Ambliopija je funkcionalno smanjenje vidne oštrine oka uzrokovano nekorištenjem istog tijekom razvoja vida. Ako se ambliopija ne otkrije i ne liječi u ranom djetinjstvu, na zahvaćenom oku može doći do ozbiljnog gubitka vida. Dijagnoza se temelji na otkrivanju razlike u najbolje korigiranoj vidnoj oštrini između dva oka koja se ne može pripisati drugoj patologiji. Liječenje ovisi o uzroku.
Ambliopija pogađa 2-3% (1) djece i obično se razvije prije 2. godine života; međutim, svako dijete mlađe od 8 godina može razviti ambliopiju.
Kako bi se vidni sustav mogao pravilno razviti, mozak mora istovremeno primati jasnu, fokusiranu i pravilno usklađenu sliku iz oba oka. Ovaj razvoj se odvija uglavnom u prve 3 godine života, ali nije završen do otprilike 8. godine života. Ambliopija nastaje kada postoji stalna smetnja slike jednog oka, ali ne i drugog. Vidni korteks potiskuje sliku iz zahvaćenog oka. Ako potiskivanje potraje dovoljno dugo, gubitak vida može biti trajan.
Literatura
-
1. Hashemi H, Pakzad R, Yekta A, et al: Global and regional estimates of prevalence of amblyopia: A systematic review and meta-analysis. Strabismus 26(4):168–183, 2018. doi: 10.1080/09273972.2018.1500618
Etiologija
Etiologija ambliopije
Postoje 3 uzroka:
Strabizam
Refraktivne greške
Zapreka vidnoj osi
Strabizam (škiljenje, razrokost) može uzrokovati ambliopiju jer neusklađen položaj očnih jabučica dovodi do različitih slika na mrežnici koje se odašilju u vidni korteks. Kada se pojavi taj pomak, dječji mozak može usmjeriti pozornost na samo jedno oko dok su informacije iz drugog oka potisnute. U odraslih, budući da su vidni putevi već u potpunosti razvijeni, pojava 2 različite slike rezultira dvoslikama, a ne potiskivanjem jedne slike.
Refrakcijske greške (astigmatizam, miopija ili hipermetropija) mogu uzrokovati ambliopiju zbog zamućenja slike ili slika koje dopiru do mozga. Anizometropna ambliopija se javlja u slučajevima nejednake refrakcije između dva oka, što rezultira stvaranjem slika različitog fokusa na mrežnici, pri čemu je slika iz oka s većom refrakcijskom greškom slabije izoštrena. Obostrana ambliopija se može pojaviti u slučajevima jednako visokih refrakcijskih grešaka na oba oka jer mozak prima dvije zamućene slike.
Zapreka vidne osi na bilo kojoj razini, od površine oka do mrežnice (npr. uslijed kongenitalne katarakte), ometa ili u potpunosti prekida stvaranje slike na mrežnici zahvaćenog oka. Ova zapreka može uzrokovati ambliopiju.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi ambliopije
Ambliopija je često asimptomatska i najčešće se otkriva samo na rutinskom pregledu vida. Djeca se rijetko žale na jednostrani gubitak vida, premda mogu škiljiti ili pokriti jedno oko. Vrlo mala djeca ne primjećuju ili nisu u stanju izraziti svjesnost o tome da im se vid razlikuje na jednom oku u odnosu na drugo. Neka starija djeca se mogu izjasniti kako slabije vide na jedno oko ili mogu pokazivati slabiju percepciju dubine slike. Kad je uzrok strabizam, drugi mogu primijetiti promjenu položaja oka. Potpuna katarakta koja uzrokuje zapreku vidne osi može uzrokovati leukokoriju (bijeli refleks u zjenici koji se može vidjeti na fotografijama); međutim, djelomična katarakta može proći nezapaženo.
Dijagnoza
Dijagnoza ambliopije
Rani i periodični pregledi vida
Fotoprobir
Dodatna testiranja (npr. cover test, cover-uncover test, refrakcija, oftalmoskopija, pregled na biomikroskopu)
Probir ambliopije (i strabizma) počinje odmah nakon rođenja procjenom crvenog refleksa i ponavlja se na godišnjim sistematskim pregledima djeteta. Provjera vida je najučinkovitija kada se tijekom djetinjstva povremeno vrše probiri primjereni dobi. Ako dijete do 3. ili 4. godine života ne može obaviti subjektivno testiranje vida optotipom, preporučuje se upućivanje oftalmologu (1).
