Transplantacija bubrega je najčešći oblik transplantacije solidnog organa (Vidi također Pregled transplantacije.)
Primarna indikacija za transplantaciju bubrega je
Apsolutne kontraindikacije uključuju
Relativne kontraindikacije uključuju
Pacijenti u 70-im i ponekad 80-im godinama života mogu biti kandidati za transplantaciju ukoliko su inače zdravi i funkcionalno neovisni s dobrom podrškom okoline, ukoliko imaju razumno dugo očekivano trajanje života te ukoliko bi im transplantacija značajno poboljšala funkcionalnost i kvalitetu života, a ne ih samo “oslobodila” dijalize. Pacijenti s dijabetes melitusom tipa I mogu biti kandidati za istodobnu transplantaciju gušterače i bubrega ili transplantaciju gušterače nakon transplantacije bubrega.
Davatelji bubrega
Više od polovice doniranih bubrega potječe od ranije zdravih ljudi u kojih je utvrđena moždana smrt. Oko trećine ovih bubrega su granični obzirom na fiziološka ili postupkom uzrokovana oštećenja, ali se ipak koriste jer je potražnja tako velika.
Koristi se dosta i bubrezi od davatelja kojima srce više ne kuca (nazvani donacije presatka poslije kardijalne smrti [DCD, prema engl. donation-after-cardiac death). Ovi bubrezi mogu biti oštećeni ishemijom prije smrti davatelja i njihova funkcija je često smanjena zbog akutne tubularne nekroze; međutim, na dulje vrijeme, čini se da funkcioniraju kao i bubrezi od davatelja koji zadovoljavaju standardne uvjete (nazvani davatelji standardnih kriterija [SCD, prema engl. standard criteria donors]).
Ostali donirani bubrezi (oko 40%) dolaze od živih davatelja; zbog ograničene ponude sve više se koriste i alografti pažljivo odabranih živih nesrodnih davatelja. Živi davatelji odreknu se rezervnog kapaciteta bubrega, dovode se u mogući rizik od postupka i dugoročnog morbiditeta i mogu imati psihološke probleme u vezi donacije; stoga se kod njih procjenjuje normalna bilateralna funkcija bubrega, odsutnost sustavne bolesti, tkivna podudarnost, emocionalna stabilnost i sposobnost davanja informiranog pristanka. Hipertenzija, dijabetes te rak (izuzev možda tumori SŽS–a) kod mogućih živih davatelja obično spriječe davanje bubrega.
Korištenje bubrega od nesrodnih živih davatelja je u porastu; programi razmjene bubrega često spajaju moguće davatelje i primatelju koji nisu kompatibilni s drugim sličnim nekompatibilnim parovima. Kada se pronađe mnogo takvih parova, moguće su izmjene u lancu, što uvelike povećava potencijal za dobro podudaranje između primatelja i davatelja.
Ako ABO podudaranje nije moguće, ponekad se može obaviti ABO-nepodudarna transplantacija; s pažljivim odabirom davatelja i primatelja i s predtransplantacijskim liječenjem (izmjene plazme i/ili IV imunoglobulinima [IVIG]), ishodi mogu biti usporedivi s onima s ABO-podudarnom transplantacijom.
Postupak
Bubreg davatelja se uklanja tijekom laparoskopskog (ili rjeđe, otvorenog) zahvata, perfundira hladnim otopinama koje sadrže relativno veliku koncentraciju slabo propusnih tvari (npr. manitol, hidroksietil škrob) i elektrolita približne koncentracije unutarstaničnim razinama te se potom pohrani u ledenoj otopini. Bubrezi očuvani na ovaj način obično dobro funkcioniraju ukoliko se transplantira unutar 24 h. Iako nije u širokoj primjeni, kontinuirana pulsna hipotermična perfuzija s oksigeniranom perfuzatom na temelju plazme može produžiti ex vivo vijabilnost i do 48 h.
Primateljima prije transplantacije može biti potrebna dijaliza kako bi se osigurao relativno normalan metabolički status, ali izgleda da alografti od živih davatelja nešto bolje preživljavaju u primatelja koji se nisu podvrgnuli dugotrajnoj dijalizi prije transplantacije.
Nefrektomija primatelja obično nije potrebna osim ukoliko su nativni bubrezi zahvaćeni infekcijom.
Nije jasno jesu li transfuzije korisne kod anemičnih pacijenata koji očekuju alograft; transfuzije mogu senzitizirati pacijente na aloantigene, ali alografti mogu bolje preživjeti kod primatelja koji su primili transfuzije, ali nisu se senzitizirali, vjerojatno zbog toga što transfuzije potiču neki oblik tolerancije.
Transplantirani bubreg se obično smješta u ilijačnu jamu. Krvne žile bubrega se anastomoziraju na ilijačne krvne žile, a ureter davatelja se implantira u mokraćni mjehur ili se anastomozira na ureter primatelja. Vezikoureteralni refluks se javlja u oko 30% primatelja, ali je obično bezazlen.
Imunosupresivni režimi variraju (vidi tablicu Imunosupresivi koji se koriste za liječenje odbacivanja transplantanta). Indukcijski lijek (npr. antitimocitni globulin, alemtuzumab) započinje se intraoperativno u gotovo svih primatelja transplantata bubrega. Obično se primjenjuju kalcineurin inhibitori neposredno nakon transplantacije u dozama koje se titriraju da se umanji toksičnost i odbacivanje, održavajući koncentraciju lijeka u krvi dovoljno visokom da se spriječi odbacivanje. Na dan transplantacije, započinje se s davanjem IV ili oralnih kortikosteroida; doza se smanjuje tijekom sljedećih tjedana, ovisno o protokolu koji se koristi.
