Rak testisa najčešće počinje kao bezbolna tvorba skrotuma. Dijagnoza se postavlja ultrazvučno. Liječi se orhidektomijom, ponekad uz disekciju limfnih čvorova, na što se, ovisno o stupnju i histološkoj slici, nadovezuje radio– i kemoterapija.
U SAD-u, about otprilike svake godine se pojavi 8850 novih slučajeva raka testisa i oko 410 smrtnih slučajeva (procjene za 2017.) (1). Rak testisa je najčešći solidni tumor muškaraca u dobi od 15 do 35 godina. Incidencija je 2,5 do 20 puta veća u bolesnika s kriptorhizmom. Ovaj povećani rizik se smanjuje ili eliminira ako se orhidopeksija obavi prije navršenih 10 godina. Rak se može javiti i u normalno spuštenom kontralateralnom testisu. Uzrok je nepoznat.
Većina zloćudnih novotvorina sjemenika potječe iz primordijalnih zametnih stanica. Ti se tumori dijele na seminome (40%) i neseminome (svi ostali, koji sadrže neke neseminomske elemente). U neseminome spadaju teratomi, embrionalni karcinomi, neoplazme endodermalnog sinusa (tumori žumanjčane vreće) i koriokarcinomi. Često su kombinirane histološke građe, tako npr. teratokarcinom sadrži teratom i embrionalni karcinom. Funkcijski karcinomi intersticijskih stanica su rijetki.
I kod prividno lokaliziranih tumora mogu se naći prikrivene metastaze u limfnim čvorovima ili u visceralnim organima. Na primjer, gotovo 30% bolesnika s neseminomom će doživjeti povrat bolesti s limfnim ili krvožilnim metastazama, ako se ne primjeni neki oblik adjuvantne terapije nakon orhiektomijom. Rizik presadnica je najviši za koriokarcinom, a najniži za teratom.
Neoplazme podrijetlom iz epididimisa, adneksa sjemenika ili spermatičkog snopa su obično benigni fibromi, fibroadenomi, adenomatoidni tumori i lipomi. Ponekad se, većinom u djece, javljaju sarkomi, uglavnom rabdomiosarkomi.
Literatura
Simptomi i znakovi
Većinom se nalazi tvorba u skrotumu, koja je obično bezbolna ili praćena muklim, tupim bolovima. U rijetkim slučajevima krvarenje tumora može uzrokovati akutnu bol i osjetljivost. Mnogi pacijenti sami otkriju masu nakon manje traume skrotuma.
Dijagnoza
-
Ultrazvuk za mase u skrotumu
-
Eksploracija ako je prisutna masa u testisu
-
Procjena proširenosti putem MSCT-a abdomena, zdjelice i prsnog koša, kao i histološkom analizom.
-
Serumski tumorski markeri kao što su alfa-fetoprotein i beta-HCG
Mnogi pacijenti otkriju sami masu u skrotumu tijekom samopregleda. Treba poticati u mladih muškaraca mjesečni samopreged.
Izvor i prirodu tvorbe u skrotumu treba točno utvrditi jer je većina promjena testisa maligna, što nije slučaj s tvorbama izvan testisa, a razlikovanje tvorbi pri fizikalnom pregledu nije lako. UZV skrotuma može potvrditi razliku. U tom slučaju treba odrediti serumske biljege α–fetoprotein i β–humani korionski gonadotropin (β–HCG) te snimiti RTG prsnog koša. Serumski markeri mogu pomoći u razlikovanju benignih od karcinomskih masa, ali rezultati nisu konačni. Prije obrade promjenjenog testisa treba prikazati i podvezati (klemati) spermatički snop.
Ako se dokaže rak, treba snimiti CT abdomena i male zdjelice radi određivanja TNM stadija (vidi tablicu i vidi tablicu ). Radikalna ingvinalna orhidektomija, temelj je terapije, osigurava važne histološke podatke, posebno o postotku i vrsti karcinomskih histoloških podtipova te o prisutnosti krvne ili limfne invazije samog tumora. Takve informacije mogu predvidjeti rizik od okultnih krvnih ili limfnih metastaza. Bolesnici s neseminomom testisa imaju oko 30% rizik recidiva unatoč normalnom RTG-u i serumskim markerima i što se na prvi pogled čini lokaliziranom bolesti. Seminoma recidivira u oko 15% takvih bolesnika.
