palpitacije: Anorexia nervosa s elektrolitnim disbalansom (npr. hipokalijemija, hipomagnezijemija)
Akne, hirzutizam, produbljenje glasa: višak androgena
Za pacijentice sa sekundarnom amenorejom; valovi vrućine, suhoća rodnice, poremećaji spavanja, prijelomi kosti, smanjen libido: nedostatak estrogena
Pacijentice s primarnom amenorejom se pita o simptomima puberteta (npr. razvoj dojki, nagli rast, prisutnost aksilarne i stidne dlakavosti) kako bi se utvrdilo da li je došlo do ovulacije.
U anamnezi dosadašnjih bolesti treba zabilježiti faktore rizika za sljedeće:
Funkcionalna hipotalamička anovulacija, kao što su stres; kronična bolest; novi lijekovi; i nedavne promjene na težini, u prehrani, ili intenzitetu vježbanja
U pacijentica sa sekundarnom amenorejom, Ashermanov sindrom (npr. kiretaža, ablacija endometrija, endometritis, porodničke ozljede, operacije maternice)
Anamneza o uzimanju lijekova treba uključiti specifična pitanja o upotrebi lijekova, kao što su sljedeća:
Lijekovi koji utječu na dopamin (npr. antihipertenzivi, antipsihotici, opijati, triciklički antidepresivi)
Lijekovi za kemoterapiju raka (npr. alkilirajući lijekovi kao što su bendamustin, ciklofosfamid i ifosfamid; busulfan; klorambucil)
Spolni hormoni koji mogu uzrokovati virilizaciju (npr. androgeni, estrogeni, visoke doze gestagena, anabolički steroidi koji se mogu kupiti bez recepta)
Kontraceptivi, posebno nedavno nedavno upotrijebljeni
Sistemski kortikosteroidi
Proizvodi i dodaci prehrani koji se mogu kupiti bez recepta, od kojih neki sadrže hormone goveda ili mogu biti u interakciji s drugim lijekovima
Zlouporaba supstanci
Obiteljska anamneza treba uključiti visinu članova obitelji i sve slučajeve zakašnjelog puberteta ili genetskih poremećaja kod članova obitelji, uključujući sindrom fragilnog X.
Fizikalni pregled
Kliničar treba uzeti u obzir vitalne znakove te sastav i građu tijela, uključujući visinu i težinu, te bi trebao izračunati indeks tjelesne mase (BMI). Traže se sekundarna spolna obilježja; razvoj grudi i pubične dlakavosti, te se stupnjuju prema Tannerovoj metodi. Ako su prisutne aksilarna i pubična dlakavost, adrenarha je nastupila.
Dok pacijentica sjedi, liječnik bi trebao provjeriti sekreciju dojki primjenjujući pritisak na svim dijelovima dojke, počevši od baze, prema bradavici. Može se uočiti galaktoreja (izlučivanje majčinog mlijeka koje nije vremenski povezano s porodom), a može se razlikovati od drugih oblika iscjetka iz bradavice pronalaženjem nakupina masti u tekućini pomoću svjetlosnog mikroskopa.
Pregled zdjelice se radi kako bi se otkrila anatomska genitalna anomalija; ispupčen himen može biti posljedica hematokolposa, što sugerira genitalnu opstrukciju istjecanja. Pregled zdjelice se radi kako bi se otkrila anatomska genitalna anomalija; ispupčen himen može biti posljedica hematokolposa, što sugerira genitalnu opstrukciju istjecanja. Pregled zdjelice također pomaže utvrditi je li bio prisutan manjak estrogena. U žena nakon puberteta, tanka, blijeda vaginalna sluznica, bez nabora i pH > 6,0 ukazuju na nedostatak estrogena. Prisutnost cervikalne sluzi i njena viskoznost (ljepljiva, rastezljiva) obično ukazuje na adekvatnu razinu estrogena. Kliničari bi trebali tragati za:
Fizikalni pregled fokusiran je na znakove virilizacije, uključujući hirzutizam, temporalni gubitak kose, akne, produbljenje glasa, povećana mišićna masa, klitoromegalija (uvećanjje klitorisa) i defeminizacija (smanjenje prijašnje normalnih spolnih karakteristika kao smanjenje dojki i vaginalna atrofija). Virilizacija je rezultat povećane proizvodnje androgena u nadbubrežnim žlijezdama i jajnicima. Hipertrihoza (prekomjerni rast dlaka na ekstremitetima, glavi i leđima), koja je uobičajena u nekim obiteljima, razlikuje se od pravog hirzutizma, kojeg karakterizira višak dlaka na gornjoj usnici i na bradi te između grudi.
