Infekcija humanim virusom imunodeficijencije (HIV) uzrokovana je retrovirusom HIV–1 (rjeđe srodnim retrovirusom HIV–2). Infekcija dovodi do progresivnog imunološkog propadanja te oportunističkih infekcija i zloćudnih tumora; Krajnji stadij je sindrom stečene imunodeficijencije (SIDA). Dijagnosticira se dokazivanjem antitijela na virus kod djece starije od 18 mjeseci te testovima amplifikacije virusne nukleinske kiseline (npr. PCR) kod djece mlađe od 18 mjeseci. Liječi se kombinacijom antiretrovirusnih lijekova.
( vidi: infekcija virusom humane imunodeficijencije u odraslih.)
Opći prirodni tijek bolesti i patofiziologija pedijatrijske HIV infekcije je slična onoj u odraslih; Međutim, put infekcije, klinička slika i terapija se često razlikuju. HIV-infected children also have unique social integration issues.
Epidemiologija
Epidemiologija HIV infekciju u dojenčadi i djece
U SAD–u se HIV u djece pojavio gotovo istodobno kad i u odraslih, ali se nekoliko godina nije klinički prepoznao. Do sada je u djece i mladih adolescentata zabilježeno oko 10 000 slučajeva, što čini samo 1% ukupnog broja slučajeva. U 2013. godini dijagnosticirano je manje od 100 novih slučajeva u djece mlađe od 13 godina (1).
Više od 95% HIV-inficirane djece u SAD–u infekciju je dobilo od majke, prije ili tijekom poroda (vertikalni prijenos). Većina preostalih (uključujući djecu s hemofilijom ili drugim poremećajima koagulacije) je dobila zaraženu krv ili krvne derivate. Nekoliko slučajeva je nastalo uslijed spolnog zlostavljanja. Vertikalni prijenos značajno se smanjio u SAD-u s oko 25% 1991. godine (što je rezultiralo s više od 1600 zaražene djece godišnje) na 1% u 2013. godini (rezultira sa samo oko 100 zaražene djece godišnje). Vertikalni prijenos je smanjen primjenom sveobuhvatnog serološkog probira, liječenjem zaraženih trudnica tijekom trudnoće i poroda te osiguravanjem kratkotrajne antiretrovirusne profilakse izloženoj novorođenčadi.
Međutim, ukupan broj HIV-zaraženih američkih adolescenata i mladih odraslih (od 13 so 24 godine) i dalje raste unatoč izrazitom uspjehu u smanjenju učestalosti perinatalne infekcije HIV-om. Ovo paradoksalno povećanje rezultat je boljeg preživljavanja perinatalno zaražene djece i novih slučajeva zaraze HIV-om stečenih spolnim prijenosom među adolescentima i mladih odraslih (osobito među mladim muškarcima koji imaju seksualne odnose s muškarcima). Smanjenje prijenosa HIV-a među mladim muškarcima koji imaju seksualne odnose s muškarcima i dalje je važan fokus domaćih sustava kontrole HIV-a kao što je i nastavak smanjenja vertikalnog prijenosa.
U svijetu, oko 1,7 milijuna djece ima HIV infekciju (4% ukupnog broja slučajeva u svijetu). Svake godine zarazi se oko 150.000 nove djece (7-13% ukupnog broja novih infekcija), a oko 110.000 djece umire. Iako ti brojevi ukazuju na težak teret bolesti, novi programi stvoreni za osiguravanje antiretrovirusne terapije (ART) trudnicama i djeci su smanjili godišnji broj novih dječjih infekcija i smrti u djetinjstvu za 33% do 55 % u posljednjih nekoliko godina (1). Ipak, inficirana djeca još uvijek ne dobivaju ART ni približno često kao odrasli, a prekidanje vertikalnog prijenosa i osiguravanje liječenja HIV-om inficiranoj djeci ostaju dva glavna cilja golbalne pedijatrijske medicine vezane za HIV.
Prijenos HIV-a
Procjenjuje se kako je rizik infekcije za dijete HIV-pozitivne majke 25% (od 13 do 39%) ukoliko u trudnoći nije primala ART.
Rizični fakotr fza vertikalno prenošenje uključuju
Serokonverziju tijekom trudnoće ili dojenja (visoki rizik)
Visoku koncentraciju virusne RNA u plazmi (visoki rizik)
Uznapredovalu bolest majke
Nizak broj perifernih CD4+ T-limfocita majke
Dugotrajna ruptura membrana više se ne smatra važnim čimbenikom rizika.
Carski rez prije početka aktivnog poroda smanjuje rizik prijenosa s majke na dijete. Međutim, jasno je da je za smanjenje prijenosa s majke na dijete najvažnija primjena kombinirane ART, što obično uključuje zidovudin (ZDV) za majku i novorođenče (vidi stranicu). ZDV monoterapija smanjuje rizik prijenosa s majke na dijete s 25% na oko 8%, a aktualna kombinacija ART na <1%.
HIV je otkriven i u stanicama i u acelularnim komponentama majčinog mlijeka. Incidencija prijenosa dojenjem iznosi oko 6/100 dojene djece na godinu. Procjene sveukupnog rizika prijenosa dojenjem iznose 12 do 14%, ovisno o trajanju razdoblja dojenja. Prijenos dojenjem je najčešći u majke s visokom koncentracijom virusne RNK u plazmi (npr. žene koje su zaražene tijekom trudnoće ili za vrijeme razdoblja dojenja).
Epidemiološka literatura
Klasifikacija
(Vidi također HIV infekciju u dojenčadi i djece.)
Infekcija HIV–om uzrokuje širok spektar bolesti od kojih je najteži SIDA. Prethodne CDC klasifikacije definirale su progresiju kliničkog i imunološkog propadanja. Ove kliničke i imunološke kategorije postaju manje važne u doba kombinirane ART. Kada se ART uzima kako je propisano, gotovo uvijek smanjuje simptome i povećava broj CD4+ T-stanica. Kategorije su najkorisnije za klinička istraživanja i opisivanje uznapredovalosti bolesti djece mlađe od 13 godina u vrijeme postavljanja dijagnoze. Za adolescente ≥ 13 godina i odrasle, noviji sustavi klasifikacije sada jednostavno koriste broj CD4+ T-stanica kao glavnu komponentu stadija osim ako nisu prisutna stanja koja definiraju AIDS (npr. oportunističke infekcije) (vidi tablicu).
Kliničke kategorije u djece < 13 godina (vidi tablicu) are defined by presence or absence of certain common opportunistic infections or cancers. Te kategorije su
IImunološke kategorije (stadiji HIV infekcije u djece < 13 godina (vidi tablicu) odražavaju stupanj imunološke supresije na temelju broja CD4+ T-stanica (apsolutni broj i kao postotak ukupnog broja limfocita):
Dakle, dijete klasificirano u stadij B3 imalo bi umjereno uznapredovale kliničke simptome i tešku imunokompromitaciju. Kliničke i imunološke kategorije formiraju jednosmjernu hijerarhiju; djeca jednom klasificirana na određenoj razini ne mogu biti reklasificirana u blaži stupanj, bez obzira na kliničko ili imunološko poboljšanje.
