Infekcije mokraćnog sustava (IMS) definirane su s ≥5 ×10⁴ kolonija/mL iz kateteriziranog uzorka urina ili u starije djece ≥10⁵ kolonija/mL iz srednjeg mlaza ponavljanim uzorcima mokraće. U mlađe djece uroinfekcije su često posljedica anatomskih abnormalnosti. Uroinfekcija može izazvati vrućicu, nenapredovanje na tjelesnoj težini, bol u slabini i znakove sepse, osobito u male djece. Liječi se antibioticima. Potrebno je učiniti kontrolne slikovne pretrage mokraćnog sustava.

Uroinfekcija može zahvaćati bubrege, mokraćni mjehur ili oboje. Spolno prenosive infekcije uretre (npr. gonokokni ili klamidijski uretritis), iako zahvaćaju i mokraćni sustav, obično se ne nazivaju uroinfekt.

Mehanizmi koji održavaju sterilnost mokraćnog sustava su kiselost mokraće, slobodan protok, normalan mehanizam pražnjenja, uredni ureterovezikalni i uretralni sfinkteri te imunološke i sluzničke barijere. Poremećaj bilo kojeg od ovih mehanizama stvara sklonost infekciji urotrakta.

(Vidjeti još Uvod u infekcije mokraćnog sustava.)

Etiologija

Etiologija Uroinfekcija kod Djece

Do dobi do 6 god, 3 do 7% djevojčica i 1 do 2% dječaka imali su infekciju mokraćnog sustava. Vrhunac uroinfekcija s obzirom na dob su dojenačko razdobljei i dob od 2 do 4 godine (u vrijeme stjecanja kontrole sfinktera). Omjer ženski:muški varira u rasponu od 1:1 do 1:4 u prva 2 mj života (procjene variraju, vjerojatno zbog različitih proporcija neobrezanih dječaka u skupinama istraživanja i isključivanja djece s urološkim anomalijama koje se danas češće dijagnosticiraju prenatalnim ultrazvukom). Omjer ženske:muške djece raste s dobi i iznosi oko 2:1 između 2. mjeseca i prve godine, 4:1 tijekom 2. godine i > 5:1 nakon 4 godine. U djevojčica su uroinfekcije obično ascedentne i rjeđe dolazi do bakterijemije. Češća zahvaćenost djevojčica nakon dojenačkog razdoblja se pripisuje kraćoj uretri ženskog spola i obrezivanju muškaraca;

Predisponirajući čimbenici u mlađe djece uključuju

• Malformacije i opstrukcije mokraćnog sustava

• Prematuritet

• Urinarni kateter

• Neprovođenje obrezivanja kod dječaka

• Vezikoureteralni refluks visokog stupnja

Drugi čimbenici rizika za uroinfekciju u mlađe djece uključuju disfunkciju mjehura i crijeva, kao što su opstipacija and Hirschsprungova bolest.

Čimbenici rizika kod starije djece uključuju

• Dijabetes

• Traumu

• Spolni odnos kod ženskih

Anomalije Mokraćnog Sustava u Djece

Infekcije mokraćnog sustava u djece mogu biti marker malformacije mokraćnog sustava (npr. opstrukcije, neurogenog mjehura, ureteralne duplikacije); ako postoji vezikoureteralni refluks ove malformacije će vjerojatno dovesti do ponovne uroinfekcije. Oko 20% do 30% dojenčadi i djece u dobi od 12 do 36 mj s uroinfektom ima vezikoureteralni refluks. Što je dijete s uroinfekcijom mlađe, to je veća vjerojatnost da ima refluks. Vezikoureteralni refluks je klasificiran po stupnjevima (vidi tablicu).

Ponavljajuće uroinfekcije jasno su povezane s refluksom, posebno višeg stupnja. Ova povezanost vjerojatno nastaje uslijed dva faktora - refluks predisponira nastanak infekcije, a učestale infekcije mogu pogoršati refluks. Relativni doprinos svakog od ovih čimbenika u djece s ponavljajućim uroinfekcijama je nejasan. Djeca s višim stupnjem refluksa imaju veći rizik od razvoja hipertenzije i zatajenja bubrega (uzrokovanog ponovljajućim uroinfekcijama i kroničnim pijelonefritisom), ali dokazi nisu konačni (vidi liječenje vizikoureteralnog refluksa).

