Neke kategorije lijekova (npr. analgetici, antikoagulansi, antihipertenzivi, antiparkinsonici, diuretici, hipoglikemici, psihoaktivni agensi) predstavljaju poseban rizik za starije osobe. Neki lijekovi koji su prihvatljivi za primjenu u mlađih osoba, prerizični su za primjenu u starijih osoba. Beers kriteriji Američkg gerijatrijskog društva se najčešće koriste za identifikaciju takvih neprimjerenih lijekova (vidi Potencijalno neprikladni lijekovi u starijoj populaciji) (1). Beers kriteriji kategoriziraju potencijalno neprikladne lijekove u 3 skupine:
-
Neprikladni: Treba ih uvijek izbjegavati
-
Potencijalno neprikladni: Treba izbjegavati primjenu kod određenih bolesti ili sindroma
-
Koristiti s oprezom: Korist može nadići rizik u nekih bolesnika.
Potencijalno neprikladni lijekovi u starijoj populaciji (na temelju adaptiranih Beers kriterija iz 2015.g Američkog gerijatrijskog društva)
|
LIJEK
|
Razlog opreza u propisivanju / Preporuke
|
|
* TCA su isključeni.
|
|
†Ovi lijekovi se rijetko koriste
|
|
Triciklički antidepresivi
|
|
Prilagođeno iz: The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 63(11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702.
|
|
Antikolinergici
|
|
Prva generacija antihistaminika, (bromfeniramin, karbinoksamin, klorfeniramin, klemastin, ciproheptadin, deksklorfeniramin, deksbromfeniramin, difenhidramin [oralno], doksilamin, hidroksizin, meklizin, prometazin, triprolidin)
|
Lijekovi s jakim antikolinergičnim učinkom; veći rizik za razvoj konfuzije, suhoće usta, opstipacije i drugih antikolinergičkih učinaka i toksičnosti
Klirens smanjen u poodmakloj dobi; razvija se tolerancija kada se koriste kao hipnotici
Izbjegavati, osim uporabe difenhidramina u posebnim situacijama (npr. teškoj alergijskoj reakciji)
|
|
Antiparkinsonici (benztropin [oralni], triheksifenidil)
|
Ne preporučuje se za prevenciju ekstrapiramidnih simptoma kod primjene antipsihotika; na raspolaganju su učinkovitiji lijekovi za liječenje Parkinsonove bolesti
|
|
Antispazmolitici (atropin [isključujući oftalmički preparat], alkaloidi beladone, klidinij/klordiazepoksid, diciklomin, hiosciamin, propantelin, skopolamin)
|
Jaki antikolinergički učinak, neizvjesna učinkovitost
|
|
Antiinfektivni lijekovi
|
|
Nitrofurantoin
|
Potencijal za plućnu toksičnost, hepatotoksičnost i perifernu neuropatiju, osobito kod dugotrajne primjene; na raspolaganju su sigurnije alternative
Izbjegavati u bolesnika s klirensom kreatinina <30 ml / min ili za dugotrajnu supresiju bakterija
|
|
Antitrombotički lijekovi
|
|
Dipiridamol, kratkodjelujući oralni pripravak† (ne odnosi se na kombinaciju produženog otpuštanja s aspirinom)
|
Moguća ortostatska hipotenzija; na raspolaganju su učinkovitije alternative; izbjegavati, osim IV oblika koji je prihvatljiv za stres test
|
|
Tiklopidin†
|
Na raspolaganju su sigurnije učinkovite alternative; izbjegavati
|
|
Kardiovaskularni lijekovi
|
|
Alfa-1 blokatori (doksazosin, prazosin, terazosin)
|
Visoki rizik od ortostatske hipotenzije; alternativni lijekovi imaju bolji omjer rizik / korist; izbjegavati upotrebu kao antihipertenziva
|
|
Alfa agonisti, centralni (klonidin, guanabenz†, guanfacin†, metildopa†, rezerpin [> 0,1 mg / dan]†)
|
