Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je djelomično reverzibilna opstrukcija dišnih putova izazvana upalnim odgovorom na inhalacijske toksine, često na duhanski dim. Manjak alfa-1 antitripsina i razna profesionalna izloženost rjeđi su uzroci kod nepušača. Simptomi su produktivni kašalj i dispneja koji se razvijaju godinama; česti znakovi su oslabljen šum disanja, produljen ekspirij (ekspiratorna faza disanja) i piskanje (zvižduci). Teške slučajeve bolesti mogu zakomplicirati gubitak tjelesne mase, pneumotoraks, učestale epizode akutne dekompenzacije, zatajenje desnog srca i/ili akutna ili kronična respiratorna insuficijencija. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda, rendgena prsnog koša i testova plućne funkcije. Liječi se bronhodilatatorima, kortikosteroidima i, kad je potrebno, kisikom i antibioticima. Oko 50% bolesnika s teškim KOPB-om umre unutar 10 godina od postavljanja dijagnoze.

KOPB obuhvaća:

• kronični opstruktivni bronhitis (klinički definiran)

• emfizem (patološki ili radiološki definiran)

Većina bolesnika ima obilježja obaju entiteta.

Kronični opstruktivni bronhitis je kronični bronhitis s bronhoopstrukcijom. Prema definiciji, za kronični bronhitis je karakterističan produktivni kašalj većinu dana u tjednu tijekom najmanje 3 mjeseca ukupno u 2 uzastopne godine. Kronični bronhitis postaje kronični opstruktivni bronhitis ako nalaz spirometrije pokaže opstruktivne smetnje ventilacije. Kronični astmatski bronhitis je slična bolest s preklapanjem simptomatologije za koju je karakterističan kronični produktivni kašalj, piskanje (zviždanje) u prsima i djelomično reverzibilne opstruktivne smetnje ventilacije; javlja se uglavnom kod pušača sa astmom u anamnezi. U nekim je slučajevima nemoguće razlučiti kronični opstruktivni bronhitis od kronične astme pa se takvi slučajevi mogu nazvati preklapanjem astme i KOPB-a (ACO).

Emfizem označava trajno razaranje plućnog parenhima što dovodi do gubitka elastičnih vlakana i gubitka alveolarnih pregrada te zrakastog navlačenja dišnih putova, što povećava sklonost bronha kolapsu. Posljedice su hiperinflacija pluća, ograničenje protoka zraka kroz dišne putove i zarobljavanje zraka. Zračni se prostori povećavaju pa se na kraju stvaraju mjehuri ili bule. Obliteracija malih dišnih puteva smatra se najranijom lezijom koja prethodi razvoju emfizema.

Epidemiologija

U SAD-u oko 24 milijuna ljudi ima ograničenje protoka zraka, od kojih oko 12 milijuna ima dijagnozu KOPB. KOPB je treći vodeći uzrok smrti (155.000 umrlih u 2015.)—dok su 1980. godine zabilježena 52.193 smrtna ishoda. Od 1980. do 2000. godine, stopa mortaliteta od KOPB-a povećala se za 64% (s 40,7 na 66,9/100.000) i od tada je stabilna. Stope prevalencije, incidencije i mortaliteta povećavaju se sa starošću. Prevalencija je sada veća kod žena, ali ukupni mortalitet je sličan kod oba spola. Izgleda da se KOPB češće nalazi u obiteljima neovisno o manjku alfa-1 antitripsina (manjku inhibitora alfa-1 antiproteaze).

KOPB je u porastu diljem svijeta zbog sve većeg broja pušača u zemljama u razvoju, manjeg mortaliteta od zaraznih bolesti te sve veće upotrebe organskih goriva kao što su drvo, trava ili drugi organski materijali. Smrtnost od KOPB-a također može biti veća u državama u razvoju nego u razvijenim zemljama. KOPB ima 64 milijuna ljudi i prouzročio je 3,2 milijuna smrti diljem svijeta u 2015. godini, a predviđa se da će do 2030. godine postati treći vodeći uzrok smrti na globalnoj razini.

