Humani papiloma virus (HPV) uzrokuje bradavice. Neki tipovi uzrokuju bradavice na koži, a drugi tipovi uzrokuju povišene ili ravne genitalne bradavice (lezije kože ili sluznice genitalija). Infekcija pojedinim tipovima HPV-a može dovesti do karcinoma. Dijagnoza vanjskih bradavica temelji se na njihovom kliničkom izgledu- Postoji više načina liječenja, ali malo ih je učinkovito osim ako se primjenjuju u više navrata tijekom više tjedana ili mjeseci. Genitalne bradavice se u imunokompetentnih osoba mogu povući i bez liječenja, ali u bolesnika sa smanjenom staničnom imunošću mogu trajati i dramatično se širiti (npr. u trudnoći ili HIV infekciji). Dostupna su cjepiva koja štite protiv mnogih HPV sojeva koji mogu uzrokovati genitalne bradavice i rak.

(Vidi također Pregled spolno prenosivih bolesti.)

HPV je najčešća spolno prenosiva bolest (SPB). HPV je toliko čest da gotovo svi seksualno aktivni muškarci i žene dobiju virus u nekom trenutku svog života (1). U SAD-u 1,4 milijuna ljudi razvije novonastalu HPV infekciju svake godine; prije nego što je postalo dostupno cjepivo protiv HPV-a, svake se godine javljalo oko 340 000 - 360 000 novih slučajeva genitalnih bradavica.

Većina HPV infekcija spontano se izliječi u roku od 1 do 2 godine, ali neke perzistiraju i dulje.

Literatura

• 1. Centers for Disease Control and Prevention: Genitalna HPV infekcija: prikaz dokaza. Pristupljeno 3/5/18.

Etiologija

Etiologija HPV infekcije

Više je od 100 poznatih sojeva HPV-a. Neki uzrokuju obične virusne kožne bradavice. Neki zahvaćaju ponajprije kožu i sluznicu anogenitalnog područja.

Važne manifestacije anogenitalnog HPV uključuju

• Genitalne bradavice (condyloma acuminata)

• Intraepitelna neoplazija i karcinom vrata maternice, anusa ili penisa

• Rak anusa, grkljana, mjehura i orofaringeusa

• Bowenoidna papulomatoza

Condyloma acuminata su benigne anogenitalne bradavice koje najčešće uzrokuju HPV tipovi 6 i 11. Intraepitelne neoplazije niskog i visokog stupnja te karcinomi mogu biti uzrokovani HPV-om. Gotovo svi slučajevi karcinoma vrata maternice uzrokovani su HPV-om; oko 70% je uzrokovano tipovima 16 i 18, a veći dio ostalih posljedica je tipova 31, 33, 35 i 39. HPV tipovi koji zahvaćaju većinom anogenitalno područje mogu se prenijeti na orofarinksa kroz orogenitalni kontakt; tip 16 čini se odgovoran za mnoge slučajeve karcinoma orofarinksa HPV tipovi 16 i 18 također mogu izazvati karcinom drugih lokalizacija, uključujući vulvu, vaginu i penis.

HPV se prenosi kožnim kontaktom s lezijama. Tipovi koji zahvaćaju anogenitalnu regiju se obično prenose spolnim putem penetrativnim vaginalnim ili analnim snošajem, ali digitalni, oralni i nepenetrativni kontakt spolovilom može biti uključen.

Genitalne bradavice su češće kod imunokompromitiranih bolesnika. Brzina rasta im je različita, no trudnoća, imunosupresija ili maceracija kože ubrzavaju rast i širenje promjena.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi HPV infekcije

Bradavice se pojavljuju nakon perioda inkubacije od 1 do 6 mjeseci.

Uočljive anogenitalne bradavice su obično mekane, vlažne, blijedoružičaste ili sive polipozne (uzdignute) tvorbe koje

• Rastu

• Mogu postati peteljkaste

• Imaju grubu površinu

• Mogu se pojaviti u klasterima

Bradavice su obično asimptomatske, ali neki bolesnici javljaju svrbež, pečenje, ili nelagodu.

U muškaraca najčešće nastaju ispod prepucija, na koronalnom sulkusu, na vanjskom ušću uretre i uzduž penisa. Mogu se pojaviti oko anusa i u rektumu, osobito u homoseksualaca.