Visoki rizik od nepovoljnih CNS učinaka; može uzrokovati bradikardiju i ortostatsku hipotenziju; izbjegavati klonidin kao prvu liniju antihipertenziva; ostali se ne preporučuju
|
|
Amiodaron
|
Učinkovit za održavanje sinusnog ritma, ali ima veću toksičnost od drugih antiaritmika koji se koriste u fibrilaciji atrija; može biti razumna terapija prve linije u bolesnika s pratećim zatajenjem srca ili značajnom hipertrofijom lijeve klijetke ukoliko je potrebnija kontrola ritma od kontrole frekvencije
Izbjegavajte kao prvu liniju terapije fibrilacije atrija osim ako bolesnik nema srčano popuštanje ili značajnu hipertrofiju lijeve klijetke
|
|
Disopiramid†
|
Snažan negativni inotrop (može izazvati zatajenje srca); snažan antikolinergik; izbjegavati, dati prednost drugom antiaritmiku
|
|
Dronedaron
|
Lošiji rezultati u bolesnika koji imaju permanentnu fibrilaciju atrija ili tešku ili recentno srčano popuštanje
Izbjegavati u bolesnika s permanentnom fibrilacijom atrija ili s teškim ili recentnim srčanim popuštanjem
|
|
Digoksin
|
Primjena u fibrilaciji atrija: Ne bi se trebao koristiti kao lijek prvog izbora jer postoje djelotvornije alternative, a digoksin može biti povezan s povećanom smrtnošću; izbjegavati kao terapiju prve linije
Primjena kod srčanog popuštanja: upitni učinci na rizik hospitalizacije,a može biti povezan s povećanom smrtnošću u starijih odraslih osoba sa srčanim popuštanjem; kod srčanog popuštanja veće doze nisu povezane s dodatnom koristi i mogu povećati rizik od toksičnosti; izbjegavati kao terapiju prve linije
Smanjeni bubrežni klirens digoksina može dovesti do povećanog rizika od toksičnih učinaka; daljnje smanjenje doze može biti potrebno u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti 4. ili 5. stupnja ; ako se koristi za fibrilaciju atrija ili zatajenje srca, izbjegavati doze > 0,125 mg / dan
|
|
Nifedipin s trenutnim otpuštanjem†
|
Rizik od hipotenzije i ishemije miokarda; izbjegavati
|
|
SŽS
|
|
Antidepresivi: Tercijarni TCA, sami ili u kombinaciji (amitriptilin, amoksapin, klomipramin,desipramin, doksepin [> 6 mg /dan], imipramin, nortriptilin, protriptilin, trimipramin), paroksetin
|
Jaki antikolinergični i sedirajući učinak, uzrokuju ortostatsku hipotenziju; izbjegavati
Sigurnosni profil niske doze doksepina (≤ 6 mg / dan) usporediv je s učinkom placeba
|
|
Antipsihotici, 1. (konvencionalni) i 2. ( atipični) generacije
|
Povećan rizik od moždanog udara i veća stopa redukcije kognitivnih sposobnosti i smrtnosti u bolesnika s demencijom
Izbjegavati antipsihotike za probleme u ponašanju u sklopu demencije ili delirija, osim ako su nefarmakološke mogućnosti (npr. bihevioralna terapija) bezuspješni ili nisu mogući i a postoji značajna opasnost za sebe ili druge
Izbjegavati, osim za shizofreniju, bipolarni poremećaj ili kratkotrajnu upotrebu kao antiemetika tijekom kemoterapije
|
|
Barbiturati (amobarbital†, butabarbital†, butalbital, mefobarbital†, pentobarbital†, fenobarbital, sekobarbital†)
|
Visoka stopa fizičke ovisnosti i tolerancije na hipnotički učinak; veći rizik za predoziranje kod niskih doza; izbjegavati
|
|
Benzodiazepini, kratkotrajni I srednjedjelujući (alprazolam, estazolam, lorazepam, oksazepam, temazepam, triazolam)