Kliničke kategorije za djecu u dobi < 13 godina s HIV infekcijomHSV = herpes simplex virus. |
Adapted from Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged < 18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR-10):1–13, 2008; and Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definition for HIV infection–United States, 2014. Tjedno izvješće o morbiditetu i mortalitetu 63(RR-3):1-10, 2014. |
Kategorija N: Nije simptomatska |
|---|
Djeca koja nemaju simptome ili znakove za koje se smatra da su posljedica infekcije HIV-om ili koja imaju samo jedno od stanja navedenih u kategoriji A |
Kategorija A: Blago simptomatska |
|---|
Djeca s ≥ 2 stanja navedenih u nastavku, ali niti jednim navedenim u skupinama B ili C: |
Dermatitis |
Hepatomegalija |
Limfadenopatija (≥ 0,5 cm na > 2 regije; bilateralano = 1 regija) |
Parotitis |
Ponavljana ili trajna infekcija gornjeg respiratornog trakta, upala sinusa ili srednjeg uha |
Splenomegalija |
Kategorija B: Umjereno simptomatska |
|---|
Djeca sa simptomatskim stanjima koja se pripisuju HIV infekciji osim onih navedenih u kategoriji A, ali ne i onih koje su navedene u kategoriji C; Stanja u skupini B uključuju, ali nisu ograničena na sljedeće: |
Anemia (hemoglobin < 8 g/dL [< 80 g/L]), neutropenia (< 1,000/mcL [< 1 × 109/L]), or thrombocytopenia (< 100,000/mcL [< 100 × 109/L]) persisting ≥ 30 days |
Bakterijski meningitis, upala pluća ili sepsa (jedna epizoda) |
Kandidijaza, orofaringealni (soor), dugotrajna (> 2 mjeseca) kod djece > 6 mjeseci starosti |
Kardiomiopatija |
Infekcije citomegalovirusom s početkom prije 1 mjeseca starosti |
Proljev, ponavljani ili kronični |
Hepatitis |
Herpes zoster koji uključuje ≥ 2 različite epizode ili > 1 dermatoma |
HSV stomatitis, ponavljani (> 2 epizode unutar 1 godine) |
HSV bronhitis, pneumonitis ili ezofagitis s početkom prije 1 mjeseca starosti |
Leiomiosarkom |
Limfoidni intersticijski pneumonitis ili kompleks plućne limfoidne hiperplazije |
Nefropatija |
Nokardioza |
Perzistirajuća vrućica (trajanja >1 mjeseca) |
Toksoplazmoza s početkom prije 1 mjeseca starosti |
Varicella, diseminirana (komplicirane vodene kozice) |
Kategorija C: Teško simptomatska (stadij 3-definirajuće oportunističke infekcije) |
|---|
Djeca s ≥ 1 od slijedećih stanja: |
Teške bakterijske infekcije, višestruke ili ponavljane (tj bilo koje kulturom potvrđene kombinacije ≥ 2 infekcije u roku od 2 godine), kao što su sepsa, upala pluća, meningitis, infekcije kostiju ili zglobova, apsces unutarnjih organa ili tjelesnih šupljina (izuzev upale srednjeg uha, površinskog apscesa kože i sluznice ili infekcija vezanih za kateter) |
Kandidijaza, jednjaka ili plućna (bronhi, dušnik, pluća) |
Rak grlića maternice, invazivan, u djeteta ili adolescenta ≥ 6 godina starosti |
Kokcidioidomikoza, diseminirana (na drugoj lokaciji ili uz zahvaćenost pluća ili cervikalnih i hilarnih limfnih čvorova) |
Kriptokokoza, ekstrapulmonalna |
Kriptosporidioza (kronična crijevna) ili izosporijaza (kronična crijevna) s proljevom trajanja > 1 mjesec |
Citomegalovirusna bolest s pojavom simptoma u dobi > 1 mjesec (na mjestu koje nije jetra, slezena ili limfni čvorovi) |
Citomegalovirusni retinitis (uz gubitak vida) |
Encefalopatija (≥1 sljedećih progresivnih nalaza prisutnih ≥ 2 mjeseca u odsutnosti istodobne druge bolesti, osim HIV infekcije, koja bi mogla objasniti nalaz): Neuspjeh postizanja ili gubitak razvojnih miljokaza ili gubitak intelektualnih sposobnosti, potvrđeno standardnom razvojnom skalom ili neuropsihološkim testovima Poremećen rast mozga ili stečena mikrocefalija prikazana mjerenjem opsega glave ili prisutnost atrofije mozga na CT-u ili MRI-u (za djecu je potrebno serijsko snimanje < 2 godine) Stečeni simetrični motorički deficit koji se manifestira s ≥ 2 od sljedećih: pareza, patološki refleksi, ataksija ili poremećaji hoda
|
Histoplasmoza, diseminirana (na drugoj lokaciji od ili kao dodatak infekciji pluća, cervikalnim ili hilarnim limfnim čvorovima) |
HSV infekcija s mukokutanim ulkusom koji perzistira >1 mjesec ili HSV bronhitis, pneumonitis ili ezofagitis, neovisno o trajanju, u djeteta dobi > 1 mjeseca |
Kaposijev sarkom |
Limfom, primarni, u mozgu |
Limfom: Malostanični, llimfom nediferenciranih stanica (Burkitt) ili imunoblastični ili velikostanični B-stanični limfom ili nepoznatog imunološkog fenotipa |
Mycobacterium tuberculosis, pulmonary, disseminated, or extrapulmonary (at any site) |
Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, or other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonary |
Pneumocystis jirovecii upala pluća |
Pneumonija, rekurentna, u djece ili adolescenata ≥ 6 godina starosti |
Progresivna multifokalna leukoencefalopatija |
Salmonella (nontyphoid) septicemia, recurrent |
Toksoplazmoza mozga s početkom u > 1 mjesec starosti |
Sindrom propadanja u odsutnosti istodobne druge bolesti (osim HIV infekcije) koja bi mogla objasniti bilo koji od sljedeća 3 nalaza: Uporno mršavljenje, > 10% početne vrijednosti Silazno kretanje ≥ 2 percentilne linije na težina-za dob-krivulji (npr 95., 75., 50., 25., 5.) u djeteta ≥ 1 godinu < 5. percentile na težina-za visinu krivulji u 2 uzastopna mjerenja u razmaku ≥ 30 dana
plus 1 od sljedećih: Kronični proljev (tj. ≥ 2 rijetke stolice/ dan, ≥ 30 dana) Dokumentirana vrućica (trajanja ≥ 30 dana, intermitentne ili stalne)
|
Imunološke Kategorije (Stadiji HIV Infekcije) za Djecu < 13 god s HIV Infekcijom Temeljene na Dobno Specifičnom Broju CD4+ T-limfocita ili PostotkuImunološke kategorije (stadiji) | < 1 godina | 1 do <6 god | ≥ 6 godina |
|---|
Stanice/mcL | % | Stanice/mcL | % | Stanice/mcL | % |
|---|
* Stadij se temelji prvenstveno na broju CD4 stanica; broj CD4 stanica ima prednost u odnosu na postotak CD4 stanica; postotak se uzima u obzir samo ako broj nedostaje. Ako je dijagnosticirana oportunistička infekcija iz stadija 3, stadij je 3 bez obzira na rezultate testiranja CD4. Adapted from Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection —United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR–3):1–10, 2014. |
1 | ≥ 1500 | ≥ 34 | ≥ 1000 | ≥ 30 | ≥ 500 | ≤ 26 |
2 | 750–1499 | 26–33 | 500–999 | 22–29 | 200–499 | 14-25 |
3 | < 750 | < 26 | < 500 | < 22 | < 200 | < 14 |
Simptomi i Znakovi
(Vidi također HIV infekciju u dojenčadi i djece.)
Prirodna infekcija u neliječene djece
Perinatalno zaražena djeca u prvih nekoliko mjeseci života obično nemaju simptoma, čak i ako nije uvedena ART. Premda je srednja dob pojave simptoma kod djece oko 3 godine, neka djeca ostaju bez simptoma >5 godina te se uz odgovarajuću ART očekuje preživljavanje do odrasle dobi. Prije uvođenja ART-a u oko 10 do 15% djece simptomi bolesti su brzo napredovali, s pojavom simptoma u 1. godini života, a do smrtnog je ishoda dolazilo s 18 do 36 mjeseci; za ovu se djecu smatralo da su infekciju stekli ranije intrauterino. Međutim, većina je djece vjerojatno zaražena tijekom poroda ili neposredno pred porod te kod njih bolest sporije napreduje (preživljavanje >5 god. čak i prije rutinskog uvođenja ART-a).
Oral Candidiasis Due to HIV
This photo shows fluffy white exudate on the tongue of an HIV-infected child.
© Springer Science+Business Media
Molluscum Contagiosum in an HIV-Infected Child
This photo shows lesions on the face of a child infected with HIV. Divovska molusla ukazuje na uznapredovalu imunodeficijenciju.
© Springer Science+Business Media
Najčešći znakovi HIV infekcije u djece koja ne primaju ART su generalizirana limfadenopatija, hepatomegalija, splenomegalija, nenapredovanje, oralna kandidijaza, bolest središnji živčani sustav (SŽS) (uključujući i kašnjenje u razvoju koje može biti progresivno), limfatični intersticijski pneumonitis, opetovana bakterijemija, oportunističke infekcije, ponavljani proljevi, parotitis, kardiomiopatija, hepatitis, nefropatija i zloćudne bolesti.
Komplikacije HIV-a kod djece:
Kada se komplikacije javljaju, one obično uključuju oportunističke infekcije (i rijetko malignome). Kombinacija ART-a učinila je takve infekcije neuobičajenima, a sada se javljaju uglavnom u nedijagnosticirane djece koja još nisu primila ART ili kod djece koja ne prihvaćaju ART.
Ukoliko se javljaju oportunističke infekcije, pneumonija Pneumocystis jirovecii je najčešća, ozbiljna infekcija i s visokim mortalitetom. Pneumocystis pneumonija se može razviti već su dobi 4 do 6 tjedana, no najčešće u djece između 3. i 6 mjeseca života zaražene prije ili tijekom poroda. Dojenčad i starija djeca s Pneumocystis pneumonijom karakteristično razvijaju subakutni difuzni pneumonitis s dispnejom u mirovanju, tahipnejom, desaturacijom O2, neproduktivnim kašljem i vrućicom (za razliku od imunokompromitirane djece i odraslih koji nisu zaraženi HIV–om, a u kojih bolest često počinje akutnije i fulminantnije).
Druge oportunističke infekcije kod djece s oslabljenim imunitetom uključuju Candida esophagitis, diseminiranu cytomegalovirus infekciju, kroničnu ili diseminiranu herpes simplex virus infekciju i varicella-zoster virus infekciju te, rijeđe Mycobacterium tuberculosis i M. avium complex infekcija, kronični enteritis uzrokovan Cryptosporidium i drugim organizmima, i diseminacija ili SŽS cryptococcal ili Toxoplasma gondii infekcija.
