Hiperosmolarno Hiperglikemijsko Stanje(HHS)

Autor: Erika F. Brutsaert, MD
Urednik sekcije: doc. dr. sc. Dario Rahelić, dr. med.
Prijevod: Jelena Andrić, dr. med. , Morana Šangulin, dr. med. i Stjepan Šimić, dr. med.

Hiperosmolarno hiperglikemijsko stanje je metabolička komplikacija dijabetesa obilježena teškom hiperglikemijom, teškom dehidracijom, hiperosmolarnošću plazme i poremećajem stanja svijesti. Većinom se javlja u tipu 2 DM, nerijetko u sklopu fiziološkog stresa. Dijagnoza se temelji na dokazu teške hiperglikemije i hiperosmolarnosti bez značajne ketoze. Liječi se IV davanjem fiziološke otopine i inzulina. Komplikacije uključuju komu, konvulzije i smrt.

(Vidi također Šećerna bolest i Komplikacije dijabetesa.)

Hiperosmolarno hiperglikemijsko stanje (HHS-ranije u tekstu hiperglikemijska hiperosmolarna neketonska koma [HHNK] i neketotični hiperosmolrlni sindrom) je komplikacija šećerne bolesti tipa 2, a prema procjeni stopa smrtnosti je i do 20%, što je znatno veće od smrtnosti od dijabetičke ketoacidoze (trenutno <1%). Obično nastupa nakon razdoblja simptomatske hiperglikemije s nedovoljnim unosom tekućine koji bi spriječio ekstremnu dehidraciju zbog obilne osmotske diureze uvjetovane hiperglikemijom.

Predisponirajući čimbenici uključuju

  • Akutne infekcije i druga medicinska stanja

  • Lijekove koji umanjuju toleranciju glukoze (glukokortikoidi) ili povećavaju gubitak tekućine (diuretike)

  • Nepridržavanje dijabetičkog liječenja

Ketoni u serumu nisu prisutni zbog količine inzulina prisutne kod većine bolesnika s DM tipom 2 adekvatne za suzbijanje ketogeneze. Budući da simptomi acidoze nisu prisutni, većina pacijenata izdrži značajnije duži period osmotske diureze ( viskoka koncentracija glukoze u bubrežnim tubulima koja vodi do pretjeranog gubitka vode). Ovo uzrokuje težu dehidraciju prije prezentacije i stoga glukoza u plazmi (> 600 mg / dl [> 33,3 mmol / L]) i osmolalnost (> 320 mmol / L) su tipično puno veći nego u dijabetičkoj ketoacidozi.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi

Primarni simptom HHS je promjena stanja svijesti koje varira od konfuzije ili dezorijentiranosti do kome, obično kao posljedica ekstremne dehidracije sa ili bez prerenalne azotemije, hiperglikemije i hiperosmolarnosti. Za razliku od DKA javljaju se i fokalne ili generalizirane konvulzije te se prolazne hemiplegije mogu javiti.

Dijagnoza

Dijagnoza HHS

Općenito se na hiperosmolarno hiperglikemijsko stanje u posumnja kada su značajno povišene razine glukoze uzorkovane iz prsta dobiveni u toku obrade promijenjenog mentalnog stanja. Ako mjerenja još nisu obavljena, potrebno je testirati mokraću na ketone i izmjeriti sljedeće u uzorku krvi:

  • Serumski elektroliti

  • Urea dušik (BUN)

  • Kreatinin

  • Glukoza

  • Ketoni

  • Osmolalnost plazme

Kalemija je obično uredna, a natriji može biti snižen ili povišen, što ovisi o hipovolemiji. Hiperglikemija može uzrokovati dilucijsku hiponatrijemiju, tako se izmjeren natrij u serumu korigira dodavanjem 1,6 mmol / L za svaki od 100 mg / dl (5.6mmol/l) povišenja glukoze u serumu iznad 100 mg / dl(5.6mmol/l). Kreatinin i urea su znatno povišeni. Arterijski pH je obično > 7.3,no povremeno se blaga metabolička acidoza razvija zbog nakupljanja laktata.

Deficit tekućine može premašiti 10 l i akutni cirkulatorni kolaps je čest uzrok smrti. Raširena tromboza je učestali nalaz na autopsiji i u nekim slučajevima se može pojaviti krvarenje kao rezultat diseminirane intravaskularne koagulacije. Druge komplikacije uključuju aspiracijsku pneumoniju, akutno zatajenje bubrega, akutni respiratorni distres sindrom.

anionski zjapOsmolalnost testovi

Liječenje

Liječenje uzroka

  • IV 0,9% fiziološke otopine

  • Ispravak bilo koje hipokalemije

  • IV inzulin (Sve dok serumski kalij ≥3.3 mEq / L (3.3mmol/l))

Liječenje se sastoji od IV fiziološke otopine, korekcije hipokalemije i IV inzulina (1).

Liječenje je 0,9% (izotonična) fiziološke otopina; 1000 ml se da u prvom satu Manji bolusi (500 ml) mogu se dati ako postoji rizik od pogoršanja zatajenja srca ili preopterećenja volumenom. Dodatni bolusi mogu biti potrebni za hipotenzivne osobe. Nakon prvog sata, intravenske tekućine treba prilagoditi na temelju hemodinamike i statusa elektrolita, ali općenito treba nastaviti brzinom od 250 do 500 ml/sat. Treba izračunati korigirani natrij. Ako je korigirani natrij <135 mmol / L, onda se izotonična otopina nastavlja. Ako je korigirani natriji normalan ili povišen treba koristiti onda 0,45%-tnu otopinu NaCl-a.

Dekstrozu treba dodati nakon što razina glukoze dosegne 250 do 300 mg / dl (13.9-16.7 mmol/l). Stopu infuzije IV tekućine treba prilagoditi ovisno o arterijskom tlaku, srčanom statusu i ravnoteži između unosa i gubitka tekućine.

Inzulin se daje u dozi 0.1/j kg IV bolusa na što se nastavlja 0.1 j/kg/h infuzije nakon što je istekla prva litra fiziološke otopine i korigirala se hipokalemija. Hidratacija sama ponekad strmoglavo smanji razinu glukoze u plazmi, pa se inzulinska doza treba smanjiti. Suviše brzo smanjenje osmolarnosti može dovesti do moždanog edema. Neki bolesnici s dijabetesom tip 2 s inzulinskom rezistencijom, s HHS zahtijevaju veće doze inzulina. Kada plazmatske koncentracije glukoze dosegnu 300 mg/dL (16.7 mmol/L), inzulinska infuzija se treba smanjiti na bazalne razine (1 to 2 jedinica/h) sve dok rehidracija nije potpuna i pacijent nije sposoban jesti.

Ciljne koncentracije glukoze u plazmi su između 250 i 300 mg / dL (13,9 do 16.7 mmol / L). Nakon oporavka od akutne epizode, pacijenti se obično prebacuju na prilagođene doze supkutanog inzulina.

Nadoknada kalija je slična onoj kod dijabetičke ketoacidoze: 40 mEq / h za serumski kalij < 3.3 mEq / L (3.3 mmol/l); 20 do 30 mmol / h za razine kalija u serumu između 3,3 i 4,9 mmol / L; i ništa za razine kalija u serumu ≥ 5 mmol / L.

Reference za terapiju

  • 1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 32: 1335–1343, 2009.

  • 2. French EK, Donihi AC, Korytkowski MT: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ 365:l1114, 2019. doi: 10.1136/bmj.l1114

Ključne točke

Politika privatnosti