Benzodiazepini, dugo-djelujući (klorazepat, klordiazepoksid, klonazepam, diazepam, flurazepam, kvazepam)
|
Benzodiazepini, kratkotrajni I srednjedjelujući: starije osobe su osjetljivije na benzodiazepine i smanjeni metabolizam dugodjelujućih lijekova; općenito, svi benzodiazepini povećavaju rizik za kognitivno oštećenje, delirij, padove, prijelom i nesreće prilkom upravljanja motornim vozilima; izbjegavati
Benzodiazepini, dugodjelujući: mogu biti prikladni za primjenu kod epileptičkih napada, REM poremećaja spavanja, kod skidanja s terapije benzodiazepinima, kod liječenja ovisnosti o alkoholu, kod teškog generaliziranog anksioznog poremećaja i za potrebe periproceduralne anestezije
|
|
Meprobamat
|
Visoka stopa fizičke ovisnosti; jaki sedativni učinak; izbjegavati
|
|
Nebenzodiazepini, hipnotici agonisti benzodiazepinskih receptora (escopiklon, zolpidem, zaleplon)
|
Agonisti benzodiazepinskih receptora imaju neželjene učinke slične onima kod benzodiazepina u starijih osoba (npr. delirij, padovi, prijelomi); povećan broj posjeta hitnoj službi i hospitalizacije; nesreća prilikom vožnje motornim vozilom; minimalno poboljšavaju latenciju i trajanje sna; izbjegavati
|
|
Ergot mesilati† (dehidrogenirani ergot alkaloidi )
Izoksuprin†
|
Nedostatna učinkovitost; izbjegavati
|
|
Endokrinološka terapija
|
|
Androgeni (metiltestosteron†, testosteron)
|
Potencijal za izazivanje srčanih problema; pogoršanje raka prostate
Izbjegavati, osim kod dokazanog umjerenog do teškog hipogonadizma
|
|
Atrofija štitnjače
|
Mogući učinci na srce; na raspolaganju su sigurnije alternative; izbjegavati
|
|
Estrogeni sa ili bez progestina
|
Moguć kancerogeni potencijal (dojke i endometrij); nedostaje zaštitno djelovanje na srce i kognitivnu funkciju kod starijih žena
Dokazi pokazuju da su vaginalni estrogeni za liječenje suhoće vagine sigurni i učinkoviti; savjetuje se da žene s anamnezom raka dojke koje ne reagiraju na nehormonalnu terapiju razgovaraju o riziku i koristima niske doze vaginalnog estrogena (doze estradiola <25 μg dva puta tjedno) sa svojim liječnikom
Izbjegavati lokalne naljepke i oralne pripravke
Vaginalna krema ili tablete: Prihvatljivo je koristiti niske doze intravaginalnog estrogena za liječenje dispareunije, infekcija donjeg urinarnog trakta i drugih vaginalnih simptoma
|
|
Hormon rasta
|
Mali učinak na sastav tijela; povezanost s edemom, artralgijom, sindromom karpalnog kanala, ginekomastijom, poremećenom glukozom na tašte
Izbjegavati, osim za nadomjestak hormona nakon uklanjanja hipofize
|
|
Inzulin, klizna skala
|
Viši rizik od hipoglikemija bez poboljšanja u kontroli gluikemije bez obzira na uvjete skrbi; izbjegavati
Odnosi se na samostalnu upotrebu kratkodjelujućih ili brzodjelujućih inzulina u kontroli ili izbjegavanju hiperglikemije u odsutnosti bazalnog ili dugodjelujućeg inzulina; ne odnosi se na titraciju bazalnog inzulina ili na upotrebu dodatnog inzulina kratkog ili brzog djelovanja u kombinaciji s planiranim inzulinom (tj. inzulin u svrhu korekcije)
|
|
Megestrol
|
Minimalni učinak na težinu; povećava rizik od trombotskih incidenata I smrti; Izbjegavati
|
|
Preparati sulfonilureje, dugo trajanje (klorpropamid, gliburid)
|
Klorpropamid; produženo poluvrijeme djelovanja; može uzrokovati hipoglikemije, sindrom neadekvatnog lučenja antidiuretskog hormona; izbjegavati