Zloćudne bolesti u imunokompromitirane djece s HIV infekcijom su relativno rijetke, no leiomiosarkomi i neki limfomi, uključujući limfome SŽS–a i ne–Hodgkin B-stanične limfome (Burkittovog tipa) se pojavljuju češće nego u imunokompetentne djece. Kaposijev sarkom je vrlo rijedak u djece zaražene HIV–om. (Vidi česti tumori u HIV-inficiranih)
Djeca koja primaju kombiniranu antiretrovirusnu terapiju (ART)
Kombinirana ART je znatno promijenila kliničke manifestacije pedijatrijske HIV infekcije. Iako se bakterijske upale pluća i druge bakterijske infekcije (npr bakterijemija, ponavljana upala srednjeg uha) još uvijek češće javljaju kod djece zaražene HIV-om, oportunističke infekcije i zastoj rasta su znatno rjeđi nego u eri prije ART-a. Pojavljuju se novi problemi, kao što su promjene serumskih lipida, hiperglikemija, maldistribucija masnog tkiva (lipodistrofija i lipoatrofija), nefropatija i osteonekroza; Međutim, incidencija je niža kod djece nego kod HIV-om zaraženih odraslih.
Iako kombinirana ART očito poboljšava neurorazvojni ishod, čini se da postoji povećana stopa promjena u ponašanju, razvoju i kognitivnim funkcijama u HIV-zaražene djece koja se liječe. Nejasno je jesu li ovi problemi uzrokovani samim HIV-om, terapijskim sredstvima ili drugim biopsihosocijalnim čimbenicima prisutnim kod HIV-om zaražene djece. Nepoznato je hoće li se neki dodatni učinci HIV infekcije ili ART-a tijekom kritičnog razdoblja rasta i razvoja manifestirati kasnije u životu. Međutim, takvi učinci nisu primijećeni kod perinatalno zaražene djece koja su liječena ART-om i sada su mlade odrasle osobe. Za otkrivanje takvih štetnih učinaka bit će potrebno pratiti HIV-om inficiranu djecu tijekom vremena.
Dijagnoza
Dijagnoza HIV infekcije u dojenčadi i djece
HIV-specifični testovi
Kod djece >18 mjeseci HIV infekcija se dijagnosticira serološkim testovima 4. generacije HIV-1/2 antigen/antitijelo kombiniranim imunotestovima koje slijedi diferencijalni test 2. generacije HIV-1/2 antitijela te, ako je potrebno, HIV-1 kvalitativni RNK test. Ovaj dijagnostički algoritam je zamijenio prethodno sekvencijalno testiranje serološkim imunotestovima i Western blot potvrdnim testom. Iznimno rijetko će starijem djetetu zaraženom HIV–om nedostajati protutijela na HIV zbog značajne hipogamaglobulinemije.
Djeca < 18 mjeseci imaju majčinska protutijela koja uzrokuju lažno pozitivne rezultate čak i HIV-1/2 antigen/antitijelo kombiniranih imunotestova 4. generacije, tako da se dijagnoza postavlja HIV virusnim testovima kao što su kvalitatitvni RNK testovi (npr. transkripcijom posredovano pojačanje RNK) ili DNK PCR testovi (poznatih pod zajedničkim nazivom NAT), kojima se može dijagnosticirati oko 30-50% slučajeva pri rođenju, a gotovo 100% od 4 do 6 mjeseci starosti. Kultura HIV virusa ima prihvatljivu specifičnost i osjetljivost, ali je postupak tehnički zahtjevniji i rizičan te je u većini laboratorija zamijenjen s NAT.
Kvantitativni test HIV RNA (tj. test količine virusa u plazmi HIV-a koji se koristi za praćenje učinkovitosti liječenja) vrsta je NAT-a koji se sve više koristi za dijagnostičko testiranje dojenčadi. Kvantitativni RNK testovi su osjetljivi kao i DNK PCR u dojenčadi koja nisu na ART, jeftiniji su, i dostupniji od ostalih NAT-a. Međutim, nužan je oprez prilikom korištenja RNK testova za dijagnozu dojenčadi jer je specifičnost testa nepouzdana kod vrlo niskih koncentracija RNK (< 5000 kopija /ml), a osjetljivost nepoznata u novorođenčadi majki s potpunom terapijskom supresijom virusa za vrijeme porođaja.
Brzi imunoesejski testovi se mogu provoditi na mjestu zbivanja (point-of-care testovi) iz oralnih sekreta, pune krvi ili seruma, a omogućuju rezultat u nekoliko minuta ili sati. U SAD–u su te pretrage možda najkorisnije u rađaonicama, za testiranje žena nepoznatog HIV serostatusa, omogućujući tako savjetovanje, započinjanje ART liječenja s ciljem sprečavanja prijenosa s majke na dijete i testiranja djeteta koje se može izvesti za vrijeme vizite. Slične prednosti se koriste i u drugim centrima skrbi (npr. hitna služba, klinike za adolescentne, klinike za spolno prenosive bolesti) te u zemljama u razvoju. Ipak, brzi testovi obično zahtijevaju potvrdna ispitivanja, kao što su drugi antigen/antitijela test, HIV-1/2 antitijela diferencijalni test, ili NAT. Ovi potvrdni testovi su posebno važni jer u područjima gdje se očekuje niska prevalencija HIV-a, čak i specifični brzi test uglavnom je lažno pozitivan (niska pozitivna prediktivna vrijednost prema Bayesovoj formuli). Što je veća očekivana vjerojatnost HIV–a prije testiranja (tj. seroprevalencije), viša je pozitivna prediktivna vrijednost testa. Budući da je sve više laboratorija u stanju testirati istog dana koristeći kombinacije imunotestova HIV-1/2 antigena/antitijela 4. generacije, manje će biti potrebe za relativno manje osjetljivim i manje specifičnim brzim imunotestovima.
Prije testiranja djeteta na HIV, majka ili njegovatelj (i dijete, ako je dovoljno staro) se savjetuje o mogućim psihosocijalnim rizicima i koristima od testiranja. Nužan je usmeni (ili pismeni) pristanak koji se bilježi u povijest bolesti, shodno državnim, lokalnim ili bolničkim zakonima i pravilnicima. Informiranje i pristanak ne smiju odgađati testiranje ukoliko je medicinski indicirano; odbijanje pristanka od strane bolesnika ili skrbnika ne rješava liječnike njihove profesionalne i zakonske odgovornosti te se ponekad odobrenje za pretragu mora dobiti drugim putem (npr. sudskom odredbom). Rezultate pretrage bi osobno trebalo raspraviti s obitelji, pružateljem primarne skrbi, i ukoliko je dovoljno staro, s djetetom; Ako je dijete HIV pozitivno, mora se omogućiti odgovarajuće savjetovanje i naknadno praćenje. U svim slučajevima je od osnovne važnosti poštivanje povjerljivosti.
Djecu i adolescente koji ispunjavaju kriterije za HIV infekciju ili SIDA-u treba prijaviti odgovarajućoj službi javnog zdravstva.
(Za pitanja u vezi neonatalne dijagnoze, kliničari mogu nazvati telefonsku službu za savjetovanje o perinatalnom HIV-u: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].)
Rasporedi testiranja na HIV za perinatalnu izloženost
(Vidi također Panel Ministarstva zdravstva i društvenih usluga za antiretrovirusnu terapiju i medicinsko liječenje djece zaražene HIV-om, Radna skupina Ureda Vijeća za istraživanje AIDS-a, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 14, 2020. Dostupno u AIDSinfo.)
Rasporedi testiranja razlikuju se ovisno o tome smatra li se dojenče koje je perinatalno izloženo HIV-u od strane majke koja živi s HIV infekcijom pod niskim ili višim rizikom prijenosa; dojenčad s višim rizikom testira se češće.
Nizak rizik perinatalnog prijenosa HIV-a definiran je sljedećim:
Majka je tijekom trudnoće primala antiretrovirusnu terapiju (ART).
Majka je imala dobru virološku kontrolu kao što pokazuje RNA HIV virusa u plazmi od < 50 kopija/mL prije poroda.
Nije bilo zabrinutosti oko majčine privrženosti ART-u.
Testiranje dojenčadi s niskim rizikom preporučuje se u dobi:
Veći rizik od perinatalnog prijenosa HIV-a definira se kao majka koja živi s HIV infekcijom i koja ima jedan ili više sljedećih čimbenika:
Nije primila prenatalnu skrb
Tijekom trudnoće nije primala ART
Nije primala antiretrovirusne lijekove prije ili intrapartalno
Primio samo lijekove intrapartum
Započeti ART kasno u trudnoći (tijekom kasnog 2. ili 3. tromjesečja)
Kongenitalne malformacije uslijed infekcije za vrijeme trudnoće
Imali nepoznato ili detektabilno (≥ 50 kopija/mL) virusno opterećenje HIV-om u plazmi prije poroda (osobito kada je porod bio vaginalni)
Ima akutnu ili primarnu HIV infekciju tijekom trudnoće ili dojenja (u tom slučaju treba prekinuti dojenje)
Testiranje dojenčadi s većim rizikom preporučuje se u dobi:
Pozitivan test treba odmah potvrditi istim ili drugim virološkim testom; dva pozitivna testa potvrđuju HIV infekciju.
