Marburg i Ebola su filovirusi koji uzrokuju krvarenje, zatajenje multiplih organa i imaju viroku smrtnost. Dijagnoza se postavlja enzimskim imunoapsorbirajućim probama, PCR–om ili elektronskom mikroskopijom. Liječenje je suportivno. Za obuzdavanje epidemije potrebna je stroga izolacija i mjere karantene.

Marburg i Ebola virusi su nitasti filovirusi koji se međusobno razlikuju, ali uzrokuju klinički slične bolesti karakterizirane hemoragijskom vrućicom i propuštanjem kapilara. Ebola virusna infekcija je nešto više zarazna od Marburg virusne infekcije.

Izolati Ebola virusa klasificiraju se u 5 vrsta:

• Zair Ebola virus

• Sudan Ebola virus

• Ebola virus Tai šume (prethodno poznat kao Ebola virus Obale bjelokosti [Tai šuma nalazi se u Obali Bjelokosti])

• Bundibugyo Ebola virus

• Reston Ebola virus (koji je prisutan u Aziji, ali ne uzrokuje bolest u ljudi)

Većina dosadašnjih epidemija Marburg i Ebola virusnih infekcija nastala je u sub-saharskoj središnjoj i zapadnoj Africi. Prethodne epidemije su bile rijetke i sporadične; bile su ograničene uglavnom zato što su se dogodile u izoliranim područjima. Širenje na druga područja, ako se dogodi, obično je uzrokovano putnicima koji se vraćaju iz Afrike. Međutim, 1967. godine, ograničeno izbijanje Marburške hemoragijske vrućice dogodilo se u Njemačkoj i Jugoslaviji među laboratorijskim radnicima koji su bili izloženi tkivima uvezenih zelenih majmuna.

U prosincu 2013. godine, velika epidemija ebole počela je u ruralnom dijelu Gvineje (Zapadna Afrika), a zatim se proširila u gusto naseljena urbana područja Gvineje te na susjednu Liberiju i Sierra Leone. To je prvi put prepoznato u ožujku 2014. Ova epidemija je zahvatila tisuće ljudi i imala je stopu smrtnosti od oko 59%. Zaraženi putnici su proširili virus ebole u Nigeriju, Europu i Sjevernu Ameriku. Slučajevi Ebole nastavili su se javljati do prvih nekoliko mjeseci 2016. godine; Sierra Leone je napokon proglašena zonom bez ebole u ožujku 2016., Gvineja u svibnju 2016. godine, a Liberija u lipnju 2016. godine. U 2017. godini zabilježena je manja epidemija u udaljenoj regiji Demokratske Republike Kongo; Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) proglasila je kraj ovog izbijanja 2. srpnja 2017 (1). U svibnju 2018. godine u Demokratskoj Republici Kongo se dogodila još jedna epidemija, koja je do lipnja 2018. godine još u tijeku (2). Kontrola je bila komplicirana širokom distribucijom slučajeva u 3 provincije i prisutnošću desetaka neprijateljski naoružanih pobunjeničkih skupina. Identifikacija slučaja i pronalaženje kontakata bili su teški. Osnovani su centri za liječenje u kojima rade lokalni i međunarodni zdravstveni radnici. Do kraja 2019. i SAD i Europska unija odobrile su Ervebo® cjepivo [rVSV-ZEBOV] koje je pomoglo da se epidemija okonča u lipnju 2020. Drugo cjepivo, cjepivo s 2 doze poznato kao Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo, odobreno je i kasnije pušteno u upotrebu. U lipnju 2020. dogodila se druga epidemija ebole, ovaj put u pokrajini Equateur, a završila je u ožujku 2021. (3). Mala epidemija ponovno se dogodila u Sjevernom Kivuu i brzo je okončana. Došlo je do male, žarišne epidemije u Gvineji za koju se nagađa da je započela sa suprugom čovjeka koji se oporavio od infekcije virusom ebole prije 5 godina i smatralo se da je prenio virus na svoju ženu. Ova uporna infekcija i odgođeni prijenos sugerirani su činjenicom da je sekvencirani virus bio nevjerojatno sličan onom iz epidemije u zapadnoj Africi prije 5 do 7 godina.

