Brzo progresivni glomerulonefritis

Autor: Navin Jaipaul, MD, MHS
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Josipa Josipović, dr. med.

Brzo progresivni GN je akutni nefritički sindrom u kojemu dolalzi do stvaranja polumjesečastih tvorbi u glomerulima i napreduje prema zatajenju bubrega u nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Dijagnoza se temelji na anamnezi, nalazu mokraće, serološkim pretragama i biopsiji bubrega. Liječi se kortikosteroidima, uz ili bez ciklofosfamida, a ponekad i plazmaferezom.

Vidi također Pregled nefritičkog sindroma

Brzo progresivni GN (RPGN) , tip nefritičkog sindroma, je patološko stanje koje uzrokuje opsežno stvaranje polumjesečastih promjena u glomerulima (npr. >50% glomerula sadrži polumjesece) i bez terapije dovodi do uremije u nekoliko tjedana ili mjeseci. Relativno je rijedak i predstavlja 10–15% svih GN, a pretežno se javlja u dobi od 20 do 50 god. Vrste i uzroci su klasificirani prema nalazima imunofluorescentne mikroskopije i serološkim testovima (npr anti-GBM protutijela, anti-neutrofilna citoplazmatska antitijela [ANCA] -vidi tablicu).

Klasifikacija Brzo progresivni glomerulonefritis temelju imunofluorescencije Mikroskopijom

VRSTA

Postotak uzroka RPGN

Uzroci

* Kada su zahvaćena i pluća, anti-GBM glomerulonefritis se zove Goodpasture sindrom.

GBM= glomerularna bazalna membrana; GN= glomerulonefritis; RPGN=brzo progresivni glomerulonefritis.

Tip 1: Anti-GBM antitijelima posredovani

≤ 10%

Anti-GBM GN (bez krvarenja u pluća *)

Goodpasture sindrom (sa krvarenjem u pluća)

Tip 2: Imunim kompleksima posredovan

≤ 40%

Postinfektivni uzroci:

Bolesti vezivnog tkiva

  • Anti-DNA autoantitijela (npr lupus nefritis)

  • IgA imuni kompleksi (npr imunoglobulin A-povezani vaskulitis GN)

  • Mješoviti IgG-IgM krioglobulini (npr krioglobulinemični GN)

Ostale glomerulopatije:

Tip 3: Pauci-imuni

≤ 50%

Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom

Plućni nekrotizirajući granulomi (npr granulomatoza s poliangiitis)

Bolest ograničena na bubrege (npr idiopatski GN s polumjesecima)

MIKROSKOPSKI POLIANGIITIS

Tip 4:Dvostruko- pozitivno anntitijelo

Rijetko

Isto kao i za što su vrste 1 i 3

<Bolest antitijela na glomerularnu bazalnu membranu

Bolest protutijela na bazalnu membranu glomerula (tip 1 RPGN) je autoimuni GN odgovoran za 10% RPGN. Nastaje nakon noksama ( dim cigareta ili virusnih infekcija gornjih dišnih putova) uzrokovanog izlaganja alveolarnog kapilarnog kolagena, čime se potiče stvaranje antikolagenih protutijela. Ta protutijela križno reagiraju s bazalnom membranom glomerula (engl. glomerular basement membrane = GBM), vežu komplement i potiču stanični upalni odgovor u bubrezima i plućima.

Goodpastureov sindrom je kombinacija glo-merulonefritisa sa alveolarnom hemoragijom u prisutnosti anti–GMB antitijelima. Kombinacija GN i alveolnog krvarenja u nazočnosti anti–GBM protutijela predstavlja Goodpastureov sindrom. Imunofluorescentno bojenje bioptata bubrega pokazuje linearne IgG depozite.

RPGN posredovan imunim kompleksima

Imunokompleksni RPGN (tip 2 RPGN) je komplikacija niza zaraznih i bolesti vezivnog tkiva, a javlja se i u sklopu drugih primarnih glomerulopatija.

Imunofluorescentno bojenje pokazuje zrnate, nespecifične imunodepozite. Odgovoran je za 40% RPGN. Patogeneza je mahom nepoznata.

Pauci-imuni RPGN

Pauciimuni RPGN (tip 3 RPGN) odlikujeizostanak imunih kompleksa i komplementa pri imunofluorescentnom bojenju. Odgovoran je za 50% RPGN. Gotovo svi bolesnici imaju povišene vrijednosti antineutrofilnih citoplazmatskih protutijela (ANCA) i sistemski vaskulitis.

Bolest dvostrukog-antitijela

Bolest dvostrukog antitijela (tip 4 RPGN) ima obilježja tipova 1 i 3, uz prisustvo anti-GBM i ANCA protutijela. To je rijetkost.

