Subarahnoidalno krvarenje je naglo krvarenje u subarahnoidalni prostor. Najčešći uzrok spontanog krvarenja je prsnuće aneurizme. Simptomi su naglo nastala jaka glavobolja, često praćena gubitkom ili poremećajem svijesti. Čest je sekundarni vazospazam (uzrokuje ishemijsko oštećenje mozga), meningizam, hidrocefalus (izaziva stalnu smetenost i glavobolju). Dijagnoza se postavlja na temelju CT–a ili MR-a, a ako su negativni potrebno je učiniti lumbalnu punkciju s analizom likvora. Pacijente je potrebno liječiti suportivnim, neurokirurškim ili endovaskularnim zahvatima u sveobuhvatnim centrima za liječenje moždanog udara.
Etiologija
Etiologija SAH-a
Subarahnoidalno krvarenje nastaje krvarenjem iz aneurizme u subarahnoidalni prostor između paučinaste (arachnoideae) i meke (piae) moždane ovojnice. Općenito gledano, trauma glave najčešći je uzrok subarahnoidalnog krvarenja, no traumatsko subarahnoidalno krvarenje smatra se izoliranim poremećajem. Spontana (primarna) subarahnoidalna krvarenja obično su uzrokovana prsnućem-rupturom aneurizme. Kongenitalne intrakranijalne vrećaste (sakularne) ili bobičaste aneurizme uzrok su u oko 85% bolesnika. Krvarenje može spontano prestati. Aneurizmatsko krvarenje može se javiti u bilo kojoj dobi, no najčešće je u dobi između 40 i 65 godina.
Rjeđe se javlja kao uzrok mikotična aneurizma, arteriovenska malformacija i poremećaji koagulacije.
Patofiziologija
Patofiziologija SAH-a
Krv u subarahnoidalnom prostoru izaziva kemijski meningitis i samim time podiže intrakranijalni tlak kroz nekoliko dana do tjedana. Sekundarni vazospazam može uzrokovati žarišnu ishemiju mozga; oko 25% pacijenata razvije znakove tranzitorne ishemijske atake (TIA) ili ishemijski moždani udar. Edem mozga je maksimalan -najizraženiji kao i rizik od vazospazma te posljedičnog infarkta, tj. ishemične lezije (zvane "gnjevni" mozak) između prvih 72 sata i deset dana od nastanka simptoma. Sekundarni hidrocefalus također je česta pojava. Ponekad može nastupiti recidiv krvarenja tj. ponovne rupture aneurizme, najčešće unutar prvih 7 dana.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi SAH-a
Glavobolja je najčešće jaka, nastane u nekoliko sekundi. Može slijediti gubitak svijesti, najčešće odmah, no ponekad i nakon nekoliko sati. Značajni neurološki deficit se može razviti i ostati ireverzibilan u nekoliko minuta ili sati. Mogu biti oštećene senzoričke funkcije, pacijent može postati nemiran. Mogući su i epileptički napadaji.
U početku pacijent ne koči vrat, jedino ako nije došlo do hernijacije tonzila malog mozga. Tijekom prvih 24 sata dolazi do razvoja kemijskog meningitisa te do razvoja umjerenog do značajnog meningizma, povraćanja, ponekad obostrano pozitivnog Babinskijeva znaka. Srčana funkcija i ritam disanja su obično poremećeni.
Povišena tjelesna temperatura, stalna glavobolja, te smetenost su uobičajeni unutar prvih 5 do 10 dana. Sekundarni hidrocefalus može izazvati glavobolju, smetenost, kao i motorički deficit koji traje tjednima. Ponovno krvarenje može izazvati pojavu novih ili pogoršanje već prisutnih simptoma.
Dijagnoza
Dijagnoza SAH-a
Dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja postavlja se na temelju karakteristične kliničke slike. Dijagnostičkoj obradi treba što prije pristupiti, kako bi se umanjile posljedice.
Nativni CT treba učiniti unutar 6 sati od pojave simptoma. MRI je usporedivo osjetljiva metoda, ali je rjeđe odmah dostupna. Lažno negativni nalazi mogu se očekivati ako je volumen krvarenja mali ili ako je pacijent značajno anemičan te je krv izodenzna s moždanim parenhimom.
Ako se postavi klinička sumnja na subarahnoidalno krvarenje koje nije potvrđeno neuroradiološkim pretragama ili ako neuroradiološke pretrage nisu odmah dostupne, indicirana je lumbalna punkcija. Lumbalna punkcija je kontraindicirana u slučajevima kad je intrakranijalni tlak povišen, jer nagli pad tlaka u likvoru može pomaknuti ugrušak koji zatvara aneurizmu i izazvati ponovno krvarenje.
Savjeti i zamkePotrebno je posumnjati na subarahnoidno krvarenje ako glavobolja dosegne vrhunac, snažnog intenziteta u roku od nekoliko sekundi od početka ili uzrokuje gubitak svijesti. Učiniti lumbalnu punkciju ako postavi klinička sumnja na subarahnoidno krvarenje, ali CT ne pokazuje krvarenje ili nije dostupan; Međutim, lumbalna punkcija je kontraindicirana ako se sumnja na povišen intrakranijalni tlak.
|
Subarahnoidalno krvarenje
CT snikma pacijenata sa subarahnoidalnim krvarenjem pokazuje krv u sulkusu (strelica). Krv se često vidi u moždanim komorama, također.