Organizmi

Mnogi mikroorganizmi uzrokuju uroinfekciju u mokraćnom sustavu s anatomskom malformacijom.

U relativno normalnim mokraćnim putevima, najčešći uzročnici su

• Sojevi Escherichije coli sa specifičnim faktorima pričvršćivanja za prijelazni epitel mjehura i uretera

E. coli uzrokuje >80-90% uroinfekcija u svim pedijatrijskim dobnim skupinama.

Ostali uzročnici su druge gram negativne The remaining causes are other gram-negative enterobakterije, pogotovo Klebsiella, Proteus mirabilis, i Pseudomonas aeruginosa. Enterococci i coagulase-negative staphylococci (eg, Staphylococcus saprophyticus) najčeši su gram negativni uzročnici.

Gljivice i mikobakterije su rijetki uzročnici, uglavnom u imunokompromitiranih domaćina.

Adenovirusi rijetko uzrokuju mokraćne infekcije, a kad se to dogodi, radi se uglavnom o hemoragijskom cistitisu, najčešće među imunokompromitiranim.

Simptomi i Znakovi

Simptomi Uroinfekcije kod Djece

U novorođenčadi simptomi su nespecifični, a uključuju slabiji apetit, proljev, nenapredovanje na težini, povraćanje, blagu žuticu (obično na račun direktnog bilirubina), letargiju, vrućicu i hipotermiju. Može se razviti i novorođenačka sepsa.

Dojenčad i djeca < 2 g s uroinfekcijom mogu se također prezentirati slabo lokaliziranim znakovima bolesti, poput vrućice, probavnih simptoma (npr. povraćanja, proljev, bol u trbuhu) ili mokraće neugodna mirisa. Oko 4 do 10% febrilne djece bez lokaliziranih znakova imaju uroinfekciju.

U djece>2 god. može se pojaviti klasičnija slika cistitisa ili pijelonefritisa. Simptomi cistitisa su dizurija, učestalo mokrenje, hematurija, retencija mokraće, suprapubična bol, urgencija mokrenja, pruritus, inkontinencija, mokraća neugodna mirisa i enureza. Simptomi pijelonefritisa su visoka vrućica, tresavica, lumbalna bol i osjetljivost.

Nalazi koji ukazuju na anatomsku anomaliju mokraćnog sustava su tvorba u abdomenu, povećani bubrezi, abnormalnosti ušća uretre i znakovi malformacija u donjem dijelu kralježnice. Oslabljeni mlaz mokraće može biti jedini znak opstrukcije ili neurogenog mjehura.

Dijagnoza

Dijagnoza šećerne bolesti u djece

• Analiza i kultura urina

• Slikovne pretrage mokraćnog sustava

(Vidi također the American Academy of Pediatrics' 2011 and 2016 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months.)

Pretraga mokraće

Pouzdana dijagnoza infekcije mokraćnog sustava zahtijeva prisutnost piurije u urinu te pozitivnu bakterijsku kulturu ispravno uzorkovanog urina prije započimanja antimikrobnog liječenja. Dijagnoza vjerojatne uroinfekcija može se postaviti prisutnošću piurije u analizi urina, dok su rezultati kulture u izradi. Većina kliničara u dojenčadi i male djece uzima uzorak mokraće kateterizacijom uretre, ostavljajući suprapubičnu punkciju za dječake s umjerenom do teškom fimozom. Za oba postupka je potrebna dobra izvježbanost, no kateterizacija je manje invazivna, nešto sigurnija te ima osjetljivost od 95% i specifičnost od 99% u usporedbi sa suprapubičnom punkcijom. Uzroci sakupljani u vrećicama nisu pouzdani i ne bi ih trebalo rabiti za postavljanje dijagnoze.