Gliburid: veći rizik od teške produljene hipoglikemije; izbjegavati
|
|
GI terapija
|
|
Metoklopramid
|
Može uzrokovati ekstrapiramidne učinke, uključujući tardivnu diskineziju; rizik može biti veći u krhkih starijih osoba; izbjegavati osim za gastropareze
|
|
Mineralna ulja, oralno
|
Potencijal za aspiraciju; na raspolaganju sigurnije alternative; izbjegavati
|
|
Inhibitori protonske pumpe
|
Rizik od Clostridium difficile infekcije, osteoporoze i prijeloma
Izbjegavati kroničnu upotrebu > 8 tjedana, osim za visoko rizične bolesnike (npr. kod korištenja oralnih kortikosteroida ili kronične upotrebe NSAID), erozivnog ezofagitisa, Barrettovog ezofagitisa, patološkog hipersekretornog stanja ili potrebe za terapijom održavanja (npr. zbog neuspjeha prekida terapije ili H2 blokatora)
|
|
Terapija boli
|
|
Meperidin
|
Nedjelotvoran analgetik u uobičajenim dozama; može uzrokovati neurotoksičnost;na raspolaganju sigurnije alternative; izbjegavati
|
|
Ne-COX-selektivni antireumatici, oralni (aspirin [> 325 mg / dan], diklofenak, diflunisal, etodolak, fenoprofen, ibuprofen, ketoprofen, meklofenamat, mefenaminsku kiselinu, meloksikam, nabumeton, naproksen, oksaprozin, piroksikam, sulindak, tolmetin)
|
Povećan rizik od gastrointestinalnog krvarenja i peptičkog ulkusa u visoko rizičnih skupina, uključujući i one u dobi > 75 ili one koji uzimaju oralne ili parenteralne kortikosteroide, antikoagulanse ili antitrombocitne lijekove
Ulkusi gornjeg probavnog trakta, značajna krvarenja ili perforacije javljaju se u oko 1% bolesnika liječenih 3-6 mj., I u oko 2-4% bolesnika liječenih kroz 1 godinu; takvi trendovi se nastavljaju s duljim trajanjem korištenja terapije
Izbjegavati kronično korištenje, osim ako su druge alternative nedjelotvorne i bolesnici su u mogućnosti da koriste inhibitore protonske pumpe ili misoprostol (koji smanjuju, ali ne eliminiraju rizik)
|
|
Indometacin
Ketorolak, uključujući parenteralni
|
Indometacin: Povećan rizik od nepovoljnih učinaka na SŽS; izbjegavati
Ketorolak, uključujući parenteralni: Povećan rizik od GI krvarenja, razvoja peptičkog ulkusa i akutnog oštećenja bubrega u starijih osoba; izbjegavati
|
|
Pentazocin†
|
Nuspojave od strane SŽS-a, uključujući konfuzije i halucinacije, češće nego kod drugih opioida; također je mješoviti agonist i antagonist; postoje sigurnije alternative; izbjegavati
|
|
Relaksansi skeletnih mišića (karisoprodol, klorzoksazon, ciklobenzaprin, metaksalon, metokarbamol, orfenadrin)
|
Slabo se podnose zbog antikolinergičkih učinaka; sedacija; rizik od prijeloma; učinkovitost je upitna pri dozama koje toleriraju starije osobe; izbjegavati
|
|
Genitourinarni (dezmopresin)
|
Visok rizik od hiponatrijemije; sigurniji alternativni tretmani; izbjegavati liječenje nokturije ili noćne poliurije
|
Lijekovi koji se trebaju koristiti oprezno u starijih osoba (Na temelju adaptiranih Beers Criteria iz 20015.g. Američkog gerijatrsijskog društva)
|
LIJEK
|
Razlog za oprez
|
|
Prilagođeno iz The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 63 (11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702.
|
|
Aspirin u primarnoj prevenciji kardijalnih incidenata
|
Koristiti s oprezom u bolesnika ≥ 80 god.