Ako su serijski virusološki testovi na HIV negativni nakon ≥ 2 tjedna i nakon ≥ 4 tjedna i u odsutnosti bilo kakve bolesti koja definira AIDS, smatra se da je dojenče pretpostavljeno nezaraženo (tj. > 95% točnost). Ako su virusološki testovi na HIV također negativni nakon ≥ 4 tjedna i ≥ 4 mjeseca, i opet u odsutnosti bilo kakve bolesti koja definira AIDS, dojenče se smatra definitivno neinficiranim (tj. s približno 100% točnosti). Unatoč tome, mnogi stručnjaci i dalje preporučuju naknadne testove na antitijela (1 test kombinacije antigen/antitijelo na > 18 mjeseci ili, alternativno, 2 takva testa učinjena između 6 mjeseci i 18 mjeseci) kako bi se definitivno isključila HIV infekcija i potvrdila seroreverzija (gubitak pasivno stečenih HIV protutijela). Ako je dojenče < 18 mjeseci s pozitivnim testom na antitijela, ali negativnim virološkim testovima razvija se bolest koja definira AIDS (kategorija C—vidi tablicu), dijagnosticira se HIV infekcija.
Ostale pretrage:
Nakon dijagnoze infekcije, rade se drugi testovi:
Zaraženoj djeci potrebno je mjerenje CD4 + i CD8 + T-limfocita te koncentracije virusne RNK u plazmi (virusno opterećenje) kako bi se odredio stupanj bolesti, prognoza i učinkovitost terapije. Broj CD4+ može biti normalan (npr. iznad dobno specifičnih graničnih vrijednosti kategorije 1 u tablici Imunološke kategorije (stadiji HIV infekcije) za djecu < 13 godina s HIV infekcijom na temelju dobno specifičnog broja CD4+ T-stanica ili postotka) Broj CD8+ se u početku obično povećava i ne pada sve do uznapredovale faze infekcije. Ove promjene u staničnim populacijama dovode do smanjenja omjera CD4+:CD8+ stanica, karakterističnog za HIV infekciju (premda se ponekad zbiva i kod drugih infekcija). Koncentracije virusne RNK u plazmi neliječene djece < 12 mjeseci su tipično visoke (srednja vrijednost oko 200 000 RNA kopija/mL). S 24 mjeseci, koncentracije virusa u neliječene djece padaju (na prosječno 40.000 RNK kopija/ml). Premda u djece širok raspon koncentracija RNK HIV–a čini podatke manje prediktivnima glede pobola i smrtnosti, nego što je to slučaj u odraslih, određivanje koncentracije virusa u plazmi zajedno s brojem CD4+ limfocita ipak pruža točnije prognostičke podatke od određivanja samo jednog od ovih pokazatelja. Drugi, jeftiniji zamjenski pokazatelji poput ukupnog broja limfocita i razine albumina u serumu mogu također predvidjeti smrtnost od SIDA–e u djece, što može biti korisno u zemljama u razvoju.
Premda se rutinski ne mjere, koncentracije imunoglobulina u serumu, osobito IgG i IgA, su često izrazito povećane, no ponekad djeca razviju panhipogamaglobulinemiju. Bolesnici mogu biti anergični na kožne antigenske testove.
Prognoza
Prognoza HIV infekciju u dojenčadi i djece
U pre-ART doba, 10 do 15% djece iz industrijaliziranih zemalja i oko 50 do 80% djece iz zemalja u razvoju je umrlo prije navršene 4 godina; Međutim, uz odgovarajuće kombinacije ART režima, većina perinatalno zaražene djece preživljava dobro do odrasle dobi. Sve je veći broj tih perinatalno zaraženih mladih odraslih osoba koje su rodile ili postale očevi vlastite djece.
Ako se pojave oportunističke infekcije, osobito Pneumocystis upala pluća, progresivna neurološka bolest ili teško propadanje, prognoza je loša, izuzev ako se virološka i imunološka kontrola ponovno ne uspostave kombiniranom ART. Smrtnost Pneumocystis pneumonije uz liječenje iznosi od 5 do 40%, a bez liječenja gotovo 100%. Prognoza je također loša u djece kod koje je virus otkriven rano (odnosno, do 7. dana života) ili su se simptomi razvili u prvoj godini života.
Postoji samo jedan dobro dokumentirani slučaj odrasle osobe kod koje je iskorijenjen replikacijski kompetentan HIV (tj. osoba je "izliječena" > 5 godine). Ovom bolesniku je bila potrebna transplantacija hematopoetskih matičnih stanica za leukemiju. Donor stanice su bile homozigoti za CCR5-delta 32 mutaciju, te su presađeni limfociti bili otporni na infekcije s CCR5-tropnim HIV-om; nakon toga, HIV je ostao nedetektabilan. Vrlo je vjerojatno da je ART uz ablaciju koštane srži i bolest graft-vs-domaćin dovelo do izlječenja navedenog bolesnika. Transplatacija nije rezultirala izlječenjem drugih HIV inficiranih; ipak postoji jedan dobro dokumentiran slučaj djeteta s prolaznom eradikacijom replikacije kompetentnog-HIV-a. Dijete je rođeno od HIV-zaražene majke koja nije primala prenatalnu skrb i prenatalni (i intrapartalni) ART. Počevši od drugog dana života, dijete je primalo kombiniranu ART u visokim dozama iako se još nije znalo je li terapija sigurna i učinkovita za upotrebu u prva 2 tjedna života. ART je primao oko 15 mj. nakon čega je nehotice prekinut. Unatoč tome, u 24. mjesecu starosti dijete nije imalo mjerljivu replikaciju virusne RNK ("funkcionalno izlječenje"), ali je bila detektabilna provirusna DNK. Posljedično je uslijedila replikacija HIV-a. Prijavljeno je nekoliko sličnih slučajeva dojenčadi s privremenim prekidom replikacije HIV-a; Nitko od njih nije "izliječen" od HIV infekcije, i još nije poznato je li izlječenje moguće. Ono što je međutim poznato jest, da se HIV infekcija može liječiti i da je kompatibilna s dugoročnim preživljenjem ako se daje učinkovita ART. Buduća istraživanja će nesumnjivo otkriti načine kako unaprijediti toleranciju i učinkovitost ART i možda pridonesu postizanju cilja kurativne terapije. Trenutačno se ne preporučuje prekid ART-a.
Liječenje
Liječenje HIV infekciju u dojenčadi i djece
Zbog uspjeha kombinirane ART, trenutno je fokus na tretmanu HIV infekcije kao kronične bolesti, uvažavajući zdravstvene i socijalne aspekte. Važni dugoročni zdravstveni problemi uključuju potrebu za upravljanjem s HIV i terapijom povezanih metaboličkih komplikacija te brigu za dobno vezane promjene u farmakokinetici i farmakodinamici lijekova. Socijalna pitanja uključuju potrebu podnošenja vršnjačkog pritiska neinficiranih adolescenata, osiguranje školskog uspjeha, odgovarajući izbor karijere te edukaciju djece o rizicima prijenosa. Adolescenti često teško traže i slijede savjete zdravstvene zaštite te trebaju posebnu pomoć s prihvaćanjem terapije. Djecu i adolescente treba voditi u suradnji sa stručnjacima koji imaju iskustva u liječenju pedijatrijske HIV infekcije.
Indikacije za ART u djece
(Za raspravu o specifičnim ARV lijekovima i dozama, vidi Antiretrovirusna terapija lijekovima u djece.)
Iniciranje ART za djecu je slično kao kod odraslih; u biti, sva djeca s HIV infekcijom trebaju dobiti ART. Cilj terapije je sličan onome u odraslih: suzbijanje replikacije HIV-a (koja se mjeri virusnim opterećenjem HIV u plazmi) i održavanje ili postizanje normalnog CD4+ broja i postotka s minimalnim rizikom toksičnosti lijeka. Prije donošenja odluke o započimanju terapije, liječnik bi trebao u potpunosti procijeniti spremnost skrbnika i djeteta da se pridržavaju ARV terapije i raspraviti potencijalne prednosti i rizike liječenja. Budući da se stručna mišljenja o strategijama liječenja brzo mijenjanju, preporučuje se savjetovanje sa specijalistima.
Pridržavanje terapije
Liječenje će biti uspješno samo ako se obitelj i dijete pridržavaju složenog terapijskog režima. Nesuradljivost vodi ne samo do neuspjeha u nadzoru HIV–a, već i do razvoja sojeva HIV–a otpornih na lijekove, koji ograničavaju buduće terapijske opcije. O ograničenjima suradljivosti treba raspraviti prije početka liječenja. Prepreke uključuju dostupnost i okus tableta ili suspenzija, nuspojave (uključujući i one uslijed interakcije s drugom terapijom), farmakokinetičke čimbenike kao što je potreba da se neki lijekovi uzimaju s hranom ili natašte, kao i ovisnost djeteta o drugima koji mu trebaju dati lijekove (a HIV zaraženi roditelji mogu zaboraviti uzeti i svoju terapiju). Novije kombinacije režima koje se uzimaju jednom do dva puta dnevno te ukusniji pedijatrijski pripravci mogu poboljšati suradljivost.