Rezultati urinokulture se interpretiraju na temelju broja kolonija. Ako je mokraća dobivena kateterizacijom ili suprapubičnom aspiracijom, ≥ 5 ×10⁴ kolonija/mL obično definira uroinfekciju. Uzorci srednjeg mlaza urina su signifikantni kada je broj kolonija pojedinačnog patogena (ne ukupni broj miješane flore) >10⁵/mL. Međutim, s vremena na vrijeme simptomatska djeca mogu imati uroinfekt unatoč nižem broju kolonija u kulturama urina. Nakon uzorkovanja mokraću je potretrebno pregledati i nasaditi što je prije moguće, ili pohraniti na 4 °C, ako se očekuje odgađanje >10 min. Ponekad je uroinfekcija prisutna unatoč broju kolonija manjem od navedenih, moguće uslijed prethodne antibiotske terapije, vrlo razrijeđenog urina (specifična težina <1.003) ili obstrukcije protoka izrazito inficiranog urina. Sterilne kulture u pravilu isključuju uroinfekciju, osim u dijeteta koje prima antibiotike ili je mokraća zagađena baktericidnim sredstvima za čišćenje kože.

Mikroskopski pregled mokraće je koristan, ali nije presudan. Piurija (>3 leukocita/u vidnom polju sedimenta centrifugirane mokraće) je oko 96% osjetljiv za uroinfekt te 91% specifičan. Podizanjem praga piurije na >10 leukocita/vidnom polju sedimenta urina smanjuje se osjetljivost na 81%, ali je veća specifičnost (97%). Broj leukocita (pomoću hematocitometra) > 10/mcL (0.01 × 10⁹/L) u necentrifugiranom urinu ima veću osjetljivost (90%), ali ga mnogi laboratoriji ne koriste. Prisutnost bakterija u analizi centrifugiranog ili necentrifugiranog svježeg urina je oko 80 do 90% osjetljiva, ali samo 66% specifična; Bojanje urina po Gramu za otkrivanje prisutnosti bakterija je oko 80% osjetljivo i 80% specifično.

Trakica za detekciju gram-negativnih bakterija u urinu (test nitrita) ili L (test leukocitne esteraze) se obično obavljaju zajedno; ako su oba pozitivna, dijagnostička osjetljivost za uroinfekt je oko 93-97%, a specifičnost oko 72 do 93%. Osjetljivost je niža za svaki test pojedinačno, a posebno za test nitrita (oko 50% osjetljivost), jer može potrajati nekoliko sati da bakterijski metabolizam proizvede nitrite, a često mokrenje kod djece može spriječiti otkrivanje nitrita. Specifičnost testa nitrita je vrlo visoka (približno 98%); pozitivan rezultat u svježe izmokrenom uzorku je visoko prediktivan za uroinfekt. Osjetljivost testa leukocitne esteraze je 83 do 96%, a specifičnost je 78 do 90%.

U nedavnoj multicentričnoj analizi dojenčadi s vrućicom, agregatni nalazi analize urina piurije, pozitivne leukocitne esteraze ili prisutnosti nitrita bili su 90 do 95% osjetljivi i 91% specifični za uroinfekt; što znači da je u ispitivanoj populaciji pozitivna prediktivna vrijednost 40% a negativna prediktivna vrijednost 100% (1).

Odrediti radi li se o uroinfekciji gornjeg ili donjeg mokraćnog sustava može biti izazovno. Visoka vrućica, osjetljivost lumbalne sukusije i značajna piurija s cilindrima ukazuju na pijelonefritis; povišena razina C-reaktivnog proteina također se povezuje s pijelonefritisom. Međutim, mnoga djeca i bez tih simptoma imaju uroinfekciju gornjeg mokraćnog sustava. Pretrage za razlikovanje infekcije gornjeg od donjeg dijela mokraćnog sustava u kliničkoj praksi nisu indicirane, jer se liječenje ne mijenja.