Nedostatak dokaza o dobrobiti naspram rizika u bolesnika > 80 god.
|
|
Dabigatran
|
Koristite s oprezom u bolesnika ≥ 75 god. ili klirensom kreatinina <30 ml / min.
Veći rizik od krvarenja naspram varfarina u bolesnika ≥ 75 god.
Nedostatak dokaza o djelotvornosti i sigurnosti kod bolesnika s klirensom kreatinina <30 ml / min
|
|
Prasugrel
|
KoristitI s oprezom u bolesnika ≥ 75 god. Povećani rizik od krvarenja; korist može izjednačiti rizik u starijih osoba s najvećim rizikom (npr. osobe s prethodnim srčanim infarktom ili diabetes melitusom)
|
|
Antipsihotici
Karbamazepin
Karboplatin
Ciklofosfamid
Cisplatina
Diuretici
Mirtazapin
Oksakarbazepin
Inhibitori ponovne pohrane serotonina–noradrenalina
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI):
Triciklički antidepresivi
Vinkristin
|
Mogu pogoršati ili izazvati sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona ili hiponatrijemiju
Pažljivo monitorirati razinu Na prilikom početka primjene ili promjene doze.
|
|
Vazodilatatori
|
Može povećati broj epizoda sinkopa u bolesnika s anamnezom sinkopa
|
Analgetici
NSAR koriste > 30% ljudi u dobi od 65 do 89 god., a polovina svih propisanih NSAR su za osobe > 60 god. Neki nesteroidni antireumatici dostupni su bez recepta.
Starije osobe mogu biti sklone nuspojavama tih lijekova, a nuspojave mogu biti izraženije zbog sljedećeg:
-
NSAR su vrlo topljivi u lipidima, a zbog povećavanja masnog tkiva s dobi, distribucija lijeka je povećana.
-
Proteini u plazmi su često smanjeni, što rezultira višim razinama nevezanog lijeka i izraženijim farmakološkim učincima.
-
Bubrežna funkcija je smanjena kod velikog broja starijh osoba što rezultira smanjenim bubrežnim klirensom i višim razinama lijeka.
Ozbiljne nuspojave uključuju peptički ulkus ili krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta; rizik se povećava kada se započinje terapija s NSAR i prilikom povećanja doze. Opasnost od krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta se povećava kad se NSAR daju zajedno s varfarinom, aspirinom ili drugim antitrombocitnim lijekovima. NSAR povećavaju rizik od srčanožilnih komplikacija i uzrokuju zadržavanje tekućine, a u rijetkim slučajevima I nefropatiju.
NSAR može također povećati krvni tlak; ovaj efekt može biti neprepoznat i dovesti do intenziviranja antihipertenzivne terapije (kaskade propisivanja). Liječnici bi stoga trebali imati na umu ovaj učinak - kada se krvni tlak povećava u starijih bolesnika treba ih pitati uzimanju NSAR, posebno onih bezreceptnih.
Selektivni COX–2 (ciklooksigenaza-2) inhibitori (koksibi) izazivaju manje iritacije probavnog trakta, a možda i slabije inhibiraju trombocite, nego drugi NSAR. Ipak, koksibi i dalje nose rizik od GI krvarenja, posebno u onih koji već uzimaju varfarin ili ASK (čak u niskim dozama) ili imaju pozitivnu anamnezu GI incidenata. Koksibi, kao klasa lijekova, čini se da povećavaju rizik od kardiovaskularnih incidenata, ali rizik se može razlikovati od lijeka do lijeka; moraju se koristiti s oprezom. Koksibi imaju učinak na bubrege sličan kao u drugih NSAR.
Treba koristiti alternative manjeg rizika kada god je to moguće (npr. acetaminophen). Ako se NSAR koriste kod starijih osoba, treba koristiti najnižu učinkovitu dozu te često revidirati potrebu nastavka terapije. Ukoliko se NSAR koriste kroz dulje razdoblje, potrebno je pozorno praćenje serumske razine kreatinina, pogotovo u bolesnika koji imaju druge čimbenik rizika (npr. srčano popuštanje, oštećenje bubrega, ciroza s ascitesom, deplecija volumena, korištenje diuretika).