Prijenos virusa Marburg i Ebole

U većini prvih slučajeva u epidemijama postojalo je izlaganje nehumanim primatima iz sub-saharske Afrike. Vektor i rezervoar nisu točno poznati, iako je Marburg virus identificiran u šišmiša, a slučajevi su se dogodili u ljudi izloženih šišmišima (primjerice, u rudnicima ili pećinama). Epidemija Ebola virusnih infekcija povezane su s konzumacijom mesa divljih životinja u pogođenim područjima ("bush" meso) ili juhom od šišmiša. Ebola i Marburg virusne infekcije također su se pojavile nakon rukovanja tkivima zaraženih životinja.

Filovirusi su vrlo zarazni. Prijenos s čovjeka na čovjeka odvija se putem kontakta kože i sluznice s tjelesnim tekućinama (slina, krv, povraćeni sadržaj, urin, stolica, znoj, majčino mlijeko, sperma) zaražene simptomatske osobe ili, rijetko, nehumanih primata. Ljudi nisu zarazni dok ne razviju simptome. Simptomi i znakovi ustraju u preživjelih bolesnika onoliko dugo koliko je potrebno da se razvije učinkovit imunološki odgovor. Tipično, preživjeli bolesnici eliminiraju virus u potpunosti, te više ne prenose virus. Međutim, Ebola virus može preživjeti u pojedinim imunološki privilegiranim mjestima (oko, mozak, testisi). Virus se može ponovno pojaviti iz tih mjesta i izazvati kasne posljedice ili relaps, te se treba posumnjati na seksulani prenos s onih koji prežive bolest na susceptibilne osobe.

Prijenos Marburg virusa preko zaražene sperme dokumentiran je do 7 tjedana nakon kliničkog oporavka (3). Genetski materijal virusa ebole perzistirao je godinu dana ili duže u spermi 63% muškaraca koji su se oporavili od ebole. Međutim, PCR testovi ne mogu utvrditi je li prisutan virus ebole živ i sposoban za širenje bolesti. Ipak, jedan je čovjek prenio virus svom seksualnom partneru više od 500 dana nakon što je prvi put imao simptome infekcije, što ukazuje na to da infektivni virus može ustrajati i biti prenesen. Ebola se može širiti seksualnim ili drugim kontaktom sa spermom (4).

Pretpostavlja se i prijenos aerosolom; međutim, ako se dogodi, to je vjerojatno rijetko.

Tijekom epidemije, prijenos je uglavnom s čovjeka na čovjeka, te nastaje uglavnom bliskim kontaktom s krvi, sekretima, drugim tjelesnim tekućinama, ili organima zaraženih ljudi. Pogrebni obredi u kojima ožalošćeni peru tijelo preminulog i imaju fizički kontakt s pokojnicima odigrali su važnu ulogu u prijenosu infekcije.

Literatura

• 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola: 2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District. 2017.

• 2. World Health Organization: New Ebola outbreak declared in Democratic Republic of the Congo, May 2018.

• 3. CDC: Ebola: 2020 Democratic Republic of the Congo, Equateur Province.

• 4. World Health Organization: Fact Sheet: Marburg virus disease. February 15, 2018.

• 5. Bausch DG, Crozier I: Liberijski zdravstveni program za otkrivanje virusa ebole u muškaraca: win-win-win za preživjelog, znanstvenika i javno zdravlje. Lancet Glob Health 4 (10): e672-673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2012 30. listopada.

Simptomi i znakovi

Simptomi Marburg i Ebola virusnih infekcija su vrlo slični.

Nakon inkubacije od 2 do 20 dana, nastaju vrućica, mijalgija i glavobolja, često uz bol u trbuhu, mučninu, povraćanje, te simptome gornjeg dišnog sustava (kašalj, bol u prsima, faringitis). Također dolazi do fotofobije, injekcije spojnice oka, žutice i limfadenopatije. Uskoro mogu slijediti povraćanje i proljev. Mogu se razviti i delirij, sopor i koma, ukazujući na zahvaćanje središnjeg živčanog sustava–a.

Hemoragijski simptomi započinju u prvih nekoliko dana, a uključuju petehije, ekhimoze i jasno krvarenje oko mjesta uboda te na sluznicama. Oko 5. dana bolesti javlja se makulopapulozni osip, ponajprije na trupu.

Može se razviti teška hipovolemija, što je rezultat

• opsežnog gubitka tekućine zbog proljeva i povraćanja,

• te kapilarnog propuštanja, što vodi hipoalbuminemiji i gubitku tekućine iz intravaskularnog prostora.