AJCC / TNM * Stadiji karcinoma testisa
|
Stadiji
|
Tumor
|
Metastaze u regionalne limfne čvorove
|
Udaljene metastaze
|
Serumski tumorski markeri
|
|
TNM i serumski markeri za definiciju karcinoma testisa
|
|
Adapted from Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdanje. New York, Springer, 2010.
|
|
0
|
pTis
|
N0
|
M0
|
S0
|
|
I
|
pT1-pT4
|
N0
|
M0
|
SX
|
|
IA
|
pT1
|
N0
|
M0
|
S0
|
|
IB
|
pT2
|
N0
|
M0
|
S0
|
|
pT3
|
N0
|
M0
|
S0
|
|
pT4
|
N0
|
M0
|
S0
|
|
IS
|
Bilo koji pT / pTX
|
N0
|
M0
|
S1-S3
|
|
II
|
Bilo koji pT / pTX
|
N1-N3
|
M0
|
SX
|
|
IIA
|
Bilo koji pT / pTX
|
N1
|
M0
|
S0
|
|
Bilo koji pT / pTX
|
N1
|
M0
|
S1
|
|
IIB
|
Bilo koji pT / pTX
|
N2
|
M0
|
S0
|
|
Bilo koji pT / pTX
|
N2
|
M0
|
S1
|
|
IIC
|
Bilo koji pT / pTX
|
N3
|
M0
|
S0
|
|
Bilo koji pT / pTX
|
N3
|
M0
|
S1
|
|
III
|
Bilo koji pT / pTX
|
Bilo koji N
|
M1
|
SX
|
|
IIIA
|
Bilo koji pTp / TX
|
Bilo koji N
|
M1a
|
S0-S1
|
|
IIIB
|
Bilo koji pT / pTX
|
N1-N3
|
M0
|
S2
|
|
Bilo koji pT / pTX
|
Bilo koji N
|
M1a
|
S2
|
|
IIIC
|
Bilo koji pT / pTX
|
N1-N3
|
M0
|
S3
|
|
Bilo koji pT / PTX
|
Bilo koji N
|
M1a
|
S3
|
|
Bilo koji pT / pTX
|
Bilo koji N
|
M1b
|
Bilo koji S
|
TNM i serumski markeri za definiciju karcinoma testisa
|
Značajka
|
Definicija
|
|
AFP = alfa-fetoprotein, AJCC = Američki odbor za rak; hCG = humani korionski gonadotropin; p = patohistološki stadiji bolesti; pT = primarni tumor; N = regionalni limfni čvorovi (procijenjeni klinički); M = udaljene metastaze; S = tumorski biljezi u serumu.
|
|
Podaci iz Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdanje. New York, Springer, 2010.
|
|
Tumor
|
|
pTX
|
Nije moguća procjena
|
|
pT0
|
Nema dokaza primarnog tumora (npr. ožiljak u testisima)
|
|
pTis
|
Intratubularni karcinom zametnih stanica (karcinom in situ)
|
|
pT1
|
Ograničen na testis i epididimis bez invazije krvnih i limfnih struktura
Može zahvatiti tuniku albugineu, ali ne i tuniku vaginalis
|
|
pT2
|
Ograničen na testis i epididimis s invazijom krvnih ili limfnih struktura ili se proteže kroz tuniku albugineu i zahvaća tuniku vaginalis
|
|
pT3
|
Urasta u spermatični snop uz ili bez invazije u krvne i limfne strukture
|
|
pT4
|
Urasta u skrotum sa ili bez invazije u krvne ili limfne strukture
|
|
Metastaze u regionalne limfne čvorove
|
|
NX
|
Nije moguće procjeniti
|
|
N0
|
Nijedan
|
|
N1
|
Najveći promjer >4 cm, ali ≤7 cm
|
|
N2
|
≥ 1 čvor > 2 cm, ali ≤ 5 cm u najvećoj dimenziji, sa ili bez drugih čvorova ≤ 5 cm u najvećoj dimenziji
|
|
N3
|
Najveći promjer >4 cm, ali ≤7 cm
|
|
Udaljene metastaze
|
|
M0
|
Nijedan
|
|
M1
|
Nazočni
|
|
M1a
|
Neregionalni limfni čvorovi ili plućne metastaze
|
|
M1b
|
Udaljene metastaze, osim neregionalnih limfnih čvorova ili pluća
|
|
Serumski markeri
|
|
SX
|
Marker nije dostupan ili nije mjeren
|
|
S0
|
Razine u granicama normale
|
|
S1
|
LDH <1.5 × gornje granice normale za razinu LDH i hCG <5000 mIU / mL i AFP <1000 ng / ml
|
|
S2
|
LDH = 1,5 - 10 x gornja granica normale za razinu LDH ili hCG 5000-50,000 mIU / mL ili AFP 1000-10,000 ng / ml
|
|
S3
|
LDH> 10 × gornja granica normale za razinu LDH ili hCG> 50.000 mIU / ml ili AFP> 10000 ng / ml
|
Prognoza
Prognoza ovisi o histologiji i proširenosti tumora. Petogodišnje preživljenje je >95% za bolesnike sa seminomom ili neseminomom koji je ograničen na sjemenik pa i neseminomom s manjim volumenom metastazama u retroperitoneumu. Kod opsežnih metastaza u retroperitoneumu ili presadnica u pluća i druge unutarnje organe, 5–godišnje preživljenje kreće se od 48% (za neke neseminome) do >80%, što opet ovisi o mjestu, veličini i histologiji presadnica, ali se mogu izliječiti i bolesnici s uznapredovalom bolešću.
