Kašalj je refleks koji pomaže očistiti dišne putove od sekreta, štiti dišne putove od aspiracije stranih tijela, a može biti i simptom bolesti. Kašalj je jedan od najčešćih razloga zbog kojih roditelji dovode djecu kod liječnika.
Etiologija
Uzroci kašlja se razlikuju ovisno o tome jesu li simptomi akutni (<4 tjedna) ili kronični (vidi tablicu)..
Za akutni kašalj, najčešći uzrok je
Za kronični kašalj, najčešći uzroci su
Aspiracija stranog tijela i bolesti kao što su cistična fibroza i primarna cilijarna diskinezija su rjeđe, iako sve mogu dovesti do upornog kašlja.
Neki uzroci kašlja u djece
|
Uzrok
|
Upućujući nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Svi pacijenti zahtijevaju RTG snimku prsišta kad se prvi put javljaju s kroničnim kašljem.
|
|
TEF = traheoezofagealna fistula.
|
|
Akutni
|
|
Bakterijski traheitis (rijetko)
|
Prodromi nalik infekciji GDP, stridor, kašalj poput laveža, visoka temperatura, respiratorni distres, toksični izgled, gnojni iscjedak
|
Anteroposteriorna i lateralna RTG snimka vrata
Možda bronhoskopija
|
|
Bronhiolitis
|
Curenje iz nosa, tahipneja, sipnja, krepitacije, inspiratorne retrakcije, širenje nosnica, moguće povraćanje u kašlju
U dojenčadi do 24 mj; najčešće među onima dobi 3-6 mj
|
Klinička procjena
Ponekad rentgenska snimka prsišta
Ponekad obrisak nosa za brze testove virusnih antigena ili virusne kulture
|
|
Krup
|
Prodromi nalik infekciji GDP, kašalj poput laveža (pogoršanje noću), stridor, širenje nosnica, inspiratorne retrakcije, tahipneja
|
Klinička procjena
Ponekad anteroposteriorna i lateralna RTG snimka vrata
|
|
Plućni toksini iz okoliša
|
Izloženost duhanskom dimu, parfemu ili zagađivačima iz okoline
|
Klinička procjena
|
|
Epiglotitis (rijetko)
|
Nagli početak, visoka temperatura, razdražljivost, značajna tjeskoba, stridor, respiratorni distres, slinjenje, toksični dojam
|
Ako je pacijent stabilan uz nisku razinu kliničke sumnje, lateralna RTG snimka vrata
Inače, učiniti pregled u operacijskoj sali s direktnom laringoskopijom
|
|
Strano tijelo
|
Iznenadni napadaj kašlja i / ili gušenja
U početku bez vrućice
Nema simptoma infekcije GDP
|
Rentgenska snimka prsišta (u inspiriju i ekspiriju)
Ponekad bronhoskopija
|
|
Upala pluća (virusna, bakterijska)
|
Virusna: Prodromi nalik infekciji GDP, vrućica, sipnja, staccato ili paroksizmalni kašalj, moguća bol u mišićima ili pleuralna bol u prsištu
Mogući povećani rad disanja, difuzne krepitacije, sipnja
Bakterijska: Vrućica, bolestan izgled, bol u prsištu, kratkoća daha, moguće bol u trbuhu ili povraćanje
Znakovi fokalne konsolidacije uključujući lokalizirane krepitacije, oslabljen šum disanja, egofonija i perkutorna muklina.