Etiologija

Postoji nekoliko uzroka KOPB-a:

• pušenje (a rjeđe izloženost drugim inhalacijskim štetnim tvarima)

• genetski čimbenici

Izloženost inhalacijskim štetnim tvarima

Od svih izloženosti inhalacijskim štetnim tvarima, pušenje je glavni faktor rizika u većini zemalja, iako samo oko 15% pušača razvije klinički očitu KOPB; anamnestički podatak o 40 ili više pušačkih godina posebno je prediktivan. Dim od kuhanja i grijanja u zatvorenom prostoru važan je uzročni čimbenik u zemljama u razvoju. Pušači s bronhalnom reaktivnošću (utvrđena pojačana osjetljivost nakon udisanja metakolina), čak i bez kliničkih simptoma i znakova astme, izloženi su većem riziku za razvoj KOPB-a nego oni bez hiperreaktivnosti.

Mala tjelesna težina, pobolijevanje od respiratornih bolesti u djetinjstvu, pasivno pušenje, zagađenost zraka, prašina (npr. mineralna ili pamučna prašina) ili izloženost kemijskim spojevima (npr. kadmij), doprinose riziku za KOPB, ali su od manjeg značaja u odnosu na pušenje.

Genetski čimbenici

Najbolje proučeni genetski uzrok je manjak alfa-1 antitripsina, što je važan uzrok emfizema u nepušača, a značajno povećava osjetljivost pušača za bolest.

Posljednjih godina nađeno je > 30 genetskih alela koji su povezani s KOPB-om ili padom plućne funkcije u odabranim populacijama, ali nijedna se varijanta nije pokazala tako značajnom kao alfa-1 antitripsin.

Patofiziologija

Različiti čimbenici uzrokuju smanjenje protoka zraka i druge komplikacije KOPB-a.

Upala

Udisanje dima/plinova/kemikalija može izazvati upalni odgovor u bronhima i alveolama što dovodi do bolesti kod genetski osjetljivih ljudi. Smatra se da je upalni proces potpomognut većom aktivnošću proteaza i smanjenjem antiproteazne aktivnosti. Proteaze pluća, kao što su neutrofilna elastaza, metaloproteinaze matriksa i katepsini, razlažu elastin i vezivno tkivo u normalnom procesu tkivne reparacije. Njihova aktivnost je uravnotežena sa antiproteazama kao što su alfa-1 antitripsin, inhibitor leukoproteinaze iz bronhalnog epitela, elafin i tkivni inhibitor metaloproteinaze iz matriksa. U bolesnika s KOPB-om, aktivirani neutrofili i ostale upalne stanice oslobađaju proteaze kao dio upalnog procesa; aktivnost proteaza nadilazi antiproteaznu aktivnost, pa dolazi do razaranja tkiva i hipersekrecije sluzi.

Aktivacija neutrofila i makrofaga dovodi do nakupljanja slobodnih radikala, aniona superoksida i vodikova peroksida, koji inhibiraju antiproteaze uzrokujući bronhokonstrikciju, edem sluznice i hipersekreciju sluzi. Neutrofili induciraju oksidativno oštećenje, oslobađaju profibrotične neuropeptide (npr. bombezin), smanjuju razinu faktora rasta vaskularnog endotela čime mogu pospješiti uništavanje plućnog parenhima apoptozom.

Upala kod KOPB-a se pojačava kako se povećava težina bolesti, a kod teške (uznapredovale) bolesti upala se ne povlači potpuno unatoč prestanku pušenja. Čini se da ova kronična upala ne reagira na kortikosteroide.

Infekcija

Respiratorna infekcija (kojoj su bolesnici sa KOPB-om skloni) može pojačati i ubrzati razaranje pluća.