Pridržavanje može biti posebno problematično u adolescenata bez obzira da li su zaraženi perinatalno ili stekli HIV infekciju kasnije kroz seksualne aktivnosti ili ubrizgavanjem droga. Adolescenti imaju složene biopsihosocijalne probleme, kao što su nisko samopoštovanje, kaotičan i nestrukturiran stil života, strah od izdvojenosti zbog bolesti, a ponekad i nedostatak obiteljske podrške, što sve može ugroziti pridržavanje liječenju. Osim toga, adolescenti razvojno ne moraju biti sposobni shvatiti zašto su lijekovi nužni i tijekom razdoblja asimptomatske infekcije te mogu uvelike brinuti o nuspojavama. Unatoč čestom kontaktu s medicinskim sustavom, perinatalno zaraženi adolescenti mogu strahovati ili negirati HIV infekciju, sumnjati u informacije od strane tima zdravstvene zaštite i imati otežan prijelaz u sustav zdravstvene skrbi za odrasle. Režimi liječenja za mlade moraju uravnotežiti ta pitanja. Iako je cilj je da se adolescenti pridržavaju maksimalno potentnih režima ARV lijekova, realna procjena zrelosti adolescenta i sustava potpore može sugerirati početak plana liječenja s naglaskom na izbjegavanje oportunističkih bolesti i pružanje informacija o reproduktivnim zdravstvenim uslugama, stanovanju i uspjehu u školi. Kada su članovi ekipe koja brine o bolesniku uvjereni da adolescent dobiva odgovarajuću podršku mogu točno odlučiti koji ARV lijekovi su najbolji.
Praćenje
Klinički i laboratorijski nadzor je važan zbog otkrivanja toksičnosti lijekova i terapijskog neuspjeha.
Pri ulasku u skrb i na početku ART-a (ili u slučaju promjene ART režima): Fizikalni pregled, procjena adherencije, KKS, serumski biokemijski nalazi uključujući elektrolite, jetrene i bubrežne funkcijske testove, virusno opterećenje HIV RNK i broj CD4+ limfocita
Svaka 3-4 mjeseci: Fizikalni pregled, KKS, serumske biokemijske vrijednosti, uključujući elektrolite, jetrene i bubrežne testove, HIV virusno opterećenje i broj CD4+ limfocita
Svakih 6 do 12 mjeseci: lipidogram i analiza urina
Testiranje HIV genotipske rezistencije treba obaviti pri ulasku u skrb i kod promjene ART zbog pretpostavljenog virološkog neuspjeha.
Test probira na HIV
Ako se daje abakavir, mora se ispitati status HLA-B * 5701; abakavir se može dati samo bolesnicima koji su HLA-B * 5701-negativni. Ovo se testiranje često provodi na početku liječenja kako bi se znala sigurnost moguće buduće uporabe abakavira.
Ako djeca imaju stabilan status liječenja, tj. nedetektabilnu HIV RNK i za dob normalan broj CD4 limfocita bez kliničkih znakova toksičnosti u trajanju od najmanje 12 mjeseci te uz to stabilan sustav obiteljske potpore, mnogi liječnici će produžiti interval laboratorijske procjene na svakih 6 mjeseci. Međutim, posjeti kliničke skrbi svaka 3 mj su vrijedni jer liječnici imaju uvid u adherenciju, prate rast i kliničke simptome te mogu ažurirati dozu ART prema tjelesnoj težini ukoliko je potrebno.
HIV virusno opterećenje
Integracija HIV-om Zaražene Djece
HIV infekcija djeteta utječe na cijelu obitelj. Preporuča se serološko testiranje braće i roditelja. Liječnik mora osigurati edukacije i kontinuirano savjetovanje.
Zaraženo dijete treba učiti dobrim higijenskim navikama i ponašanju s ciljem smanjenja rizika za druge. Koliko i kada dijete obavijestiti o bolesti ovisi o dobi i zrelosti. Starija djeca i adolescenti trebaju biti svjesni svoje dijagnoze i mogućnost seksualnog prijenosa te je nužno savjetovati ih na odgovarajući način. Članovi obitelji ne moraju biti voljni podijeliti dijagnozu s ljudima izvan užeg kruga zbog moguće socijalne izolacije. Česti su osjećaji krivnje. Članovi obitelji, uključujući i djecu, mogu razviti depresiju te je nužno savjetovanje.
se javljaju kod djece (npr putem sline ili suza), HIV-om zaraženoj djeci trebalo bi dopustiti pohađanje škole bez ograničenja. Isto tako, ne postoje inherentni razlozi za ograničavanje udomiteljstva, postupka usvajanja ili brige za dijete zaraženo HIV-om od strane drugog djeteta. Uvjeti koji mogu predstavljati povećan rizik za druge (primjerice, agresivan ugriz ili prisutnost eksudativnih, secernirajućih lezija kože koje se ne mogu pokriti) mogu zahtijevati posebne mjere opreza.
Broj članova školskog osoblja svjesnog stanja djeteta treba svesti na minimum potreban kako bi se osiguralo pravilnu brigu. Obitelj ima pravo obavijestiti školu, ali ljudi koji su uključeni u skrb i obrazovanje zaraženog djeteta moraju poštivati pravo djeteta na privatnost. Objavljivanje informacija treba biti samo uz informirani pristanak roditelja, skrbnika i prema dobi odgovarajući pristanak djeteta.
Cijepljenje
Rutinski protokoli pedijatrijskog cijepljenja ( vidi: Kalendar cijepljenja) preporučuju se za djecu s HIV infekcijom uz nekoliko izuzetaka. Glavna je iznimka da se cjepiva sa živim virusima i cjepiva sa živim bakterijama (npr. Calmette-Guérin [BCG]) trebaju izbjegavati ili koristiti samo u određenim okolnostima (vidi tablicu). Osim toga, 1 do 2 mjeseci nakon zadnje doze hepatitis B cjepiva, HIV-inficirana djeca trebaju biti testirana radi utvrđivanja postojanja zaštitne razine antitijela (≥ 10 mIU/mL) na površinski antigen hepatitisa B (HBsAg). HDjeca i adolescenti zaraženi HIV-om < 18 godina trebaju biti imunizirani 13-valentnim pneumokoknim konjugiranim cjepivom (PCV-13) kao i pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV). Određene preporuke postekspozicijskog liječenja također se razlikuju. Nedavno je preporučena kvadrivalentna meningokokna konjugirana imunizacija za rutinsku i naknadnu uporabu kod djece, adolescenata i odraslih zaraženih HIV-om (vidi Savjetodavni odbor za prakse imunizacije) [ACIP] recommendations za primjenu meningokoknih konjugiranih cjepiva kod osoba koje imaju HIV).
Ne preporučuje se živo oralno cjepivo protiv poliovirusa i živo atenuirano cjepivo protiv gripe; međutim, inaktivirano cjepivo protiv dječje paralize treba primijeniti prema rutinskom rasporedu, a inactivated influenza vaccination treba primijeniti jednom godišnje.
The live measles-mumps-rubella (MMR) vaccine and varicella vaccine should not be given to children with manifestations of severe immunosuppression. Međutim, cjepiva protiv MMR i cjepiva protiv varičela-zoster virusa (VZV) (odvojeno; nisu kombinirana kao cjepivo MMRV, koje ima viši titar atenuiranog virusa varičele, čija sigurnost nije dokazana u ovoj populaciji) mogu se davati asimptomatskim pacijentima koji slijede rutinski raspored i pacijentima koji su imali simptome HIV-a, ali koji nisu teško imunokompromitirani (tj. nisu u kategoriji 3 [vidi tablicu], including having a CD4+ T-cell percentage of ≥ 15%). MPR i VZV cjepiva bi trebalo primijeniti, ako je moguće, u dobi od 12 mjeseci u simptomatskih bolesnika, kako bi se povećala vjerojatnost imunološkog odgovora, odnosno, po mogućnosti prije nego što dođe do propadanja imunološkog sustava. Druga doza svakog se može dati već 4 tjedna kasnije u pokušaju induciranja serokonverzije što je ranije moguće, iako je tipično 3-mjeseci interval između doza varičela cjepiva poželjan u neinficirane djece < 13 godine. Ako je rizik izloženosti ospicama povećan, kao za vrijeme epidemije, cjepivo treba primijeniti u mlađoj životnoj dobi, npr. u dobi od 6 do 9 mjeseci života.
Živo oralno cjepivo protiv rotavirusa može se dati dojenčadi izloženoj HIV-u ili HIV-om zaraženoj prema rutinskom rasporedu. Podaci o sigurnost i učinkovitosti su ograničeni u simptomatske dojenčadi, ali vrlo je vjerojatna ukupna korist imunizacije, posebno u područjima gdje rotavirus uzrokuje značajnu smrtnost.
BCG cjepivo se ne preporučuje u SAD-u, jer to je područje niske prevalencije tuberkuloze (TB). Međutim, drugdje u svijetu, posebno u zemljama u razvoju gdje je učestalost TB visoka, BCG se rutinski koristi; mnoge od tih zemalja također imaju visoku prevalenciju HIV-a među ženama fertilne dobi. BCG kao živo bakterijsko cjepivo je uzrokovalo neke štetne učinke u HIV-zaražene djece, ali vjerojatno štiti HIV-om neinficirane, pa čak i neku HIV-om zaraženu djecu od stjecanja TB. Stoga SZO trenutno ne preporučuje BCG cijepljenje djece za koju se zna da su HIV-inficirani, čak i ako su asimptomatski. Međutim, BCG se može dati asimptomatskoj dojenčadi nepoznatog HIV statusa rođenoj od HIV-zaražene majke, ovisno o relativnoj učestalosti tuberkuloze i HIV-a u određenom području. BCG se također može dati asimptomatskoj dojenčadi rođenoj od majki nepoznatog statusa infekcije HIV-om.