|
Rentgenska snimka prsišta
|
|
Sinusitis
|
Kašalj na početku spavanja ili ujutro nakon buđenja
Ponekad iscjedak iz nosa, kongestija; bol u nosu; bol u čelu, gornjoj čeljusti, zubima, ili između očiju; glavobolja i grlobolja
|
Klinička procjena
Ponekad CT
|
|
Infekcija GDP
|
Curenje iz nosa, crvena natečena nosna sluznica, moguće vrućica i grlobolja, adenopatija vrata (mnogo malih mekanih čvorova)
|
Klinička procjena
|
|
Kronično
|
|
Lezija dišnih putova (traheomalacija, TEF)
|
Traheomalacija: Kongenitalni stridor ili kašalj poput laveža, moguće respiratorni distres
TEF: Anamneza polihidramniona (ako je praćena atrezijom jednjaka), kašalj ili respiratorni distres tijekom hranjenja, ponavljajuće upale pluća
|
Traheomalacija: Fluoroskopija dišnih putova i / ili bronhoskopija
TEF: Pokušaj prolaza katetera do želuca (pomaže u dijagnozi TEF s atrezijom jednjaka)
Rentgenska slika prsišta
Pretraga s gutanjem kontrasta, uključujući ezofagografiju
Bronhoskopija i endoskopija
|
|
Astma
|
Povremene epizode kašlja tijekom vježbanja, povezano s alergenima, promjenama vremena ili infekcijama GDP
Kašalj tijekom noći
Obiteljska anamneza astme
Anamneza ekcema ili alergijskog rinitisa
|
Klinička procjena
Pokušaj liječenja s lijekovima za astmu
Testovi za mjerenje plućne funkcije
|
|
Atipična upala pluća (mikoplazma, Chlamydia)
|
Postupni početak bolesti
Glavobolja, slabost, bol mišića
Mogući bolovi u uhu, rinitis i grlobolja
Moguća sipnja i krepitacije
Uporni staccato kašalj
|
Rentgenska snimka prsišta
PCR testiranje
|
|
Urođene anomalije pluća (npr. kongenitalna adenomatoidna malformacija)
|
Više epizoda pneumonije u istom dijelu pluća
|
Rentgenska snimka prsišta
Ponekad CT ili MR
|
|
Cistična fibroza
|
Anamneza mekonijskog ileusa, ponavljajuća upala pluća ili sipnja, nenapredovanje na težini, smrdljive stolice, cijanoza vrhova noktiju
|
Ispitivanje klorida u znoju
Molekularna dijagnostika s izravnom analizom mutacija
|
|
Strano tijelo
|
Anamneza akutne pojave kašlja i gušenja nakon čega slijedi razdoblje upornog kašlja
Mogući razvoj vrućice
Nema prodroma kao kod infekcije GDP
Prisutnost malih objekata ili igračaka u blizini djeteta
|
Rentgenska snimka prsišta (u inspiriju i ekspiriju)
Bronhoskopija
|
|
Teški gastroezofagealni refluks
|
Dojenčad i mala djeca: Anamneza bljuckanja nakon obroka, razdražljivost s hranjenjem, ukrućivanje i savijanje leđa (Sandifer sindrom), nenapredovanje na težini, ponavljajuća sipnja ili upala pluća (vidi Gastroezofagealni refluks u dojenčadi)
Starija djeca i adolescenti: Bol u prsima ili žgaravica nakon jela i tijekom ležanja, kašalj tijekom noći, sipnja, promuklost, zadah iz usta, mučnina, bolovi u trbuhu, podrigivanje (vidi Gastroezofagealna refluksna bolest)
|
Dojenčad: Klinička procjena
Ponekad pretrage anatomije gornjeg GI sustava
Pokušaj liječenja H2 blokatorima ili inhibitorima protonske pumpe
Moguće pH-metrija jednjaka pH ili impendancijska pretraga
Starija djeca: Klinička procjena
Pokušaj liječenja H2 blokatorima ili inhibitorima protonske pumpe
Moguća endoskopija
|
|
Hripavac ili parapertusis
|
1-2 tjedna kataralna faza s blagim simptoma upale GDP, zatim napredovanje u paroksizmalni kašalj, poteškoće hranjenja, epizode apneje u dojenčadi, inspiratorni udisaj u starije djece, povraćanje u kašlju
|
Intranazalni uzorak za bakterijske kulture i PCR
|
|
Alergijski rinitis s postnazalnim iscjetkom
|
Glavobolja, svrbež očiju, grlobolja, bljedilo nosnih hodnika, neravnine stražnjeg orofarinksa, anamneza alergija, kašalj tijekom noći
|
Pokušaj liječenja antihistaminicima i / ili intranazalnim steroidima