Bakterije, posebno Haemophilus influenzae, koloniziraju inače sterilne distalne dišne putove oko 30% bolesnika sa KOPB-om. Kod teže oboljelih pacijenata (npr. onih s prethodnim hospitalizacijama) česta je kolonizacija Pseudomonas aeruginosa ili drugih gram-negativnih bakterija. Pušenje i bronhoopstrukcija mogu dovesti do slabijeg odstranjivanja sluzi iz distalnih dišnih puteva, što pogoduje razvoju infekcije. Ponavljane infekcije pojačavaju upalnu reakciju koja ubrzava napredovanje bolesti. Međutim, nema dokaza da dugotrajna antibiotska terapija usporava napredovanje KOPB-a.

Smanjen (usporen) protoka zraka

Glavni patofiziološki poremećaj kod KOPB-a je ograničen (smanjen ili usporen) protok zraka kroz dišne putove uslijed njihovog suženja i/ili opstrukcije, gubitka elastičnih vlakana ili oboje.

Sužavanje i opstrukcija dišnih putova nastaju zbog hipersekrecije sluzi prouzročene upalom, stvaranja mukoznih čepova, edema sluznice, bronhospazma, peribronhalne fibroze i preoblikovanja (remodeliranja) malih dišnih putova ili zbog kombinacije ovih mehanizama. Alveolarne pregrade su uništene, zbog čega se smanjuje broj veznih mjesta parenhima za dišne putove i na taj način olakšava zatvaranje dišnih putova tijekom ekspirija.

Prošireni alveolarni prostori ponekad tvore bule, tj. zračne prostore promjera ≥ 1 cm. Bule mogu biti potpuno prazne ili sadržavati tračke plućnog tkiva pretvarajući ga u područja teškog lokalnog emfizema; povremeno zauzimaju čitav hemitoraks. Te promjene dovode do gubitka elastičnosti (elastičnih vlakana) i hiperinflacije pluća.

Povećani otpor u dišnim putovima povećava napor (rad) pri disanju. Hiperinflacija pluća, iako smanjuje otpor dišnih putova, također povećava rad pri disanju. Otežano disanje (pojačan rad pri disanju) može dovesti do alveolarne hipoventilacije s hipoksijom i hiperkapnijom, iako hipoksija i hiperkapnija mogu biti i posljedica poremećenog odnosa ventilacije i perfuzije (V/Q).

Komplikacije

Osim smanjenog (usporenog) protoka zraka i ponekad respiratorne insuficijencije, u komplikacije spadaju:

• primarna plućna hipertenzija

• respiratorna infekcija

• gubitak težine i drugi komorbiditeti

Kronična hipoksemija povećava plućni vaskularni tonus, koji, ako je difuzan, uzrokuje plućnu hipertenziju i cor pulmonale. Porast plućnog vaskularnog tlaka može povećati razaranje mreže plućnih kapilara uslijed uništenja alveolarnih septa.

Virusne ili bakterijske respiratorne infekcije su česte među pacijentima s KOPB-om i uzrokuju veliki postotak akutnih egzacerbacija. Trenutno se misli da su akutne bakterijske infekcije posljedica stjecanja novih sojeva bakterija, a ne prerastanja kroničnih kolonizirajućih bakterija.

Može doći do gubitka tjelesne težine, možda kao odgovor na smanjeni unos kalorija i povećanu razinu faktora tumorske nekroze (TNF-alfa) u cirkulaciji.

Ostali koegzistirajući ili komplicirajući poremećaji koji nepovoljno utječu na kvalitetu života i/ili preživljenje su osteoporoza, depresija, anksioznost, bolest koronarnih arterija, karcinom pluća i drugi karcinomi, atrofija mišića i gastroezofagealni refluks. U kojoj su mjeri ovi poremećaji posljedica KOPB-a, pušenja i popratne sistemske upale, nejasno je.

Simptomi i znakovi

KOPB se razvija i napreduje godinama. Većina pacijenata je pušila ≥ 20 cigareta dnevno > 20 godina.

• Produktivni kašalj obično je početni simptom, koji se razvija među pušačima u 40-im i 50-im godinama.

• Dispneja koja je progresivna, trajna, javlja se u naporu ili se pogoršava prilikom respiratorne infekcije pojavljuje se kad pacijenti dođu u kasne 50-e ili 60-e godine.