Antikoagulansi
Starenje može povećati osjetljivost na antikoagulantni učinak varfarina. Pažljivo doziranje i praćenje korištenja bitno smanjuju vjerojatnost krvarenja u starijih osoba. Budući da su interakcije lijekova s varfarinom uobičajene, potreban je pomniji nadzor kada se dodaju novi lijekovi ili se stari ukidaju; računalni programi za interakcije lijekova trebaju se konzultirati ako bolesnici koriste više lijekova. Bolesnike također treba nadzirati u vezi interakcije varfarina s hranom, alkoholom i bezreceptnih lijekova i dodataka prehrani. Noviji antikoagulansi (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, endoksaban) mogu se lakše dozirati i imaju manje interakcija lijek-lijek i lijek-hrana od varfarina. U usporedbi s varfarinom novi antikoagulansi su jednako ili više učinkoviti u smanjenju rizika od moždanog udara i intrakranijalnog krvarenja, ali i dalje povećavaju rizik od krvarenja u starijih bolesnika, osobito onih s oslabljenom funkcijom bubrega.
Antidepresivi
Triciklički antidepresivi su djelotvorni, no trebali bi se rijetko koristiti u liječenju starijh osoba. SSRI i miješani inhibitori ponovnog unosa, kao što su inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI), su učinkoviti kao i triciklički antidepresivi i uzrokuju manje toksične učinke; ipak, postoje neki problemi vezani uz te lijekove:
-
Paroksetin ima izrazitije sedativne osobine od drugih SSRI, ali pokazuje antikolinergičke učinke te slično nekim drugim SSRI koči enzimsku aktivnost jetrenog citokroma P–450 2D6, čime se može usporiti biotransformacija niza lijekova, uključujući neke antipsihotike, antiaritmike i tricikličke antidepresive.
-
Citalopram i escitalopram: doza kod starijih osoba treba biti ograničena na maksimalno 20 mg na dan, odnosno 10 mg/ na dan jer postoji mogućnost produženja QT intervala.
-
Venlafaksin: ovaj lijek može povećati krvni tlak.
-
Mirtazapin: ovaj lijek može imati sedativan učinak i može stimulirati apetit / izazvati debljanje.
Antihperglikemici
Doze antihiperglikemika treba pažljivo titrirati u bolesnika s diabetes melitusom. Opasnost od hipoglikemije uz terapiju sulfonilurejom može se povećati s dobi. Kao što je opisano u tablici Potencijalno neadekvatni lijekovi u starijih osoba, klorpropamid se ne preporučuje u starijih bolesnika zbog povećanog rizika od hipoglikemije i hiponatrijemije zbog sindromom neadekvatnog izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH). Opasnost od hipoglikemije je također veća kod primjene gliburida u odnosu na druge oralne antihiperglikemike jer mu je izlučivanje bubregom smanjeno u starijih osoba.
Metformin je bigvanid koji se izlučuje bubrezima, povećava tkivnu osjetljivost na inzulin, a može se davati sam ili u kombinaciji sa sulfonilurejama. Postoji rizik od laktacidoze, rijetke, ali opasne nuspojave, koja se povećava s padom bubrežne funkcije i visokom dobi. Kontraindiciran je u srčanom popuštanju.