U žena se bradavice najčešće javljaju na vulvi, stijenci rodnice, vratu maternice i perineumu; uretra i analna regija također mogu biti zahvaćene.

HPV tipovi 16 i 18 najčešće uzrokuju plosnate endocervikalne ili analne bradavice koje je teško uočiti klinički dijagnosticirati.

Slike genitalnih bradavicaGenitalne bradavice

Slika prikazuje malene, mekane, ružićaste genitalne bradavice na penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitalne bradavice (koronarni sulkus)

Slika prikazuje ružićaste i uzdignute genitalne bradavice (strelice) na koronarnom sulkusu penisa.

© Springer Science+Business Media

Genitalne bradavice (glans)

Slika prikazuje tipične grube, pedunkularne genitalne bradavice na glansu.

© Springer Science+Business Media

Genitalne bradavice (muškarac)

Slika ustupljena ljubaznošću dr. S. Rein via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Genitalne bradavice (vulva)

Genitalne bradavice vulve mogu biti uzdignute i svjetlo kolorirane s iregularnom, grubom površinom.

Slika ustupljena ljubaznošću Joe Millar, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Dijagnoza

Dijagnoza HPV infekcije

• Klinička procjena, ponekad uključujući i kolposkopiju, anoskopiju ili oboje

Genitalne bradavice se najčešće dijagnosticiraju klinički. Njihov izgled obično se razlikuje od onih u condyloma lata ili sekundarnog sifilisa (koji su svi u razini) te od karcinoma. Ipak, serološki testovi za sifilis (STS) trebali bi se učiniti inicijalno te ponovno za 3 mjeseca. Kako bi se isključilo da se radi o karcinomu mogu biti potrebne biopsije atipičnih, krvarećih, ulceriranih ili dugo prisutnih bradavica.

Endocervikalne i analne bradavice se mogu prikazati jedino kolposkopski odnosno anoskopski. Primjena 3 do 5% -tne otopine octene kiseline tijekom nekoliko minuta je prije kolposkopije čini da bradavice izblijede te poboljšava vizualizaciju i otkrivanje malih bradavica.

Kliničari trebaju tražiti zloćudne lezije usne šupljine koje su potencijalno uzrokovane HPV-om tijekom rutinskog pregled usta i usne šupljine.

Pretrage amplifikacijom nukleinskih kiselina (NAAT) na HPV DNA potvrđuju dijagnozu i omogućuju tipiziranje HPV–a, no njihova uloga u liječenju HPV-a još uvijek nije jasna

Liječenje

Liječenje HPV infekcije

• Mehaničko odstranjivanje (npr. krioterapija, elektrokauterizacija, laser, ili kirurški zahvat)

• Topikalno liječenje (npr, sa antimikotici, kaustici, ili imunomodulatori)

Niti jedna metoda liječenja anogenitalnih bradavica nije potpuno zadovoljavajuća, a recidivi su česti i zahtijevaju revizije U imunokompetentnih osoba se genitalne bradavice mogu povući i bez liječenja. U imunokompromitiranih bolesnika, bradavice mogu slabije reagirati na liječenje.

Budući da niti jedna metoda liječenja nema jasnu prednost pred ostalima, odabir metode liječenja anogenitalnih bradavice treba biti vođen drugim faktorima, ponajviše veličinom bradavice, brojem i anatomskom lokalizacijom; osobnim željama pacijenta; troškovima liječenja; praktičnošću; štetnim učincima; te iskustvom praktikanta (vidi [CDC-a] 2015 STDs Treatment Guidelines: Anogenital Warts).

Genitalne bradavice mogu biti uklonjene na ove načine:

• Krioterapija

• Elektrokauterizacija

• Laser

• kirurška ekscizija

• Ponekad lokalni antibiotici

Genitalne bradavice se mogu odstraniti krioterapijom, elektrokauterizacijom, laserom ili kirurškim zahvatom; primjenjuje se lokalna ili opća anestezija ovisno o njihovoj veličini i broju. Uklanjanje resektoskopom možda je najučinkovitija metoda liječenja; pritom se koristi opća anestezija.