Treba uočiti i promjene boje kože (npr. žuta zbog žutice ili karotenemije, crne mrlje zbog acantosis nigricans).
Kliničari bi trebali provjeriti hipotermiju, bradikardiju, hipotenziju i smanjenu potkožnu masnoću, što ukazuje na anoreksiju nervozu, te eroziju zuba, palatinalne lezije, smanjeni refleks grčanja, subkonjunktivno krvarenje i suptilne promjene šake sa žuljevima na dorzumu šake (zbog često povraćanje), što ukazuje na bulimiju.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Interpretacija nalaza
Kod primarne amenoreje, prisutnost normalnih sekundarnih spolnih karakteristika obično odražava normalnu hormonsku funkciju; amenoreja je obično ovulatorna i obično nastaje zbog prirođene anatomske opstrukcije genitalnog trakta. Primarna amenoreja praćena nenormalnim sekundarnim spolnim karakteristikama obično je anovulatorna (npr. zbog genetskog poremećaja).
Kod sekundarne amenoreje, klinički znakovi katkada otkrivaju mehanizam (vidi tablicu Nalazi koji ukazuju na moguće uzroke amenoreje):
Galaktoreja sugerira hiperprolaktinemiju (npr. disfunkcija hipofize, korištenje određenih lijekova); ako su ispadi vidnog polja i glavobolje također prisutni, treba uzeti u obzir tumor hipofize.
Simptomi i znakovi nedostatka estrogena (npr. valovi vrućine, noćno znojenje, suhoća ili atrofija rodnice) ukazuju na primarnu insuficijenciju jajnika (prerano zatajenje jajnika) ili funkcionalnu hipotalamičku anovulaciju (npr. zbog pretjeranog vježbanja, niske tjelesne mase, ili niskog udjela tjelesne masnoće).
Virilizacija ukazuje na višak androgena (npr. sindrom policističnih jajnika, tumori koji izlučuju androgene, Cushingov sindrom, korištenje određenih lijekova). Ako pacijentice imaju visok BMI, acantosis nigricans, ili oboje, vjerojatan je sindrom policističnih jajnika.
Nalazi koji ukazuju na moguće uzroke amenorejeNalaz | Drugi mogući nalazi | Mogući uzrok |
|---|
Upotrebu određenih lijekova |
|---|
Lijekovi koji utječu na dopamin (koji pomažu u regulaciji sekrecije prolaktina): Antihipertenzivi (npr. metildopa, rezerpin, verapamil) Antipsihotici, 2. generacije (npr. molindon, olanzapin, risperidon) Antipsihotici, konvencionalni (npr. haloperidol, fenotiazini, pimozid) Kokain Estrogeni GI lijekovi (npr. cimetidin, metoklopramid) Halucinogeni Opijati (npr. kodein, morfin) Triciklički antidepresivi (npr. klomipramin, desipramin)
| Galaktoreja | hiperprolaktinemija |
Hormoni i određeni drugi lijekovi koji utječu na ravnotežu estrogena i androgena (npr. androgeni, antidepresivi, danazol, visoka doza gestagena) | Virilizacija | Virilizacija inducirana lijekovima |
Tjelesna građa |
|---|
Visoki indeks tjelesne mase (npr, > 30 kg/m2) | — | Višak estrogena |
Virilizacija | sindrom policističnih jajnika |
Niski indeks tjelesne mase (npr. < 18.5 kg/m2) | Rizični faktori kao što su kronična bolest, dijeta, ili poremećaj prehrane | Funkcionalna hipotalamička anovulacija |
Hipotermija, bradikardija, druge aritmije i/ili palpitacije, hipotenzija | Funkcionalna hipotalamička anovulacija zbog anoreksije nervose ili izgladnjivanja, moguće i s elektrolitskim disbalansom (npr. hipokalemija, hipomagnezemija) |
Smanjen refleks povraćanja, lezije nepca, subkonjuktivalno krvarenje | Funkcionalna hipotalamička anovulacija zbog bulimije s čestim povraćanjem |
Niski rast | Primarna amenoreja, široki vrat, široko razmaknute bradavice | Turnerov sindrom |
Kožne promjene |
|---|
Topla, vlažna koža | Tahikardija, tremor | Hipertireoza |
Gruba, debela koža; gubitak obrva | Bradikardija, odgođeni duboki tetivni refleksi, debljanje, zatvor | Hipotireoza |
