Hospitalne (bolničke ili nozokomijalne) pneumonije (HAP) razvijaju se najmanje 48 sati nakon hospitalizacije. Najčešći uzročnici su gram-negativni bacili i Staphylococcus aureus; mikroorganizmi rezistentni na lijekove zaslužuju posebnu pažnju. Simptomi i znakovi mogu biti malaksalost, vrućica, zimica, ukočenost, kašalj, dispneja i bol u prsima. Na dijagnozu upućuju klinička slika i RTG pluća, a potvrđuje se hemokulturom ili iz bronhoaspirata iz donjeg respiratornog trakta. Liječi se antibioticima. Općenito prognoza je loša, dijelom i zbog komorbiditeta.
(Vidi također Pregled pneumonija.)
U nosokomijalne pneumonije spadaju pneumonije koje nisu bile u inkubaciji u vrijeme prijema u bolnicu i koje se razviju najmanje 48 sati nakon hospitalizacije kod bolesnika koji nisu bili na mehaničkoj ventilaciji. U nozokomijalne pneumonije se ubrajaju postoperativne pneumonije, ali se ne ubrajaju pneumonije povezane s respiratorom (VAP).
Etiologija
Etiologija hospitalnih pneumonija
Najčešći uzrok hospitalnih pneumonija su mikroaspiracije bakterija koje koloniziraju orofarinks i gornje dišne putove u već ozbiljno bolesnih pacijenata. Rjeđi razlozi širenja uzročnika po plućima su bakterijemija ili udisanje kontaminiranog aerosola (tj. lebdećih čestica koje sadrže Legionella sp, Aspergillus sp. ili virus influence).
Faktori rizika
Faktori rizika za hospitalnu pneumoniju su: prethodna antibiotska terapija, visok pH želučanog sekreta (zbog profilaktične terapije protiv stresnog ulkusa ili terapije s H2 blokatorima ili inhibitorima protonske pumpe) te prateća kardijalna, pulmonalna, hepatična ili renalna insuficijencija.
Glavni faktori rizika za postoperativnu pneumoniju su:
Patogeneza
Uzročnici i profil rezistencije na antibiotike znatno variraju među bolničkim ustanovama i mogu se mijenjati unutar istih institucija u kratkim vremenskim razmacima (iz mjeseca u mjesec). Lokalni antibiogrami na institucionalnoj razini koji se redovito ažuriraju neophodni su za određivanje odgovarajuće empirijske antibiotske terapije. Općenito, najvažniji uzročnici su:
enterički gram-negativni bacili, posebno Pseudomonas aeruginosa
gram-pozitivni koki, posebno Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin (MSSA) i S. aureus rezistentan na meticilin (MRSA)
Drugi važni patogeni su enterične gram–negativne bakterije Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp. i Acinetobacter sp.)
Kada se pneumonija razvije u roku od 4 do 7 dana od hospitalizacije najčešći uzročnici su bakterija S. aureus osjetljiva na meticilin (MSSA), Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, dok P. aeruginosa, MRSA i crijevni gram-negativni mikroorganizmi postaju sve češći uzročnici što hospitalizacija dulje traje.
Faktori rizika za infekciju uzročnicima rezistentnim na više lijekova (MDR) uključuju prethodno intravensko liječenje antibioticima (unutar 90 dana), bolest pluća koja je dovela do strukturnih promjena, kolonizaciju multirezistentnim patogenima i visoke stope prevalencije ovih uzročnika u lokalnom bolničkom okruženju (1). Infekcija rezistentnim mikroorganizmima znatno pogoršava mortalitet i morbiditet.
Visoke doze kortikosteroida povećavaju rizik od infekcija koje uzrokuju Legionella i Pseudomonas. Kronične supurativne bolesti pluća kao što su cistična fibroza i bronhiektazije povećavaju rizik od gram-negativnih patogena, uključujući sojeve otporne na antibiotike.
Virusi se sve više prepoznaju kao uzročnici HAP-a kod imunokompetentnih pacijenata te virusi i gljivice kod imunokompromitiranih pacijenata.
Literatura
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hospitalne pneumonije
Simptomi i znakovi hospitalne pneumonije u neintubiranih bolesnika uglavnom su isti kao oni kod domicilne pneumonije, a to su malaksalost, vrućica, zimica, ukočenost, kašalj, dispneja i bolovi u prsima.
Dijagnoza
Dijagnoza hospitalne pneumonije
Obično se dijagnoza postavlja radiološki verifikacijom novonastalog plućnog infiltrata zajedno s kliničkom slikom infekcije, koja uključuje vrućicu, gnojni ispljuvak, leukocitozu i pad oksigenacije. Međutim, klinička dijagnoza nije uvijek sigurna. Nijedan simptom, znak ili rendgenski nalaz nije senzitivan ni specifičan za dijagnozu hospitalne pneumonije, jer uzrok svega navedenog može biti atelektaza, plućna embolija ili edem pluća.