U nekim dijelovima svijeta djeci se rutinski daje y; treba ga davati samo onima bez ozbiljne imunosupresije.
Budući da djeca sa simptomatskom infekcijom HIV–om općenito slabo imunološki reagiraju na cjepiva, ukoliko su izložena bolesti protiv koje su cijepljeni, poput ospica ili tetanusa, treba ih smatrati podložnima, bez obzira što su cijepljena. Stoga, ako postoji indikacija, kod te djece treba provesti pasivnu imunizaciju intravenskim imunoglobulinom. Intravenske imunoglobuline također treba dati svim neimuniziranim članovima kućanstva koji su izloženi ospicama.
Seronegativna djeca koja žive s osobom koja ima simptomatsku HIV infekciju bi trebala dobiti inaktivirano poliovirus cjepivo prije nego oralno polio cjepivo. Gripa (inaktivirano ili živo), MPR, vodene kozice i rotavirusno cjepivo mogu se normalno dati jer se ti cijepni virusi obično ne prenose cijepljenjem. Odrasli kontakti iz kućanstva bi se trebali godišnje cijepiti protiv gripe (inaktiviranim ili živim) kako bi se smanjio rizik prijenosa gripe HIV inficiranoj osobi.
Razmatranja o Upotrebi Živih Cjepiva u Djece s HIV InfekcijomŽivo cjepivo | Komentari |
|---|
* Daje se prema uobičajenom pedijatrijskom rasporedu cijepljenja ( vidi: Preporučeni raspored cijepljenja za uzrast od 0 do 6 godina i vidi: Preporučeniraspored cijepljenja za uzrast od 7 do 18 godina). |
Ospice-zaušnjaci-rubeola-vodene kozice (MMRV) |
Bacille Calmette–Guérin (BCG) | Ne preporučuje se u SAD-u; na međunarodnoj razini može se dati HIV-u izloženoj novorođenčadi nepoznatog HIV statusa ([XRef]) |
Oralni poliovirus | Ne preporučuje se u SAD-u; umjesto toga inaktivirano polio cjepivo prema rutinskom rasporedu * |
Oslabljeno živo protiv influence | Ne preporučuje se; umjesto njega inaktivirano cjepivo prema rutinskom rasporedu * |
Measles-mumps-rubella (MMR) | Može se davati djeci s postotkom CD4+ T-stanica ≥ 15% Primjena s 12 mjeseci starosti, slijedi druga doza u roku od 1-3 mjeseci te se na taj način povećava vjerojatnost odgovora prije nego se javi HIV-inducirani imunološki pad. MPR plus odvojeno varicela-zoster (VZV) cjepivo ima prednost nad MPRV kako bi se smanjili štetni učinci Ako je rizik od izloženosti ospicama u porastu (npr. za vrijeme epidemije), daje se u ranijoj dobi (npr. 6-9 mjeseci); Međutim, ova se doza ne smatra dijelom rutinskog rasporeda (tj. ponovno startanje s 12 mjeseci) |
Rotavirus, živo oslabljeno | Ograničeni dokazi do danas ukazuju da korist od cjepiva vrlo vjerojatno prevladava rizike |
Virus varicela-zoster (VZV) | Može se davati djeci s postotkom CD4+ T-stanica ≥ 15% Primjena s 12 mjeseci starosti, slijedi druga doza u roku od 1-3 mjeseci te se na taj način povećava vjerojatnost odgovora prije nego se javi HIV-inducirani imunološki pad. MPR plus odvojeno VZV cjepivo ima prednost nad MPRV kako bi se smanjili štetni učinci |
Prijelaz u Skrb Odraslih
Tranzicija HIV-zaraženih mladih iz pedijatrijske zdravstvene skrbi u model zdravstvene zaštite odraslih zahtijeva vrijeme i planiranje unaprijed. Ovaj proces je aktivan, postupan i ne znači samo jednokratno upućivanje u kliniku ili ured za odrasle. Pedijatrijski model zdravstvene zaštite ima tendenciju postavljanja obitelji u središte, a timska skrb uključuje multidisciplinarni tim liječnika, medicinskih sestara, socijalnih radnika i stručnjaka za mentalno zdravlje; perinatalno zaražene mlade je nekad takav tim pratio cijeli život.
Za razliku od navedenog, tipični model zdravstvene zaštite odraslih ima tendenciju usmjeravanja na pojedinca, a zdravstveni djelatnici koji su u njega uključeni mogu biti smješteni u različite ordinacije te zahtijevaju višestruke posjete. Zdravstveni djelatnici u klinikama i ordinacijama za odrasle često imaju velik broj bolesnika, a posljedice kašnjenja ili propuštanja termina pregleda (koji mogu biti češći među adolescentima) su strože. Konačno, promjene u zdravstvenom osiguranju u adolescenciji ili mladoj odrasloj dobi mogu također otežati tranziciju medicinske skrbi. Planiranje prijelaza tijekom nekoliko mjeseci i zajednički razgovori i pregledi adolescenata s pedijatrijskim i adultnim stručnjakom mogu dovesti do mirnije i uspješnije tranzicije. A resource for transition of HIV-infected youth into adult health care is available from the American Academy of Pediatrics (see Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care).
Prevencija
Prevencija HIV infekcije u dojenčadi i djece
Za postekspozicijsku prevenciju vidi vidi: Postekspozicijska profilaksa (PEP):.
Prevencija perinatalnog prijenosa:
Odgovarajuća prenatalna ART terapija pokušava poboljšati zdravlje majke, prekinuti prijenos s majke na dijete i minimalizirati intrauterinu toksičnost lijekova. U SAD–u i zemljama gdje su ARV lijekovi i HIV dijagnostika dostupni ARV terapija je standardna za sve trudnice zaražene HIV–om (vidi liječenje HIV infekcije u odraslih). Brzo HIV testiranje trudnica čiji je porod počeo, a koje nemaju dokumentacije o svom serološkom statusu, može zahtijevati hitnu proceduru testiranja.
Svim HIV inficiranim trudnicama treba započeti kombiniranu ART kako bi se spriječio prijenos s majke na dijete, ali i zbog zdravlja same majke, čim se postavi dijagnoza HIV infekcije i čim su spremne prihvatiti ART. U trudnoći je kontraindicirana primjena cjepiva. Trudnoća nije kontraindikacija za kombinacije ARV režima, primjena efavirenca nije više kontraindicirana tijekom 1. trimestra. Iako je kliničko ispitivanje u Bocvani pokazalo vezu između perikoncepcijske izloženosti dolutegraviru i malog povećanja defekata neuralne cijevi dojenčadi, nije poznato je li to povećanje doista bilo zbog dolutegravira ili drugog čimbenika, kao što je nedostatak folata. Većina stručnjaka smatra kako HIV–om zaražena žena koja prima kombiniranu ARV terapiju kada ostane u drugom stanju treba nastaviti s liječenjem, čak i u 1. tromjesečju.
Elektivni carski rez prije početka poroda preporučuje se ako je virusno opterećenje HIV plazme majke > 1000 kopija/mL. Ako je porod već počeo upitan je doprinos carskog reza daljnjem smanjenju rizika prijenosa infekcije s majke na dijete .
Tijekom poroda, IV ZDV se daje u dozi od 2 mg/kg IV prvi sat, a zatim 1 mg/kg/sat IV do poroda ženama koje imaju ≥ 1 od sljedećeg:
Nedavno virusno opterećenje HIV plazme > 1000 kopija/mL
Nepoznato virusno opterećenje HIV plazme blizu poroda
Smatra se da su se nepotpuno pridržavali ART-a
Neki stručnjaci vjeruju da intravenski ZDV više nije potreban za žene na kombiniranoj ART kod kojih je postignuta razina HIV RNK viremije u plazmi <400 kopija/mL pred termin poroda; dok drugi preporučuju njegovu upotrebu bez obzira na stupanj virološke kontrole. Međutim, IV ZDV treba razmotriti za žene s virusnim opterećenjem od 50 do 999 kopija/mL pri ili blizu poroda; može pružiti dodatnu zaštitu od perinatalnog prijenosa.
Nakon porođaja, kombinacija ART-a nastavlja se za sve žene, čak i one koje prethodno nisu primale ART.
Sva novorođenčad izložena HIV-u trebaju primiti ARV terapiju nakon poroda kako bi se smanjio rizik od infekcije HIV-om. Liječenje je sastoji u što ranijoj zatvorenoj repoziciji, po mogućnosti u ≤ 6 sati - kašnjenje povećava rizik od osteonekroze.. ARV režim određen je rizičnim čimbenicima majke i djeteta za perinatalni prijenos HIV-a (vidi guidelines za antiretrovirusno liječenje novorođenčadi s perinatalnom izloženošću HIV-u ili HIV infekcijom).