Simptomi obično brzo napreduju kod pacijenata koji nastavljaju pušiti i kod onih koji su duže tijekom života bili izloženi duhanskom dimu. U odmakloj bolesti javlja se jutarnja glavobolja i znaci noćne hiperkapnije ili hipoksemije.

Znakovi KOPB-a su piskanje (zviždanje) u prsima, produžen ekspirij, hiperinflacija pluća koja se manifestira slabije čujnim srčanim tonovima i oslabljenim šumom disanja, te povećanim posteroanteriornim promjerom prsnog koša (bačvasti toraks). Bolesnici s uznapredovalim emfizemom mršave i gube mišićnu masu što se pripisuje nepokretnosti, hipoksiji ili oslobađanju sistemskih medijatora upale, kao što je TNF-alfa.

Znakovi uznapredovale bolesti su disanje kroz stisnute (napučene) usne, korištenje pomoćne respiratorne muskulature, paradoksalno uvlačenje donjih interkostnih prostora u inspiriju (Hooverov znak) i cijanoza. Znakovi plućnog srca (cor pulmonale) su distenzija vratnih vena, pocijepanost drugog srčanog tona s naglašenom pulmonalnom komponentom, šum trikuspidalne insuficijencije i periferni edemi. Odizanje (jaki udari) desnog ventrikula je rijetko kod KOPB-a zbog hiperinflacije pluća.

Može doći do spontanog pneumotoraksa (zbog rupture bule) pa na njega treba sumnjati kod svakog pacijenta s KOPB-om čiji se plućni status naglo pogoršava.

Akutne egzacerbacije

Akutne egzacerbacije nastaju sporadično tijekom KOPB-a, a najavljuje ih naglašenija i teža simptomatologija. Specifičan uzrok bilo koje egzacerbacije gotovo je uvijek nemoguće utvrditi, premda se egzacerbacije često pripisuju gornjim respiratornim virusnim infekcijama, akutnom bakterijskom bronhitisu ili izloženosti respiratornim iritansima. Kako KOPB napreduje, akutne egzacerbacije obično postaju učestalije, prosječno oko 1 do 3 epizode godišnje.

Dijagnoza

• RTG prsnog koša

• ispitivanje plućne funkcije

Na dijagnozu upućuje anamneza, fizikalni pregled i RTG pluća (PA i desni profil), a potvrđuje se ispitivanjem plućne funkcije. Slične simptome može uzrokovati astma, zatajenje srca i bronhiektazije (vidi tablicu Diferencijalna dijagnoza KOPB-a). KOPB i astma se ponekad lako pogrešno zamijene, a mogu se i preklapati (to se naziva preklapanje astme i KOPB-a ili ACO).

Sistemske bolesti koje mogu ići i s bronhoopstrukcijom mogu upućivati na KOPB; u takve bolesti spadaju HIV infekcija, IV narkomanija (osobito kokain i amfetamin), sarkoidoza, Sjögrenov sindrom, bronhiolitis obliterans, limfangioleiomiomatoza i eozinofilni granulom. KOPB se može razlučiti od intersticijskih bolesti pluća slikovnim (radiološkim) pretragama prsnog koša, koje otkrivaju naglašen intersticij kod intersticijske bolesti pluća, te ispitivanjem plućne funkcije, čime se dokazuju restriktivne, a ne opstruktivne smetnje ventilacije. Neki bolesnici istodobno imaju KOPB i intersticijsku bolest pluća (kombinirana plućna fibroza i emfizem [CPFE]) kod kojih su plućni volumeni relativno sačuvani, dok je izmjena plinova ozbiljno narušena.