Gubitak elektrolita može uzrokovati ozbiljnu hiponatremiju, hipokalemiju i hipokalcemiju. Poremećaji elektrolita mogu dovesti do srčanih aritmija.

Tijekom 2. tjedna simptoma dolazi ili do njihovog ublažavanja ili do smrtonosnog višestrukog zatajenja organa. Oporavak je dugotrajan i može se zakomplicirati recidivirajućim hepatitisom, transverzalnim mijelitisom i orhitisom. Smrtnost iznosi od 25 do 90%;

Problemi s očima (npr. teške katarakte u djece) mogu se razviti nakon oporavka od infekcije virusom ebole. Kod jedne odrasle osobe tijekom faze oporavka od infekcije razvio se teški akutni unilateralni uveitis.

Nedavno istraživanje koje je pratilo bolesnike tijekom oporavka nakon zaraze virusom ebole, pokazalo je da su mnogi preživjeli imali velika ograničenja u kogniciji i vidu te u pokretljivosti zbog bolova u zglobovima (1).

Virus ebole može perzistirati u središnjem živčanom sustavu te kasnije dovesti do povratka bolesti.

Literatura

• 1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705.

Dijagnoza

Infekcije Marburškim i Ebola virusom

• Dostupno na adresi Centers for Disease Control and Prevention.

• Ispitivanje krvi enzimski-vezanom imunosorbentnom probom (ELISA) i PCR uz reverznu transkriptazu.

Na infekciju Marburg ili Ebola virusom se sumnja u bolesnika sa sklonošću krvarenju, vrućicom i drugim simptomima konzistentnim s filovirusnom infekcijom nakon putovanja u endemska područja. CDC je izdao algoritam i smjernice za procjenu putnika koji se vraćaju iz endemskih područja (vidi Algoritam za evaluaciju povratnika i Misli na Ebolu: Algorithm for Evaluation of the Returned TravelerRano prepoznavanje Think Ebola: Early recognition). Sličan pristup može se koristiti ako se sumnja na Marburg virus.

Slučajeve treba prijaviti autoritetima za javno zdravstvo, koji mogu pomoći u svim aspektima upravljanja, uključujući

• odluku treba li nastaviti istraživati dijagnozu

• organizaciju transporta uzoraka za ispitivanje

• liječenje, uključujući i prijevoz do odabranih centara, a ako je indicirano, korištenje novih lijekova

• praćenje kontakata

U slučaju sumnje potrebno je učiniti kompletne krvne slike, uobičajene biokemijske pretrage krvi, testove jetrene funkcije i koagulacije te pretragu mokraće. Dijagnostički testovi su ELISA i RT-PCR. Zlatni standard je otkrivanje karakterističnih viriona elektronskom mikroskopijom zaraženog tkiva (osobito jetre) ili krvi.

Liječenje

Liječenje infekcije Marburškim i Ebola virusom

• Suportivno liječenje:

• Antivirusna terapija

Suportivno liječenje uključuje:

• Održavanje volumena krvi i ravnoteže elektrolita

• Nadoknadu iscrpljenih faktora zgrušavanja

• Minimiziranje invazivnih postupaka

• Liječenje simptoma, uključujući upotrebu analgetika

Trenutno su dostupna dva tretmana monoklonskim antitijelima za liječenje infekcije virusom ebole uzrokovane Zaire ebolavirusom. To su REGN-EB3 i mAb114. REGN-EB3 odobrila je američka Uprava za hranu i lijekove (FDA) u listopadu 2020., a kombinacija je triju monoklonskih protutijela (atoltivimab/maftivimab/odesivimab). Drugi lijek, mAb114, jedno je monoklonsko protutijelo (ansuvimab) koje je odobreno u prosincu 2020. Oba ova tretmana pokazala su se učinkovitima tijekom izbijanja ebole u DR Kongu od 2018. do 2020. pokazujući stope izlječenja od oko 90% kod pacijenata s niskim virusnim opterećenjem (što sugerira da je liječenje započeto unutar prvih nekoliko dana nakon infekcije). To se uspoređuje sa stopom smrtnosti za koju se smatra da je iznad 70% kod neliječenih i necijepljenih pacijenata i značajno je poboljšanje u odnosu na prethodne eksperimentalne lijekove za ebolu (ZMapp, remdesivir).

