Parenteralna prehrana se po definiciji daje intravenski.
Djelomična parenteralna prehrana zadovoljava samo dio dnevnih prehrambenih potreba, nadopunjavajući tako peroralnu prehranu. Mnogi hospitalizirani bolesnici na ovaj način primaju otopine dekstroze ili aminokiselina.
Potpuna parenteralna prehrana (TPN) u potpunosti zadovoljava dnevne prehrambene potrebe. TPN se može primjenjivati u bolnici ili kod kuće. Budući da su otopine za TPN koncentrirane, te mogu izazvati trombozu perifernih vena, obično je potrebno uvođenje centralnog venskog katetera.
Parenteralnu prehranu ne bi trebalo rutinski koristiti u pacijenata s očuvanom funkcijom GI trakta. U usporedbi s enteralnom prehranom, parenteralna prehrana ima sljedeće nedostatke:
(Također pogledaj Pregled nutritivne potpore)
Indikacije
TPN može biti jedina izvediva opcija za pacijente koji nemaju funkcionalan probavni sustav ili koji imaju poremećaje koji zahtijevaju potpuno mirovanje crijeva, kao što su sljedeće:
-
Neke faze ulceroznog kolitisa
-
Crijevna opstrukcija
-
Neki poremećaji probavnog sustava u pedijatrijskoj populaciji (npr. kongenitalne anomalije GI trakta, dugotrajni proljev bez obzira na njegov uzrok)
-
Sindrom kratkog crijeva zbog operacije
Nutritivni sastav
Totalna parenteralna prehrana zahtijeva vodu (30 do 40 ml/kg/dan), energiju (30 do 35 kcal/kg/dan, ovisno o potrošnji energije, do čak 45kcal/kg/dan za kritično bolesne), aminokiseline (1 do 2 g/kg/dan, ovisno o stupnju katabolizma), esencijalne masne kiseline, vitamine i minerale (vidi TBL. 3–2).
Djeca koja trebaju TPN mogu imati drugačije potrebe za tekućinom, i trebaju više energije (do 120 kcal/kg/dan) i aminokiselina (2,5 do 3,5 g/kg/dan).
Osnovne dnevne potrebe za potpunu parenteralnu prehranu odraslih
|
Nutrijent
|
Iznos
|
|
* Potrebe za energijom se povećavaju za 12% po 1° C povišene temperature.
|
|
Voda (/kg tjelesne težine/dan)
|
30-40 ml
|
|
Energija * (/ kg tjelesne težine / dan)
|
|
Internistički bolesnik
|
30-35 kcal
|
|
Bolesnik nakon operacije
|
30-45 kcal
|
|
Pacijent u stanju hiperkatabolizma
|
45 kcal
|
|
Aminokiseline (/kg tjelesne težine/dan)
|
|
Internistički bolesnik
|
1,0 g
|
|
Bolesnik nakon operacije
|
2,0 g
|
|
Pacijent u stanju hiperkatabolizma
|
3,0 g
|
|
Minerali
|
|
Acetat / glukonat
|
90 mEq
|
|
Kalcij
|
15 mEq
|
|
Klorid
|
130 mEq
|
|
Krom
|
15 mcg
|
|
Bakar
|
1,5 mg
|
|
Jod
|
120 mcg
|
|
Magnezij
|
20 mEq
|
|
Mangan
|
2 mg
|
|
Fosfor
|
300 mg
|
|
Kalij
|
100 mEq
|
|
Selen
|
100 mcg
|
|
Natrij
|
100 mEq
|
|
Cink
|
5 mg
|
|
Vitamini
|
|
Askorbinska kiselina
|
100 mg
|
|
Biotin
|
60 mcg
|
|
Kobalamin
|
5 mcg
|
|
Folat (folna kiselina)
|
400 mcg
|
|
Niacin
|
40 mg
|
|
Pantotenska kiselina
|
15 mg
|
|
Piridoksin
|
4 mg
|
|
Riboflavin
|
3,6 mg
|
|
Tiamin
|
3 mg
|
|
Vitamin A
|
4000 IU
|
|
Vitamin D
|
400 IU
|
|
Vitamin E
|
15 mg
|
|
Vitamin K
|
200 mcg
|
Osnovne otopine za TPN se pripravljaju u sterilnim uvjetima, obično u pakiranjima od litre, prema standardnim formulama. Normalno, dnevno su potrebne 2 L standardne otopine. Otopine se mogu modificirati na osnovi laboratorijskih nalaza, osnovnih bolesti, hipermetabolizma ili drugih čimbenika.
Većina kalorija se daje u obliku ugljikohidrata. Obično se daje oko 4 do 5 mg/kg/min dekstroze. Standardne otopine sadrže do oko 25% dekstroze, ali količina i koncentracija ovise o drugim faktorima kao što su metaboličke potrebe i udio kalorija koje se moraju dati u obliku lipida.
