Ozljeda slezene je obično posljedica tupe traume abdomena. Pacijenti često imaju osjetljivost i bolove u trbuhu, koji se ponekad šire u ramena. Dijagnoza se postavlja CT-om ili ultrazvučnom pretragom. Liječenje je opservacija, a ponekad kirurško zbrinjavanje; splenektomija je rijetko potrebna.
(Vidi također Pregled traume abdomena.)
Etiologija
Značajan udarac (npr. sudar motornih vozila) može oštetiti slezenu, kao i penetrantna trauma (npr. ubodna rana, prostrijelna rana). Povećanje slezene kao rezultat fulminantne Epstein-Barr virusne bolesti (infektivna mononukleoza li posttransplantacijski pseudolimfom posredovan Epstein-Barr virusom) predisponira rupturu uz minimalnu traumu ili čak spontano. Ozljede slezene se kreću u rasponu od supkapsularnih hematoma i malih kapsularnih laceracija pa do dubokih laceracija parenhima, crush ozljede i avulzije.
Klasifikacija
Ozljede slezene se prema težini klasificiraju u 5 stupnjeva ([XRef]).
Stupnjevi ozljede slezene
|
Stupanj
|
Ozljeda
|
|---|
|
1
|
Supkapsularni hematom <10% površine
Laceracija <1 cm dubine
|
|
2
|
Supkapsularni hematom 10-50% površine, intraparenhimalni hematom <5 cm
Laceracija 1-3 cm duboka koja ne uključuje trabekularnu žilu
|
|
3
|
Supkapsularni hematom> 50% površine, intraparenhimalni hematom ≥ 5 cm, bilo kakav ekspandirajući ili rupturirani hematom
Laceracija> 3 cm dubine ili koja uključuje trabekularnu žilu
|
|
4
|
Laceracija koja uključuje segmentalne ili hilarne žile i koja devaskularizira > 25% slezene
|
|
5
|
Potpuno smrvljena slezena
Ozljeda vaskularnog hilusa slezene koja devaskularizira slezenu
|
Patofiziologija
Glavna neposredna posljedica je krvarenje u peritonealnu šupljinu. Krvarenje se kreće u rasponu od malog pa do masivnog, ovisno o prirodi i stupnju ozljede. Mnogo malih laceracija, posebno kod djece, spontano prestaju krvariti. Veće ozljede uzrokuju obilnija krvarenja, često dovodeći do razvoja hemoragičnog šoka. Hematom slezene ponekad rupturira, obično tijekom prvih nekoliko dana; ruptura se može javiti nekoliko sati, ali čak i mjesecima nakon ozljede.
Simptomi i znakovi
Klinički znakovi velikog krvarenja, uključujući hemoragijski šok, bol u abdomenu i distenziju, obično su klinički očiti. Manje krvarenje uzrokuje bol u lijevom gornjem kvadrantu, koja se ponekad širi u lijevo rame. Bolesnike s nejasnim bolovima u lijevom gornjem kvadrantu, pogotovo uz prisutnost znakova hipovolemije ili šoka, trebalo bi pitati o nedavnim povredama. Posumnjati na ozljedu slezene kod bolesnika nakon lijevostranog prijeloma rebara.
Dijagnoza
Dijagnoza se potvrđuje CT-om u stabilnih bolesnika i ultrazvukom uz krevet bolesnika ili eksplorativnom laparotomijom u nestabilnih bolesnika.
Liječenje
U prošlosti, splenektomija je bila metoda izbora za liječenje bilo koje ozljede slezene. Međutim, splenektomiju treba izbjegavati kad god je moguće, osobito u djece, starijih osoba, i kod bolesnika s hematološkim malignim oboljenjima, kako bi se izbjegla trajna osjetljivost na bakterijske infekcije, čime se povećava rizik od sepse nakon splenektomije. Najčešći patogen je Streptococcus pneumoniae, ali mogu biti uključene i druge inkapsulirane bakterije poput Neisseria i Haemophiluss.
Trenutno, većina ozljeda niskog stupnja i mnogo ozljeda slezene visokog stupnja ne zahtjeva operacijsko zbrinjavanje, čak ni kod starijih bolesnika (tj. > 55 god). Hemodinamski stabilni bolesnici koji nemaju nikakvih drugih indikacija za laparotomiju (poput perforacije šupljeg organa) mogu biti opservirani uz praćenje vitalnih znakova i statusa abdomena i razine hematokrita. Potreba za transfuzijom kompatibilna je s neoperativnim liječenjem, osobito kada postoje druge povezane ozljede (npr. prijelomi dugih kostiju). Ipak, trebalo bi unaprijed postaviti prag za transfuziju (obično 2 jedinice za izolirane ozljede slezene), nakon čega bi trebalo uslijediti kirurško liječenje kako bi se prevenirao morbiditet i mortalitet. U jednom trauma centru, od ukupnog broja slučaja neuspješnog neoperacijskog liječenja, 75% ne uspije unutar 2 dana, 88% unutar 5 dana, i 93% unutar 7 dana od ozljede. (1).
Slično ozljedama jetre, nema konsenzusa u literaturi u vezi s mirovanja, optimalnom duljinom boravka u jedinici intenzivne njege ili u bolnici, prehranom ili potrebom za ponovnim snimanjem za ozljede slezene koje se rješavaju neoperativno. Međutim, što je ozljeda teža, potrebno je obratiti više pažnje prije nego što se dopusti nastavak aktivnosti koje mogu uključivati dizanje utega, kontaktne sportove ili traumu torza.
Kod bolesnika sa značajnim stalnim krvarenjem (tj. značajnim potrebama za transfuzijom i / ili padom hematokrita) indicirana je laparotomija. Ponekad, kada su bolesnici hemodinamski stabilni, učini se angiografija sa selektivnom embolizacijom krvareće žile.
Kada je potrebna operacija, krvarenje se može kontrolirati šivanjem, topički hemostatskim sredstvima (npr. oksidirana celuloza, trombinski spojevi, fibrinsko ljepilo), ili parcijalnom splenektomijom, ali ponekad je splenektomija jedino rješenje. Splenektomirani bolesnici trebaju primiti cjepivo protiv pneumokoka; mnogi liječnici savjetuju cijepljenje protiv Neisseria i Haemophilus spp.
Literatura
-
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73: S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Ključne poruke
-
Ozljeda slezene je česta i može se pojaviti uz minimalnu traumu ako je slezena uvećana.
-
Glavne komplikacije su neposredno krvarenje i odgođena ruptura hematoma.
-
Potvrditi dijagnozu CT-om u stabilnih bolesnika i eksplorativnom laparotomijom u nestabilnih bolesnika.
-
Kako bi se izbjegla trajna osjetljivost bolesnika na bakterijske infekcije (uzrokovane splenektomijom), zbrinite ozljede slezene bez operacije kad god je to moguće.
-
Učiniti laparotomiju ili angiografiju s embolizacijom kod bolesnika koji imaju značajnu potrebu za transfuzijom i / ili smanjenje hematokrita.