Sve dok se ne pokaže da dva monoklonska antitijela ili neka druga mogu neutralizirati Marburg virus, još uvijek ne postoji učinkovit tretman za tu virusnu infekciju.

Prevencija

Infekcije Marburškim i Ebola virusom

Nekoliko cjepiva protiv Ebole su u kliničkim studijama. rVSV-ZEBOV je uspješno korišten u ograničenom opsegu na kraju izbijanja ebole 2016. u zapadnoj Africi i u većem opsegu u izbijanju 2018. u DRC-u, a odobrila ga je FDA u prosincu 2019. za prevenciju bolesti uzrokovane Zaire ebolavirusom kod osoba u dobi od 18 godina i starijih. Godine 2020. Europska agencija za lijekove izdala je dozvolu za stavljanje u promet drugog novog cjepiva isporučenog u 2 doze, po jedna od Ad26.ZEBOV i MVA-BN-Filo, za prevenciju bolesti uzrokovane virusom ebole (zairska vrsta ebolavirusa) kod pojedinaca 1 godinu godina i stariji.

Kako bi se spriječilo širenje, simptomatske bolesnike s mogućom ebolom ili Marburg virusnom infekcijom treba izolirati u za to namijenjene prostorije. Standardne jedinice intenzivnog liječenja (JIL) u javnim bolnicama nisu pogodne za izolaciju ovih bolesnika. Posebne ograđene prostorije moraju osigurati potpunu kontrolu tekućih otpadnih i respiratornih produkata.

Osoblje u kontaktu s bolesnicima mora biti potpuno prekriveno zaštitnim odijelima s unutarnjim kruženjem respiratornih plinova. Obučeno osoblje mora biti na raspolaganju za pomoć kod uklanjanja zaštitne odjeće u onih koji su bili u kontaktu s bolesnicima. Protokoli za oblačenje i uklanjanje maske, naočala ili štitova za lice, ogrtača i rukavica, moraju se poštovati (vidi Sequence for Donning Personal Protective Equipment CDC-ov Slijed oblačenja osobne zaštitne opreme).

Mjere predostrožnosti u vidu podrobne sterilizacije opreme, zatvaranja bolnica i obrazovanje unutar zajednice skratile su trajanje epidemija.

U svim sumnjivim slučajevima, uključujući mrtva tijela, potrebna je stroga izolacija i posebno rukovanje.

Budući da virusi Marburg i Ebola mogu opstati u spermi i prenositi se spolno, SZO preporučuje da se pacijenti koji su imali infekciju te njihovi spolni partneri suzdrže od svih vrsta spolnog odnosa ili pravilno i dosljedno koriste kondome dok se ne dogodi jedno od sljedećeg:

• Dok 2 testa na virus ne budu negativni

• Ako testiranje nije dostupno, dok ne prođe više od 12 mjeseci od početka simptoma

Za više informacija, vidi WHO's interim recommendations for infection prevention and control, WHO: Marburg virus disease, i WHO: Interim advice on the sexual transmission of the Ebola virus disease.

Ključne točke

• Ebola i Marburg virus, iako različiti, uzrokuju slične hemoragijske vrućice; izbijanja se nastavljaju uglavnom prijenosom s čovjeka na čovjeka kontaktom sa zaraženim tjelesnim tekućinama , organima zaraženihosoba ili kadaverima.

• Treba posumnjati na Marburg ili Ebola virusnu infekciju u bolesnika sa sklonošću krvarenju, vrućicom, drugim kompatibilnim simptomima i putovanjem u endemska područja.

• Bolesnike s mogućom infekcijom treba izolirati u posebno određene prostorije te koristiti stroge procedure za zaštitu radnika koji se brinu za te bolesnike.

• Cjepivo za Ebolu je u fazi razvoja.

• Plan za dijagnozu, upravljanje i prevenciju prijenosa potrebno je razraditi u suradnjim javno-zdravstvenim autoritetima.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• Centers for Disease Control and Prevention: Think Ebola: Early recognition: Infografika za pružatelje zdravstvenih usluga koji pristupaju pacijentu koji bi mogao imati ebolu

• Sequence for Donning and Removing Personal Protective Equipment

• WHO's Ebola situation reports: Archive

• WHO's Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola, December 2014