Pokušaj liječenja inhibitorima leukotriena
|
|
Stanje nakon infekcije dišnog sustava
|
Anamneza respiratornih infekcija praćena upornim, staccato kašljem
|
Klinička procjena
|
|
Primarna cilijarna diskinezija
|
Anamneza ponavljajućih infekcija gornjeg (upale srednjeg uha, upala sinusa) i donjeg (upala pluća) dijela dišnog sustava
|
Rentgenska snimka prsišta
RTG snimka sinusa ili CT paranazalnih sinusa
CT prsišta
Mikroskopski pregled tkiva (obično sluznice sinusa ili dišnih putova) za utvrđivanje abnormalnosti cilija
|
|
Psihogeni kašalj
|
Uporni kašalj poput laveža, ponekad izraženiji tijekom nastave u školi, a odsutan tijekom igre i noću
Nema vrućice ili drugih simptoma
|
Klinička procjena
|
|
Tuberkuloza (TB)
|
Anamneza ili rizik izloženosti
Imunokompromitiranost
Ponekad vrućica, zimica, noćno znojenje, limfadenopatija, mršavljenje
|
PPD
Kultura iskašljaja (ili kultura aspirata jutarnjeg sadržaja želuca u djece <5 god)
Test oslobađanja Interferona-gama - IGRA (pogotovo ako se u anamnezi spominje BCG cijepljenje)
Rentgenska snimka prsišta
|
Procjena
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba obuhvatiti trajanje i kvalitetu kašlja (poput laveža, staccato, paroksizmalni) i početak (nagli ili polagani). Liječnik treba pitati o pridruženim simptomima. Neki od ovih simptoma su sveprisutni (npr. curenje iz nosa, grlobolja, vrućica); drugi mogu upućivati na određeni uzrok: glavobolja, svrbež očiju i grlobolja (postnazalni iscjedak); sipnja i kašalj pri naporu (astma); noćno znojenje (TB); te bljuckanje, razdražljivost ili izvijanje leđa nakon hranjenja u dojenčadi (gastroezofagealni refluks). Za djecu dobi 6 mjeseci do 6 godina, roditelje treba pitati o mogućnosti aspiracije stranog tijela, uključujući stariju braću i sestre ili posjetitelje s malim igračkama, pristup malim objektima, te o uzimanju male glatke hrane (npr. kikiriki, grožđe).
Pregled sustava treba primjetiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol u trbuhu (neke bakterijske upale pluća), gubitak tjelesne težine ili slabije napredovanje sa smrdljivim stolicama (cistična fibroza) i bol u mišićima (moguća povezanost s virusnom bolesti ili atipična upala pluća, ali obično nije kod bakterijske upale pluća ).
Anamneza prijašnjih bolesti treba obuhvatiti novije respiratorne infekcije, ponavljane upale pluća, anamnezu poznatih alergija ili astme, čimbenike rizika za tuberkulozu (npr. kontakt s osobom koja ima ili se sumnja da ima TBC infekciju, posjet zatvorima, infekcija HIV-om, putovanje u ili dolazak iz zemalja koje imaju endemske infekcije) te izloženost respiratornim iritansima.
Fizikalni pregled
Treba zabilježiti vitalne znakove, uključujući frekvenciju disanja, temperaturu i saturaciju kisikom. Treba zabilježiti znakove respiratornog distresa (npr. širenja nosnica, interkostalne retrakcije, cijanoza, stenjanje, stridor, značajna tjeskoba).
Pregled glave i vrata se treba fokusirati na prisutnost i količinu nosnog iscjetka i stanje nosnih hodnika (blijedi, neravni ili upaljeni). U ždrijelu treba provjeriti postojanje postnazalnog iscjetka.
Područje vrata i supraklavikularno područje treba pregledati i palpirati moguće uvećane limfne čvorove.
Pregled pluća se fokusira na prisutnost stridora, sipnje, krepitacija, oslabljenog šuma disanja te znakova konsolidacije (npr. egofonija, promjena E u A, perkusijska muklina).
Pregled trbuha se treba fokusirati na prisutnost bolova u trbuhu, posebno u gornjim kvadrantima (može ukazati na upalu lijevog ili desnog donjeg režnja pluća).
