Portosistemna encefalopatija

Autor: Steven K. Herrine, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.
Prijevod: Luka Vranić, dr. med.

Portosistemska encefalopatija je neuropsihijatrijski sindrom. Najčešće je posljedica veće količine bjelančevina u crijevu ili akutnog metaboličkog stresa (npr. krvarenje iz probavnog trakta, infekcija, elektrolitski disbalans) u bolesnika s portosistemskim shuntom. Simptomi su većinom neuropsihijatrijski (npr. konfuzija, asteriksis, tj. lepršajući tremor, koma). Dijagnoza se bazira na kliničkim nalazima. Terapija je uglavnom liječenje osnovnog uzroka, prehrana koja sadrži proteine biljnog podrijetla kao primarni izvor proteina, oralna laktuloza i neapsorptivni antibiotici kao što je rifaksimin.

(Vidi također Struktura jetre i funkcija i Evaluacija bolesnika s poremećajem jetre.)

Termin portosistemna encefalopatija bolje opisuje patofiziologiju poremećaja nego termini hepatična encefalopatija ili hepatična koma, ali se sva tri termina koriste.

Etiologija

Portosistemna encefalopatija može se pojaviti kod fulminantnog hepatitisa uzrokovanog virusima, lijekovima ili toksinima, ali se najčešće javlja kod ciroze ili drugih kroničnih poremećaja kod kojih su razvijene opsežne portosistemske kolaterale zbog portalne hipertenzije. Encefalopatija može nastati nakon portosistemskih anastomoza, kao što su kirurški učinjene anastomoze koje povezuju portalnu venu i donju šuplju venu (portokavalni shuntovi ili transjugularni intrahepatični portosistemski shunt [TIPS]).

Provocirajući čimbenici

U bolesnika s kroničnom bolešću jetre, akutne epizode encefalopatije obično su precipitirane reverzibilnim uzrocima. Najčešći su sljedeći:

  • Metabolički stres (npr. infekcije, elektrolitski disbalans, posebno hipokalemija, dehidracija, upotreba diuretika)

  • Poremećaji koji povećavaju količinu proteina u crijevima (primjerice, krvarenje iz probavnog sustava, visoko-proteinska dijeta)

  • Nespecifični depresori mozga (npr alkohol, sedativi, analgetici)

Patofiziologija

Portosistemski shunt dovodi do toga da tvari, koje bi inače bile detoksicirane u jetri, uđu u sistemski krvotok, gdje mogu biti toksične za mozak, posebno moždanu koru. Tvari koje djeluju toksično na mozak nisu sasvim poznate. Amonijak, proizvod razgradnje proteina, jedan je od važnijih uzroka, ali i drugi čimbenici mogu tome doprinijeti (npr. promjene benzodijazepinskih receptora u mozgu i neurotransmisija preko γ–aminomaslačne kiseline [GABA]). Vrijednosti aromatičnih aminokiselina u serumu su obično visoke, a onih s razgranatim lancima su niske, ali te razlike vjerojatno ne uzrokuju encefalopatiju.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi encefalopatije najčešće se javljaju u uznapredovalim stadijima vidi tablicu.

Klinički stadiji portosistemne encefalopatije

Stadij

Kognicija i ponašanje

Neuromuskularna funkcija

0 (supklinički)

Asimptomatski gubitak kognitivnih funkcija

Nema

1

Poremećaji sna

Poremećaji koncentracije

Depresija, anksioznost ili iritabilnost

Monotoni glas

Tremor

Ružan rukopis

Konstruktivna apraksija

2

Pospanost

Dezorijentiranost

Loše kratkoročno pamćenje

Dezinhibirano ponašanje

Ataksija

Dizartrija

Lepršajući tremor

Automatizmi (npr. zijevanje, žmirkanje, cuclanje)