Antihipertenzivi
U velikom brojuu starijih pacijenata potrebne su niže početne doze antihipertenziva u svrhu sprječavanja nuspojava; ipak, za većinu starijih bolesnika s hipertenzijom, postizanje poželjne razine krvnog tlaka zahtijeva standardne doze i terapiju s više lijekova. Početno liječenje hipertenzije u starijih osoba obično uključuje diuretik tiazidskog tipa, ACE inhibitor, blokator angiotenzin II receptora ili dihidropiridinski blokator kalcijevih kanala, ovisno o komorbiditetima. Beta-blokatori trebaju biti rezervirani za drugu liniju terapije. Kratkodjelujući dihidropiridini (npr. nifedipin) povećavaju smrtnost i ne treba ih koristiti. Krvni tlak treba kontrolirati u sjedećem i stojećem stavu, osobito kada se koristi više antihipertenziva, za praćenje pojave ortostatske hipotenzije, što može povećati rizik od padova i prijeloma. Liječnici moraju uskladiti ciljeve u postizanju razine krvnog tlaka i rizik od nuspojava kod starijih osoba (kao što je induciranje ortostatske hipotenzije ili povećanje rizika za padove).
Antiparkinsonici
Klirens levodope je snižen u starijih osoba, koji su također skloniji nuspojavama lijeka, pogotovo ortostatskoj hipotenziji i smetenosti. Zbog toga kod starijih osoba treba početi s nižim dozama levodope i pažljivo pratiti bolesnika radi nuspojava. Osobe koje postanu smetene uz levodopu često ne podnose ni dopaminske agoniste (npr. pramipeksol, ropinirol). Kako stariji bolesnici oboljeli od Parkinsonove bolesti mogu istodobno imati I oštećene kognitivne funkcije, ne treba davati lijekove s antikolinergičkim učincima.
Antipsihotici
Antipsihotike treba koristiti samo za liječenje psihoze. U nepsihotičnih, nemirnih bolesnika, antipsihotici kontroliraju simptome neznatno bolje od placeba i mogu imati teške nuspojave. U osoba s demencijom studije su pokazale da antipsihotici povećaju smrtnost i rizik od moždanog udara, što je dovelo FDA do izdavanja "upozorenja crne kutije" za primjenu u takvih bolesnika. Općenito, problemi u ponašanju, koji se pojavljuju u demenciji (npr. lutanje, vikanje, nesuradljivost) ne reagiraju na terapiju antipsihoticima.
Početna doza antipsihotika trebala bi iznositi oko 1/4 uobičajene početne doze za odrasle i treba ju postupno povisivati prema kliničkoj slici prateći terapijski odgovor i nuspojave. Nakon što bolesnik počne reagirati na terapiju, dozu lijeka treba smanjiti ako je moguće, do najmanje učinkovite doze. Lijek treba ukinuti ukoliko nema učinka. Podaci iz kliničkih pokusa u pogledu doziranja, učinkovitosti i podnošljivosti ovih lijekova u starijih osoba su limitirani.
Ti lijekovi mogu smanjiti paranoju, ali mogu pogoršati smetenost (vidi također Antipsihotični lijekovi: konvencionalni antipsihotici). Starije osobe, posebice žene, izložene su povećanom riziku od tardivne diskinezije koje je često ireverzibilna. Sedacija, ortostatska hipotenzija, antikolinergičke nuspojave i akatizija (subjektivni motorni nemir) javljaju se u do 20% starijih bolesnika koji koriste antipsihotike, a lijekovima izazvan parkinsonizam zna potrajati i 6–9 mjeseci nakon prekida terapije.
Ekstrapiramidni simptomi se javljaju i uz korištenje antipsihotika 2. generacije (npr. kvetiapin, olanzapin, risperidon), osobito pri višim dozama. Treba razgovarati s bolesnikom o rizicima i prednostima korištenja antipsihotika, odnosno s osobom koja je odgovorna za njegovu skrb, Antipsihotike treba razmotriti u svrhu liječenja problema u ponašanju tek kada nefarmakološke opcije zakažu I bolesnikovo ponašanje predstavlja prijetnju za sebe ili druge.