Pregled udova treba primjetiti postojanje batićastih prstiju ili cijanozu vrhova noktiju (cistična fibroza).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Interpretacija nalaza
Klinički nalazi često ukažu na određeni uzrok (vidi tablicu); razlika između akutnog i kroničnog kašlja je posebno korisna iako je važno imati na umu da mnogi poremećaji koji uzrokuju kronični kašalj počinju akutno i pacijenti se mogu javiti na pregled prije nego su prošla 4 tjedna.
Ostale karakteristike kašlja su korisne, ali manje specifične. Kašalj poput laveža ukazuje na krup ili traheitis; to također može biti karakteristika psihogenog kašlja ili kašlja nakon infekcije respiratornog trakta. Staccato kašalj je u skladu s virusnom ili atipičnom upalom pluća. Paroksizmalni kašalj je karakterističan za pertusis ili određene virusne upale pluća (adenovirus). Nenapredovanje na težini ili mršavljenje se mogu javiti s TB ili cističnom fibrozom. Kašalj tijekom noći može ukazivati na postnazalni iscjedak ili astmu. Kašalj na početku spavanja i ujutro nakon buđenja obično ukazuje na upalu sinusa; kašalj usred noći je više u skladu s astmom. U male djece s iznenadnim kašaljem i bez vrućice ili simptoma infekcije GDP, pri pregledu treba imati visoku dozu sumnje na aspiraciju stranog tijela.
Pretrage
Djeci s zabrinjavajućim nalazima treba staviti pulsnu oksimetriju i učiniti RTG snimku prsišta. Sva djeca s kroničnim kašljem zahtijevaju RTG snimku prsišta.
U djece sa stridorom, slinjenjem, vrućicom i značajnom uznemirenosti treba posumnjati na epiglotitis, a pregled učiniti u operacijskoj dvorani s ORL specijalistom spremnim za hitnu intubaciju ili traheostomiju. Ako postoji sumnja na aspiraciju stranog tijela, treba učiniti RTG snimku prsišta u inspiriju i ekspiriju.
Djeci s čimbenicima rizika za TB ili koji mršave treba učiniti RTG snimku prsišta i PPD testiranje za tuberkulozu.
Djeci s ponavljajućim epizodama upale pluća, slabijim rastom ili smrdljivim stolicama treba učiniti RTG snimku prsnog koša i test znojenja za cističnu fibrozu.
Akutni kašalj kod djece sa simptomima infekcije GDP i bez zabrinjavajućih nalaza je obično uzrokovan virusnom infekcijom, a pretrage su rijetko indicirane. Nakon uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda, mnogoj drugoj djeci bez zabrinjavajućih nalaza se postavi presumptivna dijagnoza. Pretrage nisu potrebno u takvim slučajevima; međutim, ako je ordinirano empirijsko liječenje i nije bilo uspješno, možda će biti potrebno učiniti pretrage. Na primjer, ako se sumnja na alergijski sinusitis, a liječenje antihistaminicima ne ublaži simptome, možda će biti potrebno za daljnju procjenu učiniti CT glave. Sumnja na GERB koja se bezuspješno liječila H2 blokatorima i / ili inhibitorima protonske pumpe može zahtijevati daljnje pretrage pH-metrijom ili impedancijom ili endoskopijom.
Liječenje
Liječenje kašlja je liječenje osnovne bolesti. Na primjer, antibiotike treba dati za bakterijsku upalu pluća; bronhodilatatore i antiupalne lijekove treba dati za astmu. Djecu s virusnim infekcijama treba liječiti simptomatski, uključujući kisik i / ili bronhodilatatore po potrebi.
Postoji malo dokaza koji podupiru korištenje antitusika ili mukolitika. Kašljanje je važan mehanizam za odstranjivanje sekreta iz dišnih putova koji i pomaže u oporavku od respiratorne infekcije. U djece se ne preporuča korištenje nespecifičnih lijekova za suzbijanje kašlja.
Ključne točke
-
Klinička dijagnoza je često dovoljna.
-
Visok indeks sumnje za aspiraciju stranog tijela treba postojati kod djece dobi od 6 mj do 6 god.
-
Nema dokaza o učinkovitosti antitusika i ekspektoransa u većini slučajeva.
-
Treba učiniti RTG snimku prsišta kod pacijenata sa zabrinjavajućim nalazima ili kroničnim kašljem.