3

Somnolencija

Zbunjenost

Amnezija

Bijes, paranoja ili drugo bizarno ponašanje

Nistagmus

Mišićni rigiditet

Hiperrefleksija ili hiporefleksija

4

Koma

Proširene zjenice

Okulocefalički ili okulovestibularni refleksi

Decerebracijski položaj

Simptomi obično ne postaju vidljivi sve dok ne dođe do umjerenog oštećenja moždanih funkcija. Konstruktivna apraksija, kod koje bolesnik ne može reproducirati jednostavne crteže (npr. zvijezdu), razvija se rano. Razdražljivost i manija mogu se razviti, ali nisu uobičajena pojava. Karakterističan “lepršajući” tremor (asteriksis) vidi se kad bolesnik ispruži ruke s dorziflektiranim ručnim zglobovima. Neurološki ispadi su uglavnom simetrični. Neurološki znakovi u komi obično ukazuju na bilateralnu difuznu disfunkciju hemisfera. Znakovi disfunkcije moždanog debla pojavljuju se samo u dubokoj komi, najčešće nekoliko sati ili dana pred smrt. Ustajao, slatkast zadah iz usta (fetor hepatikus) može se pojaviti neovisno o stadiju encefalopatije.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Često dodatna testiranja s psihometrijskom evaluacijom, određivanje vrijednosti amonijaka, EEG, ili kombinacija

  • Isključenje drugih liječivih bolesti

Dijagnoza se prvenstveno bazira na kliničkim zapažanjima, iako neke pretrage također mogu pomoći:

  • Psihometričko testiranje može otkriti jedva zamjetljive neuropsihijatrijske deficite, koji mogu pomoći u utvrđivanju rane encefalopatije.

  • Obično se određuju vrijednosti amonijaka.

  • EEG najčešće pokazuje difuznu aktivnost sporih valova, čak i u blažim slučajevima, te može biti osjetljiv, ali nije specifičan pokazatelj rane encefalopatije.

Analiza cerebrospinalnog likvora uglavnom nije potrebna; jedina abnormalnost je blago povišenje proteina.

Drugi potencijalno reverzibilni poremećaji koji mogu uzrokovati slične manifestacije (npr. infekcija, subduralni hematom, hipoglikemija, intoksikacija) moraju se isključiti. Ukoliko se potvrdi portosistemna encefalopatija, mora se tražiti precipitirajući čimbenik.

Prognoza

U kroničnoj bolesti jetre, korekcijom precipitirajućeg uzroka obično se znakovi encefalopatije povuku bez trajnih neuroloških posljedica. Nekim bolesnicima, posebice onima s portokavalnim shuntovima ili TIPS–om, je potrebna trajna terapija, a ireverzibilni ekstrapiramidni znakovi ili spastična parapareza rijetko se razvijaju. Koma (stadij 4 encefalopatije) povezana s fulminantnim hepatitisom je kobna u do 80% bolesnika, unatoč intenzivnoj terapiji; kombinacija uznapredovalog kroničnog zatajenja jetre i portosistemske encefalopatije je često kobna.

Liječenje

Uzročno liječenje obično rješava blaže slučajeve. Eliminacija toksičnih produkata iz crijeva drugi je cilj i postiže se korištenjem nekoliko metoda. Crijevo se može očistiti korištenjem klizmi, ili češće peroralnom primjenom laktuloze u obliku sirupa, koja se u komatoznih bolesnika može aplicirati preko sonde. Ovaj sintetski disaharid osmotski je laksativ. Također snizuje pH debelog crijeva, smanjujući stvaranje amonijaka u crijevima. Početna doza od 30–45 ml 3×/dan mora se modificirati tako da izazove 2 do 3 stolice mekše konzistencije dnevno. Proteina u prehrani treba biti oko 1.0 mg/kg/dan, ponajprije iz biljnih izvora. Oralni neapsorptivni antibiotici kao što su rifaksimin i neomicin učinkoviti su u liječenu hepatične encefalopatije. Uglavnom se preferira rifaksimin, zato što je neomicin aminoglikozid, vrsta antibiotika koja je ototoksična i nefrotoksična.

Sedacija produbljuje encefalopatiju pa bi je trebalo izbjegavati kadgod je moguće. Kod kome uzrokovane fulminantnim hepatitisom, pažljiva potporna terapija i njega zajedno s prevencijom i liječenjem komplikacija povećavaju preživljenje. Visoke doze kortikosteroida, eksangvinotransfuzija i druge složene procedure osmišljene za uklanjanje cirkulirajućih toksina većinom ne poboljšavaju ishod. Bolesnici čije se stanje pogoršava zbog fulminantnog zatajenja jetre mogu se spasiti transplantacijom jetre.

Druge potencijalne terapije, uključujući levodopu, bromokriptin, flumazenil, natrijev benzoat, infuzije aminokiselina s razgrananim lancima, keto–analoge esencijalnih aminokiselina, te prostaglandine, nisu se pokazale uspješnima. Složeni sustavi filtriranja plazme (umjetna jetra) obećavajući su, no zahtijevaju još mnogo istraživanja.

Više informacija

Ključne poruke
Politika privatnosti