Testovi za mjerenje plućne funkcije

Pacijente za koje se sumnja da imaju KOPB treba podvrgnuti testovima za mjerenje plućne funkcije kako bi se dokazala bronhoopstrukcija, kvantificirala njena težina i reverzibilnost te razlučilo KOPB od drugih poremećaja. Ispitivanje plućne funkcije također je korisno za praćenje napredovanja bolesti i praćenje terapijskog odgovora. Primarni dijagnostički testovi su:

• FEV1: Volumen zraka naglo i snažno izdahnut u prvoj sekundi nakon punog udaha

• forsirani vitalni kapacitet (FVC): Ukupni volumen izdahnutog zraka maksimalnom snagom

• krivulja protok–volumen: Istodoban spirometrijski zapis protoka zraka i volumena pri forsiranom maksimalnom ekspiriju i inspiriju

Smanjenje FEV1, FVC i omjera FEV1/FVC su glavni pokazatelji opstruktivnih smetnji ventilacije. Krivulja protok-volumen ima konkavni oblik tijekom ekspirija (vidi sliku Krivulja protok-volumen).

Postoje dva osnovna puta mogućeg razvoja i manifestiranja simptoma KOPB-a u kasnijem životu. U prvom slučaju, pacijenti mogu imati normalnu plućnu funkciju u ranoj odrasloj dobi, a zatim dolazi do ubrzanog pada FEV1 (oko ≥ 60 ml/god). U drugom slučaju, pacijenti imaju smanjenu plućnu funkciju u ranoj odrasloj dobi, često zbog astme ili drugih dječjih respiratornih bolesti. Kod tih se bolesnika KOPB može otkriti u trenutku kad je pad FEV1 normalan za tu životnu dob (oko 30 ml/god). Iako je ovaj model drugog puta konceptualno koristan, širok je raspon individualnog slabljenja plućne funkcije (1). Kada FEV1 padne ispod 1 L, bolesnici postaju dispnoični pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti (iako je dispneja više povezana sa stupnjem dinamičke hiperinflacije [progresivna hiperinflacija zbog nepotpunog ekspirija] nego sa stupnjem opstrukcije). Kada FEV1 padne ispod 0,8 L, bolesnicima prijeti hipoksemija, hiperkapnija i cor pulmonale.

FEV1 i FVC lako se mjere ambulantnim spirometrom te se utvrđuje težina bolesti (vidi tablicu Stadiji i liječenje KOPB-a) jer su u korelaciji sa simptomima i mortalitetom. Normalne referentne vrijednosti određuju se prema dobi, spolu i visini bolesnika.

Dodatni testovi za određivanje plućne funkcije potrebni su samo u posebnim stanjima, npr. prije kirurške redukcije plućnog volumena. Ostale abnormalnosti utvrđene ispitivanjem plućne funkcije mogu biti:

• povećan ukupni (totalni) kapacitet pluća (TLC)

• povećan funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC)

• povećan rezidualni volumen (RV)

• smanjen vitalni kapacitet (VC)

• smanjen difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DL_co)

Povećani ukupni kapacitet pluća (TLC), funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen mogu pomoći u razlučivanju KOPB-a od restriktivne plućne bolesti, kod koje su ovi parametri sniženi.

Smanjeni DL_co je nespecifičan i reduciran je kod drugih poremećaja koji utječu na plućnu vaskularnu mrežu, kao što je intersticijska bolest pluća, ali može pomoći razlučiti emfizem od astme, kod kojeg je DL_co normalan ili povišen.

Radiološke dijagnostičke pretrage

Rendgenski snimak prsnog koša može otkriti karakteristične promjene. U slučaju emfizema, promjene mogu uključivati hiperinflaciju plućnih polja koja se očituje zaravnjenom dijafragmom (tj. povećanjem kuta kojeg tvore sternum i anteriorna dijafragma na profilnoj snimci od normalne vrijednosti od 45 ° do > 90 °), naglo sužavanje hilarnih krvnih žila te bule (tj. prosvjetljenja > 1 cm ograničena zakrivljenim sjenama tankim poput vlasi kose). Ostali tipični nalazi su povećanje retrosternalnog zračnog prostora i izdužena srčana sjena (kapljasto srce). Emfizem koji pretežno zahvaća plućne baze upućuje na manjak alfa-1 antitripsina. Pluća mogu izgledati normalno ili su pojačane prozračnosti zbog gubitka parenhima. Kod pacijenata s kroničnim opstruktivnim bronhitisom, RTG snimak prsnog koša može biti normalan ili obostrano bazalno može biti naglašen bronhovaskularni crtež uslijed zadebljanja stijenki bronha.