Akne | Virilizacija | Višak androgena zbog |
Strije | Okruglo rumeno lice nalik na pun mjesec, "vrat bivola", pretilost trupa, tanki udovi, virilizacija, hipertenzija | Cushingov sindrom cushingov sindrom |
Acantosis nigricans | Pretilost, virilizacija | sindrom policističnih jajnika |
Vitiligo ili hiperpigmentacije dlana | Ortostatska hipotenzija | Addisonova bolest |
Nalazi koji upućuju na poremećaj estrogena ili androgena |
|---|
Simptomi deficijencije estrogena (npr., valunzi, noćna preznojavanja, posebno s vaginalnom suhoćom ili atrofijom) | Rizični faktori kao što su kirurško uklanjanja jajnika, kemoterapija, ili zračenje zdjelice | Primarni insuficijencija jajnika Funkcionalna hipotalamička anovulacija Tumori hipofize |
Hirzutizam s virilizacijom | ― | Višak androgena zbog |
Primarna amenoreja | Višak androgena zbog |
Povećani jajnici | Višak androgena zbog |
Abnormalnosti dojki i genitalija |
|---|
Galaktoreja | — | hiperprolaktinemija |
Noćna glavobolja, ispadi vidnog polja | Tumor hipofize |
Odsutnost ili nepotpuni razvoj dojki (i sekundarnih spolnih karakteristika) | Normalna adrenarha | Primarna anovulacijska amenoreja zbog izolirane insuficijencije jajnika |
Odsustvo adrenarhe | Primarna anovulacijska amenoreja zbog hipotalamičko-hipofizne disfunkcije |
Odsustvo adrenarhe sa smanjenim osjetom mirisa | Kallmannov sindrom |
Zakašnjeli razvoj dojki i sekundarnih spolnih karakteristika. | Obiteljska anamneza kasnije menarhe | Konstitucijski odgođen rast i pubertet |
Normalni razvoj dojki i sekundarnih spolnih karakteristika s primarnom amenorejom | Ciklička bol u trbuhu, ispupčenje vagine, rastegnutost maternice | Opstrukcija genitalnog odljeva |
Dvosmislene genitalije | ― | Pravi hermafroditizam Pseudohermafroditizam Virilizacija |
Spojene usne, povećanje klitorisa na porodu | ― | Izloženost androgenima tijekom 1. trimestra, može ukazivati na |
Povećanje klitorisa nakon rođenja | Virilizacija | Tumor koji izlučuje androgene (obično tumor jajnika) Adrenalna virilizacija Korištenje anaboličkih steroida |
Normalne vanjske genitalije s nepotpuno razvijenim sekundarnim spolnim obilježjima (ponekad s razvojem dojki, ali minimalna pubična dlakavost) | Vidljiva odsutnost vrata maternice i maternice | Sindrom neosjetljivosti na androgene |
Povećanje jajnika (obostrano) | Simptomi manjka estrogena | Primarna insuficijencija jajnika zbog autoimune upale jajnika |
Virilizacija | nedostatak 17-hidroksilaze sindrom policističnih jajnika |
Lezije |
|---|
Masa u zdjelici (jednostrano) | Bol u zdjelici | Intraperitonealni tumori ili apscesi Crijevna opstrukcija endometriomi Povećani bubreg Zdjelični bubreg Tumori zdjelice Strukturne anomalije zdjelice Torzija |
Obrada
Anamneza i fizikalni pregled pomažu usmjeriti dijagnostiku.
Trudnoću ne treba isključiti na temelju anamneze; potrebno je napraviti test na trudnoću. Testovi iz urina visoke su osjetljivosti, a povremeno može biti potrebna pretraga krvi. Rezultati su obično točni nekoliko dana prije izostanka menstruacije ili već nekoliko dana nakon začeća. Neki testovi iz slobodne prodaje su manje osjetljivi i točni.
Ako djevojke imaju sekundarne spolne karakteristike, trebalo bi učiniti test na trudnoću da se isključi trudnoća i gestacijska trofoblastična bolest kao uzrok amenoreje. Kod žena u reproduktivnoj dobi treba napraviti test na trudnoću nakon što je izostala jedna menstruacija.
Pristup primarnoj amenoreji (vidi algoritam Procjena primarne amenoreje)z razlikuje se od pristupa sekundarnoj amenoreji (vidi algoritam Procjena sekundarne amenoreje). Ipak, nema specifičnih opće prihvaćenih algoritama.