Liječenje
Radikalna ingvinalna orhidektomija je zlatni standard liječenja i pomaže pružiti važne dijagnostičke informacije; ona također pomaže oblikovati kasniji plan liječenja. Kozmetička proteza testisa se može postaviti tijekom orhidektomije. Silikonske proteze nisu široko dostupne zbog problema sa silikonskim implantatima grudi. Proizvedeni su međutim implantati s fiziološkom otopinom. Za muškarce koji žele zadržati reproduktivnu sposobnost, pohrana sperme je moguća prije radioterapije ili kemoterapije.
Radioterapija
Radioterapija nakon jednostrane orhidektomije predstavlja standardno liječenje seminoma, obično se daje 20–40 Gy (više doze za bolesnike s konglomeratom limfnih čvorova) na paraaortno polje do ošita. Ipsilateralna ilioingvinalna regija se više rutinski ne tretira. Ponekad se ozrače i medijastinum te lijevo supraklavikularno polje, što ovisi o kliničkom stupnju. Međutim, u fazi 1 bolesti, jednokratna doza karboplatine uvelike je zamijenila radioterapiju zbog moguće kardiovaskularne toksičnosti. Radioterapija je poželjnija u odnosu na kemoterapiju u mnogim zemljama za IIA stadiji bolesti. Ne postoji nikakva uloga radioterapije kod neseminoma.
Disekcija limfnih čvora
Mnogi drže da u standardno liječenje neseminoma ide retroperitonealna limfadenektomija Za kliničku fazu 1 tumora u bolesnika koji nemaju prognostičkih čimbenika koji predviđaju recidiv, alternativa je aktivani nadzor (česta mjerenja markera u serumu, RTG prsnih organa, CT). Srednje veliki konglomerati limfnih čvorova liječe se disekcijom i kemoterapijom (npr. bleomicin, etopozid, cisplatina), ali optimalni redoslijed nije utvrđen.
U nekim centrima radi se laparoskopska limfadenektomija. Najčešća nuspojava odstranjivanja limfnih čvorova je nemogućnost ejakulacije. Međutim, kod disekcije kod koje se štedi živac, osobito u ranom stadiju tumora, ejakulacija se obično očuva.
Kemoterapija
Konglomerate limfnih čvorova >5 cm, presadnice u limfne čvorove iznad ošita ili visceralne metastaze treba liječiti kombiniranom kemoterapijom na bazi platine, nakon čega se ide na kirurško odstranjenje zaostalih masa. Tako se obično postižu dugoročna kontrola bolesti. Plodnost je nerijetko umanjena, no u slučaju trudnoće nema dokaza o riziku za plod.
Nadzor
Nadzor je prikladna opcija za neke pacijente, iako mnogi liječnici ne nude tu opciju, jer to zahtijeva strogo praćenje prema protokolu i odličnu suradnju s bolesnikom da bi bilo sigurno. Ta se opcija češće koristi kod bolesnika niskog rizika za povrat bolesti. Kod bolesnika visokog rizika obično se učini retroperitonealna disekcija limfnih čvorova ili, u nekim centrima, 2 ciklusa kemoterapije nakon orhidektomije umjesto operacije.
Povrat bolesti
Recidivi neseminoma se liječe kemoterapijom, premda odgođena retroperitonealna limfadenektomija može biti opcija liječenja u određene skupine bolesnika s povratom bolesti u limfne čvorove, ali bez dokaza visceralnih metastaza. Nadzor se ne koristi često za seminom jer pobol od 2 tjedne radioterapije je nizak, a rezultati u sprječavanju kasnih recidiva tako visoki da je malo razloga da se pokuša izbjeći liječenje.
Ključne točke
-
Rak sjemenika je najčešći solidni tumor muškaraca u dobi između 15 i 35 god.
-
Procijeni skrotalnu masu ultrazvukom i ako je testikularna, učini RTG srca i pluća te mjerenje α-fetoproteina i beta-humanog korionskog gonadotropina.
-
Učini radikalnu ingvinalnu orhidektomiju, obično s radioterapijom (za seminom) i retroperitonealnom disekcijom limfnih čvorova (za neseminom).