Poremećaji raspoloženja se dijele na:
ARV profilaksa: Jedan ili više ARV lijekova daje se novorođenčadi s niskim rizikom (< 0,5 do 1%).
Empirijska terapija HIV-a: Režim s dva ili tri lijeka daje se novorođenčadi s većim rizikom (1 do 25%) kao profilaksa, a služi i kao preliminarni tretman za one za koje se kasnije potvrdi da imaju HIV.
Dojenčad niskog rizika su kandidati za ARV profilaksu. Uključuju novorođenčad rođenu u terminu od žena koje su imale dobru virološku kontrolu s ART-om (kao što je prikazano virusnim opterećenjem HIV plazme < 50 kopija/mL) blizu poroda i kod kojih nema problema vezanih uz pridržavanje ART-a. Dojenčadi niskog rizika treba dati ARV profilaksu sa ZDV 4 mg/kg oralno dva puta dnevno tijekom prva 4 tjedna života. Ovaj režim je okosnica dojenačke profilakse, koristi se za svu novorođenčad rođenu od HIV-om zaraženih žena, neovisno o njenom stupnju virološke kontrole.
Dojenčad visokog rizika dobivaju empirijsku terapiju za HIV (vidi tablicu Neonatalno antiretrovirusno liječenje prema riziku od HIV infekcije), bilo s režimom s dva lijeka ZDV tijekom 6 tjedana i nevirapinom za 3 doze, ili s režimom s tri lijeka. Neki stručnjaci odabiru režim profilakse s dva lijeka ako je virusno opterećenje HIV plazme majke < 200 do 400 kopija/mL. Režimi s tri lijeka uključuju 6 tjedana zidovudina, lamivudina i ili nevirapina (terapijska doza) ili raltegravira (za doziranje pogledajte tablicu Doziranje antiretrovirusnih lijekova za novorođenčad s perinatalnom izloženošću HIV-u). Za vrlo malo ARV lijekova (ponajprije zidovudin, nevirapin, lamivudin i raltegravir) su sigurni i učinkoviti za dojenčad postnatalne dobi <14 dana, a za još manje postoje podaci o doziranju (samo za zidovudin, lamivudin, i nevirapin) kod prijevremeno rođene novorođenčadi. Optimalni ARV režim za novorođenčad rođenu od žena s virusom otpornim na ARV lijekove nije poznat.
Dojenčadi koja naknadno imaju pozitivan virološki test na HIV dobivaju ART s tri lijeka. An expert in pediatric or maternal HIV infection should be immediately consulted (see information at AIDSinfo or at the National Clinician Consultation Center). Kliničari mogu nazvati i telefonsku liniju za savjetovanje o perinatalnom HIV-u: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) za pitanja o intervencijama za smanjenje vertikalnog prijenosa HIV-a i neonatalnoj dijagnozi.
Neonatalno antiretrovirusno liječenje prema riziku od HIV infekcijeRizik perinatalnog prijenosa HIV-a | Čimbenici majke/novorođenčeta | Neonatalno liječenje HIV-a* |
|---|
* ARV lijekove treba započeti što je prije moguće, po mogućnosti unutar 6 do 12 sati od isporuke. Vidi tablicu Doziranje antiretrovirusnih lijekova za novorođenčad s perinatalnom izloženošću HIV-u specifično doziranja. |
† Odmah prekinite neonatalni tretman ako kasnije testiranje potvrdi da majka nema HIV infekciju. |
‡ Za odabrane slučajeve, npr. virusno opterećenje HIV plazme majke je < 200 do 400 kopija/mL. |
§ Ovaj režim je iz ispitivanja NICHD-HPTN 040/PACTG 1043. |
ART = antiretrovirusna terapija; ARV = antiretrovirusno; ZDV = zidovudin. |
Adapted from the continually updated Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 14, 2020. Available at AIDSinfo. |
Niska | Depresija tijekom trudnoće Majka je imala dobru virološku kontrolu (kao što pokazuje virusno opterećenje HIV plazme < 50 kopija/mL) blizu poroda. Nije bilo zabrinutosti oko majčine privrženosti ART-u. | ARV profilaksa: ZDV 4 tjedna |
viši | Majka nije primala ART tijekom trudnoće. Majka nije primala ARV lijekove prije ili intrapartalno. Majka je primala samo ARV lijekove intrapartalno. Majka je primala ARV lijekove prije poroda i intrapartalno, ali je imala nepoznato ili mjerljivo (≥ 50 kopija/mL) virusno opterećenje HIV-om u plazmi prije poroda (osobito kada je porod bio vaginalni). Majka je imala akutnu ili primarnu HIV infekciju tijekom trudnoće ili dojenja (u tom slučaju treba prekinuti dojenje). Majka je imala nepotvrđeni HIV status s ≥ 1 pozitivnim testom na HIV pri porodu ili nakon poroda.† | Empirijska HIV terapija s tri lijeka: ZDV, lamivudin ili nevirapin (terapijska doza) ili raltegravir (kombinacija koja se daje od rođenja do dobi od 6 tjedana) ili Empirijska HIV terapija s dva lijeka:‡ ZDV tijekom 6 tjedana i 3 doze profilaktičkog nevirapina (daje se unutar 48 sati od rođenja, 48 sati nakon prve doze i 96 sati nakon druge doze)§ |
Doziranje antiretrovirusnih lijekova za novorođenčad s perinatalnom izloženošću HIV-u* Novorođenčadi koja ne podnose oralne lijekove, ZDV se može dati IV u 75% oralne doze, koristeći isti interval doziranja. |
† ARV lijekove treba započeti što je prije moguće, po mogućnosti unutar 6 do 12 sati od isporuke. Vidi tablicu Neonatalno antiretrovirusno liječenje prema riziku od HIV infekcije za pojedinosti o riziku perinatalnog prijenosa. Prilikom odabira trajanja terapije na temelju čimbenika rizika specifičnih za pojedini slučaj i privremenih rezultata testiranja na HIV preporuča se savjetovanje sa stručnjakom za pedijatrijski HIV. Za ARV liječenje nakon neonatalnog razdoblja, pogledajte pediatric antiretroviral guidelines iz Odbora Ministarstva zdravstva i društvenih usluga za antiretrovirusnu terapiju i medicinsko liječenje djece zaražene HIV-om. |
‡ Povećanje na 12 mg/kg/dozi dva puta dnevno je samo za dojenčad za koju je dokazano da ima HIV infekciju, bez obzira na njihovu gestacijsku dob. |
§ Za ovu dozu nije potreban izračun; ovo je stvarna doza, a ne doza mg/kg. |
ART = antiretrovirusna terapija. |
Adapted from the continually updated Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 14, 2020. Dostupno na AIDSinfo. |
Lijek (oralno)* | Profilaksa niskog rizika† (4 tjedna ukupnog liječenja) | Profilaksa višeg rizika (ukupno 6 tjedana liječenja) |
|---|
Zidovudin (ZDV)‡ | ≥ 35 tjedana trudnoće pri rođenju: ZDV 4 mg/kg dva puta dnevno tijekom 4 tjedna | ≥ 35 tjedana trudnoće pri rođenju: ZDV 4 mg/kg dva puta dnevno tijekom 6 tjedana |
| ≥ 30 do < 35 tjedana trudnoće pri rođenju: | ≥ 30 do < 35 tjedana trudnoće pri rođenju: |
| <30 tjedana gestacije | <30 tjedana gestacije pri porodu: |
Lamivudin (3TC) | N / A = nije primjenjivo. | ≥ 32 tjedna trudnoće pri rođenju: |
Nevirapin (NVP) | N / A = nije primjenjivo. | Profilaktičko doziranje, ≥ 32 tjedna trudnoće pri rođenju: NVP u 3 doze, dano unutar 48 sati od rođenja, 48 sati nakon prve doze, i 96 sati nakon 2. doze |
| N / A = nije primjenjivo. | Empirijsko doziranje terapije, ≥ 37 tjedana trudnoće pri rođenju: Empirijsko doziranje terapije, 34 do < 37 tjedana trudnoće pri rođenju: |
Raltegravir (RAL) | Nije primjenjivo: | ≥ 37 tjedana trudnoće pri rođenju i težine ≥ 2 kg: Od rođenja do 1 tjedna starosti: oko 1,5 mg/kg jednom dnevno Dob 1-4 tjedna: Oko 3 mg/kg dva puta dnevno Dob 4-6 tjedana: Oko 6 mg/kg dva puta dnevno
|
Dojenje (ili doniranje bankama mlijeka) je kontraindicirano u žena zaraženih HIV–om u SAD-u i drugim zemljama u kojima su na raspolaganju sigurni i povoljni alternativni načini hranjenja. Međutim, u zemljama u kojima su zarazne bolesti i pothranjenost važni uzroci smrtnosti u ranom djetinjstvu, a sigurni mliječni pripravci nisu dostupni, korist koju dojenje pruža pri zaštiti od smrtnosti uzrokovane dišnim i probavnim infekcijama preteže nad rizikom od prijenosa HIV–a. U tim zemljama u razvoju, WHO preporuča zaraženim HIV-majkama nastavak dojenja prvih 6 mjesci života dojenčeta, a zatim brzi prelazak na hranu.
Premastikacija (prethodno žvakanje) hrane, koju su prakticirale neke majke male dojenčadi, također je kontraindicirano kod HIV-om zaraženih žena.