Reference za Dijagnostiku Uroinfekcija

• 1. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068

Pretrage krvi

Pri postavljanju dijagnoze kod djece s graničnim nalazima u mokrači mogu pomoći laboratorijski upalni parametri iz krvi KKS, sedimentacija eritrocita, CRP. Neki kliničari kod prve uroinfekcije određuju ureju i kreatinin u serumu. Hemokulture su indicirane u dojenčadi s uroinfekcijom i djece >1 do 2 god. koja su lošijeg općeg stanja.

Slikovne pretrage mokraćnog sustava

Većina velikih bubrežnih anomalija dijagnosticira se intrauterino rutinskim prenatalnim ultrazvukom. Uredan nalaz ne isključuje u potpunosti mogućnost anatomskih anomalija. Ultrazvuk mokraćnog sustava obično se obavlja u djece <3 god nakon prve febrilne infekcije mokraćnog sustava. Neki liječnici indiciraju snimanje djece do 7. ili čak i starije.

Ultrazvuk urotrakta pomaže isključiti opstrukciju i hidronefrozu kod djece s febrilnom uroinfekcijom. Najčešće se u dojenčadi obavlja najkasnije tjedan dana od dijagnoze. Ultrazvuk se vrši unutar 48 sati, ako djeca ne reagiraju na antibiotsko liječenje ili ako je tijek bolesti neobično teška. Osim kod dojenčadi, ultrazvuk se može obaviti i nekoliko tjedana nakon dijagnoze.

Mikcijska cistoureterografija (MCUG) i radionuklidna cistografija (RNC) učinkovitije su od ultrazvuka u otkrivanju vezikoureteralnog refluksa i anatomskih abnormalnosti. Ranije su bile indicirane za većinu djece nakon prve uroinfekcije. Međutim, MCUG i RNC uključuju izlaganje zračenju i neugodniji su od ultrazvuka. Isto tako, uloga refluksa u razvoju kronične bubrežne bolesti se reevaluira, zbog čega je postavljanje dijagnoze refluksa manje hitno. Stoga, MCUG se više ne preporučuje rutinski nakon prve uroinfekcije u djece, osobito ako je ultrazvuk uredan i ako dijete brzo odgovori na antibiotsku terapiju. MCUG je rezervirana za djecu s:

• Ultrazvučnim abnormalnostima (npr. ožiljak, značajna hidronefroza, znaci opstruktivne uropatije ili refluksa)

• Kompliciranom uroinfekcijom (tj. perzistentna visoka vrućica, mikrorganizam osim E. coli)

• Ponavljanim febrilnim uroinfekcijama

Ako je MCUG indicirana, radi se što prije nakon kliničkog odgovora, najbolje pri kraju liječenja kad se uspostavila reaktivnost mjehura i sterilnost mokraće. Ako se radiološka obrada planira nakon provedenog liječenje potrebno je nastaviti s primjenom antibiotika u profilaktičkim dozama dok se ne isključi refluks.

Radionuklidna cistografija sada se uglavnom koristi za otkrivanje dokaza bubrežnih ožiljaka. Radi se pomoću tehnecij-99m-označene dietilen-triamino-pentaoctene kiseline (DTPA) koja oslikava bubrežni parenhim. DTPA skeniranje nije rutinski, ali se radi ako djeca imaju čimbenike rizika poput abnormalnog nalaza ultrazvuka, visoke vrućice te infekciju mikroorganizamima osim E. coli.

Prognoza

Prognoza uroinfekcija u djece

U djece liječene na odgovarajući način rijetko dolazi do bubrežnog zatajenja, osim u slučaju nekorektibilnih abnormalnosti mokraćnog sustava. Međutim, opetovane infekcije, osobito kod refluksa mogu (ali nije dokazano) uzrokovati ožiljčenje bubrega koje može dovesti do hipertenzije i krajnjeg stadija bubrežne bolesti. Uz postojanje refluksa visokog stupnja, dugoročno gledano, ožiljčenje bubrega je 4 do 6 puta češće nego uz refluks niskog stupnja te 8 do 10 puta češće nego u djece bez refluksa. Rizik od ožiljaka nakon ponavljajućih uroinfekcija (≥ 2 febrilne epizode) je čak 25 %, ili 10 do 15 puta veći nego u djece sa samo jednom febrilnom uroinfekcijom; međutim, malo će djece imati ponavljajuće febrilne uroinfekcije.