Topikalna primjena antimitotika (npr. podofilotoksina, podofilina, 5–fluorouracila), kaustičnih tvari (npr. trikloroctene kiseline) i induktora interferona (npr. imikvimod) je vrlo raširena, ali najčešće zahtijeva višestruku primjenu tijekom više tjedana ili mjesecima i često je neučinkovita. Oni se široko koriste, ali obično zahtijevaju višestruke primjene tijekom tjedana do mjeseci i često su neučinkoviti. Prije primjene topikalnog lijeka, okolno tkivo treba zaštititi vazelinom. Bolesnike treba upozoriti da će nakon liječenja područje možda biti bolno.

Davanjem interferona–α (npr. interferon α-2b, interferon α-n3) u samu promjenu ili i.m. postignuto je uklanjanje okorjelih promjene kože i spolovila, ali optimalni način primjene i dugoročni učinci nisu jasni. Također su u nekih bolesnika s bowenoidnom papulozom spolovila (tip 16 HPV) promjene u početku primjene interferona–β nestale, no kasnije su se vratile kao invazivni karcinomi.

Za intrauretralne lezije djelotvoran je tiotepa (alkylatini lijek) instiliran u uretru. Kod muškaraca je za uretralne promjene visoko učinkovita primjena 5– fluorouracila 2–3× na dan, no u rijetkim slučajevima dovode do otekline i opstrukcije uretre. Takva oštećenja su tipično uzrokovana moždanim udarom.

Endocervikalne promjene ne treba liječiti sve dok se Papanicolaou (PAPA) testom ne pronađu drugi cervikalni poremećaji (npr. displazija ili karcinom) prema kojima se određuje liječenje.

Uklanjanjem vlažnog donjeg dijela prepucija, obrezivanjem može se spriječiti relaps u neobrezanih muškaraca.

Spolne partnere žena s endocervikalnim promjenama kao i bolesnika s bowenoidnom papulozom također treba savjetovati i pratiti zbog mogućnosti razvoja s HPV–om povezanih promjena. Sličan pristup se može koristiti za HPV u rektumu.

Trenutne spolne partnere osoba s genitalnim bradavicama treba pregledati i, ako su zaraženi, liječiti.

O liječenje karcinoma uzrokovanih HPV-om govori se drugdje u pri ručniku.

Prevencija

Prevencija HPV infekcije

(Za više informacija, vidi Kalendar cijepljenja djece i Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.)

Dostupno je 9-valentno cjepivo i četverovalentno cjepivo koje štiti od dva tipa HPV-a koji uzrokuju > 90% vidljivih genitalnih bradavica (tipovi 6 i 11) . Ova cjepiva također štite od dva tipa HPV koji najčešće uzrokuju rak vrata maternice (tipovi 16 i 18). 9-valentno cjepivo također štiti od drugih tipova HPV (tipovi 31, 33, 45, 52 i 58) koji uzrokuju oko 15% slučajeva raka vrata maternice. Također je dostupno dvovalentno cjepivo koje štiti samo od tipova 16 i 18. Preporuke od strane Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).”

Za žene, HPV cjepivo se preporučuje u dobi od 11 ili 12 godina (ali se može dati i u dobi od 9 godina), a za prethodno necijepljene ženske osobe i do dobi od 26 godina.

Za odrasle od 27 do 45 godina: Kliničari bi se trebali uključiti u zajedničku raspravu o donošenju odluka s pacijentima kako bi odlučili trebaju li se cijepiti.

Zbog položaja bradavica, kondomi ne moraju u potpunosti zaštititi od infekcije.

Ključne točke

• Genitalne bradavice uzrokuje nekoliko vrsta humanog papilomavirusa (HPV).

• HPV tipovi 16 i 18 uzrokuju oko 70% slučajeva karcinoma vrata maternice i mogu izazvati karcinom drugih lokalizacija, uključujući vulvu, vaginu, penis i orofarinks.

• Bradavice se dijagnosticiraju inspekcijom; testiranje na HPV je dostupno, ali je njegova uloga u upravljanju HPV infekcijom nejasna.

• Bradavice se uklanjaju mehanički ili pomoću raznih metoda topikalnog liječenja

• Cijepljenje protiv HPV-a se preporučuje za djecu i mlade odrasle osobe oba spola.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• Centers for Disease Control and Prevention: 2015 Sexually Transmitted DiseasesTreatment Guidelines: Anogenital Warts: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations

• Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, August 2019