Komplikacije
(Vidi također Posttransplantacijske komplikacije)
Odbacivanje
Unatoč korištenju imunosupresiva, oko 20% primatelja transplantata bubrega imaju jednu ili više epizoda odbacivanja u prvoj godini nakon transplantacije. Većina epizoda se lako liječi s bolusima kortikosteroida; međutim, oni doprinose dugoročnoj insuficijenciji, zatajenju presatka, ili oboje. Znakovi odbacivanja variraju ovisno o vrsti odbacivanja (vidi tablicu Manifestiranje odbacivanja transplantata bubrega prema kategorijama).
Manifestacije odbacivanja transplantata bubrega prema kategorijama
|
Kategorija odbacivanja
|
Manifestacije
|
|
Hiperakutno
|
Vrućica, anurija
|
|
Ubrzano
|
Vrućica, oligurija, oticanje i osjetljivost presatka
|
|
Akutno
|
Vrućica, povećana razina kreatinina u serumu, hipertenzija, debljanje, oticanje presatka, osjetljivost
Pojava proteina, limfocita i stanica bubrežnih tubula u sedimentu urina
|
|
Kronično
|
Proteinurija sa ili bez hipertenzije, nefrotski sindrom
|
Ukoliko dijagnoza odbacivanja nije klinički jasna može se potvrditi perkutanom iglenom biopsijom. Biopsija također može pomoći pri razlučivanju odbacivanja posredovanog protutijelima od onog posredovanog T stanicama, te pri utvrđivanju drugih čestih uzroka insuficijencije ili zatajivanja presatka (npr. toksičnost inhibitora kalcineurina, dijabetična ili hipertenzivna nefropatija, infekcija poliomavirusom tip 1). Napredni testovi koji mogu poboljšati točnost dijagnoze odbacivanja uključuju mjerenje urinskih mRNK–kodirajućih medijatora odbacivanja i određivanje eksprimiranih gena u biopsijskim uzorcima pomoću DNK mikrotehnika.
Intenzivirana imunosupresivna terapija (npr. visokim pulsnim dozama kortikosteroida ili antilimfocitnog globulina) je obično učinkovita u zbrinjavanju ubrzanog ili akutnog odbacivanja. Ukoliko su imunosupresivi neučinkoviti, doza se smanji i ponovno se primjenjuje hemodijaliza dok se ne osigura sljedeći transplantat.
Nefrektomija transplantiranog bubrega je neophodna ukoliko se nakon ukidanja imunosupresivne terapije pojave hematurija, osjetljivost presatka ili vrućica.
Kronična nefropatija alografta
Kronična nefropatija alografta se očituje insuficijencijem ili zatajenjem presatka nakon ≥3 mj od transplantacije. Većina slučajeva se može pripisati uzrocima kao što su toksičnosti inhibitora kalcineurina, dijabetičkoj ili hipertenzivnoj nefropatiji, infekcija poliomavirusom tipa 1. Neki stručnjaci smatraju da bi taj pojam trebao odnositi samo na insuficijencija ili zatajenje transplantata u slučajevima kad se biopsijom utvrdi kronična intersticijska fibroza i tubularna atrofija bez drugog jasnog uzroka.
Rak
U usporedbi s općom populacijom, kod primatelja transplantata bubrega vjerojatnost za razvoj raka je oko 10 do 15 puta veća, vjerojatno zato što je odgovor moduliranog imunosustava na rak kao i na infekciju oslabljen. Rak limfnog sustava (limfom) je 30 puta češći kod primatelja transplantata bubrega nego u općoj populaciji, ali limfom je još uvijek rijetkost. Rak kože postaje uobičajena pojava među primateljima transplantata bubrega nakon mnogo godina imunosupresije.
Prognoza
Većina epizoda odbacivanja kao i druge komplikacije javljaju se unutar 3-4 mj nakon transplantacije; većina pacijenata zatim se vratiti na uobičajeno zdravlje i aktivnost, ali mora uzimati dozu održavanja imunosupresiva na neodređeno vrijeme.
Na 1. godini nakon transplantacije bubrega, stope preživljenja su
Sljedeća godišnja stopa gubitka presadaka se kreće od 3 do 5% za presatke živih davatelja, te 5 do 8% za presatke preminulih davatelja.
Među pacijentima čiji presadak preživi prvu godinu, pola umire od drugih uzroka (npr. kardiovaskularna bolest, infekcija) uz normalno funkcioniranje presatka; polovica razviju kroničnu nefropatiju alografta s neispravnosti presatka u 1 do 5 god. Stopa kasnog zatajenja je veća u crnaca nego bijelaca.
Doppler ultrazvučno određivanje vršnog sistoličkog i minimalnog krajnog dijastoličkog protoka kroz segmentalne bubrežne arterije koje se radi ≥ 3 mj nakon transplantacije može pomoći u procjeni prognoze.
Najbolji klinički prediktor ostaje
Kod pojedinačnog pacijenta, nedavno dobivenu razinu kreatinina treba usporediti s prethodnim razinama; nagli porast kreatinina ukazuje na potrebu da se razmotri odbacivanje ili drugi problem (npr. vaskularni kompromis, opstrukcija mokraćovoda). Idealno, kreatinin u serumu treba biti normalan 4 do 6 tj nakon transplantacije bubrega.