Idiopatski RPGN

Idiopatski slučajevi su rijetki. Oni uključuju bolesnike s bilo čime od sljedećeg:

  • Imuni kompleksi (slično tipu 2), ali ne postoji jasan uzrok, kao što su infekcije, bolesti vezivnog tkiva, ili glomerularne bolesti

  • Karakteritsike pauci-imunog (slično tip 3), ali izostanak ANCA protutijela To stanje se naziva tipe V RPGN

Simptomi i znakovi

Nastup je obično podmukao, sa slabošću, umorom, vrućicom, gubitkom teka, mučninom i povraćanjem, artralgijama i bolovima u trbuhu. Ponekad je slika slična onoj PIGN s naglom pojavom hematurije. Oko 50% bolesnika ima edeme, a u anamnezi navode gripozno stanje unutar 4 tjedna prije nastupa renalne insuficijencije, koju obično prati izrazita oliguruja. Nefrotski sindrom se nalazi u 10–30% bolesnika. Hipertenzija je rijetka i obično blaga. Bolest anti–GBM protuijela ide s plućnim krvarenjem, koje se manifestira hemoptizom ili samo difuznim alveolnim infiltratima na radiogramu prsnog koša (sindrom difuzne alveolne hemoragije ili sindrom pluća–bubrezi.

Dijagnoza

  • Progresivno zatajenje bubrega tijekom tjedana do mjeseci

  • Nefritički sediment urina

  • Serološko testiranje

  • Serumska razina komplementa

  • Biopsija bubrega

Na dijagnozu upućuje akutna ozljeda bubrega u bolesnika s hematurijom i dismorfnom eritrociturijom ili E cilindrima. Testiranje uključuje seumski kreatinin, analizu urina, KKS, serološko testiranje, biopsiju bubrega. Dijagnoza se postavlja na temelju seroloških testova ili biopsije.

Serumski kreatinin je u pravilu povišen.

U analizi mokraće uvijek je prisutna hematurija i E cilindri. Teleskopski sediment (tj sediment s više elemenata, uključujući i bijele krvne stanice, dismorfnu E, L, E, granulirane, voštane, i široko odljevne cilindre) je čest.

U KKS se obično vidi anemija, a česta je i leukocitoza.

Serološko pretraživanje treba uključiti anti-GBM protutijela (bolest anti-GBM antitijela); antistreptolizin O antitijela, anti-DNA antitijela, ili krioglobuline (BPGN posredovan imunokompleksima); i ANCA titar (pauci-imuni BPGN).

Određivanje komplementa može koristiti pri sumnji na RPGN posredovan imunokompleksima jer je tu česta hipokomplementemija.

Presudna je rana biopsija bubrega. Zajedničko obilježje svih oblika BPGN je fokalno bujanje epitelnih stanica glomerula, ponekad prožeto brojnim neutrofilima, koje stvara staničnu masu sličnu polumjesecu i ispunja Bowmanov prostor u >50% glomerula. Glomerularno klupko obično izgleda hipocelularno i kolabirano. Unutar klupka zna doći do nekroze koja zahvaća i polumjesečastu tvorbu, što je ponekad vodeća promjena. U takvih bolesnika treba tražiti elemente vaskulitisa.

Imunofluorescentna mikroskopija razlučuje tri oblika RPGN.

  • U bolesti anti–GBM protutijela najizraženije je linearno ili vrpčasto odlaganje IgG uzduž GBM, često praćeno linearnim, ponekad i granularnim odlaganjem C3.

  • U BPGN posredovnom imunokompleksima (tip 2), imunofluorescencija otkriva difuzne, neravnomjerne mezangijske IgG i C3 naslage.

  • U pauciimunom BPGN ne nalazi se ni imunofluorescencija niti depozita. Međutim, u polumjesecima se nalazi fibrin, bez obzira na tip fluorescencije.

  • U BPGN s dvostrukim antitijelima (tip 4), linarno bojenje GMB je prisutno (slično tip 1).

  • U idiopatskom BPGN neki pacijenti imaju imuno komplekse (slične onima tipa 2), a kod drugi nema imunološkog bojanja niti depozita (slično tip 3).

Prognoza

Spontane su remisije rijetke i 80–90% neliječenih bolesnika razvija terminalno zatajenje bubrega unutar 6 mjeseci. Rano liječenje poboljšava prognozu.

Povoljni prognostički čimbenici uključuju BPGN uzrokovan sljedećim:

Nepovoljni prognostički čimbenici obuhvaćaju sljedeće:

  • Životna dob >60 godina

  • Oligurično zatajenje bubrega

  • Viša razina kreatinina u serumu

  • Cirkimferentni polumjeseci u > 75% glomerula

  • Pacijenti s pauci imunim n BPGN koji ne odgovorajau na terapiju:

Oko 30% bolesnika s pauci-imunim BPGN ne reagira na liječenje; među onima koji ne odgovaraju, oko 40% zahtijeva dijalizu, a 33% umre u roku od 4 god. Naprotiv, među bolesnicima koi odgovore na liječenje, dijalizu treba <20%, a oko 3% ih umire.