Naglašeni hilusi na račun povećanja centralnih plućnih arterija mogu biti znak plućne hipertenzije. Hipertrofiju desne klijetke koja se nalazi kod kroničnog plućnog srca (cor pulmonale) može zamaskirati hiperinflacija pluća ili se može očitovati brisanjem svjetline retrosternalnog prostora, odnosno povećanjem poprečnog promjera srčane siluete u komparaciji s ranijim RTG snimkama.

CT toraksa može otkriti patološke promjene koje nisu vidljive na rendgenu prsnog koša, a također može ukazati na istodobno postojanje drugih bolesti ili komplikacija, kao što su pneumonija, pneumokonioza ili rak pluća. Nalazi CT-a omogućavaju bolju procjenu stupnja proširenosti i distribucije emfizema, na temelju vizualnoga bodovanja ili određivanjem gustoće plućnog tkiva. Indikacije za CT u pacijenata s KOPB-om su: procjena operabilnosti kod redukcije plućnog volumena, sumnja na istodobno postojanje drugih bolesti ili komplikacija koje nisu jasno vidljive ili isključene na temelju RTG snimke prsnog koša, sumnja na rak pluća i probir na rak pluća. Povećanje promjera plućne arterije veće od promjera uzlazne (ascendentne) aorte ukazuje na plućnu hipertenziju (2).

Dodatne pretrage

Razinu alfa-1 antitripsina u serumu treba odrediti bolesnicima < 50 godina života sa simptomatskim KOPB-om i nepušačima bilo kojeg uzrasta sa KOPB-om, radi otkrivanja manjka alfa-1 antitripsina. Druge indikacije za određivanje manjka alfa-1 antitripsina su prerana pojava KOPB u obiteljskoj anamnezi ili bolest jetre u ranoj dječjoj dobi, zatim emfizem donjih režnjeva pluća i KOPB udružen s vaskulitisom s pozitivnim antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima (ANCA). Ako je razina alfa-1 antitripsin niska, dijagnozu treba potvrditi genetskim testiranjem kako bi se ustanovio fenotip alfa-1 antitripsina.

EKG, često snimljen radi isključivanja kardijalnih uzroka dispneje, obično pokazuje difuzno nisku voltažu QRS-a s vertikalnom osi srca uslijed plućne hiperinflacije i povećanu voltažu P-vala ili pomak vektora P-vala u desno prouzročenu povećanjem desnog atrija u bolesnika s uznapredovalim emfizemom. Znakovi hipertrofije desnog ventrikula su: R ili R′ val jednake visine ili veći od S vala u odvodu V₁; R val niži od S vala u odvodu V₆; skretanje srčane osi u desno >110 ° bez bloka desne grane (RBBB); ili neka kombinacija nevedenoga. Multifokalna atrijska tahikardija, aritmija koja može pratiti KOPB, manifestira se kao tahiaritmija s polimorfnim P valovima i promjenjivim PR intervalima.

Ehokardiografija (UZ srca) ponekad je korisna za procjenu funkcije desnog ventrikula i plućne hipertenzije, iako zarobljeni zrak tehnički otežava pretragu kod ljudi s KOPB-om. Češće je indicirana kad se sumnja na istodobno postojanje bolesti lijeve klijetke ili srčanih zalistaka.

Hemoglobin i hematokrit imaju malu dijagnostičku vrijednost za evaluaciju KOPB-a, ali može otkriti eritrocitemiju (Hct > 48%), posljedicu kronične hipoksemije. Anemični bolesnici (u kojih KOPB nije uzrok anemije, već je etiologija druge prirode) imaju nesrazmjerno tešku dispneju. Diferencijalna krvna slika (DKS) može biti od pomoći. Sve veći broj dokaza upućuje na to da eozinofilija pretkazuje odgovor na kortikosteroide.

