• traumatska ruptura aorte

• tupa ozljeda srca

• tamponada srca

• nestabilni prsni koš

• hemotoraks

• pneumotoraks (traumatski pneumotoraks, otvoreni pneumotoraks i tenzijski pneumotoraks)

• nagnječenje (kontuzija) pluća;

Mnogi pacijenti istovremeno imaju hemotoraks i pneumotoraks (hemopneumotoraks).

Ozljede kosti su česte te obično zahvaćaju rebra i ključnu kost, no mogući su i prijelomi prsne kosti i lopatica. Trauma prsnog koša također može uzrokovati ozljede jednjaka i ošita.( vidi: Pregled traume abdomena) S obzirom na to da se tijekom ekspirija ošit podiže do razine bradavica, penetrantne ozljede prsa u visini bradavica ili ispod njih mogu uzrokovati intraabdominalne ozljede.

Ozljede koje izravno oštećuju pluća i dišne puteve uključuju nagnječenje pluća i rupturu traheobronhalnog stabla. Ozljede koje mijenjaju mehaniku disanja uključuju hemotoraks, pneumotoraks i nestabilni prsni koš. Ozljede pluća, traheobronhalnog stabla ili, rijetko, jednjaka mogu omogućiti ulazak zraka u meka tkiva prsa i vrata (supkutani emfizem) ili u medijastinum (pneumomediastinum). Samo nakupljanje zraka u potkožju i medijastinumu rijetko ima značajne fiziološke posljedice; primarna ozljeda je osnovni problem. Tenzijski pneumotoraks ometa disanje i cirkulaciju.

Cirkulacija može biti ugrožena:

• krvarenjem

• smanjenim venskim povratom krvi u srce

• izravnom ozljedom srca

Krvarenje koje uzrokuje hemotoraks, može biti masivno zbog čega se razvija šok (kod velikih količina krvi u pleuralnom prostoru narušena je i mehanika disanja). Smanjeni venski povrat dovodi do smanjenog punjena srca što uzrokuje hipotenziju. Smanjeni venski povrat nastaje kao posljedica povećanog intratorakalnog tlaka zbog tenzijskog pneumotoraksa ili povećanog intraperikardijalnog tlaka zbog tamponade srca. Tupe ozljede srca koje uzrokuju oštećenje miokarda ili srčanih zalistaka mogu dovesti do zatajenja srca i poremećaja provođenja.

Budući da je disanje nakon traume prsnog koša vrlo bolno, bolesnici često ograničavaju dubinu udisaja i dišu plitko (splinting). Uobičajena komplikacija takvog disanja je razvoj atelektaza, što može dovesti do hipoksemije, upale pluća ili oboje.

Bolesnici kod kojih se učini drenaža toraksa, a posebno oni kod kojih hemotoraks nije u potpunosti dreniran, mogu razviti gnojnu intratorakalnu infekciju (empijem).

Proširene vratne vene mogu se pojaviti kod tenzijskog pneumotoraksa ili tamponade srca ako bolesnici imaju dovoljan intravaskularni volumen.

Auskultatorno tiši šum disanja može biti posljedica pneumotoraksa ili hemotoraksa; perkusijom se razlikuju muklina iznad hemotoraksa te timpaničan zvuk iznad pneumotoraksa.

Uznapredovali tenzijski pneumotoraks dovodi do devijacije dušnika u suprotnu stranu.

Kod nestabilnog prsnog koša, zahvaćeni segment se paradoksalno pomiče, odnosno pomiče se u smjeru suprotnom od ostatka prsnog koša (izbočuje se prema van tijekom izdisaja, a uvlači prema unutra tijekom uzdisaja); pomični segment je često palpabilan.

Potkožni emfizem uzrokuje pucketanje ili krckanje na palpaciju. Takav palpatorni nalaz može zahvatiti malu površinu, a može se proširiti na veliki dio prsnog koša i/ili vrata. Najčešći uzrok je pneumotoraks; kada je nalaz opsežan, potrebno je uzeti u obzir mogućnost ozljede gornjih dišnih puteva ili traheobronhalnog stabla. Zrak u medijastinumu proizvodi karakterističan zvuk krckanja koji je sinkronziran s otkucajima srca (Hammanov znak ili Hammanovo krckanje). Hammanov znak upućuje na razvoj pneumomedijastinuma, često kao posljedicu ozljede traheobronhalnog stabla, rjeđe kao posljedicu ozljede jednjaka.

• masivni hemotoraks

• tenzijski pneumotoraks

• otvoreni pneumotoraks

• nestabilni prsni koš

• tamponada srca

Dijagnozu i liječenje treba započeti tijekom prvog pregleda, na temelju prvih simptoma i znakova. Inspekcijom se gleda oblik i simetrija prsnog koša, vrat i cijeli prsni koš se palpiraju, pluća se auskultiraju. Bolesnike u respiratornom distresu treba pratiti serijskim procjenama kliničkog statusa te monitoriranjem ventilacije i oksigenacije (npr. pulsna oksimetrija, plinska analiza arterijske krvi, kapnografija kod intubiranih bolesnika).