Čini se da pacijenti s bolesti dvostrukog-antitijela čini imaju nešto bolju bubrežni prognozu od pacijenata sa anti-GBM bolesti i goru od bolesnika s pauci-imunim BPGN.

U bolesnika kojima se bubrežna funkcija normalizira nalaze se rezidualne histološke promjene, poglavito u glomerulima, koje se očituju u prvom redu hipercelularnošću, s neznatnom sklerozom unutar glomerularnog klupka ili bez nje te minimalnom fibrozom intersticija.

Ako se fatalni ishod uremije spriječi dijalizom, smrt je većinom posljedica infekcijskih ili srčanožilnih uzroka.

Liječenje

Terapijski se pristupi razlikuju prema tipu bolesti, premda ni jedan nije bio strogo ispitan. Liječenje treba otpočeti što prije, po mogućnosti dok je serumski kreatinin <440 μmol/L (<5 mg/dl) i prije nego biopsija pokaže stvaranje polumjeseca u svim glomerulima ili organiziranje polumjeseca uz fibrozu intersticija i atrofiju tubula. Čak se i pacijenti s zahvaćenim bubrezima i višim razinama kreatinina moraju agresivno liječiti ako ne zahtijevaju hitnu nadomjesnu terapiju bubrega. Liječenje je sve manje djelotvorno kako ove promjene postaju izrazitije, pa u nekih bolesnika može biti i štetno (npr. starije osobe, bolesnici s infekcijama).

Terapijski se pristupi razlikuju prema tipu bolesti, premda ni jedan nije bio strogo ispitan.

Obično se daju kortikosteroidi i ciklofosfamid. Kod imunokompleksnog i pauciimunogBPGN kortikosteroidi (metilprednisolon 1 g IV 1×/dan kroz 30 min tijekom 3–5 dana, potom prednison 1 mg/kg PO 1×/dan) mogu sniziti kreatinin u serumu ili odgoditi dijalizu za >3 god. u 50% bolesnika.

i Ciklofosfamid se obično daje u dozu1,5 do 2 mg / kg po / danu, a naročito može koristiti ANCA-pozitivnih pacijenata; mjesečni pulsni režimi mogu imati manje štetne učinke (npr leukopenija, infekcije) od oralne terapije zbog smanjenja kumulativnog doziranja, ali njihova uloga nije definiran. U pravilu se odmah propisuju prednison i ciklofosfamid te se nastavljaju davati kako bi smanjili stvaranje novih protutijela. Pacijenati s idiopatskom bolesti obično se liječe s kortikosteroidima i ciklofosfamidom, ali podaci o učinkovitosti su rijetki.

Izmjena plazme ( 3 do 4 L dnevno kroz 14 dana) se preporučuje za anti-GBM bolest. Izmjena pazme se također treba uzeti u obzir kod imunokompleksnog i pauci-imunog ANCA-povezanog BPGN s plućnim krvarenjem ili teškim bubrežnim poremećajem na prezentaciji (serumski kreatinin> 5,7 mg / dl ili dijaliza ovisnosti). Drži se da je plazmafereza učinkovita jar brzo uklanja slobodna protutijela, intaktne imunokomplekse i posrednike upale (npr. fibrinogen, komplement).

Agresivna imunosupresivna terapija također može biti korisna u bolesnika s višim razinama kreatinina. Plazmafereza u kombinaciji s prednizonom i ciklofosfamidom koristila je bolesnicima s oštećenjem bubrega koji nisu zahtijevali hitnu nadomjesnu terapiju bubrega, čak i ako su razine kreatinina bile povišene iznad 5-7 mg / dL (1).

Limfocitafereza, postupak kojim se uklanjaju limfociti iz perifernog krvotoka, vjerojatno pomaže kod pauciimunog oblika, ali je treba još provjeriti.

Presađivanje bubrega je djelotvorno u svim oblicima, ali bolest može recidivirati u presatku, s vremenom se ta opasnost smanjuje. Kod bolesti anti–GBM protutijela titar anti–GBM mora postati nemjerljiv kroz najmanje 12 mjeseci prije transplantacije. U bolesnika s pauci-imunim BPGN, aktivnost bolesti trebao biti u stanju mirovanja u trajanju od najmanje 6 mjeseci prije transplantacije; ANCA titar ne mora biti potisnut.

Literatura

  • Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al: Dugoročni ishod oboljenja antitijela glomerularne bazalne membrane koje se liječe razmjenom plazme i imunosupresijom. Ann Intern MedAnn Intern Med 131(7):485–491, 1999.

Ključne točke
Politika privatnosti