Elektroliti u serumu su od male vrijednosti, ali mogu otkriti povišenu razinu bikarbonata ako bolesnici imaju kroničnu hiperkapniju.

Procjena egzacerbacija

Bolesnici s akutnim egzacerbacijama obično imaju kombinaciju pojačanog kašlja, iskašljavanja, dispneje i rada pri disanju, kao i nisku zasićenost kisikom na pulsnom oksimetru, pojačano se znoje, imaju tahikardiju, anksiozni su i cijanotični. Bolesnici u egzacerbaciji s popratnom retencijom ugljičnog dioksida mogu biti letargični ili somnolentni, te vrlo različitog izgleda.

Svim bolesnicima koje treba hospitalizirati zbog akutnog pogoršanja moraju se izmjeriti plinovi u arterijskoj krvi kako bi se kvantificirala hipoksemija i hiperkapnija. Hiperkapnija je moguća i bez hipoksemije.

Ako je Pao₂< 6,7 kPa, ili Paco₂> 6,7 kPa, ili parcijalni tlak ugljičnog dioksida u miješanoj venskoj krvi (PvCO₂) > 7,3 kPa u bolesnika s respiratornom acidemijom posrijedi je akutna respiratorna insuficijencija. Međutim, neki bolesnici imaju kronično takve vrijednosti Pao₂ i Paco₂, a nemaju akutnu respiratornu insuficijenciju.

Rendgenska snimka prsnog koša često se radi da se isključi pneumonija ili pneumotoraks. Vrlo rijetko, među bolesnicima koji kronično uzimaju sistemske kortikosteroide, infiltrati mogu nastati zbog pneumonije koju uzrokuje Aspergillus.

Žuti ili zeleni sputum je pouzdan pokazatelj prisustva neutrofila u ispljuvku, točnije ukazuje na bakterijsku kolonizaciju ili infekciju. Kultura se često radi hospitaliziranim bolesnicima, dok to obično nije potrebno za ambulantne bolesnike. U uzorcima ambulantnih bolesnika, razmaz sputuma obojan po Gramu obično otkriva neutrofile i mješovitu bakterijsku floru, često gram-pozitivne diplokoke (Streptococcus pneumoniae), gram-negativne bacile (H. influenzae) ili oboje. Druga orofaringealna nametnička flora (komenzali), npr. Moraxella (Branhamella) catarrhalis, povremeno uzrokuje egzacerbacije. U hospitaliziranih bolesnika kulture mogu otkriti rezistentne gram-negativne mikroorganizme (npr. Pseudomonas) ili, rijetko, Staphylococcus. U sezoni gripe terapija ovisi o brzom testu na influencu, pa ako je nalaz pozitivan daju se inhibitori neuraminidaze, dok set testova na respiratorne viruse služi za dokazivanje respiratornog sincicijskog virusa (RSV), rinovirusa i metapneumovirusa, što može omogućiti odabir odgovarajuće antivirusne terapije.

Literatura

• 1. Lange P, Celli B, Agusti A, et al: Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 373(2):111–122, 2015.

• 2. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al: CT scan-measured pulmonary artery to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest 145(4):824–832, 2014.

Prognoza

Težina opstrukcije dišnih putova pretkazuje preživljenje oboljelih od KOPB-a. Stopa mortaliteta u bolesnika s FEV1 ≥ 50% od očekivanog nešto je veća nego u općoj populaciji. Ako je FEV1 0,75 do 1,25 L, 5-godišnje preživljenje iznosi oko 40 do 60%; ako je < 0,75 L, oko 30 do 40%.