Često se daju komercijalno dostupne emulzije lipida kako bi se zadovoljile potrebe za esencijalnim masnim kiselinama i trigliceridima; 20 do 30% ukupnih kalorija se obično daje u obliku masti. Međutim, uskraćivanje masti i kalorija dobivenih njihovim metabolizmom može pomoći pretilim bolesnicima da mobiliziraju pohranjene, endogene, zalihe masti, povećavajući tako osjetljivost na inzulin.
Otopine za totalnu parenteralnu prehranu
U uporabi su različite vrste TPN otopina. Za zadovoljavanje pacijentovih potreba mogu se dodati elektroliti.
TPN otopine se razlikuju ovisno o drugim prisutnim poremećajima i dobi bolesnika, kako slijedi:
-
Bolesnicima s bubrežnom insuficijencijom koji nisu na dijalizi, ili onima sa zatajenjem jetre potrebne su otopine s manjim sadržajem bjelančevina i visokim postotkom esencijalnih aminokiselina.
-
Pacijentima sa srčanim ili bubrežnim zatajenjem potrebna je ograničena količina volumena (tekućine).
-
U bolesnika s respiratornim zatajenjem potrebna je nadoknada u vidu lipidne emulzije koja osigurava kalorijski unos ne proteinskog podrijetla, kako bi se smanjila produkcija ugljikova dioksida.
-
Novorođenčadi su potrebne otopine dekstroze manje koncentracije (17 do 18%).
Početak primijene TPN-a
Budući da centralni venski kateteri dugo ostaju na postavljenom mjestu, tijekom uvođenja i održavanja treba se strogo pridržavati sterilnih postupaka. Intravenski sistemi za TPN se ne smiju upotrebljavati ni za koju drugu svrhu. Vanjski dio se treba mijenjati svaka 24 h, zajedno s prvom postavljenom vrećicom toga dana. Filteri u sklopu sistema se nisu pokazali korisnima u smanjenju komplikacija. Pokrivala (fiksatori) postavljenih intravenskih katetera se moraju održavati sterilnima i obično se mijenjaju koristeći sterilne postupke svakih 48 h.
Kad se TPN primjenjuje u vanhospitalnim uvjetima bolesnike treba podučiti da prepoznaju simptome infekcije, te se mora organizirati stručna kućna njega.
S davanjem otopine se započinje polako, prvo s 50% izračunatih potreba, uz pomoć 5%– tne dekstroze za uspostavu ravnoteže tekućine. Opskrba energijom i dušikom treba biti istodobna. Količina regularnog inzulina (dodana direktno u TPN otopinu) ovisi o razini glukoze u plazmi; ako je razina u granicama normale i konačna otopina sadrži 25% dekstroza, uobičajena početna doza je 5 do 10 jedinica brzodjelujućeg inzulina/ L TPN tekućine.
Praćenje
Napredak pacijenata na TPN-u treba pratiti na grafikonu. Bolesnika bi trebao nadzirati interdisciplinarni tim za prehranu, ako postoji. Često treba nadzirati tjelesnu masu, KKS, elektrolite i ureju (npr. svakodnevno u hospitaliziranih bolesnika). Glukozu u plazmi treba mjeriti svakih 6 sati dok pacijent i razina glukoze ne postanu stabilni. Neprekidno treba nadzirati unos i izlučivanje tekućine. Kada bolesnikovo stanje postane stabilno, krvne pretrage se mogu znatno rjeđe raditi.
Treba učiniti funkcionalne pretrage jetre. Dva puta tjedno treba odrediti razinu proteina plazme (npr. serumskog albumina, transtiretina ili retinol-vezujućeg proteina), protrombinsko vrijeme, osmolalnost plazme i urina, kalcij, magnezij, i fosfate. Promjene transtiretina i retinol-vezujućeg proteina ne utječu samo na nutritivni status već i na cjelokupni klinički status. Ako je moguće, analiza krvi ne bi trebalo biti učinjena tijekom infuzije glukoze.
Potpunu procjenu uhranjenosti (uključujući izračun BMI-a i antropometrijska mjerenja) treba ponavljati u razmacima od 2 tjedna.
Komplikacije
Oko 5 do 10% bolesnika na TPN-u će imati komplikacije vezane uz središnji venski pristup.
Stope sepse povezane s kateterom su se smanjile uvođenjem smjernica koje naglašavaju važnost sterilne tehnike prilikom insercije i njegu okolne kože. Sve veća prisutnost specijaliziranih timova liječnika i medicinskih sestara koji se specijaliziraju za različite postupke, uključujući i postavljanje katetera, također je dovela do smanjenja stope infekcija povezanih s kateterom.
Poremećaji glikemije (hiperglikemija ili hipoglikemija) ili jetrena disfunkcija se javljaju u > 90% bolesnika.
Poremećaji glukoze su česti. Hiperglikemija se može izbjeći čestim mjerenjem glukoze u krvi, podešavanjem doze inzulina u TPN otopini, i primjenom supkutanog inzulina po potrebi. Hipoglikemiju može izazvati iznenadni prekid trajnih infuzija koncentrirane dekstroze. Liječenje ovisi o stupnju hipoglikemije; Kratkoročna hipoglikemija može biti korigirana intravenski apliciranom 50%-tnom dekstrozom; produljena hipoglikemija može zahtijevati infuziju 5 ili 10% dekstroze tijekom 24 h prije nastavka TPN preko centralnog venski kateter.