Liječenje

Liječenje uroinfekcija u djece

• Antibiotici

• Antibiotska profilaksa i kirurško liječenje za uznapredovali refluks

Liječenje uroinfekcije je usmjereno na izlječenje akutne infekcije, sprječavanje urosepse i očuvanje funkcije bubrežnog parenhima. U sve djece dobrog i lošeg općeg stanja, kod koje je dijagnoza uroinfekcije vjerojatna (pozitivna leukocitna esteraza ili nitriti ili mikroskopski nalaz piurije) započinje se s empirijskom primjenom antibiotika. Drugi mogu čekati rezultate urinokulture, koji su važni i za potvrdu dijagnoze uroinfekcije i za dobivanje rezultata osjetljivosti na antimikrobne lijekove (1).

U dojenčadi starije od 2 mj do 2 god. lošeg općeg stanja, dehidrirana ili ne toleriraju peroralni unos, antibiotici se primjenjuju parenteralno, i to obično cefalosporin 3. generacije (npr. ceftriakson u dozi od 75 mg/kg IV/IM svaka 24 h ili cefotaksim 50 mg/kg IV svakih 6 h). Prva generacija cefalosporina (npr. cefalozin) se može primijeniti, ako se zna da su lokalni uzročnici na nju osjetljivi. Aminoglikozidi (npr. gentamicin), iako potencijalno nefrotoksični, mogu biti korisni u kompliciranoj uroinfekciji (npr. anomalije urotrakta, prisutnost katetera, rekurentne uroinfekcije) za liječenje potencijalno rezistentnih gram-negativnih bacila poput Pseudomonasa.

Ako su hemokulture negativne i klinički odgovor dobar, odgovarajući oralni antibiotici (cefiksim, cefaleksin, sulfametoksazol/trimetoprim [TMP/SMX], amoksicilin/klavulanska kiselina ili kod djece >1 god s kompliciranom uroinfekcijom uzrokovanom višestruko otpornim E. coli, P. aeruginosa ili drugim gram negativnim bakterijama fluorokinolon), na osnovi antibiograma kao dio 7 do 10-dnevnog liječenja. Loš klinički odgovor ukazuje na otpornost uzročnika ili opstruktivnu leziju urotrakta te zahtijeva hitni ultrazvuk i ponavljanje urinokulture.

U djece koja su dobrog općeg stanja, nisu dehidrirana i toleriraju peroralni unos, mogu se dati antibiotici na usta. Lijek izbora je TMP–SMX u dozi od 3 do 6 mg/kg (TMP sastavnice) dvaput dnevno. Alternative uključuju cefalosporine (cefiksim 8 mg/kg jednom /dan, cefaleksin 25 mg/kg 4 puta dnevno) ili amoksicilin/klavulansku kiselinu 15 mg/kg 2 puta dnevno. Terapija se mijenja ovisno o rezultatima urinokulture i antibiograma. Liječenje obično traje 7 do 10 dana, iako se ispituje i kraće rajanje liječenja. Liječenje se može provoditi do 14 dana ako se smatra da je prisutan pijelonefritis i ako je klinički odgovor spor. Rutinska ponavljane urina ili urinokulture nisu potrebni osim ako učinkovitost liječenja nije klinički očita.

