Primarna dismenoreja

Simptomi se ne mogu objasniti strukturnim ginekološkim poremećajima. Smatra se da je bol rezultat kontrakcija maternice i ishemije, vjerojatno izazvanih prostaglandinima (npr. prostaglandin F_2α, potentni stimulans miometrija i vazokonstriktor) i drugih posrednika upale proizvedenih u sekretornom endometriju i možda povezanih s produženim kontrakcijama maternice i smanjenim protokom krvi u miometrij.

Čimbenici koji doprinose mogu uključivati sljedeće:

• Prolazak menstrualnog tkiva kroz vrat maternice

• Usko ušće vrata maternice

• Malpozicija maternice

• Nedostatak vježbanja

• Tjeskoba zbog menstruacije

Primarna dismenoreja započinje u roku od godinu dana nakon menarhe i javlja se gotovo uvijek u ovulatornim ciklusima. Bol obično započinje kada menstruacija kreće (ili neposredno prije) i traje prvih 1 do 2 dana; ova bol, opisana kao grčevi, je superponirana na stalnu bol u donjem dijelu abdomena, koja se može širiti u leđa ili bedra. Pacijentice mogu također imati i slabost, umor, mučninu, povraćanje, proljev, bol u donjem dijelu leđa, ili glavobolju.

Faktori rizika za teške simptome obuhvaćaju sljedeće:

• Rana dob menarhe

• Duge ili obilne menstruacije

• Pušenje

• Obiteljska anamneza dismenoreje

Simptomi se umanjuju s godinama i nakon trudnoće.

U oko 5 do 15% žena s primarnom dismenorejom, grčevi su dovoljno ozbiljni da poremete dnevne aktivnosti, a mogu dovesti do izostanka iz škole ili s posla.

Sekundarna dismenoreja

Simptomi nastaju zbog poremećaja u zdjelici. Gotovo svaka abnormalnost ili proces koji uključuje zdjelične organe može uzrokovati dismenoreju.

Najčešći uzroci sekundarne dismenoreje uključuju

Anamneza

Povijest sadašnje bolesti treba obuhvatiti kompletnu anamnezu menstrualnog ciklusa, uključujući dob nastupanja menstruacije, trajanje i količinu krvarenja, vrijeme između menstruacija, promjenjivost trajanja ciklusa, i odnos menstruacije i simptoma.

Liječnik također treba pitati

• Dob u kojoj su simptomi počeli

• Njihova priroda i težina

• Čimbenici koji ublažavaju ili pogoršavaju simptome (uključujući učinke kontraceptiva)

• Stupanj ometanja svakodnevnih aktivnosti

• Utjecaj na seksualnu aktivnost

• Prisutnost boli u zdjelici nepovezano s menstruacijom

Pregled sustava treba uključiti popratne simptome kao što su ciklička mučnina, povraćanje, nadutost, proljev, umor.

Anamneza dosadašnjih bolesti treba identificirati poznate uzroke, uključujući endometriozu, adenomiozu ili miome. Treba se doznati metoda kontracepcije, konkretno pitati o upotrebi IUD-a.

U kirurškoj anamnezi treba zabilježiti postupke koji povećavaju rizik za dismenoreju, kao što su konizacija cerviksa i ablacija endometrija.

Seksualna anamneza treba uključiti i prošlo ili sadašnje spolno zlostavljanje.

Fizikalni pregled

Pregled zdjelice fokusira se na otkrivanje uzroka sekundarne dismenoreje. Vagina, vulva i vrat maternice se pregledavaju i traže se lezije i tvorbe koje protrudiraju kroz cervikalno ušće. Palpacijski se traži stenoza cervikalnog ušća, prolaps polipa ili mioma, tumori maternice, adneksalne mase, zadebljanje rektovaginalnog septuma, induracija Douglasovog prostora, čvorovi uterosakralnih ligamenata.

Trbuh se palpira zbog znakova peritonitisa.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

• Novi ili iznenadni bolovi

• Ustrajna bol

• Vrućica

• Vaginalni iscjedak

• Znakovi peritonitisa

Interpretacija nalaza

Upozoravajući znakovi ukazuju da je uzrok bolova u predjelu zdjelice nešto drugo, a ne dismenoreja.

Na primarnu dismenoreju se sumnja ako

• Simptomi počinju ubrzo nakon menarhe ili tijekom adolescencije.

Na sekundarnu dismenoreju se sumnja ako

• Simptomi počinju nakon adolescencije.

• Pacijentice imaju poznate uzroke, uključujući adenomiozu, miome, stenozu cerviksa, tvorbu koja protrudira kroz cerviks, ili, naročito, endometriozu.

Endometrioza se treba uzeti u obzir kod pacijentica koje imaju adneksalne tumore, zadebljanje rektovaginalnog septuma, induraciju Douglasovog prostora, čvorove na uterosakralnim ligamentima, ili, povremeno, nespecifične vaginalne, vulvarne, ili cervikalne lezije.

Obrada

Obradom se nastoji isključiti strukturalne ginekološke poremećaje. Većina pacijentica treba imati

• test na trudnoću

• ultrazvuk zdjelice

Intrauterina i izvanmaternična trudnoća se isključuju testom na trudnoću. Ako se sumnja na upalnu bolest zdjelice, potrebno je učiniti cervikalne briseve.

Utrazvuk je visoko osjetljiva metoda za otkrivanje zdjeličnih tumora (npr. ciste jajnika, mioma, endometrioze, adenomioze) i može otkriti izgubljene i krivo locirane lUD.

Ako nas ovi testovi ne dovedu do zaključka, a simptomi se nastave, treba učiniti daljnju dijagnostičku obradu, kao na primjer:

• Histerosalpingografija ili sonohisterografija kako bi indentificirali endometralne polipe, submukozne miome ili prirođene abnormalnosti

• MRI kako bi identificirati druge abnormalnosti, uključujući i kongenitalne abnormalnosti, ili, ako je planirana operacija, kako bi se dodatno definirala prethodno utvrđena patologija

• IV pijelografija, ali samo ako je malformacija maternice identificirana kao uzrok ili doprinoseći čimbenik dismenoreje

Ako su rezultati dvojbeni, može se učiniti histeroskopija ili laparoskopija. Laparoskopijom se postavlja najtočnija dijagnoza jer omogućuje liječniku da direktno vidi cijelu zdjelicu i reproduktivne organe, te da uoči abnormalnosti.

Opće mjere

Lijekovi

Ako bol ne prestaje, obično se pokuša s NSAR (koji olakšavaju bol i inhibiraju prostaglandine). Uzimanje NSAR se obično započinje 24 do 48 h prije, te se nastavlja tijekom 1 ili 2 dana nakon početka menstruacije.

Ukoliko su NSAR neučinkoviti, može se pokušati suprimirati ovulaciju niskodoznom kombiniranom OHK.

Drugi oblici liječenja

Hipnoza se proučava kao mogućnost. Ostali oblici terapije koja ne uključuje lijekove, kao što su akupunktura, akupresura, kiropraktika, transkutana električna stimulacija živaca, nisu još dovoljno istraženi, ali mogu koristiti pojedinim pacijenticama.

Za upornu bol nepoznatog podrijetla, laparoskopska presakralna neurektomija ili ablacija uterosakralnog živca, je djelotvorna kod nekih pacijentica, u trajanju do 12 mj.