Bolesnici bez respiratornih poremećaja mogu tijekom hospitalizacije u JIL–a ili drugdje, razviti hipoksiju (saturacija O2 < 90%). Hipoksiju bolesnika s poznatim plućnim bolestima će se razmatrati u sklopu tih poremećaja.
Etiologija
Brojni poremećaji uzrokuju hipoksiju (npr. dispneja, zatajenje dišnog sustava—vidi tablicu); međutim, akutna hipoksija koja se razvija u bolesnika hospitaliziranih s nerespiratornom bolesti obično ima uski spektar uzroka. Ovi uzroci se mogu podijeliti u
-
Poremećaji ventilacije
-
Poremećaji oksigenacije
Neki uzroci pada saturacije kisikom
Procjena
Radi utvrđivanja preopterećenja tekućinom valja utvrditi ukupni unos tijekom hospitalizacije, a posebno u posljednja 24 h. Treba provjeriti davanje i doziranje sedativa. Pri značajnoj hipoksiji (saturacija O2 <85%) s liječenjem se započinje odmah, istodobno s evaluacijom.
Anamneza
Iznenadni nastup dispneje i hipoksije ukazuje na plućnu emboliju (PE) ili na pneumotoraks (većinom u bolesnika mehanički ventiliranih pozitivnim tlakom). Vrućica, tresavica i produktivni kašalj (ili pojačana sekrecija) ukazuju na pneumoniju. Anamneza kardiopulmonalne bolesti (npr. astma, KOPB, zatajivanje srca) pobuđuje sumnju na egzacerbaciju tih bolesti. Simptomi i znakovi IM mogu ukazivati na akutnu insuficijenciju zalistka, plućni edem ili kardiogeni šok. Bol u jednom ekstremitetu skreće pozornost na duboku vensku trombozu i moguću PE. Prethodna velika trauma ili sepsa koje zahtijevaju značajnu nadoknadu tekućine upućuju na akutni respiratorni distres sindrom. Prethodne traume prsnog koša upućuju na kontuziju pluća.
Fizikalni pregled
Smjesta treba procijeniti prohodnost dišnih putova te snagu i adekvatnost disanja. Bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji važno je provjeriti prohodnost i položaj endotrahealnog tubusa. Nalazi upućuju kako slijedi:
-
Jednostrano oslabljeno disanje s čistim plućnim poljima pobuđuje sumnju na pneumotoraks ili na intubaciju desnog glavnog bronha; uz sitne hropce i vrućicu vjerojatnija je pneumonija.
-
Proširene vratne vene s obostranim hropcima govore u prilog opterećenja volumenom s plućnim edemom, kardiogenog šoka, tamponade perikarda (često i bez hropaca) ili akutne insuficijencije zalistaka.
-
Proširene vratne vene s normalnim šumom disanja ili jednostrano smanjenim šumom disanja i devijacija traheje upućuju na tenzijski pneumotoraks.
-
Obostrani edemi nogu ukazuju na zatajivanje srca, a jednostrani edem upućuje na duboku vensku trombozu i moguću PE.
-
Zvižduci upućuju na bronhospazam (tipično za astmu ili alergijsku reakcije, no ponekad i PE ili zatajivanje srca).
-
Suženje svijesti upućuje na hipoventilaciju.
Pretrage
Hipoksiju brzo otkriva pulsna oksimetrija. Pacijenti bi trebali imati sljedeće:
-
Rendgenogram prsnog koša (npr. procjena upale pluća, pleuralnog izljeva, pneumotoraksa ili atelektaze)
-
EKG (procjena aritmije ili ishemije)
-
ABS (potvrda hipoksije i procjena adekvatnosti ventilacije)
Ehokardiografija uz krevet bolesnika učinjena od strane intenzivista ( vidi: Ehokardiografija) može koristiti za procjenu hemodinamski značajnog perikardijalnog izljeva ili smanjene globalne funkcije lijeve klijetke dok se ne napravi formalna ehokardiografija. Povišene koncentracije B-tipa moždanog natriuretskog peptida (BNP) može pomoći u razlikovanju zatajivanja srca od hipoksije. Ako dijagnoza ostaje nejasna i nakon ovih testiranja, treba razmotriti i pretrage za PE. Bronhoskopija se može napraviti kako bi se isključila ili uklonila traheobronhalna opstrukcija.
Liječenje
Utvrđeni se uzroci liječe prema naputcima u drugim dijelovima ovog The Manual. Ako hipoventilacija potraje, valja primijeniti mehaničku neinvazivnu ventilaciju s pozitivnim tlakom ili endotrahealnu intubaciju ukoliko bude potrebno ( vidi: Respiratorna insuficijencija i mehanička ventilacija). Perzistirajuća hipoksija zahtijeva suplementaciju O2.
Oksigenoterapija
Davanje O2 se podešava prema vrijednostima ABS-a ili pulsne oksimetrije tako da se PaO2 održava između 60 i 80 mmHg (tj. 92-100% saturacija), a izbjegne toksičnost kisika. Ove koncentracije pružaju zadovoljavajuću opskrbu tkiva kisikom; budući da je krivulja disocijacije oksihemoglobina sigmoidna, povećanje PaO2 to > 80 mmHg neznatno povećava dostavu kisika pa nije ni potrebno. Treba osigurati najniži frakcijski udahnuti O2 (FiO2) koji omogućava prihvatljiv PaO2. Toksičnost kisika ovisi o koncentraciji i o trajanju ekspozicije. Dugotrajnije povišenje FiO2> 60% izaziva upalne promjene, infiltraciju alveola i konačno plućnu fibrozu. Treba izbjegavati FiO2 > 60% osim ako je neophodno za preživljenje. FiO2 < 60% se i dugoročno dobro podnosi.
FiO2 < 40% može se postići nosnom kanilom ili jednostavnom maskom. Nosna kanila omogućava protok O2 od 1-6 L/min. S obzirom na to da je 6 L/min dovoljno za ispunjavanje nazofarinksa, nema koristi od većih protoka. Ni maska niti kanila ne mogu osigurati precizan FiO2 zbog nepravilnog miješanja kisika sa sobnim zrakom zbog propuštanja naprava i disanja na usta. Međutim, Venturi maske mogu isporučiti vrlo pouzdane koncentracije O2.
Za FiO2 > 40% potrebna je maska za kisik s rezervoarom koji se puni iz spremnika kisika. Kod tipične jednosmjerne maske bolesnik inhalira 100% CO2 iz spremnika, dok prilikom izdaha gumeni zalistak usmjerava izdahnute plinove u okoliš i sprečavajući miješanje O2 i vodene pare s udahnutim O2. Međutim, zbog nepotpunog prianjanja takve maske omogućavaju FiO2 od najviše 80-90%.
Ključne poruke
-
Hipoksija može biti uzrokovana poremećajima ventilacije i/ili oksigenacije, a obično se prvo prepoznaje pulsnom oksimetrijom.
-
Bolesnici bi trebali imati rendgen pluća, EKG i ABS (za potvrdu hipoksije i procjenu adekvatnosti ventilacije); ako dijagnoza ostaje nejasna, treba razmisliti o nalazima za plućnu emboliju.
-
Treba dati kisika koliko je potrebno za održavanje PaO2 između 60 i 80 mmHg (tj. 92-100% saturacije) i liječiti uzrok.