Ako pacijentica ima primarnu amenoreju i normalne sekundarne spolne karakteristike, obradu treba započeti ultrazvučnim pregledom kako bi se provjerilo postojanje prirođenih anatomskih opstrukcija genitalnog trakta. Ako se konzervativno liječenje pokaže neučinkovitim, dolazi u obzir kirurško.
Procjena primarne amenoreje |
(a) Normalne vrijednosti su: DHEAS: 250-300 ng/dl (0,7-0,8 umol/L) FSH: 5-20 IJ/L LH: 5-40 IJ/L Kariotip (žene): 46, XX Prolaktin: 50 ng/mL (potraži u nastavku) Testosteron: 20–80 ng/dL (0.7–2.8 nmol/L)
‡Iako su ovo reprezentativne vrijednosti, referentni interval može varirati između laboratorija. Prolaktin 50-100 ng/ml smatra se blago povišenim i obično je posljedica uporabe lijeka. Prolaktin > 100 ng/ml smatra se povišenim i vjerojatnije je da je posljedica tumora. |
(b) Neki liječnici, kada rade FSH, određuju i razinu LH ili ga vade kada je razina FSH dvosmislena. |
(c) Kada pacijentice imaju primarnu amenoreju i normalne sekundarne spolne karakteristike, obradu treba započeti ultrazvučnim pregledom kako bi se provjerilo postojanje prirođenih anatomskih opstrukcija genitalnog trakta. |
(d) Moguć je konstitucijski odgođen rast i pubertet. |
(e) Moguće dijagnoze uključuju funkcionalnu hipotalamičku kroničnu anovulaciju i genetske poremećaje (npr. kongenitalni nedostatak GnRH, Prader Willi sindrom). |
(f) Moguće dijagnoze uključuju Cushingov sindrom, egzogene androgene, kongenitalnu adrenalnu virilizaciju i sindrom policističnih jajnika. |
(g) Moguće dijagnoze uključuju Turnerov sindrom i poremećaje koje karakterizira genetski materijal Y kromosoma. |
(h) Pubična dlakavost može biti oskudna. |
DHEAS = dehidroepiandrosteron sulfat; FSH = folikulo-stimulirajući hormon; LH = luteinizirajući hormona; TSH = tireostimulirajući hormon. |
Procjena sekundarne amenoreje |
* Normalne vrijednosti su DHEAS: 250-300 ng/dl (0,7-0,8 umol/L) FSH: 5-20 IJ/L Kariotip (žene): 46, XX Prolaktin: 50 ng/mL (potraži u nastavku) Testosterone: 20–80 ng/dL (0.7–2.8 nmol/L)
‡Iako su ovo reprezentativne vrijednosti, referentni interval može varirati između laboratorija. Prolaktin 50-100 ng/ml smatra se blago povišenim i obično je posljedica štetnog učinka lijeka. Prolaktin > 100 ng/mL smatra se povišenim i vjerojatnije je da je posljedica tumora. |
†* Neki liječnici istovremeno određuju FSH i LH. |
‡†Liječnik treba provjeriti prisutnost Y kromosoma i postojanje sindroma fragilnog X. |
DHEAS = dehidroepiandrosteron sulfat; FSH = folikulo-stimulirajući hormon; LH = luteinizirajući hormon; PCOS = sindrom policističnih jajnika; TSH = tireostimulirajući hormon. |
Ako simptomi ili znakovi upućuju na određeni poremećaj, mogu se napraviti specifični testovi, bez obzira što preporučuje algoritam. Na primjer, bolesnice sa strijama na trbuhu, okruglim licem poput punog mjeseca, "vratom bivola", centripetalnom pretilošću i tankim ekstremitetima treba testirati na Cushingov sindrom. Pacijentice s glavoboljama, ispadima vidnog polja ili dokazima disfunkcije hipofize zahtijevaju MR mozga.
Ako klinička procjena ukazuje na kronične bolesti, treba napraviti testove jetrene i bubrežne funkcije te odrediti sedimentaciju eritrocita.
Često obrada uključuje mjerenje razine hormona. Ukupni serumski testosteron ili razina dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) mjere se samo ako su prisutni znakovi virilizacije. Određeni hormoni trebaju se ponovno vaditi kako bi se potvrdio rezultat. Na primjer, ako je povišen prolaktin u serumu, treba se još jednom odrediti. Ako je serumski FSH visok, treba ga odrediti još najmanje dva puta, u razmaku od mjesec dana. Amenoreja je s visokim razinama FSH (hipergonadotropni hipogonadizam) sugerira disfunkciju jajnika; amenoreja s niskim razinama FSH (hipogonadotrpni hipogonadizam) sugerira disfunkciju hipotalamusa ili hipofize.