Anksiolitici i hipnotici
Prije ordiniranja hipnotika treba istražiti kurabilne uzroke nesanice. Na prvom mjestu trabju biti nefarmakološke mjere, poput kognitivno-bihevioralne terapije i higijene spavanja (npr. izbjegavanje kofeinskih napitaka, ograničavanje dnevnog drijemanja, promjena vremena odlaska na počinak). Ako one nisu djelotvorne, nebenzodiazepinski hipnotici (npr. zolpidem, escopiklon, zaleplon) su opcije za kratkoročnu upotrebu. Ovi lijekovi vežu se uglavnom na jedan podtip benzodiazepinskog receptora i remete ciklus spavanja manje od benzodiazepina. Oni imaju brži početak, manje povratne učinke, manje učinke tijekom narednog dana i manju mogućnost za razvijanje ovisnosti. Kao što je opisano u Tablici Potencijalno neprikladni lijekovi u starijih osoba, kratkodjelujući, srednjedjelujući I dugodjelujući benzodiazepini su povezani s povećanim rizikom od kognitivnih oštećenja, delirija, padova, prijeloma i nesreća prilikom rukovanja motornim vozilom u starijih osoba i treba ih izbjegavati za liječenje nesanice. Benzodiazepini mogu biti prikladni za liječenje anksioznosti ili napada panike u starijih osoba.
Trajanje anksiolitičkog ili hipnotičkog liječenja valja što više ograničiti jer se mogu razviti tolerancija i ovisnost, a ustezanje može uzrokovati reaktivnu anksioznost i nesanicu.
Antihistaminici (npr. difenhidramin, hidroksizin) se ne preporučuju u primjeni kao anksiolitici ili hipnotici jer imaju antikolinergičke učinke i tolerancija na sedativne učinke se brzo razvija.
Buspiron, djelomični serotoninski agonist, može biti djelotvoran u općem anksioznom poremećaju; stariji bolesnici podnose dobro doze do 30 mg/dan. Spori nastup anksiolitičkog djelovanja (do 2-3 tjedna) može predstavljati nedostatak u hitnim slučajevima.
Digoksin
Digoksin, srčani glikozid, koristi se za povećanje snage kontrakcije miokarda i liječenje supraventrikularnih aritmija. Ipak, mora se koristiti s oprezom u starijih bolesnika. U muškaraca sa srčanim popuštanjem i istisnom frakcijom ≤45% serumska razinu digoksina >0,8 ng/ml povezana je sa povećanom smrtnošću. Nuspojave su obično vezane uz uski terapijski indeks lijeka. Jedno istraživanje pokazalo je korist digoksina kod žena kada je razina u serumu bila 0,5 do 0,9 ng/ mL, a moguće štetne učinke kod vrijednosti ≥ 1.2 ng / mL. Više čimbenika povećava mogućnost toksičnog učinka digoksina u starijih osoba. Oštećenje bubrega, prolazna dehidracija i korištenje NSAR ( sve faktori česti u starijih osoba) mogu smanjiti bubrežni klirens digoksina. U starijih osoba s normalnim razinama kreatinina u serumu, klirens digoksina je ipak snižen za oko 50%. Također, ako se nemasni udio u tjelesnoj masi smanjuje, što je česta pojava tijekom procesa starenja, volumen raspodjele digoksina se smanjuje. Početne doze stoga bi trebale biti niže (0,125 mg/dan) i prilagođene terapijskom odgovoru i serumskoj razini digoksina ( normalan raspon 0.8 do 2.0 ng/mL) Ipak, razina serumskog digoksina nije uvijek u korelaciji s vjerojatnošću razvoja toksičnosti. Osim toga, Beers kriteriji Američkog gerijatrijskog društva preporučuju izbjegavanje doza > 0,125 mg/dan (1).
Diuretici
Niže doze diuretika tijazida (npr. hidroklorotijazida ili klortalidona 12,5–25 mg) mogu dobro kontrolirati hipertenziju u većine starijih bolesnika i imaju manji rizik od razvoja hipokalemije i hiperglikemije nego drugi diuretici. Nadoknada kalija ipak je rijetko potrebna.
Diuretike koji štede kalij treba primjenjivati s oprezom u starijih osoba; razina kalija mora se pažljivo pratiti, osobito kada se ti diuretici daju s ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzin II receptora ili kada je bolesnika ima oštećenu bubrežnu funkciju.
Literatura