Prevencija prijenosa u adolescenciji:
Budući da su adolescenti u posebnoj opasnosti od infekcije HIV–om, treba ih educirati, omogućiti im testiranje na HIV i informiranje o vlastitom serološkom statusu. Education should include information about transmission, implications of infection, and strategies for prevention, including abstaining from high-risk behaviors and engaging in safe sex practices (eg, correct and consistent use of condoms) for those who are sexually active. Posebno treba ciljati adolescente s visokim rizikom od HIV infekcije, osobito adolescentne muškarce koji imaju seksualne odnose s drugim muškarcima i to crne rase i hispano porijekla, jer je to najbrže rastuća demografska skupina novih infekcija HIV-om među mladima; Međutim, svi adolescenti trebaju biti educirani o smanjenju rizika.
U većini američkih država potreban je informirani pristanak za testiranje i pružanje podataka o serološkom statusu. Odluku u svezi otkrivanja HIV statusa seksualnom partneru bez pristanka pacijenta trebalo bi temeljiti na mogućnosti nasilja u obitelji prema pacijentu nakon informiranja partnera, vjerojatnosti da je partner u riziku prijenosa, postojanju razloga za pretpostavljanje rizika od strane partnera i poduzimanju mjera prevencije, o prisustvu pravnog zahtjeva da se takve informacije uskrate ili objave. Predekspozicijska profilaksa (PrEP - vidi također Sprječavanje prijenosa) s fiksnom kombinacijom doze tenofovir disoproksil fumarata plus emtricitabin (TDF/FTC) se češće koristi za HIV-negativnog partnera odrasle osobe zaražene HIV-om. Stariji adolescenti također mogu primati PrEP, iako su pitanja povjerljivosti i troškova (s mogućim nedostatkom naknade za osiguranje) složenija nego s odraslim PrEP-om. Za daljnju raspravu, vidi PrEP to prevent HIV and promote sexual health iz Instituta za AIDS Ministarstva zdravlja New Yorka i Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) iz AIDSinfo.
Prevencija oportunističkih infekcija
Prophylactic drug treatment is recommended in certain HIV-infected children for prevention of Pneumocystis pneumonia and M. avium complex infections. Podaci o profilaksi drugih oportunističkih infekcija, npr. citomegalovirusom, gljivičnim infekcijama i toksoplazmom, su ograničeni. Guidance on prophylaxis of these and other opportunistic infections is also available at AIDSinfo.
Profilaksa Pneumocystis upale pluća je indicirana kod
HIV-om zaražene djece ≥ 6 godina starosti s CD4+ < 200 stanica /mL ili postotkom CD4+ < 14%
HIV-om inficirane-djece 1 do <6 god starosti s CD4+ < 500 stanica /mL ili postotkom CD4+ <22%
HIV-om zaražene djece <12 mjeseci starosti, bez obzira na CD4+ broj ili postotak
Dojenčadi rođene od HIV-om zaraženih žena (s početkom od 4 do 6 tjedna starosti), dok se HIV infekcija vjerojatno ne isključi (dokumentacijom 2 negativna rezultata virološkog testiranja, 1 u ≥ 2 tjedna starosti i jedan na ≥ 4 tjedana starosti) ili do definitivnog isključena (dokumentacija 2 negativna rezultata virološkog ispitivanja, 1 na ≥ 1 mjeseci starosti i 1 na ≥ 4 mjeseci starosti) (Napomena: Za ove definicije isključenja HIV infekcije, dijete ne smije biti dojeno).
Nakon imunološke rekonstitucije kombiniranom ART, prekid profilakse Pneumocystis pneumonije može se uzeti u obzir za HIV-om zaraženu djecu koja su primala kombiniranu ART >6 mjeseci i čiji CD4+ postotak i CD4+ broj su ostali veći od prethodno opisanih pragova liječenja za > 3 uzastopna mjeseca. Posljedično, postotak i broj CD4+ treba ponovno procijeniti barem svaka 3 mjeseci, a profilaksu treba ponovno uvesti ako se postignu originalni kriteriji.
Lijek izbora za Pneumocystis profilaksu u bilo kojoj dobi je trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 oralno dva puta dnevno, 3 uzastopna dana/tjedno (npr ponedjeljak-utorak-srijeda); alternativni režimi su u istoj dozi 2 puta/dan svaki dan, ista doza 2 puta/dan svaki drugi dan ili dvostruka doza (TMP 150 mg/sulfametoksazol 750 mg/m2) po jednom dnevno tijekom 3 uzastopna dana /tjedno. Neki stručnjaci smatraju da je lakše koristiti doziranje na bazi težine (TMP 2,5 do 5 mg /SMX 12,5-25 mg/kg oralno dva puta dnevno).
Za pacijente koji ne podnose TMP/SMX, alternativa je dapson 2 mg/kg (maksimalno 100 mg) oralno jednom dnevno, osobito za one dobi <5 god. Oralni atovakvon dnevno ili aerosolizirani pentamidin (300 mg putem posebno dizajniranih inhalatora za djecu ≥ 5 godina) jednom mjesečno su dodatne alternative. Intravenski pentamidin se također primjenjivao, ali je manje učinkovit i toksičniji.
Profilaksa Mycobacterium avium kompleks infekcija je indicirana kod
Djece ≥ 6 godina s brojem CD4+ < 50 stanic/mL
Djece od 2 do 6 god s brojem CD4+ <75 stanica/mL
Djece od 1 do 2 godine s brojem CD4+ < 500 stanica/mL
Djeca < 1godina s brojem CD4+ <750 stanica/mL
Tjedno azitromicin ili dnevno klaritromicin je lijek izbora, a svakodnevno rifabutin je alternativa.
Ključne Točke
Većina slučajeva HIV-a u dojenčadi i djece proizlaze iz prijenosa s majke na dijete prije ili tijekom poroda, ili dojenja u zemljama gdje nije dostupna sigurna i povoljna mliječna formula.
Antiretrovirusna terapija (ART) majke može smanjiti učestalost prijenosa s majke na dijete s oko 25% na <1%.
Dijagnosticiranje djece <18 mjeseci pomoću kvalitativne analize RNK (npr transkripcijom posredovano pojačanje RNK) ili DNK PCR metode.
Dijagnosticiranje djece >18 mjeseci koristeći 4. generaciju HIV-1/2 antigen/antitijelo kombiniranih imunoloških testova, nakon čega slijedi 2. generacija HIV-1/2 antitijela diferencirajućih testova i, ako je potrebno, HIV-1 kvalitativni RNK test.
Žurno liječiti svu djecu zaraženu HIV-om <12 mjeseci starosti; one od 1 do <6 godina starosti koji imaju stadij 3-definirajuće oportunističke infekcije ili broj CD4 <500 stanica/mcL; i onih ≥ 6 godina starosti koji imaju stadij 3-definirajuće oportunističke infekcije ili broj CD4 <200 μL.
Liječiti svu djecu i adolescente zaražene HIV-om čim se pitanja prihvaćanja terapije detaljnije procijene i dogovore s djecom i njihovim skrbnicima.
Kombinirana ART se daje po mogućnosti pomoću kombiniranih pripravaka fiksnih doza, s ciljem povećanja adherencije.
Profilaksa oportunističkih infekcija na temelju dobi i broja CD4+.
Više Informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
Pogledajte sljedeću državnu web stranicu koja se neprestano ažurira za informacije o liječenju lijekovima, uključujući nuspojave, doziranje (osobito za informacije o proizvodima s fiksnim dozama) i interakcije lijekova, obrazovne materijale i brze poveznice na srodne teme:
AIDSinfo.gov: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection
AIDSinfo.gov: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV
AIDSinfo.gov: Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents
AIDSinfo.gov: Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)
Sljedeći izvori pružaju informacije o raznim drugim aspektima prevencije, liječenja i obrazovanja o HIV/AIDS-u:
New York State Department of Health AIDS Institute HIV Clinical Guidelines Program: Širi praktične kliničke smjernice utemeljene na dokazima koje promiču kvalitetnu medicinsku skrb za ljude u New Yorku koji žive s HIV-om i/ili su u opasnosti od dobivanja HIV-a i nekih drugih bolesti
New York State Department of Health AIDS Institute: Smjernice za profilaksu prije izlaganja (PrEP), obrazovanje i obuka za prevenciju HIV-a
New York State Department of Health AIDS Institute: Sveobuhvatne informacije o svim aspektima HIV/AIDS-a, uključujući liječenje, društvenu svijest, resurse za potrošače i obuku za stručnjake
UNAIDS: Sveobuhvatne informacije o tome kako organizacija usmjerava, zagovara, koordinira i pruža tehničku podršku potrebnu za povezivanje vodstva vlada, privatnog sektora i zajednica radi pružanja usluga HIV-a koje spašavaju život
National Clinician Consultation Center: Ažurirane smjernice za HIV/AIDS i ključni protokoli za liječenje, prevenciju i izloženost HIV/AIDS-u
Dežurna linija za perinatalne konzultacije i usluge upućivanja na HIV 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765): besplatne 24-satne kliničke konzultacije i savjeti o liječenju HIV-om zaraženih trudnica i njihove dojenčadi