Bojanje po Gramu i semikvantitativne kulture sputuma, iako nisu konačne pretrage za identifikaciju infekcije, treba učiniti jer mogu pomoći u odabiru empirijske terapije. Bronhoskopski uzorci sekreta iz donjih dišnih putova za kvantitativnu bakteriološku kultivaciju, izgleda daju pouzdanije rezultate koji mogu razlučiti kolonizaciju od infekcije. Podaci dobiveni bronhoskopskim uzorkovanjem smanjuju upotrebu antibiotika i pomažu u prelasku sa šire na užu pokrivenost antibioticima. Međutim, nije dokazano kako to poboljšava ishod bolesti.
Mjerenje upalnih medijatora u bronhoalveolarnom lavatu ili serumu nije se pokazalo pouzdanim u odlučivanju o uvođenju antibiotika. Jedini nalaz koji pouzdano identificira i pneumoniju i uzročnika je kultura pleuralne tekućine (dobivena torakocentezom u bolesnika s pleuralnim izljevom) koja je pozitivna na respiratorni patogen.
Hemokulture su relativno specifične ako je identificiran respiratorni patogen, ali su neosjetljive. Pojavljuju se molekularni testovi koji identificiraju patogene i obrasce rezistencije u respiratornim sekretima i mogli bi biti korisni za odabir farmakoterapije.
Prognoza
Prognoza za hospitalne pneumonije
Mortalitet od hospitalnih pneumonija visok je unatoč raspoloživosti učinkovitih antibiotika. Međutim, ne može se cjelokupan mortalitet pripisati samo pneumoniji; mnoge su smrti povezane s drugim bolestima od kojih je osoba patila (komorbiditeti). Dobro odabrana inicijalna antimikrobna terapija jasno poboljšava prognozu. Infekcija gram-negativnim ili gram-pozitivnim bakterijama rezistentnim na antibiotike pogoršava prognozu.
Liječenje
Liječenje hospitalnih pneumonija
Ako se sumnja na hospitalnu pneumoniju, liječenje se provodi antibioticima koji se biraju empirijski na osnovu:
U smjernicama iz 2007. godine Infectious Diseases Society of America (IDSA) i American Thoracic Society (ATS) koristili su vrlo široke kriterije za definiranje populacije pod rizikom od infekcije patogenima rezistentnim na antibiotike, što je rezultiralo time da je većina bolesnika proglašena kako ima hospitalnu pneumoniju pa trebaju dobiti antibiotik širokog spektra koji pokriva MRSA-u i rezistentni Pseudomonas. Sadašnje preporuke iz 2016. (1) naglašavaju primjenu užeg spektra empirijskih antibiotika kada je to moguće. Empirijska terapija za hospitalne pneumonije bez povećanog rizika za bakterije rezistentne na antibiotike zbog prethodne intravenske primjene antibiotika unutar 90 dana u ustanovi u kojoj je incidencija MRSA-e < 20% (od izolata S. aureus), a rezistencija P. aeruginosa < 10% na najčešće korištene empirijske antipseudomonasne antibiotike, može uključivati bilo koji od navedenih antibiotika:
Doze ovise o bubrežnoj funkciji (vidi tablicu Uobičajene doze često propisivanih antibiotika).
U situacijama u kojima su stope MRSA-e > 20%, treba dodati vankomicin ili linezolid. Kod bolesnika s rizičnim faktorima za mikroorganizme rezistentne na antibiotike ili u slučaju kad nema pouzdanih lokalnih antibiograma, preporučuje se trostruka terapija s tim da su 2 lijeka djelotvorna protiv Pseudomonas i 1 lijek djelotvoran protiv MRSA-e:
Premda je neselektivna i nekritična primjena antibiotika glavni krivac za razvoj antimikrobne rezistencije, ispravan odabir inicijalnih empirijskih antibiotika ključan je za povoljan ishod. Stoga liječenje mora započeti antibioticima širokog spektra, a zatim se prelazi na najuži mogući terapijski protokol, što ovisi o kliničkom odgovoru, rezultatima kultura i testiranju osjetljivosti na antibiotike (biogram i antibiogram).
Preporučuje se poticajna spirometrija kako bi se spriječio razvoj postoperativne pneumonije.
Literatura
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Ključne poruke
Hospitalna (nosokomijalna) pneumonija je pneumonija koja se razvije najmanje 48 sati nakon hospitalizacije u bolesnika koji nisu na strojnoj ventilaciji.
Vjerojatni uzročnici razlikuju se od onih koji izazivaju izvanbolničke (domicilne) pneumonije pa mogu zahtijevati inicijalnu empirijsku antibiotsku terapiju koja je djelotvorna protiv mikroorganizama rezistentnih na antibiotike.
Dijagnosticira se teško, a potencijalni uzročnik se može izolirati iz kultura pleuralne tekućine ili hemokultura.
Ponovo pregledajte bolesnike i analizirajte nalaze 2 do 3 dana nakon početka liječenja te promijenite antibiotike na temelju dostupnih rezultata kultura i kliničkih nalaza.