Uz dozvolu izdavača od Lenaerts M, Couch J. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Nalazi analize likvora koji ukazuju na subarahnoidalno krvarenje su:
Brojni eritrociti
Ksantokromija
Povećani tlak
Eritrociti u likvoru mogu biti posljedica traumatske lumbalne punkcije. Na traumatsku lumbalnu punkciju treba posumnjati ako se broj eritrocita smanjuje u epruvetama u kojima se uzastopno sakupljaju uzorci likvora tijekom iste lumbalne punkcije. Oko 6 sati ili više nakon subarahnoidnog krvarenja, eritrociti u likvoru počinju se raspadati , što se vidi u obliku ksantokromnog likvora s vidljivim raspadnutim eritrocitima (na mikroskopskim pregledom likvora); ovi rezultati obično ukazuju na to da je subarahnoidno krvarenje prethodilo lumbalnoj punkciji. Ako nalaz likvora nije jednoznačan i ako i dalje postoji sumnja na subarahnoidalno krvarenje, može se ponoviti lumbalna punkcija za 8 do 12 sati.
U pacijenata sa subarahnoidalnim krvarenjem, konvencionalnu angiografiju mozga treba učiniti što prije nakon inicijalnog krvarenja, kao alternativne metode mogu se učiniti MR angiografija i CT angiografija. . Potrebno je prikazati irigacijska područja sve 4 arterije (2 karotidne i 2 vertebralne arterije), jer do 20% bolesnika (uglavnom žena) imaju više aneurizmi.
Kod subarahnoidalnog krvarenja na EKG–u se mogu pojaviti elevacija ili depresija ST spojnice. Što može uzrokovati sinkopu, oponašajući infarkt miokarda. Mogu se javiti i produženje QRS kompleksa ili QT intervala uz izražene ili obrnute T valove.
Korekcija QT intervala (EKG)
Prognoza
Prognoza SAH-a
Oko 35% pacijenata umire nakon prvog aneurizmatskog subarahnoidnog krvarenja; još 15% umire u roku od nekoliko tjedana zbog naknadnog prsnuća aneurizme. Nakon 6 mjeseci, vjerojatnost rupture/prsnuća aneurizme je 3% godišnje. Općenito, prognoza je lošija kod aneurizmatskog subarahnoidalnog krvarenja, bolja kod arteriovenskih malformacija, a najbolja je kada angiografija ne pokaže pozitivan nalaz na velikim moždanim arterijama, jer to ukazuje da je krvarenje malo i da je spontano prestalo. Kod bolesnika koji su preživjeli subarahnoidalno krvarenje, neurološki deficit je čest premda ga se optimalno liječilo.
Liječenje
Liječenje SAH-a
Liječenje u sveobuhvatnom centru za liječenje moždanog udara.
Nikardipin ako srednji arterijski tlak > 130 mm Hg
Nimodipin kako bi se spriječilo vazospazam
Obliteracija aneurizme.
Bolesnike sa subarahnoidalnim krvarenjem trebalo bi liječiti u sveobuhvatnom centru za liječenje moždanog udara, kada god je to moguće.
Arterijska hipertenziju treba liječiti samo akoje srednji arterijski tlak > 130 mmHg; euvolemija se održava, IV nikardipin se titrira kao za intracerebralno krvarenje (1).
Mirovanje je obavezno. Glavobolja se liječi simptomatski. Daju se laksativi kako bi se spriječila konstipacija, što doprinosi povećanju naprezanja.
Antikoagulantni i antiagregacijski lijekovi su kontraindicirani.
Srednji vaskularni tlak (sistemski ili plućni)
Nimodipin se daje 60 mg peroralno svaka 4 sata kroz 21 dan kako bi se spriječio vazospazam, potrebno je održavati krvni tlak u poželjnim vrijednostima (obično se smatra da je srednji arterijski tlak od 70 do 130 mm Hg i sistolički tlak od 120 do 185 mm Hg).
Klinički znakovi razvoja hidrocefalusa su indikacija za hitnu drenažu ventrikularnog sustava.
Obliteracija aneurizme smanjuje rizik od ponovnog krvarenja. Endovaskularne zavojnice ("coil") mogu se primijeniti tijekom angiografije kako bi se obliterirala aneurizma. Alternativno, ako je aneurizma dostupna, neurokirurška intervencija s postavljanjem klipse ili stentiranje aneurizme može biti učinjeno, posebno kod pacijenata u kojih je potrebno učiniti evakuaciju hematoma ili drenaža ventrikularnog sustava radi akutnog hidrocefalusa. Ako su bolesnici pri svijesti, većina neurokirurga operaciju će učiniti unutar prvih 24 sata od nastanka simptoma, kako bi se smanjio rizik od ponovnog krvarenja i drugih rizika. Ako je prošlo >24 sata, većina neurokirurga odgađa operaciju za deset dana što povećava rizik od ponovnog krvarenja i smrtnosti, ali smanjuje druge rizike.
Literatura
1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.
Ključne točke
Moguće komplikacije nakon subarahnoidalnog krvarenja su: kemijski meningitis, vazospazam, hidrocefalus, ponovno krvarenje i edem mozga.
Potrebno je posumnjati na subarahnoidno krvarenja ako je jaka glavobolja koja doseže vrhunac intenziteta u roku od nekoliko sekundi ili uzrokuje gubitak svijesti.
Ako je subarahnoidno krvarenje potvrđeno, potrebno je prikazati irigacijsko područje obje karotidne i vertebralne arterije pomoću konvencionalne angiografija mozga, MR angiografije ili CT angiografije, jer mnogi pacijenti imaju više aneurizmi.
Ako je moguće, poslati pacijente u sveobuhvatni centar za liječenje moždanog udara.