Preciznije predviđanje rizika od smrti moguće je istovremenim mjerenjem indeksa tjelesne mase (B), stupnja opstruktivnih smetnji ventilacije (O, FEV1), dispneje (D, određuje se pomoću Modificiranog upitnika britanskog medicinskog istraživačkog vijeća (mMRC)) i određivanjem sposobnosti podnošenja tjelesnog napora (E, za što služi 6-minutni test hodanja); ovo je BODE indeks. Također, starija dob, bolest srca, anemija, tahikardija u mirovanju, hiperkapnija i hipoksija smanjuju stopu preživljenja, dok značajan odgovor na bronhodilatatore pretkazuje veću stopu preživljenja. Čimbenici rizika za smrt u bolesnika s akutnim pogoršanjem koji zahtijevaju hospitalizaciju su: starija životna dob, viši Paco₂ i uporaba oralnih kortikosteroida u terapiji održavanja. (Detalji za izračunavanje BODE indeksa dostupni su na Medical Criteria.)

Pacijenti s visokim rizikom od skore smrti su oni s progresivnim neobjašnjivim mršavljenjem ili teškim padom plućne funkcije (npr. oni koji imaju dispneju dok samostalno obavljaju osnovne dnevne radnje, kao što su oblačenje, kupanje/tuširanje ili hranjenje). Mortalitet od KOPB često je usko vezan za interkurentne bolesti i to više nego za progresiju osnovne bolesti kod pacijenata koji su prestali pušiti. Smrtni ishod uglavnom nastaje zbog akutne respiratorne insuficijencije, pneumonije, raka pluća, bolesti srca ili plućne embolije.

Liječenje

(Vidi također Liječenje stabilne KOPB i Liječenje akutne egzacerbacije KOPB-a.)

• prestanak pušenja

• inhalacijski bronhodilatatori, kortikosteroidi, ili oboje

• potporna terapija i skrb (npr. oksigenoterapija, plućna rehabilitacija)

Liječenje KOPB-a uključuje liječenje kronične stabilne bolesti te prevenciju i liječenje egzacerbacija. Liječenje cor pulmonale, česte komplikacije dugogodišnjeg, teškog KOPB-a, opisano je na drugom mjestu.

Prestanak pušenja presudan je u liječenju KOPB-a.

Liječenje kroničnog stabilnog KOPB-a ima za cilj da spriječi egzacerbacije i poboljša plućnu i tjelesnu funkciju. Brzo ublažite simptome primarno kratkodjelujućim beta-adrenergičkim blokatorima i smanjite broj egzacerbacija inhalacijskim kortikosteroidima, dugodjelujućim beta-adrenergičkim agonistima, antikolinergicima dugog djelovanja ili kombiniranim pripravcima (vidi tablicu Klasifikacija i liječenje KOPB-a).

Plućna rehabilitacija uključuje strukturirani i nadgledani fizikalni trening, savjetovanje o prehrani i edukaciju o samostalnom provođenju terapijskih mjera.

Oksigenoterapija je indicirana za odabrane bolesnike.

Liječenje egzacerbacija osigurava odgovarajuću oksigenaciju i pH krvi blizu normalne vrijednosti, otklanjanje bronhoopstrukcije i liječenje svih uzroka.

Ključne poruke

• Pušenje kod osjetljivih ljudi glavni je uzrok kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) u razvijenom svijetu.

• Dijagnosticirajte KOPB i razlučite ga od bolesti koje imaju slične karakteristike (npr. astma, zatajenje srca) prvenstveno na temelju rutinski dobivenih anamnestičkih i kliničkih podataka, kao što su simptomi (posebno vremenski tijek), dob u trenutku pojave bolesti, čimbenici rizika i rezultati rutinskih pretraga (npr. RTG prsnog koša, testovi za ispitivanje plućne funkcije).

• Smanjenje FEV1, FVC i omjera FEV1/FVC karakteristični su nalazi opstruktivnih smetnji ventilacije.

• Razvrstajte bolesnike na temelju simptoma i rizika od egzacerbacije u jednu od 4 skupine i prema tome odredite farmakoterapiju.

• Brzo ublažite simptome prvenstveno kratkodjelujućim beta-adrenergičkim agonistima i smanjite broj egzacerbacija inhalacijskim kortikosteroidima, dugodjelujućim beta-adrenergičkim agonistima, dugodjelujućim antikolinergicima ili kombiniranim pripravcima.

• Potaknite prestanak pušenja višestrukim intervencijama.