Jetrene komplikacije uključuju disfunkciju jetre, bolnu hepatomegaliju i hiperamonijemiju. Mogu se razviti u bilo kojoj životnoj dobi, no osobito su česte u dojenčadi, osobito prematurusa (čija je jetra nezrela).
-
Disfunkcija jetre može biti prolazna a očituje se povišenjem transaminaza, bilirubina i alkalne fosfataze; česta se javlja nakon uvođenja TPN-a. Odgođena ili trajna povišenja mogu nastati zbog velikih količina aminokiselina. Iako je patogeneza nepoznata, smatra se da kolestaza i upala mogu pridonijeti. Ponekad se razvija progresivna fibroza. Od pomoći može biti smanjenje unosa bjelančevina.
-
Bolna hepatomegalija sugerira prekomjerno nakupljanje masnoća; treba smanjiti unos ugljikohidrata.
-
Novorođenčad može razviti hiperamonijemiju što uzrokuje pospanost, pojavu trzaja i generalizirane epileptičke napadaje. Nadoknada arginina od 0,5 do 1,0 mmol / kg / dan može ispraviti navedeni poremećaj.
U dojenčadi koja razviju bilo koju jetrenu komplikaciju nužno je ograničenje aminokiselina na 1,0 g/kg/dan.
Poremećaje serumskih elektrolita i minerala bi trebalo ispraviti podešavanjem naknadnih infuzija ili, ukoliko je korekcija hitno potrebna, započinjanjem odgovarajućih infuzija u perifernu venu. Ako se otopine pravilno primjenju, nedostatci vitamina i minerala su rijetki. Povišenje ureje može biti posljedica dehidracije, koja se može ispraviti davanjem vode u obliku 5% glukoze kroz perifernu venu.
Opterećenje tekućinom (na koju ukazuje dobitak na težini >1 kg/dan) se može dogoditi u slučajevima kada je, zbog velikih dnevnih potreba za energijom, potrebno primjenjivati velike količine tekućine.
Metabolička bolest kostiju ili demineralizacija kosti (osteoporoza ili osteomalacija), se razvija u nekih bolesnika koji primaju TPN >3 mj. Mehanizam nastanka je nepoznat. Uznapredovala bolest može izazvati teške boli periartikularno, u donjim ekstremitetima i leđima.
Nepoželjne reakcije na lipidne emulzije (npr. dispneja, kožne alergijske reakcije, mučnina, glavobolja, križobolja, znojenje, ošamućenost) su rijetke, ali se mogu razviti rano, osobito ako se masti primjenjuju u količini >1,0 kcal/kg/h. Može doći do privremene hiperlipidemije, osobito u bolesnika sa zatajenjem bubrega ili jetre; obično nije potrebna korekcija. Kasne nepoželjne reakcije na lipidne emulzije su hepatomegalija, blago povišenje jetrenih enzima, splenomegalija, trombocitopenija, leukopenija te, osobito u nedonoščadi sa sindromom respiratornog distresa, funkcionalni poremećaj pluća. Privremeno ili trajno usporenje ili prekidanje infuzije lipidne emulzije može spriječiti ili ublažiti ove nuspojave.
Komplikacije koje uključuju žučni mjehur su kamenci, pijesak i kolecistitis. Ove komplikacije može izazvati ili pogoršati dugotrajni zastoj žuči. Stimulacija kontrakcija, unosom 20 do 30% kalorija u obliku masti te prekidanjem infuzije glukoze na nekoliko sati dnevno može biti od pomoći. Također pomaže oralni ili enteralni unos hrane. Nekim bolesnicima s kolestazom pomaže liječenje metronidazolom, ursodeoksikolnom kiselinom, fenobarbitalom ili kolecistokininom.
Ključne poruke
-
Razmislite o parenteralnoj prehrani u pacijenata koji nemaju funkcionalan probavni sustav ili koji imaju poremećaje koji zahtijevaju potpuno mirovanje crijeva.
-
Izračunajte potrebe za vodom (30 do 40 ml/kg/dan), energijom (30 do 35 kcal/kg/dan, ovisno o potrošnji energije, do 45 kcal/kg/dan u kritično bolesnih), aminokiselinama (1 do 2 g/kg/dan, ovisno o stupnju katabolizma), esencijalnim masnim kiselinama, vitaminima i mineralima.
-
Odaberite rješenje na temelju dobi pacijenta i funkciji organa; različita rješenja su potrebna za novorođenčad i za pacijente koji imaju poremećaj rada srca, bubrega, ili plućne funkcije.
-
Koristite centralni venski kateter, uz postavljanje i održavanje u strogo sterilnim uvjetima.
-
Detaljno pratite jesu li se razvile komplikacije (npr. povezane s centralnim venskim pristupom, razine glukoze, elektrolita i minerala, komplikacije povezane s jetrom ili žučnim mjehurom, lipidnim emulzijama, volumnim opterećenjem ili dehidracijom).