Vezikoureteralni refluks

Dugo se smatralo da antibiotska profilaksa smanjuje učestalost ponavljanih uroinfekcija i sprječava oštećenje bubrega te je potrebno započeti nakon prve ili druge febrilne uroinfekcije u djece s refluksom. Međutim, ovaj zaključak nije temeljen na dugoročnim kontroliranim ispitivanjima (važno jer je uočeno da se refluks smanjuje s vremenom kako dijete raste). Nedavna velika, kontrolirana, randomizirana intervencijska studija za djecu s vezikoureteralnim refluksom (RIVUR) (1), pokazala je da antibiotska profilaksa s TMP/SMX smanjenuje učestalost recidiva uroinfekcije za 50% (s oko 25% na 13%) u usporedbi s placebom, ali nije pokazala razliku u stopi bubrežnog oštećenja kroz 2 god (8% u svakoj skupini). Također, djeca u studiji koja su razvila uroinfekciju dok su uzimala antibiotsku profilaksu imala su 3 puta veću vjerojatnost infekcije rezistentnim mikroorganizmima. Budući da je dvogodišnje razdoblje praćenja vjerojatno prekratko za izvlačenje čvrstih zaključaka o prevenciji ožiljčenja bubrega, dodatna istraživanja mogla bi pokazati da antibiotska profilaksa ipak pruža neku bubrežnu zaštitu, ali uz rizik veće učestalosti antibiotski rezistentnih infekcija. Dakle, optimalna strategija ostaje upitna.

Ipak, za djecu s refluksom IV ili V stupnja, preporučuje se kirurška korekcija ili endoskopska injekcija polimernih inertnih tvari, često zajedno s antibiotskom profilaksom dok se stanje ne ispravi. Za djecu s nižim stupnjem refluksa, potrebna su daljnja istraživanja. Kako bubrežne komplikacije nisu vjerovatne nakon samo jedne ili dvije uroinfekcije, u iščekivanju daljnjih istraživanja prihvatljiva strategija može biti pomno praćenje djece, liječiti čim se pojavi uroinfekcija, a zatim razmotriti antimikrobnu profilaksu u djece s rekurentnim infekcijama.

Od lijekova za profilaksu se primjenjuju nitrofurantoin u dozi od 2 mg/kg PO 1×/dan ili TMP/SMX u dozi od 3 mg/kg PO (TMP sastavnice) (2), 1×/dan, obično prije spavanja.

Literatura

• 1. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138

• 2. The RIVUR Trial InvestigatorsThe RIVUR Trial Investigators: Antimikrobna profilaksa za djecu s vezikoureteralnim refluksom. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811

• 3. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490

Ključne točke

• Uroinfekcije u djece su nerijetko znak anomalije mokraćnog sustava kao opstrukcije, neurogeni mjehur i udvostručen ureter.

• Pojavnost uroinfekcije ima dva vrhunca, u dojenačkoj dobi i u dobi od dvije godine kada se uspostavlja kontrola sfinktera.

• E. coli izaziva najviše uroinfekcija u svim pedijatrijskim dobnim skupinama; preostali uzročnici su uglavnom gram-negativne enterobakterije (npr. Klebsiella, P. mirabilis, P. aeruginosa); učestali gram-pozitivni organizmi su streptokoki skupine D i koagulaza negativni stafilokoki (npr. S. saprophyticus).

• Novorođenčad i djeca mlađa od 2 godine s nespecifičnim simptomima (npr. slab apetit, proljev, nenapredovanj na težini, povraćanje) mogu imati uroinfekciju. Djeca starija od 2 god se obično prezentiraju simptomima cistitisa ili pijelonefritisa.

• U sve djece lošeg općeg stanja, kao i kod djece koja nisu lošeg općeg stanja, ali kod koje je pozitivna leukocitna esteraza odnosno nitriti ili postoji mikroskopski nalaz piurije započinje se s empirijskom primjenom antibiotika.

• Za djecu s visokim stupnjem vezikoureteralnog refluksa (VUR), antibiotska profilaksa se daje do kirurške korekcije; kod nižeg stupnja VUR-a korist antibiotske profilakse je upitna i pažljivo praćenje eventualnih rekurentnih uroinfekcija može biti prihvatljiva strategija.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći resursi na engleskom jeziku: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• American Academy of Pediatrics: 2011 Practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months

• American Academy of Pediatrics: Reaffirmed 2016 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months