Ako pacijentice imaju sekundarnu amenoreju bez virilizacije i imaju normalne razine prolaktina i FSH te normalnu funkciju štitnjače, primjenom estrogena i gestagena može se pokušati stimulirati krvarenje (progesteronski test).
Progesteronski test započinje davanjem medroksiprogesterona 5 do 10 mg PO jednom/dan, ili nekog drugog gestagena, kroz 7 do 10 dana.
Ako dođe do krvarenja, amenoreja vjerojatno nije uzrokovana lezijom endometrija (npr. Ashermanov sindrom) ili opstrukcijom otjecanja, a uzrok je vjerojatno hipotalamičko-hipofizna disfunkcija, insuficijencija jajnika, ili višak estrogena.
Ako se krvarenje ne dogodi, daje se estrogen (npr. konjugirani konjski estrogen 1.25 mg, estradiol 2 mg) jednom/dan kroz 21 dan, nakon čega slijedi medroksiprogesteron 10 mg PO jednom/dan, ili neki drugi gestagen, kroz 7 do 10 dana. Ako se krvarenje ne pojavi nakon primjene estrogena, pacijentica možda ima leziju endometrija ili opstrukciju otjecanja. Ipak, krvarenje ne mora nastupiti u pacijentica koje nemaju takve abnormalnosti (npr. ako je uterus neosjetljiv na estrogen). Tako se testovi koji koriste estrogen i progesteron mogu ponoviti.
Međutim, kako ovi testovi traju tjednima i rezultati mogu biti netočni, dijagnoza neke ozbiljne bolesti može biti značajno odgođena. Dakle, MR mozga treba biti napravljen prije ili tijekom testiranja.
Blago povišene razine testosterona ili DHEAS upućuju na sindrom policističnih jajnika, ali mogu biti povišene i kod žena s disfunkcijom hipotalamusa ili hipofize, a ponekad mogu biti normalne kod dlakavih žena sa sindromom policističnih jajnika. Uzrok povišene razine ponekad se može odrediti mjerenjem LH u serumu. Kod sindroma policističnih jajnika, razina cirkulirajućeg LH je često povišena, povećavajući LH/FSH omjer.
Liječenje
Liječenje amenoreje
Liječenje je usmjereno na poremećaj u podlozi. Takvim liječenjem, menstruacija se ponekad vrati. Na primjer, većina anomalija genitalnog trakta koje ometaju istjecanje, popravi se kirurški.
Ako je prisutan Y kromosom, preporuča se bilateralna ooforektomija, jer je povećan rizik od razvoja raka jajnika zametnih stanica.
Problemi povezani s amenorejom također mogu zahtijevati liječenje, uključujući
Indukciju ovulacije, ako se želi trudnoća
Liječenje simptoma i dugoročnih efekata estrogenskog deficita (npr., osteoporoza, kardiovaskularne bolesti, vaginalna atrofija)
Liječenje simptoma i kontroliranje dugoročnih učinaka viška estrogena (npr. produžena krvarenja, stalna ili znatna osjetljivost dojki, rizik od hiperplazije endometrija i raka)
Smanjivanje hirzutizma i dugoročnog učinka viška androgena (npr., kardiovaskularne bolesti, hipertenzija)
Ključne točke
Primarna amenoreja kod pacijentica bez normalnih sekundarnih spolnih obilježja obično je anovulacijska (npr. zbog genetskog poremećaja).
Uvijek isključiti trudnoću testom, a ne anamnezom.
Primarna amenoreja se obrađuje drugačije od sekundarne amenoreje.
Ako pacijentica ima primarnu amenoreju i normalne sekundarne spolne karakteristike, započeti obradu ultrazvučnim pregledom, kako bi se provjerilo da li postoje prirođene anatomske opstrukcije genitalnog trakta.
Ako pacijentica ima znakove virilizacije, provjeriti da li postoji uzrok viška androgena (npr. sindroma policističnih jajnika, tumor koji luči androgene, Cushingov sindrom, korištenje određenih lijekova).
Ako pacijentica ima simptome i znakove nedostatka estrogena (npr. valove vrućine, noćno znojenje, suhoću ili atrofiju rodnice), provjeriti da li postoji primarna insuficijencija jajnika ili stanja koja uzrokuju funkcionalnu hipotalamičku anovulaciju.
Ako pacijentica ima galaktoreju, provjeriti postojanje uzroka hiperprolaktinemije (npr. disfunkcija hipofize, korištenje određenih lijekova).