Penetrantne rane na prsima ne bi trebalo pretraživati. Međutim, njihov položaj pomaže predvidjeti rizik od unutarnjih ozljeda. Rane visokog rizika su one lokalizirane medijalno od bradavica ili lopatica i one koje prolaze s jedne strane prsnog koša na drugu (tj. ulaze u jednom hemitoraksu i izlaze na drugom). Takve rane mogu uzrokovati ozljedu hilusa pluća, velikih krvnih žila, srca, traheobronhalnog stabla i, rjeđe, jednjaka.

Bolesnike, koji nakon tupe traume imaju simptome djelomične ili potpune opstrukcije dišnog puta treba odmah intubirati radi osiguravanja dišnog puta.

Kod bolesnika s teškoćama disanja, tijekom prvog pregleda potrebno je potvrditi ili isključiti razvoj:

• tenzijskog pneumotoraksa

• otvorenog pneumotoraksa

• masivnog hemotoraksa

• nestabilnog prsnog koša

Pojednostavljen, brzi pristup unesrećenom bolesniku koji olakšava razlikovanje ovih ozljeda.(vidi sliku).

Jednostavna, brza procjena bolesnika s torakalnom traumom i respiratornim distresom tijekom prvog pregleda

Kod bolesnika s torakalnom traumom i poremećenom cirkulacijom (prisutni znakovi šoka), teške ozljede koje treba uzeti u obzir tijekom prvog pregleda uključuju sljedeće:

• masivni hemotoraks

• tenzijski pneumotoraks

• tamponada srca

Ostale ozljede prsnog koša (npr. tupa ozljeda srca, traumatska ruptura aorte) mogu izazvati šok, ali se ne liječe tijekom prvog pregleda. Pojednostavljeno, ovaj pristup omogućuje diferencijaciju onih uzroka šoka nakon torakalne traume koji se mogu brzo liječiti (vidi sliku). Međutim, krvarenje treba isključiti kod svih bolesnika koji razviju šok nakon velike traume, bez obzira da li se utvrdi točna ozljeda prsnog koša koja bi mogla izazvati šok.

Jednostavna, brza procjena bolesnika s traumom prsnog koša i šokom tijekom prvog pregleda

* krvarenje treba isključiti kod svih bolesnika koji razviju šok nakon velike traume, bez obzira da li se utvrdi točna ozljeda prsnog koša koja bi mogla izazvati šok. †distenzija vratnih vena može biti odsutna kod bolesnika koji su hipovolemičnom šoku.

Slikovne pretrage su obično potrebne kod bolesnika sa značajnom traumom prsnog koša. Rentgenska slika se gotovo uvijek napravi. Nalazi obično potvrde dijagnozu pojedinih ozljeda (npr pneumotoraks, hemotoraks, umjerena ili teška ozljeda pluća, prijelom ključne kosti, neki prijelomi rebara) ili sugeriraju neke druge ozljede (npr. ruptura aorte, ruptura ošita). Međutim, nalaz se može mijenjati tijekom vremena (primjerice u ozljedama pluća i dijafragme). Rendgenogram lopatice ili prsne kosti radi se kod prisutne palpatorne osjetljivosti tih područja.

U trauma centrima, ultrazvuk srca obično se radi tijekom resuscitacije s ciljem dijagnosticiranja tamponade srca, a ponekad se može vidjeti i pneumotoraks.

CT prsnog koša često radi kod sumnje na ozljedu aorte ili za dijagnostiku malih pneumotoraksa, prijeloma sternuma te ozljede medijastinalnih struktura (srce, jednjak, dušnik); također se mogu identificirati ozljede torakalne kralježnice.

Ostali testovi za dijagnostiku ozljeda aorte uključuju aortografiju i transezofagealnu ehokardiografiju.

• Respiratorni distres sa sumnjom na tenzijski pneumotoraks: dekompresija iglom

• Respiratorni distres ili šok i auskultatorno oslabljen šum disanja: torakostomija

  Respiratorni distres sa sumnjom na otvoreni pneumotoraks: postavljanje djelomično okluzivnog zavoja nakon čega slijedi torakostomija

  Respiratorni distres sa sumnjom na nestabilni prsni koš: mehanička ventilacija

• Šok sa sumnjom na tamponadu srca: perikardiocenteza

• Sumnja na hipovolemički šok: nadoknada tekućina

Trenutna resuscitacijska torakotomija se treba razmotriti ako je liječnik vješt u izvođenju tog postupka kod ozlijeđenih bolesnika koji imaju jednu od navedenih indikacija:

• penetrantna ozljeda prsnog koša koja zahtjeva KPR tijekom <15 min

• penetrantna ozljeda koja ne zahvaća prsni koš, a zahtjeva KPR tijekom <5 min

• Tupa ozljeda koja zahtjeva KPR tijekom <10 min

• Sistolički tlak <60 mmHg zbog sumnje na tamponadu srca, krvarenje ili zračnu emboliju

Specifično liječenje usmjereno je na uzrok. Suportivna terapija obično uključuje analgetike, terapiju kisikom, a ponekad i mehaničku ventilaciju.