Fotoprobir je jedan od pristupa za probir preverbalne djece i one koja se ne mogu podvrgnuti subjektivnom testiranju zbog poremećaja učenja ili razvoja. Fotoprobir obuhvaća primjenu posebne kamere koja analizira crvene reflekse tijekom fiksacije predmeta gledanja povodom identificiranja čimbenika rizika za ambliopiju.
U starije djece probir se sastoji od ispitivanja vida pomoću slika (npr. različito okrenutog slova E, Allenovih karata ili HOTV figura i likova) ili Snellenovih optotipova.
Za otkrivanje osnovnog uzroka potrebne su dodatne pretrage. Strabizam se može potvrditi pomoću cover testa ili cover-uncover testa (vidi dijagnoza strabizma). Oftalmolozi mogu potvrditi refrakcijsku grešku izvođenjem refrakcijskog pregleda svakog oka. Zapreka vidne osi se može potvrditi oftalmoskopijom ili pregledom na biomikroskopu.
Literatura
Prognoza
Prognoza ambliopije
Ambliopija može dovesti do trajnog gubitka vida ako se ne otkrije i ne liječi rano u djetinjstvu, prije nego što vidni sustav sazrije. Što se ranije počne s liječenjem, veća je vjerojatnost potpunog oporavka vida. U određenim okolnostima, poboljšanje vida liječenjem postiže se i u starije djece s ambliopijom. Studije liječenja ambliopije pokazale su da liječenje ambliopije može poboljšati vidnu oštrinu ako se započne čak i u ranoj adolescenciji, sve do 14. godine života (1). Sve dok vidni sustav sazrijeva, u nekim slučajevima su mogući recidivi. Neki bolesnici imaju blago smanjenje vidne oštrine, čak i nakon što je nastupilo sazrijevanje vidnog sustava.
Literatura
1. Scheiman M, Hertle R, Beck R, et al: Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 123(4):437–447, 2005. doi: 10.1001/archopht.123.4.437
Liječenje
Liječenje ambliopije
Naočale ili kontaktne leće
Operacija katarakte
Okluzija (terapija pokrivanjem)
Atropinske kapi
Liječenje strabizma ako postoji
Liječenje ambliopije bi trebao voditi oftalmolog s iskustvom iz područja dječje oftalmologije. Nakon korekcije refrakcije (naočale ili kontaktne leće) ili čišćenja vidne osi (uklanjanje katarakte), glavno uporište liječenja ambliopije je pokrivanje boljeg oka kako bi potaknuli mozak na korištenje zahvaćenog oka. U slučajevima refrakcijske ambliopije, stalno nošenje naočala ili kontaktnih leća uz pažljivo praćenje može biti dovoljan tretman, posebno u slučajevima bilateralne ambliopije. Nakon što se poboljšanje vidne oštrine zaustavi s nošenjem naočala, započinje terapija pokrivanjem oka(1). U slučaju ambliopije uzrokovane strabizmom, prvo se radi terapija pokrivanjem oka, a zatim liječenje strabizma. Korištenje ambliopnog oka se potiče pokrivanjem povezom oka koje bolje vidi ili ukapavanjem atropina u oko koje bolje vidi kako bi ambliopno oko dobilo vidnu prednost. Pridržavanje liječenja je bolje uz terapiju kapima.
Terapija održavanja radi prevencije recidiva može se preporučiti 1-2 godine nakon ustaljenja stanja.
Literatura
1. Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, et al: Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology 119(1):150–158, 2012. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.06.043
Ključne točke
Ambliopija je gubitak vida uzrokovan nedostatkom jasno fokusirane i usklađene slike u vidnom korteksu iz svakog oka tijekom ranog djetinjstva, prije sazrijevanja vidnih puteva.
Dijagnoza se uglavnom postavlja testovima probira, uključujući fotoprobir, a rana dijagnoza i rano započinjanje liječenja ključni su za uspješan ishod.
Liječenje je usmjereno na uzrok (npr. ispravljanje refrakcijske greške, operacija katarakte , liječenje strabizma) uz okluziju ili primjenu atropinskih kapi u bolje oko kako bi se osigurala prednost gledanja ambliopnom oku.